第一章 前言
第二節 研究目的與重要性
本研究的目的是要觀察加了這個給付條件之後，是否減少骨質疏鬆藥物開立，並且觀察 不同醫療資源多寡、醫院層級、科別、醫師特性，是否受到政策影響。並進一步推測可能原 因。老年人口比例較高的地方，骨質疏鬆症藥物處方的比例應該較高。而醫療資源不足的地 方骨質疏鬆藥物處方比例可能較低。台灣醫療資源不足的地方多是老年人口比例較高的地方，
這些區域是否有明顯醫療分配不均的情況也是本研究想要觀察的重點。希望研究結果可以提 供政策決定者思考設計合適的誘因，改善台灣醫療資源分配不均的現況。
第二章 文獻回顧
第一節 骨質疏鬆症的原因、診斷與骨折
骨質疏鬆症的定義是「一種因為骨骼強度減弱致使個人增加骨折危險性的疾病」[2] 。人 體每天的活動，會對骨頭造成微小損傷，這些受損的骨頭會被破骨細胞（osteoclast）吞噬，
再由成骨細胞（osteoblast）長出新的骨頭。藉此維持健康的骨頭。當成骨細胞（osteoblast）功 能較破骨細胞（osteoclast）功能活躍時，骨質增加。當破骨細胞（osteoclast）功能較活躍時，
骨質減少。當人年紀大之後，破骨細胞吞噬受損骨質的速度超過成骨細胞造骨的速度，因此 骨質逐漸減少，以電子顯微鏡可以發現骨頭的孔洞變多、密度變小，這個部分可以用測量骨 質密度的機器得到客觀的數據，臨床上，骨質疏鬆的骨頭比較容易骨折。
破骨細胞和成骨細胞的功能強弱與基因有關，也與年齡、體重(註一)、抽菸飲酒的量、女性 月經初經與停經的年齡、是否長期使用類固醇、或是一些疾病所致包括甲狀腺機能異常、癌 症、風濕免疫疾病等等相關。
骨質疏鬆主要發生在老年人，通常沒有明顯症狀，因此常常在已經造成骨折時才被發現，
髖骨骨折伴隨疼痛以及不良於行，脊椎骨壓迫性骨折則是腰痠背痛，手腕骨骨折伴隨疼痛以 及手臂變形等等。
當患者出現脆弱性骨折(註二) (Fragility fractures)，特別是脊椎、髖骨、肱骨、手腕、肋骨處 的骨折時，不需要測量骨質密度就可以診斷為骨質疏鬆[3]。而在沒有脆弱性骨折的情況下，
雙能量 X 光（DXA）檢測就成為骨質疏鬆診斷的標準，依據 WHO 的建議，將骨質分成正常 骨質、骨質不足以及骨質疏鬆[3]。
臨床上用來評估骨折風險的工具有很多種，常用的包括雙能量 X 光（DXA）檢測以及 FRAX 量表(FRAX(Fracture Risk Assessment Tool)骨折風險評估工具)
雙能量 X 光（DXA）檢測是一種 X 光儀器，計算出的骨質密度會和 20-29 歲的年輕人的 骨質密度平均值作比較，得到 T-score。當 T-score 小於等於-2.5SD（標準差）時，就符合骨質 疏鬆的診斷標準。
這個診斷標準是世界衛生組織 WHO 所訂定的標準， WHO 的標準也適用於台灣停經後 女性。台灣骨質疏鬆學會參考 ISCD 以及各國的診斷及治療指引，認定這個診斷標準也適用於 台灣的老年男性[4]。
使用 DXA T-score≦-2.5 來診斷骨質疏鬆症有幾個要注意的地方：
（1） 有些人 T-score＞-2.5 就已經發生脆弱性骨折了（骨質疏鬆）
（2） 身體不同地方的骨骼，T-score 很可能是不同的
（3） 同樣是 DXA T-score≦-2.5 的人們，骨折風險可能差很多
（4） DXA T-score≦-2.5 可以用來診斷骨質疏鬆症，但無法由這個數據知道骨質疏鬆 症的原因[5]
建議做骨質密度檢查的人包括超過 65 歲的女性、70 歲以上的男性。女性 65 歲以下、50-70 歲的男性如果有骨質鬆症危險因子也建議提早檢查[4]。
而 FRAX 量表是由國際骨質疏鬆症基金會（international osteoporosis foundation， IOF）和 世界衛生組織 WHO 共同推動，提供個人或是醫護人員平估受試者未來 10 年骨質疏鬆相關的 骨折風險，適用對象是 40-90 歲未曾接受過骨質疏鬆治療的族群。
根據台灣健保資料庫的資料，從 2005-2009 有骨折的女性（髖骨、脊椎骨、肱骨，手腕 骨），共收入 227095 位女性，和 2005 年歸人檔做 1:1 比較 (MATH: 年齡， 收入， 居住地，
共病性)，其中髖骨、脊椎骨、肱骨(除手腕骨)骨折，死亡率以及醫療支出都較同年齡的非骨 折者高[6] 。
依健保資料庫分析，髖骨骨折急性期平均醫療費用約 10 萬元，髖骨骨折後一年內的死亡 率女性為 15%，男性為 22%.主要死因是長期臥床引發的感染症所致，髖骨骨折後續復健及生 活照顧需要大量人力協助[4]，可能是老伴、家中的晚輩、或是安養護中心人力或是外籍看護。
(註一)體重過輕，骨質疏鬆症的機會較大，尤其是身體質量指數 BMI<18.5kg/m2時 身體質量指數: 體重(kg)/身高(米)/ 身高(米) 2
(註二)脆弱骨折是指在沒有外力撞擊時，由站著的高度（以下）跌倒就造成的骨折。
第二節 藥物有效減少骨折/再骨折
現 有 的 骨 質 疏 鬆 藥 物 依 據 藥 物 作 用 原 理 可 以 分 成 兩 大 類 ： （ 1 ） 抗 骨 質 再 吸 收 劑
（anti-resorptive），包括 calcitonin preparations（抑鈣激素製劑）、bisphosphonates（雙磷酸 鹽類）以及 selective estrogen receptor modulators (選擇性雌激素接受體調節劑），（2）parathyroid hormones and analogues（副甲狀腺素及類似劑）[7]。
簡單說，前者是抑制破骨細胞的功能，後者是促進成骨細胞的功能。
給 付 條 件 最 嚴 格 的 藥 物 是 TERIPARATIDE ， 有 研 究 比 較 分 別 使 用 teriparatide 和 alendronate（每天 40mcg 的 teriparatide、每天 10mg 的 alendronate）。經過 24 個月，使用 40mcg 的 teriparatide 組脊椎密度增加了 17.8%，使用 alendronate 的組則增加了 6.8%[8] ，效果非常 好，但是藥價最為昂貴。
大型骨質疏鬆藥物的臨床研究都發現，規律服藥可以有效降低骨折發生率，FIT 研究的 後續追蹤發現，新骨折發生率 plecebo 組是用藥組的兩倍 2.5% vs 1.2%[9]，根據全民健保資料 庫的資料，髖骨骨折後有使用 BISPHOSPHONATE 大大減少二次骨折的機會[10]。
但是有一點需要注意，大型骨鬆藥物研究的服藥順從性高， 例如FIT(Fracture Intervention Trial) 研究，該研究藥物alendronate 服藥順從性高達96%，而 MORE(Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation)服用 raloxifene順從性達92%，以及Women’s Health Initiative研究使用荷 爾蒙補充療法，順從性高達81%，有效預防骨折，但是現實生活中adherence rate低，藥效可能 不如預期[11]。
但是骨鬆藥物持續性不佳會降低骨折預防效果，骨質疏鬆藥物常遇到的問題是遵醫囑性不佳，
因為各種原因，造成一年後的服藥率不到五成[11]。遵醫囑性不佳的狀況，會隨時間拉長而更 明顯[12]，遵醫囑性不佳也會使骨鬆藥物預防骨折的效果大大減弱。
台灣文獻顯示，用藥三年內服藥持續性以 MPR 做為指標，MPR<80% 與 MPR>80%兩組，
再骨折的比例就已經有顯著差異[12]。
而所謂的藥物中斷，定義依不同的研究而有不同 Balasubramanian et al 的研究將開藥間隔 超過 60 天[13]定義為藥物中斷，該研究發現 6/12/24 個月的停藥比例分別是 45%，58%，70%。
而有 46%的人停藥後會再度開始服用藥物。
而荷蘭的研究則將藥物中斷定義為超過 90 天未領藥，一年的藥物順從性是 75%， 五年 是 45.3%，24.3%的人停藥一年內再度服用骨鬆藥物。[14]
關於骨質疏鬆治療的經濟效益，美國資料顯示，相較於非骨折者，骨鬆手術後六個月內，
醫療支出較位骨折者多 10000 美金[15].台灣的研究，計算骨鬆性骨折相關的門診住院及急診醫 療費用，髖骨骨折者相較於未骨折的對照組(年齡、性別、社經階層配對)，第一年的骨折相關 醫療費用超過兩倍 [6] .歐洲 9 國的研究顯示， 針對已經有骨折的女性，使用 alendronate 是 符合經濟效益的[16] 。
第三節 台灣健保局對骨質疏鬆藥物的給付標準
台灣健保局對骨質疏鬆藥物的給付是針對已經發生骨折的病人，
1. 需同時符合下列各項規定者：
（1）停經後婦女或男性（僅有 Alendronate 以及 Teriparatide 可以用在男性）因骨質疏鬆 症（T score 小於等於-2.5）引起之脊椎壓迫性骨折或髖骨骨折病患（需於病歷詳細 記載）。(93/8/1) 若只有 813.41（前臂骨骨折 colles' fracture）沒有其他骨折，不符 健保給付規範是不會使用骨鬆藥的，除非患者自費。
（2）雙磷酸鹽類的藥物使用前需先確應患者血清肌酸酐 (serum creatinine) 小於或等於 1.6mg/dl。
（3）為擴大照護因骨質疏少（T score 介於-2.5 及-1.0 之間）而造成脊椎或髖部兩處或兩 次(含)以上之骨折之病患，同意抗骨質再吸收之骨質疏鬆治療藥物亦可給付於該類 病患。
2. 藥品不得併用活性維生素 D3.
（活性維生素 D3 製劑為治療骨質疏鬆症必要之輔助藥物，先前因價格昂貴而限制不得 與骨質疏鬆治療藥物同時給付，目前該類製劑價格已較為低廉，可不再限制同時給付.
刪除「本藥品不得併用 bisphosphonates、calcitonin、raloxifene 等藥物」之限制）[7] 。
而在 2010/10/7 之後規定：骨質疏鬆症須經 DXA 檢測 BMD 之 T score ≦ -2.5SD，造 成有些骨質疏鬆症患者，因為壓迫性骨折，使骨質密度而被高估，造成 T score > -2.5SD 而無 法使用骨質疏鬆的藥物[7] 。實施日期：2011/1/1。（不過，此政策不溯及既往。）
這個政策可能造成每個月開藥的人數減少，造成藥物普及率變差，骨折發生率上升，這
在人口老化，健保財政困難的今日，未必是個好選擇。
第四節 醫師處方模式的相關研究
關於醫師處方行為的研究包含：觀察哪些科醫師比較常開管制性藥物，造成患者死亡，
而這是針對美國某一個郡的研究[17]。還有研究某一個醫院，院內不同科的醫師，根據治療指 引開立降血脂肪藥物（statin）的比例，發現某些科別，面對同樣風險的病人，開藥機率明顯 較小。[18]. 另外，在英國，有個全國性的資料庫 Optimum Patient Care Research Database 收錄 370 個基層醫師的檢查及處方用藥，可以觀察醫師的處方行為是否合宜，結果真對慢性阻塞 性肺病的用藥研究發現，許多醫師的處方行為有很大改進空間，因此，不斷教育醫師們正確 的治療準則是重要的[19]。美國另外有一個研究，收集 2006 以及 2008-10 年之間，有使用抗精 神病藥物的人，發現，雖然老年人使用這類藥物，有安全上的疑慮，但是長期使用的人數不 在少數. 說明，臨床上有這樣的需求，因此，需要思考，除了藥物之外，更安全的處理方式.[20]。
而在台灣健保資料庫在醫師處方行為的相關研究，有一篇是，利用 20 萬抽樣檔，觀察剛被診
而在台灣健保資料庫在醫師處方行為的相關研究，有一篇是，利用 20 萬抽樣檔，觀察剛被診