自閉症者的社會互動行為

第二節 研究動機

根據美國疾病控制及預防中心(Centers for Disease Control and

Prevention, CDC) 在美國 14 州成立自閉症(autistic spectrum disorder, ASD) 的監測點(The Autism and Developmental Disabilities Monitoring, ADDM)，

在 2007 年首次公布第自閉症的出現率，每 150 位 8 歲孩童會出現 1 位自 閉症；而 2013 年 3 月 28 日公布的最新資料則指出每 68 名孩童中就會有 1 名罹患自閉症(CDC, 2013)，增加速率之快使自閉症成為出現及增加率最高 的身心障礙類別之一(Epp, 2008）。我國衛生福利部 2013 年底統計自閉症 總人數高達 13,072 人，年齡以分布於 6 歲至 11 歲間，佔 30%為最多，且 每年達 10％的成長率(衛生福利部，2014)，這種情形對美國及其他工業化 國家來說均已成為「急迫的公共健康議題」(CDC, 2013)。

壹、自閉症的社會障礙

1943 年，當 Kanner 發現自閉症時，他便以「社會互動障礙」描述 11 名個案。他描寫其中一位個案「他最快樂的時候，就是他獨自一人的時 刻，……，彷彿身邊空無一物，而他也絲毫不在意」，而根據美國心理學會 (American Psychiatric Association, APA)公布的精神疾病診斷與統計手冊第 四版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV)與世界衛 生組織公布的國際疾病分類第十版(International Classification of Disease，

ICD-10)，自閉症在臨床上的三大核心症狀為 障礙、溝通障礙及重複性刻板 行為，其他類似的描述包括「遺忘快樂」(Church, Alisanski, & Amanullah, 2000)、「缺乏對他人的感受」(Chamberlain, Kasari, & Rotheram-Fuller, 2007)。

Bauminger 等人則將其定位為「社會認知障礙」(Bauminger, Shulman, & Agam, 2003)。

動物科學博士同時亦為自閉症患者 Temple Grandin(1986)在她的書裡寫 到:「如果說自閉症對人完全沒反應是個迷思」(Grandin & Scariano, 1986)，被稱為

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「腦人」(Brain Man)的英國語言天才 Daniel Tammet 也曾在其著作「Born on a blue day」（國內譯為「星期三是藍色的」）提到:「亞斯伯格症者想交朋友，卻有 極大困難，這點讓我感到非常地、深沉地痛苦」、「我越來越能感覺到我的寂寞並渴望擁有一 個朋友，我曾在夜裡，ㄧ個人躺在床上數小時，望著天花板，想像擁有一個朋友會是什麼樣 子」 (pp.74)(Tammet, 2006) 。著名的演說家 Sean Barron 本身也是位自閉症 症者，在 1992 年著作「There`s a boy in here」裡面描述為了「從事社交活 動」而做的努力:「每天衝回家的第一件事就是打開電視機，當電視上的演員說出或做出 好笑的動作時，我將一、二個有趣的片段背下來，在腦中不斷的重複播放這些情節的同時抓 到細節並模仿它，那時的我認為只要如法炮製，就可以獲得一樣的結果。」然而，事實並 非如此，他繼續寫到:「隔天，我運用一再演練、精心設計的方法想讓同學哈哈大笑，我 的幽默不但使他們感到厭煩，更激怒了他們，當時的我不但氣自己甚至感到羞愧」(pp.180)

（Barron & Barron, 1992）。

從這些自傳中可以發現自閉症者並非不需要朋友或者無社交互動的內 在動機，然而，他們的確表現出特殊的社交行為模式(Deckers etal., 2014)也 感受到自身的社交困難。Tammet(2006)寫到:「有時候學校的孩子們會試著跟我說 話，但我根本不知道自己該說甚麼或做甚麼，我只能看著地板，根本不想有眼神接觸，當我 往上看的時候，我只能看著別人說話時嘴巴動的樣子，有時候老師會叫我看著他的眼睛，但 這讓我感到奇怪又不自在」(pp.74-75)。Donna Williams 是自閉症者，同時也是歌 手、作家、作曲家，她描述自己無法忍受身體上的觸摸，但「觸摸其他孩子的 頭髮是唯一我能做到的且友善的身體接觸」(p.9) (Tammet, 2006)。

相較於正常發展的同齡者，自閉症者較同齡同儕表現出較低的友誼品 質(Deckers, Roelofs, Muris, & Rinck, 2014)或者無友誼關係(Mazurek & Kanne, 2010 )，他們較少從事社會互動及社會遊戲，缺乏互惠的朋友，在班級中也 較少擔任中心角色(central role)(Bauminger, Shulman, & Agam, 2003; Deckers et al., 2014; Kasari, Locke, Gulsrud, & Rotheram-Fuller, 2011; Macintosh &

Dissanayake, 2006)。然而，自閉症者的內心世界究竟如何?可以外顯行為「缺 乏社會動機」(White, Schry & Maddox, 2012 )、「活在自己的世界且樂在其

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中」(Kanner, 1943)、享受孤獨（McEvoy, Rogers, & Penningon, 1993），抑或 他們也渴望得到友誼、與人互動，只是不得其門而入(Shea & Mesibov, 2005)。

正向友誼對發展中的兒童或青少年來說是重要調節因子(Bauminger, Shulman, & Agam, 2004)，透過友誼關係的建立得以發展合作、分享、利他 衝突管理等社會認知技巧（Newcomb & Bagwell, 1998），當友誼的品質越高 或者擁有親密的友伴關係時，孤獨感越少(黃心怡，2010; Parker & Asher, 1993)、自尊(Keefe & Berndt, 1996)及自我價值感提升(Bauminger et al., 2004)，

擁有合宜的情緒表達行為(Asher & Rose, 1997)，社會技巧較高、社會適應較 佳(Bukowski, Hoza, & Boivin, 1993; Demir & Urberg, 2004)、擁有幸福感 (Hartup & Stevens, 1997)，同時也是避免社會焦慮的保護因子。Ausubel 在 1954 年以「衛星理論」描寫青少年的親子關係，對正常發展的個體來說，

青少年就像是一顆衛星，在自己能獨立自主之前，環繞著父母親而繞行，青 少年之後，親子間的衛星關係逐漸地由「去衛星化」(desatellization) 所取代。

此時期的青少年傾向追求與朋友建立深厚的精神和感情的聯繫，相較於兒 童時期活動導向、流動且傾向於父母主導的朋友，青少年的朋友較為穩定、

密集與自主(Blakemore, 2008; Steinberg & Morris, 2001)。自閉症者從嬰幼兒 時出現的社會溝通及社會互動能力不足，到了國小階段，因社會互動的需求 愈發複雜，其弱勢更形顯著(Klin, McPartland, & Volkmar, 2005)。儘管自閉 者適應行為與認知功能，例如：智商及語言能力，有高度正相關(McGovern

& Sigman, 2005; Gabriels, Ivers, Hill, Agnew, & McNeil, 2007)，多數青少年期 且具備中等以上智力水準的高功能自閉症者(High Function Autism, HFA)執 行日常生活功能時仍有困難，在教育及工作表現均不及其認知功能的發展 水準(Cederlund, Hagberg, & Gillberg, 2010 )。

此外，自閉症者比同齡的一般同儕感到更加寂寞(Bauminger & Kasari, 2000) ， 這 種 感 受 代 表 著 與 他 人 互 動 的 意 圖 與 未 被 滿 足 兩 者 間 的 差 距 (Deckers et al., 2014)，雖然渴望更多社會互動的機會，然而當一般同儕給予 朋友陪伴與協助時，他們卻莫可奈何(Locke, Ishijima, Kasari, & London,

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2010)，青少年期自閉症者的社會障礙比兒童時期更為明顯(Berney, 2004)，

這意味著他們的社會溝通及互動能力並沒有隨年齡增長而改善 (White, Keoning, & Scahill, 2007)，甚至影響其一生。所以自閉症與其他兒童精神病 相較，症狀更為嚴重、延續的時間也長(Howlin, Goode, Hutton, & Rutter, 2004)。

除了寂寞與孤獨的情緒，經常遭到同儕拒絕的兒童更出現焦慮、沮喪 (Prinstein & Aikins, 2004 )且合併有退縮行為(Ladd, 2006)，隨著年齡的增長，

社會覺知(social awareness)能力的提升，一旦同儕的拒絕與疏離經驗不斷重 複，兒童或青少年自我懷疑、寂寞感、沮喪與焦慮的心理症狀會更為顯著 (Chorpita & Barlow, 1998; White et al., 2009)。透過高功能自閉症者的自傳，

可以發現：他們能覺知自己內在的社會障礙及融入社會群體的困難(Attwood, 2000; Causton-Theoharis, Ashby, & Cosier, 2009)，有些學者因此推論他們因 能自覺誤解他人的社會暗示而導致焦慮(White & Roberson-Nay, 2009)；有些 則認為是焦慮造成社會障礙加劇(Myles, Barnhill, Hagiwara, Griswold, &

Simpson, 2001)。總之，自閉症者的社會障礙與焦慮確有相關 (Kim, Szatmari, Bryson,Streiner, & Wilson, 2000)。由於自閉症者對描述自己的情緒狀態與內 在經驗有困難，不僅評估其焦慮症狀困難(Leyfer, Folstein, Bacalman, Davis, Dinh, Morgan, Tager-Flushberg, &Lainhart, 2006)，其生理症狀比一般人更難 區辨(Helvershou & Martinsen, 2011)，患有焦慮症的一般兒童若未能早期發 現治療，將隨時間拉長更形嚴重，對自閉症者來說也是如此（Davis, Hess, Moree, Fodstad, Dempsey, Jerkins, & Matson, 2011）。雖然目前並沒有大規模 針 對 自 閉 症 青 少 年 焦 慮 比 例 進 行 大 規 模 病 理 學 的 統 計 數 據 (White, Roberson-Nay, 2009)。不過 Simonoff , Pickles, Charman, Chandler, Loucas 與 Baird (2008)以及 Leyfer, Folstein, Bacalman, Davis, Dinh, Morgan(2010)的研 究皆指出，焦慮是自閉症青少年中最常見的共病(comorbidity)，其焦慮現象 與介入方式仍需要進一步探討（Grondhuis & Aman, 2012）。

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貳、自閉症之社會障礙常用的教育介入模式

應用行為介入（Applied Behavior Intervention，ABI）或稱應用行為分析 (Applied Behavior Analysis，ABA)是心理與教育環境中常見的行為介入模式 之一，它是以行為原理為基礎，透過增強的方式、系統化的將目標行為提升 至有意義的階段以達到行為的改變。大量的研究結果均指出 ABI(或稱 ABA) 對自閉症者的溝通、適應技巧、生活能力及語言技巧有效，特別是針對學前 (Viru`es-Ortega, 2010)及兒童階段的孩子。

認知行為治療(Cognitive Behavior Therapy, CBT)則是基於「個體的認知 是影響行為問題、情緒的主要因素」，當心理或問題行為來自認知缺乏、認 知錯誤、認知扭曲或過去信念偏執影響，透過策略能幫助個體覺知、辨識及 矯正自己的認知，進而影響情緒與行為，即可發展正向的思考及行為模式。

運用 CBT 處理自閉症的焦慮行為具有效果，因為 CBT 可以幫助自閉症者 重新辨識及調整認知缺陷，習得改變行為及情緒的技巧(Sung, Ooi, Goh, Pathy, Fung, Ang, Chua, & Lam, 2011) 。在運用 CBT 的過程當中，研究者常 因研究對象特質或需要加入其他各種策略，例如：憤怒控制(anger control training)、鬆弛訓練(relaxation training)、交替作用(alternate response)、自我 教導(self-instruction)、自我對話(self-talk)、自我管理(self-managemant)、自 我 監 控 monitoring) 、 自 我 評 價 evaluation) 、 自 我 增 強 (self-reinforcemant)與社會技巧（social skill）、社會認知訓練(social cognitive skills training)等，因此 CBT 被視為一種囊括多元策略的介入方法。Lang, Register, Lauderdale, Ashbaugh 與 Haring(2010)曾分析 9 篇 2003~2009 年以 CBT 處理 自閉者憂鬱問題的文獻，其中包括 110 位研究對象，歸納認為 CBT 對自閉 症者具有正向效果，尤其是對亞斯伯格症者，但是對其他類型自閉症者及 PDD-NOS 則未定。

結構化教學模式（Structured Teaching）乃是以個體自發性的反應為基 礎，在環境、作息時間、視覺組織及工作組織進行結構重組，用以改善自閉 症之症狀、不適應行為，或形塑適應行為與日常生活自理及專業技能。

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Gray 於 1994 提出社會性故事（social stories），讓兒童藉模仿故事中角 色的對話運用來提升社會互動能力，此種方法能有效的為高功能自閉症及 雙重特殊學生提供社會互動的學習範例(Attwood, 1998; Little, 2002)。1972 年 Ayres 提出感覺統合（Sensory integration）理論，指出人體會透過一段神 經過程組織來自身體及環境的感覺訊息，好讓個體可以有效運用其肢體與 環境互動，表現出適當的反應，有些學者認為自閉症者腦傷或感覺變異的缺 陷造成自閉症者焦慮及無法忍受的壓力(Neihart, 2000)，透過職能治療師感 覺統合的訓練調節觸覺、聽覺、視覺、嗅覺等感官功能，該理論也被大量運 用於改善自閉症者的認知功能、問題行為、動作協調、情緒及社會互動能力，

醫療體系中則常運用按摩、深部觸壓、擠壓機等，也允許在需要時讓自閉症 者戴上耳機以避免噪音干擾。

醫療體系中則常運用按摩、深部觸壓、擠壓機等，也允許在需要時讓自閉症 者戴上耳機以避免噪音干擾。