計畫名稱
中文：台灣新移民女性血中重金屬之健康危害調查
英文：Blood heavy metal concentrations and health effect among Taiwan female immigrants.
執行單位：國家衛生研究院、中國醫藥大學
主 持 人： 吳聰能 職稱：計畫主持人 電話：04—22053366#6102 研究參與者姓名：
病歷號：
性別：
出生日期：
通訊地址：
聯絡電話：
98 年度第二版
鉛為常見的工業環境汙染物，已知會對人體會造成貧血、消化系統、神經系統、腎臟與生
心理方面—雖有做遺傳基因型相關研究，但因主要目的為探討環境因素與基因的交互作用，因
這份「婦女健康影響之評估」問卷，預計從 2009 年 1 月~2011 年 12 月實施使用在本計畫中。
十七、權利與義務
「受詴者權利」
(1) 本計畫執行機構將維護受詴者在詴驗過程中應得之權益。
(2) 受詴者於詴驗過程中無須提出任何理由可隨時撤回同意及退出詴驗。
(3) 詴驗過程中，與您的健康與疾病有關的重大發現，都將提供即時訊息給您。
(4) 如對詴驗有關之任何疑問,可隨時聯絡研究主持人:吳聰能教授 (電話：04-22053366#6102)。
十八、機密性
1.經由簽署研究參與者同意書，研究參與者即同意其原始醫療紀錄可直接受監測者、稽核 者、醫學研究倫理委員會及主管機關檢閱，以確保醫學研究過程與數據符合相關法律及 法規要求，並承諾絕不洩露研究參與者身份之機密性。
2.對於您檢查的結果，計畫主持人將持保密態度。一個研究編碼將會取代您的姓名。除了 有關機構依法調查外，計畫主持人會小心維護您的個人隱私。
3.本詴驗結果數據除發表於科學性刊物外，不會對外公開。所有刊登出來的文章，也不會 出現任何可資辨認研究參與者之資訊。
十九、損害賠償
■ 如依本研究所訂計畫而引發之身體、心理上之不良反應或傷害，本研究單位將提供 研究參與者專業醫療照顧。
總主持人、或協同主持人已詳細解釋有關本研究計畫中上述研究方法的性質與目的，及可能 產生的危險與利益。
․總主持人/協同主持人簽名：
日期： 98 年 12 月 18 日
․本人已詳細瞭解上述研究方法及其所可能產生的危險與利益，有關本研究的疑問，業經計畫 主持人詳細予以解釋。
本人同意接受為醫學研究計畫的自願研究參與者。
研究參與者簽名：
法定代理人簽名：
日期： 年 月 日 有同意權人簽名：
日期： 年 月 日
․見證人：
姓名：
身分證字號：
聯絡電話：
通訊地址：
簽名：
日期： 年 月 日
註：未滿廿歲之研究參與者或法律宣告禁治產權者，須由法定代理人簽名始生效。