否 mg/day 年 月 日 至 年 月 日 經過 DMARDs 藥物六個月充分治療後，病患之 DAS 28 積分：_________________ (若以 DMARDs 藥物合併使用 prednisolone 申請者，則無須填寫此欄位)
DMARDs 藥 物 合 併 使 用 prednisolone ， 經 三 個 月 充 分 治 療 後 ， 病 患 之 DAS 28 積 分 ： _________________ (若以 DMARDs 藥物不合併使用 prednisolone 申請者，則無須填寫此欄位) 若 DMARDs 藥物治療未達標準目標劑量( standard target dose)，請說明藥物引起之副作用：
符合「需排除或停止使用之情形」
是
否 是否有仿單記載之禁忌情形。
是
否 婦女是否正在懷孕或授乳。
是
否 病患是否罹患活動性感染之疾病。
是
否
病患是否具有高度感染機會之情形，其中包括 1.慢性腿部潰瘍，2.未經完整治療之結核病的病患
（包括潛伏結核感染治療未達四週者，申請時應檢附潛伏結核感染篩檢紀錄及治療紀錄供審查），
3.過去 12 個月內曾罹患感染性關節炎者，4.人工關節受到感染（該人工關節未除去前，不可使用）， 5.頑固性或復發性的胸腔感染疾病，6.具有留置導尿管之情形。
是
否 病患是否罹患惡性腫瘤或癌前狀態之腫瘤。
是
否 病患是否罹患多發性硬化症(multiple sclerosis)。
是
否
使用後療效不彰（療效之定義：DAS28 總積分下降程度大於等於(≧)1.2，或 DAS28 總積分小於 3.2 者）。
是
否 使用後發生懷孕或不良事件(包括：惡性腫瘤、該藥物引起的嚴重毒性、嚴重的感染性疾病)。
申請醫師（簽名蓋章）：
內科專科醫師證書：內專字第 號 風濕病專科醫師證書：中僂字第 號
醫事機構章戳：
附表十六：全民健康保險活動性多關節幼年型慢性關節炎使用 etanercept/adalimumab/tocilizumab 申請表
醫院代號 醫院名稱 申請日期
病人姓名 性别 出生日期
身份證號 病歷號碼
使用期間 自 年 月 日
藥品代碼 用法用量 至 年 月 日
□ 符合活動性多關節幼年型慢性關節炎之診斷：
□1.全身性 (systemic)
□2.多發性關節炎 (polyarticular) (類風濕性因子陽性或陰性者皆可)
□3.擴散型的嚴重少數關節炎 (extended oligoarticular) 診斷條件：(請列出符合之臨床、血液及X光條件)
符合活動性多關節炎標準（請附治療前後關節腫脹之相關照片或關節 X 光檢查報告）
評估時間____年____月____日 評估時間____年____月____日
腫脹關節 請詳列關節於下 請詳列關節於下
疼痛或壓痛關節 請詳列關節於下 請詳列關節於下
活動範圍受到限制關節 請詳列關節於下 請詳列關節於下
腫脹關節的總數
疼痛或壓痛關節的總數 活動範圍受到限制的關節總 數
醫師的整體評估 紅血球沈降速率(ESR)
CRP (mg/dL)
□符合標準療法失敗
藥物名稱 劑量 使用期間
Methotrexate ______mg/m2/week ___年___月___日至___年___月___日 類固醇(藥名) ______mg/kg/day ___年___月___日至___年___月___日 其他 ______mg/day ___年___月___日至___年___月___日 若藥物治療未達標準目標劑量，請說明藥物引起之副作用：
□符合「需排除或停止使用之情形」
□ 是
□ 否 是否有仿單記載之禁忌情形
□ 是
□ 否 病患是否懷孕或正在授乳。
□ 是
□ 否 病患是否罹患活動性的感染疾病。
□ 是
□ 否
未經完整治療之結核病的病患（包括潛伏結核感染治療未達四週者，申請時應 檢附潛伏結核感染篩檢紀錄及治療紀錄供審查）。
□ 是
□ 否 病患身上是否帶有人工關節，罹患或先前曾罹患敗血症 (sepsis)。
□ 是
□ 否 病患是否罹患惡性腫瘤或具有癌症前兆 (pre-malignancy)。
□ 是
□ 否 病患是否有免疫功能不全。
□ 是
□ 否 使用後療效不彰：經過六個月治療後，未達療效反應標準或有惡化現象。
□ 是
□ 否
使用後發生懷孕或不良事件(包括：惡性腫瘤、該藥物引起的嚴重毒性、嚴重 的感染性疾病)。
申請醫師(簽名蓋章)：
內科專科醫師證書：內專醫字第 號
附表十七 全民健康保險使用 Tacrolimus 兒童患部面積計算圖 Barkin 公式
附表十八之一 全民健康保險血友病患者使用「第八、第九凝血因子」在家治療紀錄表