層
結果二、政策宣布之後，平均每個月開立骨鬆藥物人次減少
2010/9 (含) 之前，每個月平均有 1645±172.4 個人次開立骨鬆藥物, 2010/10(含)之後，每 個月平均有 1441±168.3 個人次開立骨鬆藥物，減少 12%，似乎，政策確實造成骨鬆藥物處方 減少。
圖一、政策宣布前後，平均每個月開立骨鬆藥物人次
結果三、影響每次門診開藥與否的因素
醫師資歷 <5 年 0.303 a P<0.01 6-12 年 0.303 a
13-25 年 0.273 b 26 年以上 0.123 c
門診總藥費 <300 0.011 a P<0.01 301-750 0.041b
750-1500 0.243 c 1501-3000 0.536d
>3001 0.524 ed P<0.05
變異數分析: p<0.01, 進行 scheffe 多重比較, 並以英文字母表達結果, 相同英文字母表示未達統計差異, 不同英文字母表示達統計差異
結果四、線性複回歸 mutiple linear regression
醫師資歷 <5 年 7.4% P<0.01 -4.5%(P<0.05)
6-12 年 5.9%
13-25 年 5.2%
26 年以上 -9.5% -8.3%(P<0.05)
最後得到回歸式如下:
Y(每次門診是否處方骨鬆藥物 1:有開, 0:沒開)= 0.199-0.16X1 (患者性別) -0.13X2 (患者 59-70 歲) -0.028 X3 (患者 71-80 歲) + 0.085X4 (患者 91-96 歲)
+ 0.06 X5 (沒有手術住院次數) + 0.06X6 (手術住院 1 次) + 0.1X7 (手術住院超過 3 次) -0.02X8 (醫療 資源過剩) + 0.02X9 (醫療資源充足)
-0.02 (醫療資源過剩*政策)-0.03(醫療資源不足*政策)
+0.1 X10 (骨科) + 0.22 X11 (神經外科) -0.17 X12 (家庭醫學科) -0.17 X13(其他科) -0.07 (骨科*政策)-0.06 (神經外科*政策) -0.08 (復健科*政策)
+ 0.23X14(醫學中心) +0.09 X15 (區域醫院) +0.02 (區域醫院*政策)
+ 0.18 X16 (醫師年齡 29-35 歲) + 0.13 X17 (醫師年齡 36-45 歲) + 0.09 X18 (醫師年齡 46-60 歲) + 0.08 X19 (醫師年齡超過 61 歲)
-0.07 X20 (醫師資歷<5 年) + 0.06 X21 (醫師資歷 6-12 年) + 0.05 X22 (醫師資歷 13-25 年) -0.09 X23
(醫師資歷超過 26 年)
-0.05 X20 (醫師資歷<5 年*政策) -0.08 X23 (醫師資歷超過 26 年*政策)
實證結果顯示：
1. 政策造成醫療資源過剩及醫療資源不足區開藥的機率下降 2%
2. 政策造成區域醫院開藥的機率上升 2%
3. 政策造成骨科、神經外科及復健科開藥的機率分別下降 6-8%
4. 政策造成資歷<5 年、資歷超過 26 年的醫師開藥的機率分別下降 5-8%
補充說明，沒有放入門診總藥費跑迴歸的原因是，雖然在變異數分析發現，藥費越高開 藥機率越高，但不是因為藥費越高，醫師越有誘因開藥，而是，藥費越高那筆門診記錄，越 可能包含骨質疏鬆藥物，一般與骨質疏鬆相關的門診藥物多是止痛藥和骨質疏鬆藥物，骨質 疏鬆藥物平均一天藥費是 40 元，止痛藥物少有這麼高價的狀況。因此，門診藥費越高的時候，
越有可能是開立了骨質疏鬆藥物。
圖二、STATA 迴歸結果
第五章、討論
政策實施確實減少骨鬆藥物開立，經由影響醫師開立處方達成這個目標，最顯著的是非 常資深(資歷超過 26 年以上)的醫師，減少 8.3%開立藥物的機會，其次是非常資淺(資歷 5 年 以下)的醫師，減少 4.5%開立藥物的機會。
為了避免健保核刪，每個醫師有其因應之道，年輕醫師可能對所有的政策都非常謹慎，
所以反應比較明顯。資深醫師剛開始執業時，骨質疏鬆藥物選擇除了鈣片之外只有一種，因 此，老經驗的骨科醫師，可能一方面是技術取勝，另一方面是對藥物不熟悉，因此原本就比 其他資歷的醫師少 9.5%的開藥機率，政策宣布後加上要避免健保核刪的麻煩，又少 8.3%的開 藥機率。
科別方面，不考慮政策影響時，骨科及神經外科是所有科別中，開立骨鬆藥物機率最高 的科別，但是政策影響也較大，分別減少 6.5%及 5.8%開立藥物的機會。因為這幾個科開藥量 大，廠商在新藥引進時，會邀請這些科醫師參加課程，所以他們會最快了解新的藥物進展，
最快嘗試新藥物，因此開藥量大，但是也因為開藥量大，因此，健保有相關規定時，也會敏 感的反應在處方行為上。
至於醫院的層級受政策影響不大，可能因為是否處方藥物，仍是醫師依據治療指引評估 判斷後做的決定，不會因為醫院層級不同而有顯著差異，但是因為新的規定要求要有骨質疏 鬆的檢查結果，醫師如果能夠鼓勵病人願意自費做檢查，才能符合健保規範，才有機會開藥，
推測，區域醫院相較於醫學中心，醫師病人量大、門診時間短。或是地區醫院可能沒有骨質 密度機器，醫師相對有時間、誘因、有設備做檢查，符合健保規定，所以，新政策宣布之後，
反而增加 1.9%開藥機率。同樣的道理可能可以說明為何醫療資源過剩的區域，減少 2.1%開藥
機率。醫療資源缺乏的區域，減少 2.5%開藥機率。
未來研究的方向
因為政策是 2010/10/7 宣布，至今剛滿 5 年，是否因此造成骨質疏鬆性骨折增加是個值得 關注的議題。因此延續這個研究，可以進一步探討，藥物使用長短與再骨折的關係 (劑量、
療效)，不同年資醫師開刀後，是否用藥與再骨折之間的關係。不同種類藥物與再骨折的關係。
不同醫療資源區域，民眾骨折後受到的照顧是否有差異等等。如此才有辦法估算健保這個政 策到底是省錢還是因小失大的政策。
研究限制
有部分符合骨鬆用藥標準的人，符合用藥條件，卻因為不符合健保給付條件， 選擇自費，
因此資料不在健保資料庫中， 無法納入分析。
女性荷爾蒙是以前用來治療骨質疏鬆症的常用方法，但是同時有許多其他用途，無法判 斷處方是否為了治療骨質疏鬆，所以沒有納入研究，對於之後判斷用藥與骨質疏鬆性骨折發 生率的關係時，可能失準，須想辦法解決。
雖然研究者盡力偵錯，例如：發現健保資料庫會發生同一個 id 有多個不同的生日、發現 用來串檔的六個碼在不同的人也有出現重複……，不過應該還有錯誤修正，這些都需要更多 經驗的累積才有辦法達到資料無誤，研究者會繼續努力。
Reference
1. Wang, C.B., et al., Excess mortality after hip fracture among the elderly in Taiwan: a nationwide population-based cohort study. Bone, 2013. 56(1): p. 147-53.
2. Statement, N.I.o.H.C.D.C. Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. March 27-29, 2000; Available from: https://consensus.nih.gov/2000/2000osteoporosis111html.htm.
3. Cosman, F., et al., Clinician's Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis.
Osteoporos Int, 2014. 25(10): p. 2359-81.
4. 中華民國骨質疏鬆症學會. 台灣成人骨質疏鬆症防治之共識及指引. Dec. 2011;
Available from:
http://www.toa1997.org.tw/files/%E9%AA%A8%E8%B3%AA%E7%96%8F%E9%AC%86%E6
%89%8B%E5%86%8A-%E5%AE%8C%E7%A8%BF.pdf.
5. The international society for clinical densitometry, I.O.f., OSTEOPOROSIS: ESSENTIALS OF DENSITOMETRY, DIAGNOSIS AND MANAGEMENT. 2014/12.
6. Chang, C.Y., et al., The mortality and direct medical costs of osteoporotic fractures among postmenopausal women in Taiwan. Osteoporos Int, 2015.
7. 全民健康保險藥事小組第8 屆第 19 次(99 年 10 月)會議紀錄.
8. 曹彥博、蔡長祐. 骨質疏鬆症治療的新興藥物進展. 2013-11-25; Available from:
http://gene.hpa.gov.tw/index.php?mo=CaseaPaper&ac=paper1_show&sn=147.
9. Frankel, B., et al., Natural history and risk factors for adjacent vertebral fractures in the fracture intervention trial. Spine (Phila Pa 1976), 2013. 38(25): p. 2201-7.
10. Shen, S.H., et al., Risk analysis for second hip fracture in patients after hip fracture surgery:
a nationwide population-based study. J Am Med Dir Assoc, 2014. 15(10): p. 725-31.
11. Yu, S.F., et al., Adherence to anti-osteoporotic regimens in a Southern Taiwanese population treated according to guidelines: a hospital-based study. Int J Rheum Dis, 2012. 15(3): p.
297-305.
12. Soong, Y.K., et al., Risk of refracture associated with compliance and persistence with bisphosphonate therapy in Taiwan. Osteoporos Int, 2013. 24(2): p. 511-21.
13. Balasubramanian, A., et al., Discontinuation and reinitiation patterns of osteoporosis
treatment among commercially insured postmenopausal women. Int J Gen Med, 2013. 6: p.
839-48.
14. Klop, C., et al., Long-term persistence with anti-osteoporosis drugs after fracture.
Osteoporos Int, 2015. 26(6): p. 1831-40.
15. Viswanathan, H.N., et al., Direct healthcare costs of osteoporosis-related fractures in managed care patients receiving pharmacological osteoporosis therapy. Appl Health Econ Health Policy, 2012. 10(3): p. 163-73.
16. Strom, O., et al., Cost-effectiveness of alendronate in the treatment of postmenopausal women in 9 European countries--an economic evaluation based on the fracture intervention trial. Osteoporos Int, 2007. 18(8): p. 1047-61.
17. Cheng, C.L., et al., Validation of acute myocardial infarction cases in the national health insurance research database in taiwan. J Epidemiol, 2014. 24(6): p. 500-7.
1. Wang, C.B., et al., Excess mortality after hip fracture among the elderly in Taiwan: a nationwide population-based cohort study. Bone, 2013. 56(1): p. 147-53.
2. Statement, N.I.o.H.C.D.C. Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. March 27-29, 2000; Available from: https://consensus.nih.gov/2000/2000osteoporosis111html.htm.
3. Cosman, F., et al., Clinician's Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis.
Osteoporos Int, 2014. 25(10): p. 2359-81.
4. 中華民國骨質疏鬆症學會. 台灣成人骨質疏鬆症防治之共識及指引. Dec. 2011;
Available from:
http://www.toa1997.org.tw/files/%E9%AA%A8%E8%B3%AA%E7%96%8F%E9%AC%86%E6
%89%8B%E5%86%8A-%E5%AE%8C%E7%A8%BF.pdf.
5. The international society for clinical densitometry, I.O.f., OSTEOPOROSIS: ESSENTIALS OF DENSITOMETRY, DIAGNOSIS AND MANAGEMENT. 2014/12.
6. Chang, C.Y., et al., The mortality and direct medical costs of osteoporotic fractures among postmenopausal women in Taiwan. Osteoporos Int, 2015.
7. 全民健康保險藥事小組第8 屆第 19 次(99 年 10 月)會議紀錄.
8. 曹彥博、蔡長祐. 骨質疏鬆症治療的新興藥物進展. 2013-11-25; Available from:
http://gene.hpa.gov.tw/index.php?mo=CaseaPaper&ac=paper1_show&sn=147.
9. Frankel, B., et al., Natural history and risk factors for adjacent vertebral fractures in the fracture intervention trial. Spine (Phila Pa 1976), 2013. 38(25): p. 2201-7.
10. Shen, S.H., et al., Risk analysis for second hip fracture in patients after hip fracture surgery:
a nationwide population-based study. J Am Med Dir Assoc, 2014. 15(10): p. 725-31.
11. Yu, S.F., et al., Adherence to anti-osteoporotic regimens in a Southern Taiwanese population treated according to guidelines: a hospital-based study. Int J Rheum Dis, 2012. 15(3): p.
297-305.
12. Soong, Y.K., et al., Risk of refracture associated with compliance and persistence with bisphosphonate therapy in Taiwan. Osteoporos Int, 2013. 24(2): p. 511-21.
13. Balasubramanian, A., et al., Discontinuation and reinitiation patterns of osteoporosis
treatment among commercially insured postmenopausal women. Int J Gen Med, 2013. 6: p.
839-48.
14. Klop, C., et al., Long-term persistence with anti-osteoporosis drugs after fracture.
Osteoporos Int, 2015. 26(6): p. 1831-40.
15. Viswanathan, H.N., et al., Direct healthcare costs of osteoporosis-related fractures in managed care patients receiving pharmacological osteoporosis therapy. Appl Health Econ Health Policy, 2012. 10(3): p. 163-73.
16. Strom, O., et al., Cost-effectiveness of alendronate in the treatment of postmenopausal women in 9 European countries--an economic evaluation based on the fracture intervention trial. Osteoporos Int, 2007. 18(8): p. 1047-61.
17. Lev, R., et al., Who is prescribing controlled medications to patients who die of prescription drug abuse? Am J Emerg Med, 2016. 34(1): p. 30-5.
18. Kim, H.S., et al., Analysis and comparison of statin prescription patterns and outcomes according to clinical department. J Clin Pharm Ther, 2016. 41(1): p. 70-7.
19. Brusselle, G., et al., The inevitable drift to triple therapy in COPD: an analysis of prescribing pathways in the UK. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2015. 10: p. 2207-17.
20. Olfson, M., M. King, and M. Schoenbaum, Antipsychotic treatment of adults in the United States. J Clin Psychiatry, 2015. 76(10): p. 1346-53.
21. Liu, P.H. and J.D. Wang, Antihypertensive medication prescription patterns and time trends for newly-diagnosed uncomplicated hypertension patients in Taiwan. BMC Health Serv Res, 2008. 8: p. 133.
22. 周銘正, 從 SID 模式探討台灣某外國藥廠供給活動對中部醫學中心與區域醫院的醫師 處方行為影響之研究, in 高階經理人碩士在職專班. 國立中興大學: 台中市. p. 54.
23. 謝敦仁, 影響醫師處方行為之因素探究, in 企業管理學系碩士在職專班. 2006, 淡江大 學: 新北市. p. 67.
24. Cheng, C.L., et al., Validation of acute myocardial infarction cases in the national health insurance research database in taiwan. J Epidemiol, 2014. 24(6): p. 500-7.
25. 程千慈, 兒童醫療補助對醫療資源利用不均之影響, in 財政研究所. 國立政治大學: 台 北市. p. 94.