根據陳永興（1997）對台灣精神醫療發展的歷史回顧，台灣醫界對精神疾 病的認識始於 1917 年日據時代，但初期採監護措施，直到 1922 年方對病患施以 治療。在民國六十九年之前，台灣的精神醫療較屬社會救助措施，由內政部、社 會處、社會局等單位主管，民國六十九年後方有衛生署加入，並有醫院評鑑及強 制住院等措施。然而多年來精神醫療的資源主要在發展醫院硬體，例如急、慢性 病床的擴建，民國七十七年才有所謂的「精神病患社區復健試辦計畫」提供補助 鼓勵核心醫院推動社區復健治療方案。
民國七十九年「精神衛生法」公佈，第六條界定「社區復健治療」，提及社 區庇護性工作場所、社區復健中心及康復之家。而民國八十三年的「精神復健機 構之設置、管理及獎勵辦法」對消防、建管設施要求，卻不利於民間機構立案。
同年「康復之家」及「社區復健中心收容量」，才正式出現於第四次公私立精神 醫療院所的評鑑項目，然而比重不高，誘因不大。民國八十四年全民健保正式開 辦，自此健保給付左右了醫療院所發展精神社區復健服務的方向。例如日間留院 的給付遠高於社區復健中心，前者就擴張而排擠後者，至民國九十一年底全台地 區領有身心障礙者手冊的精神病友有 68,017 位，而只有 21 所社區復健中心分佈 在 11 個縣市，服務量只有 838 人。除了調整健保給付項目及額度，衛生署近年 亟思有所作為，試圖建議各縣市衛生局規範當地復健設施數量平衡發展；然而衛 生署對法令的更改顯得緩不濟急，而為導正偏差所提供的經濟誘因也是杯水車 薪。目前醫院內的日間留院和居家治療雖號稱是醫院與社區的中介，希望有橋樑 功能，然而卻功能不彰；至於復健中心、庇護工作場、庇護商店及社區支持性就 業服務，都有賴地方勞政單位的身心障礙者就業基金專戶補助，醫院經營則因受 盈虧自負的壓力，並不鼓勵發展「會虧損」的精障服務方案，故而端賴部分有心 的精神科、復健、社工主管積極爭取外援支撐，方案持續堪慮。民間協會則因受 限於財務資源及專業人力不足，方案發展的深度有其侷限。精神醫療單位和民間 病友/家屬團體如何各按其特質（前者較能掌握病友疾病病理變化，及時提供醫 療支援；後者則提供更多自主的社會互動機會和彈性）合作，會受健保給付影響，
更受衛政單位的政策影響。台灣地區出現以醫院為據點衍生的社區復健方案，與 民間協會的小型社區復健措施及市場營利康復之家並存的現象，這和近十年我國
較缺乏長期的精神衛生政策規劃有關。
各地衛生所地段公共衛生護士是社區內第一線與精障病友接觸的專業人 員，各縣市衛生局病友列冊名單逐年加長，列冊比例也多已超過衛生署所謂轄區 人口的千分之 1.7；然而由於地段公衛人員業務龐雜，長久人力短缺，未必能對 轄區內病友及其家庭有持續的實質關照，列管比例流於數字也就失去意義。各類 精神醫療設施服務量的發展和健保給付項目額度的調整關係至鉅，急性病房的提 供仍遠落後於專家建議的每萬人 6 床，各縣市數據顯示台北縣、彰化縣尤其短缺 急性病床。日間留院、居家治療、社區復健中心與康復之家針對精障病友不同面 向的需要設計，然而最重要的社區復健中心卻有發展停滯的現象，它和日間留院 的排擠效應由來已久，除了徹底的調整健保給付額度外，兩類服務的區隔刻不容 緩，否則會發生功能原本不錯的病友在日間留院退化，社區復健中心卻每是功能 尚不穩定的學員。康復之家市場化，提供多元選擇，原本無可厚非，然而，一旦 變質為養護機構，卻不受社政主管規範，衛生主管又無法可罰，難怪在某些地區 利之所趨之下，出現連鎖化經營的現象。
身心障礙者就業基金專戶的管理，使得勞政單位因精障病友就業輔導的業 務而和醫療單位有交集，然而也引發方案的醫療復健功能是否能與就業輔導區 隔、切割的爭議。由於基金補助，長久以來處於醫療院所邊緣而資源困窘的精障 復健方案，有創新的機會（社區化支持性就業成為可能），也因能引進院外資源，
而在傳統的醫療空間拓展出另類可能的病友活動。然而「創新」的代價是無數的
「嘗試錯誤」和「做中學」，在基金充裕的前幾年，成本效益的要求是不存在的，
基金對精障服務慷慨的挹注，是否嘉惠一定數量的病友是無人質疑的。然而隨著 基金透支，近年入不敷出的情況日益嚴重，它使用的正當性自然開始受到檢驗，
受補助的方案被要求呈現服務績效，學員數量是最直接被想到的指標，然而就精 障病程不穩的特質，究竟合理的服務案量應是多少，也是需要在彼此說服的過程 中逐漸澄清的吧？
醫院經營社區復健方案的優勢一向受民間團體歆羨，除了健保給付財務保 障、掌控學員來源的上游、與其醫療部門可密切聯繫，而憑藉醫療機構名聲，與 企業合作及招募復健方案專業員工都較容易，政府部門考慮補助績效時，醫院也 較有專業人員呈現書面報告。對照醫療單位與民間協會經營的復健方案，前者無 論硬體設備、軟體專業團隊都較有規模和結構性，「行為矯治」更是見於多數方 案執行策略；隨著物理空間與醫院的距離加大，工作人員與學員的關係也漸輕 鬆，但對學員的按時服藥、規律門診卻不放鬆，雖然身體疲累、環境壓力、思維
/認知方式都被某些學員認為是相關發病原因，而學員大多都採信服藥和疾病復 發間的關聯。當醫院發展出日間留院、復健中心、庇護工作場、康復商店及社區 化就業這樣多元方案時，學員通常同一時段會橫跨不同方案，亦即轉銜時有必要 的重疊。由於精障的不穩定，學員在方案中未必是循序單線進階，隨著學員的狀 況，可能要搭配不同方案，就像在社區雖已兼時工作，仍部分參與醫院的復健中 心或庇護工作場有助學員的穩定，很多工作員如是說。
在方案工作人員的呵護下，方案學員的面貌逐漸明朗。由訪談學員的經驗，
所呈現的共通之處卻令人無法樂觀。他/她們都在青春正盛（國、高中）時發病，
至今十餘年病史，不乏重複入院的經驗。回顧醫病關係，藥物副作用是他/她們 最關切，卻又最無從得到說明或協助的。他們原有的社會網絡在生病後重組，原 有鄰里關係疏離、學校或職場生活因而中斷、親友往來減少，通常只餘留少數近 親（父母或手足）堅持與其併肩作戰，例行到醫院門診、拿藥、打針，動輒數年，
但醫療人員與他/她們的聯結僅止於症狀的查詢。參加社區復健方案後，多了些 親切的「老師」（對方案工作人員通稱）和方案學員可以聯結，問及最開心或難 過的經驗，都離不了和學員相處。醫院附設這些社區復健方案的確開拓了另類醫 病互動的機會，但由於醫療競逐利潤的趨勢，這些方案往往處於邊陲，未能衝擊 原有的醫病關係結構。人際關係的有限，也明顯的反映在其休閒生活，待在家中 或一個人逛街是最普遍的。經濟收入普遍不穩定，家人口中的「零用錢」離學員 自給自足目標尚遠，更別說養家活口。即便如此，他/她們安於維持現狀（能與 疾病共處），過儉樸的生活，不敢想以後（相依為命的親人過世、儲蓄用完、年 紀老大… ），包括功能穩定的學員對未來也是欲言又止。社區復健服務也許無從 扭轉人生，從頭來過，然而是否能因而聯結社區資源，提供學員當下的需要，增 加他/她們面對生活的勇氣？「社區」所代表人際關係聯結的面向，和學員復健 息息相關，目前在台灣卻只是起步。
幾乎所有社區復健方案（康復之家例外）申請時，都要求家屬陪同面談，
家屬的支持被視為會影響病友在方案中表現，這和傳統中將家屬視為醫療延伸照 顧的代理人類似，大部分家屬只要病友能留在方案中，也都盡力配合。透過和復 健方案人員的聯絡，有些家屬也會藉機抒解與病友的相處衝突，但這又隨個別專 業人員理念而異。由於常年的照護負荷，家屬一般對病友期望不多，也無從研判 病友自理能力；病友能有固定處所活動，發病時能及時有醫療照顧，是家屬最大 企盼。形式上，方案例行的家屬座談並不多，亦即方案並沒有聯結家屬彼此，這 和民間協會同步發展家屬聯誼或學員支持/互助團體的走向不同。難道是醫療模
式的影響，不傾向也不擅長聯結服務使用者，強調他們的主體性發展？個別的病 友、個別的家屬和專業團隊互動時的權力位階是明顯的，他們的集結其實更代表 社區的面向，社區復健措施的物理位置（在社區中）只是基本形式條件，與社區
（包括學員家庭、鄰里）人際關係有所聯結，才能名符其實。
如前所述，社區復健團隊工作人員是整個醫療體制的異類，他們對病友的 服務顯然不會增加太多營收，除了有助醫療公益形象塑造，但仍不敵盈虧自負的 壓力，醫院經營利潤取向的目標不動如山，一旦外援停止，醫院大抵是不會繼續
如前所述，社區復健團隊工作人員是整個醫療體制的異類，他們對病友的 服務顯然不會增加太多營收，除了有助醫療公益形象塑造，但仍不敵盈虧自負的 壓力，醫院經營利潤取向的目標不動如山，一旦外援停止，醫院大抵是不會繼續