附表一

附表一 全民健康保險醫療常用第一線抗微生物製劑品名表

口 服 注 射 Amoxicillin Amphotericin B

Ampicillin Ampicillin

Bacampicillin Benzathine penicillin

Cefadroxil Cefazolin

Cephalexin Cephalexin（87/7/1）

Cephradine Cephaloridine Clindamycin Cephalothin

Cloxacillin Cephapirin

Colistin Cephradine

Dicloxacillin Clindamycin

Doxycyclin Cloxacillin

Ethambutol（EMB） Doxycycline Flucloxacillin（102/10/1） Gentamicin Griseofulvin Hetacillin

Hetacillin Kanamycin

Isoniazid(INH) Lincomycin（限用 10mL 包裝）

Ketoconazole(104/1/1 刪除) Metronidazole Methacycline Oxacillin Metronidazole Oxytetracycline Minocycline Penicillin

Mycostatin Rifamycin sv inj (限用於結核菌感染症) Nalidixicacid Rolitetracycline

Neomycin Streptomycin

Nitrofurantoin Flucloxacillin（94/3/1）

Nitroxoline Oxytetracycline Penicillin

Pyrazinamide（PZA）

Rifampicin (限用於結核菌感染症)

附表二-A 全民健康保險使用 rt-PA(Actilyse)或 Tenecteplase (Metalyse)申報表（血管（不含腦 血管）血栓病患用）

醫院代號 醫院名稱 申請日期

病人姓名 性別 年齡 出生日期

身份證號 病歷號碼 體重

藥品名稱 藥品代碼 申請數量

使用期間 自 年 月 日 至 年 月 日 用法用量

□ 急性心肌梗塞

□ 懷疑有急性肺動脈栓塞

□ 周邊血管血栓

診

斷

□急性心肌梗塞，符合以下各條件 診斷根據

□確定診斷

□發作在十二小時以內

□無出血性疾病

□近期中無腦血管疾病，手術及出血現象

□無禁忌症

□

□

□

□

□

□

□

發作時刻 年 月 日 時 分 來診時刻 年 月 日 時 分 開始注射時間 年 月 日 時 分

間隔 □1 小時以內 □1-2 小時 □2-4 小時 □4-6 小時

□6-12 小時

用量 □2 瓶(100mg) □1 瓶(50mg)

心肌梗塞部位

□前壁 □側壁 □中隔部 □後壁

申報醫師： 本表請併醫療費用申報

附表二-B 全民健康保險使用 rt-PA(Actilyse)申報表（急性缺血性腦中風病患用）

醫院代號 醫院名稱 申請日期

病人姓名 性別 年齡 出生日期

身份證號 病歷號碼 體重

藥品名稱 藥品代碼 申請數量

使用期間 自 年 月 日 至 年 月 日 用法用量

□ 急性缺血性腦中風

診

斷

□急性缺血性腦中風，符合以下各條件 診斷根據

□確定診斷

□發作在三小時以內

□無出血性疾病

□符合適應症

□無禁忌症

□

□

□

□

□

□

□

發作時刻 年 月 日 時 分 來診時刻 年 月 日 時 分

電腦斷層和核磁共振完成時間 年 月 日 時 分 開始注射時間 年 月 日 時 分

實際用量： mg

申報醫師： 本表請併醫療費用申報

附表二-C 急性缺血性腦中風之血栓溶解治療檢查表

一、 收案條件 （必須均為”是”）

是 否

□ □ 臨床懷疑是急性缺血性腦中風，中風時間明確在 3 小時內並已完成各項檢 查。

□ □ 腦部電腦斷層沒有顱內出血。

□ □ 年齡在 18 歲以上。

二、 排除條件 （必須均為”否”）

是 否

□ □ 輸注本藥前，缺血性發作的時間已超過 3 小時或症狀發作時間不明。

□ □ 輸注本藥前，急性缺血性腦中風的症狀已迅速改善或症狀輕微。例 如 NIHSS<4 分）(104/11/1)

□ □ 臨床（例如 NIHSS>25 分）及/或適當之影像術評估為嚴重之中風（電 腦斷層大於 1/3 中大腦動脈灌流區之低密度變化）。

□ □ 中風發作時併發癲癇。

□ □ 最近 3 個月內有中風病史或有嚴重性頭部創傷。

□ □ 過去曾中風且合併糖尿病。

□ □ 中風發作前 48 小時內使用 heparin，目前病人活化部分凝血脢原時 間(aPTT)之值過高。

□ □ 血小板<100,000/mm³。

□ □ 活動性內出血。

□ □ 顱內腫瘤、動靜脈畸形或血管瘤。

□ □ 收縮壓>185mmHg 或舒張壓>110mmHg，或需要積極的治療（靜脈 給藥）以降低血壓至前述界限以下。

□ □ 血糖<50mg/dL 或>400mg/dL。

□ □ 目前或過去 6 個月內有顯著的出血障礙、易出血體質。

□ □ 病人正接受口服抗凝血劑，如 warfarin sodium（INR>1.3）。

□ □ 中樞神經系統損害之病史（腫瘤、血管瘤、顱內或脊柱的手術）。

□ □ 懷疑或證實包括蜘蛛膜下腔出血之顱內出血或其病史。

□ □ 嚴重且未被控制的動脈高血壓。

□ □ 過去 10 天內曾動過大手術或嚴重創傷（包括最近之急性心肌梗塞所 伴隨的任何創傷）、最近頭部或顱部曾發生創傷。

□ □ 過久的或創傷性的心肺復甦術（超過 2 分鐘）、分娩、過去 10 天內曾

□ □ 嚴重肝病，包括肝衰竭、肝硬化、肝門脈高壓（食道靜脈曲張）及急 性肝炎。

□ □ 出血性視網膜病變，如糖尿病性（視覺障礙可能為出血性視網膜病變 的指標）或其他出血性眼疾。

□ □ 細菌性心內膜炎，心包炎。

□ □ 急性胰臟炎。

□ □ 最近 3 個月內曾患胃腸道潰瘍。

□ □ 動脈瘤，靜/動脈畸形。

□ □ 易出血之腫瘤。

□ □ 對本藥之主成分或賦型劑過敏者。

□ □ 其他（例如在排除條件未提到但會增加出血危險狀況，如洗腎患者、嚴重 心衰竭或身體太衰弱者）。

附表三-Ａ 全民健康保險使用維生素之醫治病症 藥品名稱 醫 治 病 症

維生素 A 夜盲症、眼球乾燥症、角膜軟化症、皮膚角化異常症

維生素 B₁（89/2/1） 維生素 B₁（thiamine）缺乏症、營養吸收障礙症候群（malabsorption syndrome）、或胰臟炎等需以全靜脈營養劑（total parenteral nutrition, TPN）提供營養支持之病患、酒精戒斷症候群（alcohol withdrawal syndrome）。

維生素 B₂ 口角炎、維生素 B₂有效之皮膚病

維生素 B6 妊娠嘔吐、維生素 B6有效之皮膚炎、預防及治療其他藥品所引起 神經病變。

維生素 B12 巨球性貧血、缺乏維生素 B12引起之血液或神經病變。

維生素 C 壞血病

維生素 D 佝僂病、骨軟化症、尿毒症腎性骨質病變、副甲狀腺機能低下

維生素 K 缺乏維生素 K 所致之出血症

菸鹼酸 癩皮症、血脂過高症

葉酸 巨大紅血球貧血症、服用抗痙劑 phenytoin 引起之葉酸缺乏或其預 防。

附表三-Ｂ 全民健康保險使用荷爾蒙之醫治病症 藥品名稱 醫 治 病 症

女性荷爾蒙 閉經、不孕症、乳癌、前列腺癌、子宮機能性出血、停經後荷爾

蒙之補充、腦下垂體疾病引起之無經症、有症狀之更年期症候群

黃體荷爾蒙 流產、子宮機能性出血、不孕症、乳癌、子宮內膜異位、停經後

婦女

男性荷爾蒙 乳癌、子宮機能性出血、再生不良性貧血、血小板低下症、腦下

垂體功能不足

附表四 全民健康保險使用 Human Albumin 申報表

醫院

病人姓名 身分證號 科別

年齡 性別 病房號 門診

使用日期 年 月 日至 年 月 日 使用藥劑名稱及代碼

適

應

症

□休克 (限 50gm)

□

□

□

□

□蛋白嚴重流失小於 2.5gm/dL

□

□

□

□

□

□蛋白嚴重流失小於 3.0gm/dL

□

□

□開心手術 (限 37.5gm)

用

量

日 期

用量（瓶） 檢驗結果

A/G(gm/dL) 檢查日期 審核結果 年 月 日

注 意 事 項

Albumin 值限最近 3 天以內，如係多次注射限上次注射後，最近 3 天內之結果。

每次注射前，務必檢查 Albumin 值，符合條件方可以再注射。

使 □Albumin 值提升至 gm/dL

附表五：全民健康保險使用 NovoSeven；Feiba 申報表

醫院代號 醫院名稱 病歷號碼

姓名 性別 年齡 身分證號

門診時間 年 月 日 住院期間 年 月 日 至 年 月 日

主 要 症 狀

□ 缺乏第七凝血因子之患者

□發生第八因子和第九因子抗體者(抗體濃度超過 5 BU)，出現下列情況時（請敘 明）：

□ 明顯肌肉關節等處出血：

□ 手術時：

□ 嚴重出血(如外傷、內出血或顱內出血等)：

檢 驗 結 果

PT: PTT: VII:C

VIII:C IX：C 其他:

抗 體 力 價

VIII Ab (1) 年 月 日 BU (2) 年 月 日 BU

IX Ab (1) 年 月 日 BU (2) 年 月 日 BU

治 療 情 形

(1)藥物及劑量： 年 月 日至 年 月 日

療效

(2)藥物及劑量： 年 月 日至 年 月 日

療效

(3)藥物及劑量： 年 月 日至 年 月 日

療效

申報醫師：

附表六 全民健康保險使用 Intravenous Immune Globulin(IVIG)治療川崎病 (Kawasaki Disease) 申請表

醫院代號 醫院名稱 申請日期

病人姓名 性別 年齡 出生日期

身份證號 病歷號碼 體重

藥品名稱 藥品代碼 申請數量

使用期間 自 年 月 日 至 年 月 日 用法用量

□發燒五天或五天以上

且合併下列五項臨床症狀中至少四項：

□肢端病變：急性期手掌足底變紅、腫 恢復期從指（趾）尖開始脫皮 □多行性皮疹

□兩眼眼球結膜充血 (bulbar conjunctiva)

□嘴唇及口腔的變化：紅唇、乾裂或草莓舌或咽喉泛紅 □頸部淋巴腺腫

B.實驗檢查數值

紅血球沉降速率 (ESR) C-反應蛋白 血色素(血比容) 血小板 C.□只符合三項臨床症狀，但心臟超音波有冠狀動脈病變

◎ 請注意是否有下列疾病再使用

有 無 疾 病 或 症 狀

Streptococcal Inf. (如 scarlet fever) Viral & rickettsial exanthems

Drug reaction (eg. Stevens-Johnson syndrome) Juvenile rheumatoid arthritis

Staphylococcal scalded skin syndrome Toxic shock syndrome

附註 川崎病診斷標準請參考 IVIG 使用規定

附表八之二 全民健康保險使用抗癌藥品 Temozolomide 申請表

申請類別: □送核 □補資料□申復 □資料異動 受理日期： 受理編號： 緊急傳真日期：

醫 療 機 構

名稱 保

險 對 象

姓 名 出生 原 受 理 編 號

（ 申 復 時 填 用 ） 預 定 實 施 日 期

代號 身 分 證

統 一 編 號 科

別 □ 門診 □ 住院 病歷

號碼 申請醫師

身分證號

ICD-10 代碼 疾病名稱 使用日期 年 月 日至 年 月 日 藥品名稱及

代碼 申請類別 給付規定 用法

用量 申請

數量 保險人核定欄

□第一次申 請

□治療後再 次申請

□1.經手術或放射線治療後復發之下列病人:

□(1)退行性星狀細胞瘤(AA- anaplastic astrocytoma)

□ (2)多形神經膠母細胞瘤(GBM -Glioblastoma multiforme)

□ (3) 退 行 性 寡 樹 突 膠 質 細 胞 瘤 (anaplastic oligodendroglioma) (98/9/1)

□ 2.新診斷的多形神經膠母細胞瘤，與放射線治療同步進 行，然後作為輔助性治療。

□ 若 用 於 退 行 性 寡 樹 突 膠 質 細 胞 瘤 ， 每 日 最 大 劑 量 200mg/m²。每次申請事前審查之療程以三個月為限，再 次申請時需附上治療後相關臨床評估資料並檢附 MRI 或 CT 檢查，若復發之惡性膠質細胞瘤有惡化之證據，則必 須停止使用(98/8/1)。

□ 同意備查。

□ 使用劑量不符合常規，核定量為

□不同意

□ 不符合適應症。

□ 不符合併用二種此類藥物之適應症

□ 未附病理切片報告或細胞學檢查報告

□ 未附使用其他抗癌藥物無效之記錄

□ 未附目前是否為晚期或轉移之病歷

□ 未附治療計劃(預計使用上述藥物之劑量及預計使 用次數)

□ 相關檢驗、檢查報告不全(如影像診斷報告或腫瘤 標誌)

□ 補附資料再審，請補充以下資料

□ 其他：

注 意 事 項

1. 本申請書限一人一案，由本保險特約醫事服務機構填報，不必備文，請逕向保險人各分區業務組申 請審核。

2. 「原受理編號」申復時填寫，初次送核不需填寫。

3. 應事前審查之項目未依規定事前申請核准者，不予給付費用；事前申請核准之個案，日後如經審定 保險對象或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者，亦不予給付費用。

4. 對核定結果如有異議，得於收到核定通知之日起六十日內，重行填寫乙份申請書(應勾註申復，並填 明原受理編號)向原核定單位申請複核。

5. 對複核結果如有異議，得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議。

6. 對核定結果有異議者，應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議，不得以新個案重新申請送核，

否則不予受理。

7. 保險醫事服務機構如因事出緊急，得以書面說明電傳保險人報備後，先行處理治療，並立即備齊應 附文件備查。

保險人 日期章戳 審 查 醫 師

醫事服醫院 申請日期： 年 月 日 承 複 科 決

附表八之四 全民健康保險使用抗癌藥品 Carmustine 植入劑申請表

申請類別： □送核 □補資料□申復 □資料異動 受理日期： 受理編號： 緊急傳真日期：

醫 療 機 構

名稱 保

險 對 象

姓 名 出生 原 受 理 編 號

（ 申 復 時 填 用 ） 預 定 實 施 日 期

代號 身 分 證

統 一 編 號 科

別 □ 門診 □ 住院 病歷

號碼 申請醫師

身分證號

ICD-10 代碼 疾病名稱 使用日期 年 月 日至 年 月 日

藥品名稱及代碼 給付規定 用法

用量 申請

數量 保險人核定欄

□ 作為復發性多形神經膠母細胞瘤病人的手術輔助，且不得與 temozolomide 併用。

□ 同意備查。

□ 使用劑量不符合常規，核定量為

□不同意

□ 不符合適應症。

□ 不符合併用二種此類藥物之適應症

□ 未附病理切片報告或細胞學檢查報告

□ 未附使用其他抗癌藥物無效之記錄

□ 未附目前是否為晚期或轉移之病歷

□ 未附治療計劃(預計使用上述藥物之劑量及預計使 用次數)

□ 相關檢驗、檢查報告不全(如影像診斷報告或腫瘤 標誌)

□ 補附資料再審，請補充以下資料

□ 其他：

注 意 事 項

1.本申請書限一人一案，由本保險特約醫事服務機構填報，不必備文，請逕向保險人各分區業務組申請審 核。

2.「原受理編號」申復時填寫，初次送核不需填寫。

3.應事前審查之項目未依規定事前申請核准者，不予給付費用；事前申請核准之個案，日後如經審定保險 對象或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者，亦不予給付費用。

4.對核定結果如有異議，得於收到核定通知之日起六十日內，重行填寫乙份申請書(應勾註申復，並填明 原受理編號)向原核定單位申請複核。

5.對複核結果如有異議，得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議。

6.對核定結果有異議者，應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議，不得以新個案重新申請送核，否 則不予受理。

7.保險醫事服務機構如因事出緊急，得以書面說明電傳保險人報備後，先行處理治療，並立即備齊應附文

件備查。 審

查

附表九之三 全民健康保險使用抗癌藥品 Bortezomib 申請表

申請類別: □送核 □補資料 □申復 □資料異動 受理日期： 受理編號： 緊急傳真日期：

醫療 機 構

名稱 保

險 對 象

姓 名 出生 原 受 理 編 號

（ 申 復 時 填 用 ） 預 定 實 施 日 期

代號 身 分 證

統 一 編 號 科

別 □ 門診 □ 住院 病 歷 號 碼

申請醫師 身分證號

ICD-10 代碼 疾病名稱 使用日期 年 月 日至 年 月 日 藥品名稱及

代碼 申請類別 給付規定 用法

用量 申請

數量 保險人核定欄

□ 第一次申請

□ 治療後再次申 請

□合併其他癌症治療藥品使用於多發性骨髓瘤病人：

(1)每人以 8 個療程為上限。

(2)需經事前申請後使用，每次申請 4 個療程。

(3)使用 4 個療程後，必須確定藥物使用後 paraprotein (M-protein)未上升 (即表示為 response 或 stable status)，或對部分

non-secretory type MM 病人以骨髓檢查 plasma cell 之比率為療效依據，方可申請使用後 4 個療 程。

(4)若病患於前 4 個療程符合前項規定(3)之療效，則 後續 4 個療程可保留，於疾病復發時，再行申請 使用。

□曾接受過至少一種治療方式復發或無效後的被套細胞 淋巴瘤 Mantle Cell Lymphoma（MCL）病人。

(1)每人以 8 個療程為上限。

(2)每日最大劑量 1.5mg/m²/day；每個療程第 1,4,8,11 日給藥。

(3)使用 4 個療程後須再評估，確定有效後，則可再使 用 4 個療程。

(4)需經事前審查核准後使用

□ 同意備查。

□ 使用劑量不符合常規，核定量為

□不同意

□ 不符合適應症。

□ 不符合併用二種此類藥物之適應症

□ 未附病理切片報告或細胞學檢查報告

□ 未附使用其他抗癌藥物無效之記錄

□ 未附目前是否為晚期或轉移之病歷

□ 未附治療計劃(預計使用上述藥物之劑量及預計使用次數)

□ 相關檢驗、檢查報告不全(如影像診斷報告或腫瘤標誌)

□ 補附資料再審，請補充以下資料

□ 其他：

注 意 事 項

1. 本申請書限一人一案，由本保險特約醫事服務機構填報，不必備文，請逕向保險人各分區業務組申 請審核。

2. 「原受理編號」申復時填寫，初次送核不須填寫。

3. 應事前審查之項目未依規定事前申請核准者，不予給付費用；事前申請核准之個案，日後如經審定 保險對象或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者，亦不予給付費用。

4. 對核定結果如有異議，得於收到核定通知之日起六十日內，重行填寫乙份申請書(應勾註申復，並填 明原受理編號)向原核定單位申請複核。

5. 對複核結果如有異議，得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議。

6. 對核定結果有異議者，應循上述申復及爭議審議途徑申請複核或審議，不得以新個案重新申請送 核，否則不予受理。

7. 保險醫事服務機構如因事出緊急，得以書面說明電傳保險人報備後，先行處理治療，並立即備齊應 附文件備查。

保險人 日期章戳 審 查 醫 師 醫事 醫院 申請日期： 年 月 日 承 複 科 決

附表九之六 全民健康保險使用抗癌藥品 Nilotinib 申請表

申請類別: □送核 □補資料 □申復 □資料異動 受理日期： 受理編號： 緊急傳真日期：

醫 療 機 構

名稱 保

險 對 象

姓 名 出生 原 受 理 編 號

（申復時填用） 預 定 實 施

日 期

代號 身 分 證

統 一 編 號 科

別 □ 門診 □ 住院 病 歷 號 碼

申請醫師 身分證號

ICD-10 代碼 疾病名稱 使用日期 年 月 日 至 年 月 日

藥品代碼 申請類別 給付規定 用法

用量 申請

數量 保險人核定欄

□第一次申請

□治療後再次申請

9.32.1.Nilotinib 200mg (如 Tasigna 200mg) （98/6 /1、99/1/1）

1.限用於治療對 imatinib 400MG (含)以上耐受性不良或治療 無 效 的 「 慢 性 期 或 加 速 期 費 城 染 色 體 (Philadelphia chromosome) 陽性的慢性骨髓性白血病(CML)成年患者」。 2.經事前審查核准後使用，送審時必須檢附耐受性不良或治

療無效的證明。

3.Nilotinib 與 dasatinib 不得合併使用。

9.32.2.Nilotinib 150mg (如 Tasigna 150mg) ：

1. 新確診之慢性期費城染色體陽性的慢性骨髓性白血病。

2. 經事前審查核准後使用。

□ 同意備查。

□ 使用劑量不符合常規，核定量為

□不同意

□ 不符合適應症。

□ 不符合不得併用二種此類藥物之適應症

□ 未附使用其他抗癌藥物耐受性不良或無效的 證明。

□ 未附目前是否為晚期或轉移之病歷

□ 未附治療計劃(預計使用上述藥物之劑量及 預計使用次數)

□ 相關檢驗、檢查報告不全(如影像診斷報告或 腫瘤標誌、病理切片、細胞學檢查報告)

□ 補附資料再審，請補充以下資料

□ 其他：

注 意 事 項

1.本申請書限一人一案，由本保險特約醫事服務機構填報，不必備文，請逕向保險人各地分局申請審核。

2.「原受理編號」申復時填寫，初次送核不須填寫。

3.應事前審查之項目未依規定事前申請核准者，不予給付費用；事前申請核准之個案，日後如經審定保險對象 或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者，亦不予給付費用。

4.對核定結果如有異議，得於收到核定通知之日起六十日內，重行填寫乙份申請書(應勾註申復，並填明原受理 編號)向原核定單位申請複核。

5.對複核結果如有異議，得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議。

6.對核定結果有異議者，應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議，不得以新個案重新申請送核，否則不 予受理。

審 查 醫 師

附表九之八 全民健康保險使用抗癌藥品 Imatinib 申請表

申請類別: □送核 □補資料□申復 □資料異動 受理日期： 受理編號： 緊急傳真日期：

醫 療 機 構

名稱 保

險 對 象

姓 名 出生 原 受 理 編 號

（ 申 復 時 填 用 ） 預 定 實 施

日 期

代號 身 分 證

統 一 編 號 科

別 □ 門診 □ 住院 病歷號碼 申請醫師 身分證號

ICD-10 代碼 疾病名稱 使用日期 年 月 日至 年 月 日

藥品代碼 申請類別 給付規定 用法

用量 申請

數量 保險人核定欄

□第一次申請

□治療後再次 申請

下列適應症患者必須在第一線的藥物如 hydroxyurea，

corticosteroid 等無效後,經事前審查核准才可使用，且每 6 個月需重新申請審查。

□治療患有與血小板衍生生長因子受體（PDGFR)基因重組相 關之骨髓發育不全症候群(MDS)/骨髓增生性疾病(MPD)之 成人。

□治療嗜伊紅性白血球增加症候群(HES)與/或慢性嗜伊紅 性白血病(CEL)且有血小板衍生生長因子受體(PDGFR)基 因重組之成人患者，且存在器官侵犯証據者。

□ 同意備查。

□ 使用劑量不符合常規，核定量為

□不同意

□ 不符合適應症。

□ 不符合併用二種此類藥物之適應症

□ 未附病理切片報告或細胞學檢查報告

□ 未附使用其他抗癌藥物無效之記錄

□ 未附目前是否為晚期或轉移之病歷

□ 未附治療計劃(預計使用上述藥物之劑量及預計使 用次數)

□ 相關檢驗、檢查報告不全(如影像診斷報告或腫瘤 標誌)

□ 補附資料再審，請補充以下資料

□ 其他：

注 意 事 項

1.本申請書限一人一案，由本保險特約醫事服務機構填報，不必備文，請逕向保險人各分區業務組申請審 核。

2.「原受理編號」申復時填寫，初次送核不須填寫。

3.應事前審查之項目未依規定事前申請核准者，不予給付費用；事前申請核准之個案，日後如經審定保險 對象或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者，亦不予給付費用。

4.對核定結果如有異議，得於收到核定通知之日起六十日內，重行填寫乙份申請書(應勾註申復，並填明 原受理編號)向原核定單位申請複核。

5.對複核結果如有異議，得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議。

6.對核定結果有異議者，應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議，不得以新個案重新申請送核，否 則不予受理。

7.保險醫事服務機構如因事出緊急，得以書面說明電傳保險人報備後，先行處理治療，並立即備齊應附文 件備查。

保險人 日期章戳

審 查 醫 師

醫事服 務機構

醫院 申請日期： 年 月 日 印信 文號：

承 辦 人

複

核 科

長 決

行

附表九之九 全民健康保險使用抗癌藥品 everolimus 申請表

申請類別: □送核 □補資料□申復 □資料異動 受理日期： 受理編號： 緊急傳真日期：

醫 療 機 構

名稱 保

險 對 象

姓 名 出生 原 受 理 編 號

（ 申 復 時 填 用 ） 預 定 實 施

日 期

代號 身 分 證

統 一 編 號 科

別 □ 門診 □ 住院 病歷

號碼 申請醫師

身分證號

ICD-10 代碼 疾病名稱 使用日期 年 月 日至 年 月 日

藥品代碼 申請類別 給付規定 用法

用量 申請

數量 保險人核定欄

□第一次申請

□治療後再次 申請

□ 同意備查。

□ 使用劑量不符合常規，核定量為

□不同意

□ 不符合適應症。

□ 不符合併用二種此類藥物之適應症

□ 未附病理切片報告或細胞學檢查報告

□ 未附使用其他抗癌藥物無效之記錄

□ 未附目前是否為晚期或轉移之病歷

□ 未附治療計劃(預計使用上述藥物之劑量及預計使 用次數)

□ 相關檢驗、檢查報告不全(如影像診斷報告或腫瘤 標誌)

□ 補附資料再審，請補充以下資料

□ 其他：

注 意 事 項

1.本申請書限一人一案，由本保險特約醫事服務機構填報，不必備文，請逕向保險人各分區業務組申請審 核。

2.「原受理編號」申復時填寫，初次送核不須填寫。

3.應事前審查之項目未依規定事前申請核准者，不予給付費用；事前申請核准之個案，日後如經審定保險 對象或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者，亦不予給付費用。

4.對核定結果如有異議，得於收到核定通知之日起六十日內，重行填寫乙份申請書(應勾註申復，並填明 原受理編號)向原核定單位申請複核。

5.對複核結果如有異議，得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議。

6.對核定結果有異議者，應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議，不得以新個案重新申請送核，否

保險人 日期章戳

審 查 醫

附表九之十一 全民健康保險使用抗癌藥品 temsirolimus 申請表

申請類別: □送核 □補資料□申復 □資料異動 受理日期： 受理編號： 緊急傳真日期：

醫 療 機 構

名稱 保

險 對 象

姓 名 出生 原 受 理 編 號

（申復時填用） 預定實施日

期

代號 身 分 證

統 一 編 號 科

別 □ 門診 □ 住

院 病歷

號碼 申請醫師

身分證號

ICD-10 代碼 疾病名稱 使用日期 年 月 日至 年 月 日 藥品名稱及

代碼 申請類別 給付規定 療程劑量 保險人核定欄

成分 temsirolimus 劑型

□ 注射劑 型

□ 口服劑型

□第一次申請

□治療後再次 申請

一、需經事前審查核准後使用，每次給付 3 個月藥量，送審時需 檢送影像資料，每 3 個月評估一次。

(1)治療不限細胞型的高風險晚期腎細胞癌。

(2)需具有下列六個風險因子中至少 3 個以上因子：

I. 距離初次診斷出腎細胞癌之時間未達一年

II. Karnofsky Performance scale 界於 60 至 70 之間 III.血色素低於正常值 12gm/dL

IV.矯正後血鈣值超過 10mg/dL

V. 乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase)超過 1.5 倍正常值上 限

VI.超過一個以上的器官有轉移病灶。

(3)無效後則不給付其他 TKI。

二、病人若對藥物產生耐受性不佳（intolerance），則以原來藥 物減量為原則，若嚴重耐受性不佳，可以換其他酪胺酸激酶阻 斷劑（tyrosine kinase inhibitor, TKI）。

□ 同意備查(下列二者擇一核定)：

□ 核定使用起迄期間：共 月（共 週）

□ 核定使用療程：共 療程

□不同意

□ 不符合適應症。

□ 不符合併用二種此類藥物之適應症

□ 未附病理切片報告或細胞學檢查報告

□ 未附使用其他抗癌藥物無效之記錄

□ 未附目前是否為晚期或轉移之病歷

□ 未附治療計劃(預計使用上述藥物之劑量及預計使 用次數)

□ 相關檢驗、檢查報告不全(如影像診斷報告或腫瘤標 誌)

□ 補附資料再審，請補充以下資料

□ 其他：

注 意 事 項

1.本申請書限一人一案，由本保險特約醫事服務機構填報，不必備文，請逕向保險人各分區業務組申請審 核。

2.「原受理編號」申復時填寫，初次送核不須填寫。

3.應事前審查之項目未依規定事前申請核准者，不予給付費用；事前申請核准之個案，日後如經審定保險 對象或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者，亦不予給付費用。

4.對核定結果如有異議，得於收到核定通知之日起六十日內，重行填寫乙份申請書(應勾註申復，並填明原 受理編號)向原核定單位申請複核。

5.對複核結果如有異議，得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議。

6.對核定結果有異議者，應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議，不得以新個案重新申請送核，否 則不予受理。

7.保險醫事服務機構如因事出緊急，得以書面說明電傳保險人報備後，先行處理治療，並立即備齊應附文 件備查。

保險人 日期章戳 審 查 醫 師

醫事服 醫院 申請日期： 年 月 日 承

辦 複

核 科

長 決

行

附表九之十三：全民健康保險使用抗癌藥品 pazopanib 申請表

申請類別: □送核 □補資料 □申復 □資料異動 受理日期： 受理編號： 緊急傳真日期：

醫 療 機 構

名稱 保

險 對 象

姓 名 出生

日期 原 受 理 編 號

（申復時填用） 預 定 實 施

日 期

代號 身 分 證

統 一 編 號 科

別 □ 門診 □ 住院 病 歷 號 碼

申請醫師 身分證號

ICD-10 代碼 疾病名稱 使用日期 年 月 日 至 年 月 日

申請藥品名稱 藥品健保代碼 申請類別 申請給付範圍 用法用量 申請數量 保險人核定欄

□第一次申請

□治療後再次申請

□晚期或轉移性腎細胞癌

□晚期軟組織肉瘤

□ 同意備查。

□ 使用劑量不符合常規，核定量為

□不同意

□ 不符合適應症。

□ 不符合不得併用二種此類藥物之適應症

□ 未附使用其他抗癌藥物耐受性不良或無效的 證明。

□ 未附目前是否為晚期或轉移之病歷

□ 未附治療計劃(預計使用上述藥物之劑量及預 計使用次數)

□ 相關檢驗、檢查報告不全(如影像診斷報告或 腫瘤標誌、病理切片、細胞學檢查報告)

□ 補附資料再審，請補充以下資料

□ 其他：

注 意 事 項

1.本申請書限一人一案，由本保險特約醫事服務機構填報，不必備文，請逕向保險人各分區業務組申請審核。

2.「原受理編號」申復時填寫，初次送核不需填寫。

3.應事前審查之項目未依規定事前申請核准者，不予給付費用；事前申請核准之個案，日後如經審定保險對象或 醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者，亦不予給付費用。

4.對核定結果如有異議，得於收到核定通知之日起六十日內，重行填寫乙份申請書(應勾註申復，並填明原受理 編號)向原核定單位申請複核。

5.對複核結果如有異議，得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議。

6.對核定結果有異議者，應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議，不得以新個案重新申請送核，否則不予 受理。

7.保險醫事服務機構如因事出緊急，得以書面說明電傳保險人報備後，先行處理治療，並立即備齊應附文件備查。 保險人 日期章戳 審 查 醫 師

附表十 患者服用Isotretinoin口服製劑同意書

病歷號碼：

茲證明本人 年齡 出生日期 年 月 日

身分證號碼:

地 址:

確認經由 醫院 醫師詳細告知服用

isotretinoin口服製劑 之主要可能副作用和處置方式。

本人完全瞭解isotretinoin口服製劑可能對本人的其他療法無效的嚴重性囊腫型及結節狀痤瘡 有所幫助，但服用時必須要小心，特別要注意下列事項：

1. 女性患者服藥期間及停藥後至少 4 個星期內，絕對不可懷孕，因為在上述期間發生懷 孕，則很可能產生胎兒畸形。

2. 服藥期間及停藥至少四個星期內，請勿捐血以免受血者產生畸胎。

3. 因為對肝腎功能不全之病人為禁忌，請病人需依醫師指示定期做血液、肝功能、血脂肪 等方面之檢查。

4. 未經醫師許可，絕對不可將isotretinoin口服製劑轉予他人使用。

本人確實瞭解採取下列方法為絕對需要:

1. 女性患者在服用isotretinoin口服製劑 前必須驗孕以確定尚未懷孕。

2. 女性患者在服用isotretinoin口服製劑 之前的四個星期，治療期間及停藥後至少 4 個星期 內，必須使用有效之避孕方法。

3. 萬一在上述期間發生懷孕，本人保證立刻通知 醫師。

雖然本人充分瞭解假使在上述期間發生懷孕可能導致之後果，本人仍然願意接受isotretinoin 口服製劑 治療，並且願意承受這種危險性及有關注意事項。

為慎重計，特立此同意書。

日期: 民國 年 月 日，地點:

立同意書人:

（未達 20 歲之未成年需經法定代理人之同意）

附表十一 患者服用Acitretin製劑同意書

病歷號碼：

茲證明本人 年齡 出生日期 年 月 日 身分證號碼:

地 址:

確認經由 醫院 醫師詳細告知服用

acitretin製劑之主要可能副作用和處置方式。

本人完全瞭解acitretin製劑可能對本人的嚴重性牛皮癬或皮膚角化症有所幫助，但服用時必須 要小心，特別要注意下列事項：

1. 女性患者服藥期間及停藥後至少 24 個月內，絕對不可懷孕，因為在上述期間發生懷孕，

則很可能產生胎兒畸形。

2.服藥期間及停藥至少廿四個月內，請勿捐血以免受血者產生畸胎。

3.因為對肝腎功能不全之病人為禁忌，請病人需依醫師指示定期做血液、肝功能、血脂肪等 方面之檢查。

4.未經醫師許可，絕對不可將acitretin製劑轉予他人使用。

本人確實瞭解採取下列方法為絕對需要:

1.女性患者在服用acitretin製劑前必須驗孕以確定尚未懷孕。

2.女性患者在服用acitretin製劑之前的四個星期，治療期間及停藥後至少 24 個月內，必須使 用有效之避孕方法。

3.萬一在上述期間發生懷孕，本人保證立刻通知 醫師。

雖然本人充分瞭解假使在上述期間發生懷孕可能導致之後果，本人仍然願意接受acitretin製劑 治療，並且願意承受這種危險性及有關注意事項。

為慎重計，特立此同意書。

日期: 民國 年 月 日，地點:

立同意書人:

（未達 20 歲之未成年需經法定代理人之同意）

附表十三：全民健康保險類風濕關節炎病患 28 處關節疾病活動度(Disease Activity Score, DAS 28)評估表

右 左

觸痛

TENDERNESS

腫脹

SWELLING

觸痛

TENDERNESS

腫脹

SWELLING

肩關節

□ □ □ □

手肘關節

□ □ □ □

手腕關節

□ □ □ □

MCP 關節 I

□ □ □ □

MCP 關節 II

□ □ □ □

MCP 關節 III

□ □ □ □

MCP 關節 IV

□ □ □ □

MCP 關節 V

□ □ □ □

姆指指間關節

□ □ □ □

PIP 關節 II

□ □ □ □

PIP 關節 III

□ □ □ □

PIP 關節 IV

□ □ □ □

PIP 關節 V

□ □ □ □

膝關節

□ □ □ □

觸痛關節之總數 (左邊 + 右邊)

腫脹關節之總數 (左邊 + 右邊)

紅血球沉降速率

毫米/小時 整體健康狀態評估

MCP 關節：掌骨與指骨間的關節 (MCP : Metacarpophalangeal ) PIP 關節：近側的指骨間關節 (PIP: Proximal Interphalangeal)

整體健康狀態評估：即在 100 mm 圖像模擬量表中所呈現的整體健康狀態

附表十四：全民健康保險疾病修飾抗風濕病藥物(DMARDs) 之標準目標劑量暨治療劑量表

DMARDs 名稱 標準目標劑量

Standard Target Dose

治療劑量

Therapeutic Dose

Methotrexate 15-20 毫克 / 週 7.5 毫克 / 週 Hydroxychloroquine 6.5 毫克 / 公斤 / 天 200-400 毫克 / 天 Sulphasalazine 40 毫克 / 公斤 / 天 2 公克 / 天 Intramuscular Gold 50 毫克/ 週 50 毫克 / 週 D-penicillamine 500-750 毫克 / 天 500-750 毫克 / 天 Aazathioprine 2 毫克 / 公斤 / 天 100 毫克 / 天 Cyclosporines 2.5-5.0 毫克 /公斤 /天 2.5 毫克 /公斤 /天

圖一：整體健康狀態 ( General Health Status)

0 ¹⁰⁰

完全沒有不舒服 非常不舒服

附表十五：全民健康保險類風濕關節炎使用生物製劑申請表

 符合標準 DMARDs 療法失敗（

）

DMARDs 名稱 劑量 使用期間

Methotrexate mg/week 年 月 日 至 年 月 日 Hydroxychloroquine mg/day 年 月 日 至 年 月 日 Sulphasalazine g/day 年 月 日 至 年 月 日 IM Gold mg/week 年 月 日 至 年 月 日 D-penicillamine mg/day 年 月 日 至 年 月 日 Azathioprine mg/day 年 月 日 至 年 月 日 Leflunomide mg/day 年 月 日 至 年 月 日 Cyclosporine mg/day 年 月 日 至 年 月 日 是否合併使用 prednisolone Prednisolone 劑量 使用期間

 是

 否 mg/day 年 月 日 至 年 月 日 經過 DMARDs 藥物六個月充分治療後，病患之 DAS 28 積分：_________________ (若以 DMARDs 藥物合併使用 prednisolone 申請者，則無須填寫此欄位)

DMARDs 藥 物 合 併 使 用 prednisolone ， 經 三 個 月 充 分 治 療 後 ， 病 患 之 DAS 28 積 分 ： _________________ (若以 DMARDs 藥物不合併使用 prednisolone 申請者，則無須填寫此欄位) 若 DMARDs 藥物治療未達標準目標劑量( standard target dose)，請說明藥物引起之副作用：

 符合「需排除或停止使用之情形」

 是

 否 是否有仿單記載之禁忌情形。

 是

 否 婦女是否正在懷孕或授乳。

 是

 否 病患是否罹患活動性感染之疾病。

 是

 否

病患是否具有高度感染機會之情形，其中包括 1.慢性腿部潰瘍，2.未經完整治療之結核病的病患

（包括潛伏結核感染治療未達四週者，申請時應檢附潛伏結核感染篩檢紀錄及治療紀錄供審查），

3.過去 12 個月內曾罹患感染性關節炎者，4.人工關節受到感染（該人工關節未除去前，不可使用）， 5.頑固性或復發性的胸腔感染疾病，6.具有留置導尿管之情形。

 是

 否 病患是否罹患惡性腫瘤或癌前狀態之腫瘤。

 是

 否 病患是否罹患多發性硬化症(multiple sclerosis)。

 是

 否

使用後療效不彰（療效之定義：DAS28 總積分下降程度大於等於(≧)1.2，或 DAS28 總積分小於 3.2 者）。

 是

 否 使用後發生懷孕或不良事件(包括：惡性腫瘤、該藥物引起的嚴重毒性、嚴重的感染性疾病)。

申請醫師（簽名蓋章）：

內科專科醫師證書：內專字第 號 風濕病專科醫師證書：中僂字第 號

醫事機構章戳：

附表十六：全民健康保險活動性多關節幼年型慢性關節炎使用 etanercept/adalimumab/tocilizumab 申請表

醫院代號 醫院名稱 申請日期

病人姓名 性别 出生日期

身份證號 病歷號碼

使用期間 自 年 月 日

藥品代碼 用法用量 至 年 月 日

□ 符合活動性多關節幼年型慢性關節炎之診斷：

□1.全身性 (systemic)

□2.多發性關節炎 (polyarticular) (類風濕性因子陽性或陰性者皆可)

□3.擴散型的嚴重少數關節炎 (extended oligoarticular) 診斷條件：(請列出符合之臨床、血液及X光條件)

符合活動性多關節炎標準（請附治療前後關節腫脹之相關照片或關節 X 光檢查報告）

評估時間____年____月____日 評估時間____年____月____日

腫脹關節 請詳列關節於下 請詳列關節於下

疼痛或壓痛關節 請詳列關節於下 請詳列關節於下

活動範圍受到限制關節 請詳列關節於下 請詳列關節於下

腫脹關節的總數

疼痛或壓痛關節的總數 活動範圍受到限制的關節總 數

醫師的整體評估 紅血球沈降速率(ESR)

CRP (mg/dL)

□符合標準療法失敗

藥物名稱 劑量 使用期間

Methotrexate ______mg/m²/week ___年___月___日至___年___月___日 類固醇(藥名) ______mg/kg/day ___年___月___日至___年___月___日 其他 ______mg/day ___年___月___日至___年___月___日 若藥物治療未達標準目標劑量，請說明藥物引起之副作用：

□符合「需排除或停止使用之情形」

□ 是

□ 否 是否有仿單記載之禁忌情形

□ 是

□ 否 病患是否懷孕或正在授乳。

□ 是

□ 否 病患是否罹患活動性的感染疾病。

□ 是

□ 否

未經完整治療之結核病的病患（包括潛伏結核感染治療未達四週者，申請時應 檢附潛伏結核感染篩檢紀錄及治療紀錄供審查）。

□ 是

□ 否 病患身上是否帶有人工關節，罹患或先前曾罹患敗血症 (sepsis)。

□ 是

□ 否 病患是否罹患惡性腫瘤或具有癌症前兆 (pre-malignancy)。

□ 是

□ 否 病患是否有免疫功能不全。

□ 是

□ 否 使用後療效不彰：經過六個月治療後，未達療效反應標準或有惡化現象。

□ 是

□ 否

使用後發生懷孕或不良事件(包括：惡性腫瘤、該藥物引起的嚴重毒性、嚴重 的感染性疾病)。

申請醫師(簽名蓋章)：

內科專科醫師證書：內專醫字第 號

附表十七 全民健康保險使用 Tacrolimus 兒童患部面積計算圖 Barkin 公式

附表十八之一 全民健康保險血友病患者使用「第八、第九凝血因子」在家治療紀錄表

□ 預防性注射

□ 出血時注射

姓名： 體重： 公斤 診斷： □Ａ型血友病 □輕度 □中度 □重度 □其他 □Ｂ型血友病 □輕度 □中度 □重度

領藥日(年/月/日） ： ／ ／ 領藥量： 藥品名稱及批號：

繳回空瓶數量及批號： 確認人員簽名(章)：

注 射

日 注射時間

注 射瓶

數 每

瓶 含 量

出血原因 出血部位

(請依背面圖示填寫) 注射後效果

注射後發生之不

適症狀 注射者簽名(章) (月/

日) 上

午 下

午 時間

(時/分) (瓶) 自發性出血 受傷後出血 代號或部位 左 右 改 善

未 改 善

9 肌肉出血 10 皮下出血 11 腸胃道出血 12 血尿

13 鼻腔出血 14 牙齦出血 15 口腔內出血 16 腦部出血

附表十八之二 全民健康保險血友病患者使用「繞徑治療藥物」在家治療紀錄表

□ 預防性注射

□ 出血時注射

姓名： 體重： 公斤 診斷： □ Ａ型血友病合併第八因子抗體 □ 其他 □ B 型血友病合併第九因子抗體

領藥日(年/月/日） ： ／ ／ 領藥量(瓶)： 藥品名稱及批號：

繳回空瓶數量及批號： 確認人員簽名(章)：

注 射

日 注射時間

注 射瓶

數 每

瓶 含 量

出血原因 出血部位

(請依背面圖示填寫) 注射後效果

注射後發生之不

適症狀 注射者簽名(章) (月/

日) 上

午 下

午 時間

(時/分) (瓶) 自發性出血 受傷後出血 代號或部位 左 右 改 善

未 改 善

9 肌肉出血 10 皮下出血 11 腸胃道出血 12 血尿

13 鼻腔出血 14 牙齦出血 15 口腔內出血 16 腦部出血

表十八之三 全民健康保險一般型製劑及長效型製劑血友病患需要時治療之凝血因子建議劑量

第八凝血因子 第九凝血因子

出血部位

欲達到 濃度 (IU/dL)

建議注射 劑量 (IU/Kg)

使用期間 (天)

欲達到 濃度 (IU/dL)

建議注射 劑量 (IU/kg)

使用期間 (天)

備註事項

關節 40-60 20-30 1-2 40-60 40-60 1-2

如治療效果不佳時，得視 病情況延長凝血因子使用 期間，需於病歷記載延長 治療期間之理由

表在肌肉，沒有神

經傷害 40-60 20-30 2-3 40-60 40-60 2-3

如治療效果不佳時，得視 病情況延長凝血因子使用 期間，需於病歷記載延長 治療期間之理由

髂腰肌和深部肌 肉，有神經傷害和 相當出血(初期)

80-100 40-50 1-2 60-80 60-80 1-2

髂腰肌(維持) 30-60 15-30 3-5 30-60 30-60 3-5

復健之次級性預防用藥得 延長使用期間，需於病歷 記載延長治療期間之理由 中樞神經/頭部(初

期) 80-100 40-50 1-7 60-80 60-80 1-7 中樞神經/頭部(維

持) 50 25 8-21 30 30 8-21

咽喉及頸部(初期) 80-100 40-50 1-7 60-80 60-80 1-7

咽喉及頸部(維持) 50 25 8-14 30 30 8-14 腸胃道(初期) 80-100 40-50 7-14 60-80 60-80 7-14

腸胃道(維持) 50 25 30 30

腎臟 50 25 3-5 40 40 3-5

深部撕裂傷 50 25 5-7 40 40 5-7 重大手術 (術前) 80-100 40-50 60-80 60-80

重大手術 (術後)

60-80 40-60 30-50

30-40 20-30 15-25

1-3 4-6 7-14

40-60 30-50 20-40

40-60 30-50 20-40

1-3 4-6 7-14

附表十八之四 全民健康保險血友病患者使用「第十三凝血因子」在家治療紀錄表

姓名： 體重： 公斤 診斷：□第十三凝血因子缺乏之病人 □預防性注射

□輕度 □中度 □重度 □其他 □出血性注射 領藥日(年/月/日）： ／ ／ 領藥量： 藥品名稱及批號：

繳回空瓶數量及批號： 確認人員簽名(章)：

注射

日 注射時間

注 射 瓶

數 每瓶含

量

出血原因

出血部位 (請依背面圖示填寫)

注射後效果

注射後發生之不

適症狀 注射者簽名(章) (月/

日) 上 午

下 午

時間 (時/分)

(瓶) 自發性出血 受傷後出血 代號或部位 左 右 改善 未改 善

備註：1.病人於下次回診需攜帶此紀錄表，並請黏貼於病歷，同時繳回已注射後之空瓶備查。紀錄表未黏貼於回診病歷及未繳回空瓶，則該項費用不予 支付。2.領藥量請詳記藥品規格量及瓶數，例如：250IU×2 瓶，使用空瓶於繳回時，請由醫療院所相關人員進行確認，並請確認人員簽名(章)。 3.

出血部位說明請見背面圖示。3.初次使用十三凝血因子，須經事前審查核准後方予給付。

附表十九 全民健康保險使用 Pilocarpine hydrochloride 口服劑型治療後，症狀改善評量表 病人姓名： 病歷號碼：

（請依自覺程度給分）：

1.使用 pilocarpine hydrochloride 口服劑型後，以前口腔乾燥的情形是否有改善？

□ 完全改善（3）□明顯改善（2）□輕微改善（1）□沒有改善（0）□更加嚴重（-1）

2.使用 pilocarpine hydrochloride 口服劑型後，以前晚上睡覺時，需要起來喝水的次數是 否有改善？

□ 完全改善（3）□明顯改善（2）□輕微改善（1）□沒有改善（0）□更加嚴重（-1）

3.使用 pilocarpine hydrochloride 口服劑型後，以前隨身準備水的習慣是否有改善？

□ 完全改善（3）□明顯改善（2）□輕微改善（1）□沒有改善（0）□更加嚴重（-1）

4.使用 pilocarpine hydrochloride 口服劑型後，以前口渴的情況是否有改善？

□ 完全改善（3）□明顯改善（2）□輕微改善（1）□沒有改善（0）□更加嚴重（-1）

5.使用 pilocarpine hydrochloride 口服劑型後，以前吞東西困難的情況是否有改善？

□ 完全改善（3）□明顯改善（2）□輕微改善（1）□沒有改善（0）□更加嚴重（-1）

6.使用 pilocarpine hydrochloride 口服劑型後，以前說話困難的情況是否有改善？

□ 完全改善（3）□明顯改善（2）□輕微改善（1）□沒有改善（0）□更加嚴重（-1）

7.使用 pilocarpine hydrochloride 口服劑型後，以前舌頭燒灼的感覺是否有改善？

□ 完全改善（3）□明顯改善（2）□輕微改善（1）□沒有改善（0）□更加嚴重（-1）

8.使用 pilocarpine hydrochloride 口服劑型後，以前嘴唇乾燥，龜裂的症狀是否有改善？

□ 完全改善（3）□明顯改善（2）□輕微改善（1）□沒有改善（0）□更加嚴重（-1）

9.使用 pilocarpine hydrochloride 口服劑型後，以前感覺不到味覺的症狀是否有改善？

□ 完全改善（3）□明顯改善（2）□輕微改善（1）□沒有改善（0）□更加嚴重（-1）

10.使用 pilocarpine hydrochloride 口服劑型後，以前聲音沙啞或改變的情形是否有改 善？

□ 完全改善（3）□明顯改善（2）□輕微改善（1）□沒有改善（0）□更加嚴重（-1）

勾選完後，請交由醫師評量你口乾的症狀

總分： □繼續服用 pilocarpine hydrochloride 口服劑型 □不建議服用 pilocarpine hydrochloride 口服劑型

醫師簽章：

日 期：

附註：總分大於十分（含）以上者，証明病人服用 pilocarpine hydrochloride 口服劑型的確有改善，可以 繼續服用。若低於 10 分，則不建議服用。