2.1 治療目標為尿液黏多醣量減少或正常，整體狀況進步或穩定。
2.2 如整體智能發展持續惡化時，應考慮停止治療。
附表二十六之一 全民健康保險克隆氏症使用 adalimumab、infliximab、vedolizumab 申請表
醫院代號 醫院名稱 申請日期
病人姓名 性別 出生日期
身分證號 病歷號碼
使用期間 自 年 月 日
藥品代碼 用法用量 至 年 月 日
□ 符合下列所有條件：
診斷為克隆氏症且領有該症重大傷病卡，有效期限：____年____月至____年____月
符合下列條件之一，且附上影像診斷評估報告。
□ 一、經 5-aminosalicylic acid 藥物、類固醇、及/或免疫抑制劑充分治療超過六個 月，仍然無法控制病情(CDAI
≥
300)或產生嚴重藥物副作用時，且病況不適合 手術者。 無法控制病情（CDAI 分數：_______）
產生嚴重藥物副作用：藥名_________________時間__________
副作用說明：___________________________
不適合手術之原因：___________________________________
二、經 5-aminosalicylic acid 藥物、類固醇、及免疫抑制劑充分治療超過六個月，
或外科手術治療，肛門周圍廔管或腹壁廔管仍無法癒合且CDAI≥100 者。
廔管無法癒合（CDAI 分數：______），自___年___月起
三、經 5-aminosalicylic acid 藥物如、類固醇、及免疫抑制劑充分治療，仍於一 年內因克隆氏症之併發症接受二次(含)以上之手術治療且 CDAI≥100 者。
一年內因克隆氏症併發症接受二次(含)以上之手術_____年_____月與 _____年_____月
□ 符合繼續使用之療效評估：
□ 初次使用者：治療第三劑後，達到有效緩解或部份有效緩解之誘導，誘導緩解失敗 者，得提出申請轉換他類生物製劑，然同一療程不得合併使用。
□ 達到有效緩解之誘導（CDAI≦150 或廔管痊癒）
□ 達到部份有效緩解之誘導（CDAI 分數下降
≥
100 或廔管數量減少）□ 緩解誘導之使用期間：____年_____月至_____年_____月
□ 繼續使用者：adalimumab 需每 16 週(使用 8 劑)；infliximab 需每 16 週(使用 2 劑)或 24 週(使用 3 劑)，vedolizumab 需每 16 週(使用 2 劑)或 24 週(使用 3 劑)評估一次。評 估仍維持前一次療程有效或部份有效緩解時之 CDAI 分數。
□ adalimumab 治療期滿 54 週(使用 28 劑)；infliximab 治療期滿 46 週(使用 8 劑)；
vedolizumab治療期滿 46 週(使用 8 劑)，再提出續用者，必須距離前次生物製劑治療結 束間隔六個月以上，且因病情復發或以其他治療難以控制達規定之標準。
符合「須排除或停止 adalimumab、infliximab、vedolizumab 使用之情形」
是
否 是否有 adalimumab、infliximab 或 vedolizumab 仿單記載之禁忌情形。
是
否 婦女是否正在懷孕或授乳。
是
否 病患是否有活動性感染症。
是
否
未經完整治療之結核病的病患（包括潛伏結核感染治療未達四週者，申請 時應檢附潛伏結核感染篩檢紀錄及治療紀錄供審查）。
是
否
病患是否具有高度感染機會之情形，其中包括：
1.慢性腿部潰瘍。
2.具有留置導尿管或身上有引流管之情形。
3.人工關節感染，該人工關節尚未摘除。
4.頑固性或復發性的胸腔感染疾病。
是
否 病患是否罹患惡性腫瘤或具有癌症前兆(pre-malignancy)
是
否 病患是否罹患多發性硬化症(multiple sclerosis)
是
否
使用 adalimumab 或 infliximab 或 vedolizumab 發生懷孕或不良事件(包括：
惡性腫瘤、該藥物引起的嚴重毒性、嚴重的感染性疾病) 申請醫師（簽名蓋章）：
消化系專科醫師證書：
醫事機構章戳：