行政院國家科學委員會專題研究計畫 成果報告
醫院之社區精神復健服務探討
計畫類別： 個別型計畫 計畫編號： NSC91-2412-H-002-005-執行期間： 91 年 08 月 01 日至 92 年 07 月 31 日 執行單位： 國立臺灣大學社會學系暨研究所 計畫主持人： 余漢儀 報告類型： 精簡報告 處理方式： 本計畫可公開查詢中
華
民
國 92 年 7 月 31 日
醫院之社區精神復健服務探討
理想的精神醫療是當患者病情惡化時能有急診與及時住院的短期治療，病 情穩定即可出院作定期門診，故而其後的復健措施至為關鍵。民間社團的社區 精神復健方案雖較有彈性，然受限於財務資源及專業人力不足，方案的深度有 其侷限。反觀台灣地區的精神醫療院所愈來愈注重社區醫療，紛紛發展社區復 健方案，例如玉里榮醫發展的「治療性社區」及「支持性就業」，就是極明顯的 案例。截至民國九十一年底，台灣地區衛生局列冊追蹤的精神病友共計 62,992 位，而台灣的社區精神復健措施卻並不普遍，它們又大多附屬於醫院。這與衛 生署的補助政策可能有所關聯，而精神復健機構之設置對消防、建管設施要求， 也不利於民間機構立案。 筆者以北市療、國軍北投、八里療養、北市仁愛及和平市立醫院這五個公 立醫療組織的社區復健服務為對象，進行個案研究（case study），透過檔案文件 內容分析、方案運作參與觀察、知情人士深度訪談及專家座談，探討： （1） 醫院的社區復健服務發展的脈絡，而這些所謂的「全控組織」（total institution）如何透過這些方案發展出與病友的另類（alternative）關係？ （2） 而社工專業在執行這些方案的醫療團隊中是否扮演什麼角色？ （3） 醫療團隊中的各專業又是如何看待病友家屬的角色？是否抱持不 同觀點，而這些不同觀點又怎樣反過來影響家屬對專業服務的看 法？ 結果發現社區復健服務的確開拓另類醫病互動的機會，但由於醫療競逐營 利的趨勢，這些方案處於醫院邊陲，未能衝擊原有醫病關係結構。社工與職能、 護理、心理是常見的團隊人員，但並無凸顯角色，家屬仍被視為醫療照護代理， 被動的配合專業人員要求。 關鍵詞：社區精神復健、精神病院、精神健康、精神病患、專業角色Study on the Community Rehabilitation Ser vices
for the Mentally Ill Oper ated by the Hospitals
As the ideal treatment for the mental illness, it requires not only the medical intervention based on diagnosis and symptom-control, but also the follow-up community rehabilitation for those with regular out-patient services. The pro for a grass-root agency to operate the community mental rehabilitation programs is flexibility, and the con will be its limited resources. In nowadays Taiwan, psychiatric hospitals pay more attention on community medicine, and develop their community rehabilitation programs, such as a “therapeutic community” or a “supportive employment program” by Yu-Li Veterans Hospital. According to the 2002 mental health statistics, in Taiwan, there were in total 62,992 patients listed as the mentally ill living in the communities. However, the community mental rehabilitation programs are not popular, and most of them have been operated under the auspice of hospitals due to the subsidy policy of the Health Department and the strict construction regulations further putting a non-medical agency in a disadvantaged position.
Five public hospitals have been chosen to study their affiliated community mental rehabilitation services. Through content analyses of program documents, participatory observation of program implementation, in-depth interviews of program informants and experts’ meetings, the following research purposes shall be served: (1) To study the context of the community rehabilitation services development,
and how the total institution such as psychiatric hospitals might offer alternative interaction model with their patients through those programs,
(2) To analyze the role played by the social work profession in the medical team in charge of the community mental rehabilitation services, if there is any,
(3) To understand how different professions in the team perceive the role of the patient’s family members, are they different? And how do they in turn affect the family member’s perception of the professional services?
It is found that those community rehabilitation programs do open a window for alternative physician-client-relationship, while it’s not strong enough to transform the existing structure. Social Work as a member of the professional team, plays no unique role. The family of the mentally ill is perceived as a care extension of the hospital, they comply the professional expectation passively.
Key words: Community mental rehabilitation, Psychiatric hospital, Mental health, the Mentally ill, Professional role
章節目錄
第一章 緒 論… … … ..… … ..… 1 第一節 研究緣起及目 的… … … ....… 1 第二節 相關文獻探 討… … … ..… … ..2 第三節 研究策 略… … … ....… … 6 第二章 精神醫療資源之變 化… … … ..… … … ..… … 9 第三章 身心障礙者就業基 金… … … ..… … … ..… … ..13 第四章 建構社區復 健… … … ..… … … ..… ..26 第一節 社區復健服 務… … ..… … … ..… … … ..… … … 26 第二節 勞政與衛政的競 合… … … ..… … … ..… ..29 第五章 結語及討 論… … … ..… … … ..… … ..33 參考文 獻… … … ..… … … ..… … … ..37 附 錄… … … ..… … … .… … … .… .… … .40 1 國軍北投醫院訪談 A… … … ...… … … … .… … .… … … .40 2 國軍北投醫院訪談 B… … … ..… … … .… … 51 3 國軍北投醫院方案學員 A 訪 談… … … .… … 59 4 國軍北投醫院方案學員 B 訪 談… … … .… … 77 5 國軍北投醫院訪談C… … … .… … … .… … 93 6 國軍北投醫院訪談 D… … … .… … … … .… … ..101 7 國軍北投醫院訪談 E… … … .… … … … .… … ..108 8 市立療養院訪談 A… … … ..… … … ..110 9 市立療養院訪談 B… … … ..… ..115 10 市立療養院方案學員 A 訪 談… … … .… … … … ..117 11 市立療養院訪談 C… … … .… .… … ..130 12 市立療養院方案學員 B 訪 談… … … .… … … ..137 13 八里療養院訪談 A… … … … .… … … ..… … … ..… … … ...154 14 八里療養院訪談 B… … … … .… … … .… … … ..159 15 八里療養院訪談 C… … … … .… … … ...… … … … .… … … ...167 16 八里療養院方案學員 A 訪談… … .… … … ..171 17 八里療養院方案學員 B 訪談… .… … … ..190 18 八里療養院訪談 D… … … .… … … .… … ..203 19 八里療養院訪談 E… … … … .… … … .… ..205 20 八里療養院方案學員 C 訪談… … … .… … … ..209 21 八里療養院方案學員 D 訪談… … … … .… … … ..224 22 北縣康復之友心橋愛心工作坊訪談… … … ...237 23 三重醫院心橋愛心工作坊方案學員訪談… … … ...243 24 仁愛醫院就業服務組訪談… … … .. 253 25 仁愛醫院方案學員訪談… … … .. 268
26 和平醫院精神科訪談… … … ...274 27 和平醫院方案學員 A 訪談… … … ..282 28 和平醫院方案學員 B 訪談… … … ..288 29 康復之友聯盟訪談… … … ...295 30 台北市政府勞工局訪談 A… … … ...… … 305 31 台北市政府勞工局訪談 B… … … ...… … 312 32 台北市政府勞工局訪談 C… … … ...… … 321 33 勞委會職訓局身心障礙就業訓練組訪談… … … ..327 34 台北市政府衛生局訪談… … … .… … … .333 35 行政院衛生署醫政處訪談… … … ..344 36 「各醫院社區精神復健服務」主管座談會… … … ..… … … 353 37 「各醫院社區精神復健服務」工作人員座談會… … … ..373 38 主管座談討論題綱… … … ..… … … … 389 39 工作人員座談討論題綱… … … ..390
表目錄
表 1-1 本研究欲探討之公立醫院附設之社區復健方案資 訊 … … … … ...… … … ..6 表 1-2 醫院社區復健方案及相關部門參訪情 形… … … ...… … … 8 表 2-1 臺灣地區歷年列管精障病友相關統計（民 86～91 年）… ..… … ..… .… … 9 表 2-2 各縣市衛生局列管精神病友個案數（民 89～91 年） 及管理績效（民 91 年）… .… … … 10 表 2-3 臺灣地區歷年精神醫療設施服務量（民 86，88～91 年）… … .… … … .11 表 2-4 台灣地區各縣市精神醫療設施服務量之分佈（民 91 年）… .… … … ..12 表 3-1 向台北市勞工局身心障礙者就業基金專戶申請之精障方案 （88 年下半～89 年 度）… … … ..… 14 表 3-2 向台北市勞工局身心障礙者就業基金專戶申請之精障方案（90 年 度）.… 15 表 3-3 向台北市勞工局身心障礙者就業基金專戶申請之精障方案（91 年 度）.… 16 表 3-4 向台北市勞工局身心障礙者就業基金專戶申請之精障方案（92 年 度）… .18 表 3-5 北市勞工局身心障礙者就業基金專戶補助方案申請統計 （88 下半年～92 年 度）… … … ..… 21 表 3-6 台北市勞工局身心障礙者就業基金補助身障福利團體/機構服務方案 統計（88 下半年～92 年 度）… … … ...… … … .22 表 3-7 台北市勞工局身心障礙者就業基金專戶歷年補助之精障機構 （88 下半年～92 年 度）… … … ..… … … ...23 表 3-8 北市勞工局委託各單位辦理精障者社區化支持性就業服務（90～92 年 度）… … .… … … ...… .24 表 3-9 北市勞工局歷年對各精障機構之委託及補助 （88 下半年～92 年 度）… … … .… … … 25 表 4-1 本研究探討之醫院附設精障社區復健方案（民 91 年）… … … ..26 表 4-2 北市勞工局身心障礙者就業基金專戶歷年補助四家醫院之精障方案 （88 下半年～92 年度）… … … .32
第一章 緒論
第一節 研究緣起及目的
理想的精神醫療是當患者病情惡化時能有急診與及時住院的短期治療，病情 穩定即可出院作定期門診，故而其後的復健措施至為關鍵。各國社區復健型態未 趨成熟之前多以醫院為基礎，以病患症狀及醫療為主，社區照顧為輔（李文瑄， 1996）。但先進國家則已脫離此型態，發展為社區取向的復健模式。社區中有各種 心理衛生保健及復健措施，精神醫療院所只有當病患經各種社區照顧失控時，才 提供短期住院治療，出院後則在社區中有長期後續服務。 1999 年年底至 2000 年七月，筆者曾透過走訪台北縣市、台南市及高雄市康 復之友協會的社區復健方案（余漢儀，2000），除了對方案規劃、執行及其贊助單 位承辦作深入訪談外，更現場參與觀察方案之實際運作。研究發現此四個家屬主 導程度不等的民間社團，發展出不同的社區復健營運模式，而與其任務環境，特 別是精神醫療院所如何交換資源至為關鍵；而民間社團的社區復健方案雖較有彈 性，然受限於財務資源及專業人力不足，方案的深度有其侷限。反觀台灣地區的 精神醫療院所愈來愈注重社區醫療，紛紛發展社區復健方案，例如玉里榮醫發展 的「治療性社區」（黃嬡齡，1998）、或逐漸由做中學的支持性就業方案（黃嬡齡 等，1999），就是極明顯的案例，衛生署即委託國家衛生研究院的林知遠等學者涵 括玉里對慢性精神病患社區復健實驗計畫進行兩年（2001~2002）的研究。 我國的精神衛生法第六條界定「社區復健治療」為協助病人逐步適應社會生 活，於社區中提供有關工作能力、態度、及社交技巧、日常生活處理能力等復健 治療；包括社區庇護性工作場所、社區復健中心及康復之家。截至民國九十一年 底，台灣地區衛生局列冊追蹤的精神病友共計 62,992 位（衛生署，2002），而台灣 的社區復健措施卻並不普遍，它們又大多附屬於醫院。為何精神病社區復健措施 大多附屬於醫院呢？這與衛生署的政策可能有所關聯，民國七十七年擬訂的「精 神病患社區復健試辦計劃」提供各種補助以鼓勵核心醫院推動社區復健治療方 案，例如庇護工作場所每人月 6,000 元，康復之家每人月 4,000 元或 7,500 元及居 家治療每人月 3,000 元。但民間非醫療機構若提供類似社區精神復健方案，就得各 展神通去爭取補助。而民國八十三年的「精神復健機構之設置、管理及獎勵辦法」 對消防、建管設施要求，也不利於民間機構立案。 筆者希望能就台灣地區的幾所公立精神醫療院所的社區復健方案，探討它們發展的脈絡，並所謂的「全控組織」（total institution）（Goffman, 1961: 6-11）如何 透過這些方案發展出與病友的另類（alternative）關係？而社工專業在執行這些方 案的醫療團隊中又扮演什麼角色？而醫療團隊中的各專業又是如何看待病友家屬 的角色？是否抱持不同觀點，而這些不同觀點又怎樣反過來影響家屬對專業服務 的看法？
第二節 相關文獻探討
一、醫院的社區復健方案
為提供精神病患連續、完整的醫療照護，及免於其長期住院造成機構化現象， 衛生署自民國七十八年開始執行「精神病患社區復健試辦計畫」，起先兩年主要以 公立醫院或教學醫院為主，從民國八十年後則擴大補助對象，凡經「台灣地區精 神醫療院所（科）評鑑」合格之醫療院所皆可提出申請，然而歷年補助以醫院為 多及少數康復之友協會。而前者由於財力較穩定，且較後者在硬體上有其先天優 勢，例如大部分醫院以租用離院較近的社區民宅、改建自己院外的員工宿舍、或 現有的院內房舍，來設置病友的社區復健方案（林純美，1993）。 衛生署自民國七十四年起，每三年辦理一次公私立精神醫療院所（包括綜合 醫院精神科）之評鑑工作，「康復之家」及「社區復健中心收容量」也於民國八十 三年第四次評鑑時正式出現於評鑑資料上，由於衛生署補助及擴大試辦，此二類 別 也 快 速 增 加 （ 葉 英 等 ， 1999），然而陸續幾個社區復健方案評估卻不盡理想。 例如王馨梓（1993）檢視市療、榮總、宏濟醫院及台北市康復之友協會的社區復 健方案，結果卻不樂觀，她認為社區復健方案執行困難，充其量也只是成為醫院 提高病床替換使用率的後送單位，失去醫療社區化的意義。鄭夙芬及文榮光（1992） 針對八十一年度接受衛生署補助精神病患社區復健的三十五個方案作郵寄問卷調 查，回收廿六個方案的問卷，發現方案的工作人員多為兼職、非相關復健專業、 且流動率高，除庇護性工作場與社區有較和諧互動外，復健方案與當地社區間的 關係是冷漠、隔閡的。柯少華（1995）實地訪視接受衛生署八十三年度委託辦理 康復之家的十六所公私立精神醫療院所以及三個康復之友協會等十九所機構的廿 三家康復之家，發現收容率只有 64%，且專任工作人員流動率高。同時面臨的嚴 重問題包括：民眾不瞭解康復之家、補助辦法不完善、房舍難找、個案社區就業 資源不足等五項。由於「精神復健機構設置管理及獎勵辦法」對消防及建管的要 求，廿三家康復之家皆未能通過申請。張璣如等（1993）進一步針對中部七所精神醫療院所（草療、彰基、明功堂、 信安、靜和、明德、以及台中榮總）的 308 位門診病患家屬作問卷訪談，探討阻 礙病患利用社區復健設施的相關因素，結果發現中部社區復健的發展不脫「以醫 院為中心的復健」型態，僅康復之家的發展較能呈現一般社區病患的需求 ; 另外， （1）資訊傳播不良、機構不適用（地點、費用、效果、設備等）與不可及等組織 因素，（2）家屬的信念及態度等個人因素，及（3）病患的需求因素都影響復健設 施的使用。黃梅羹等人（1993）則針對台北市的萬華、大同及中正區衛生所的追 蹤個案，以及台大日間留院個案共 75 名精神分裂症病患（45 歲以下，在 1991~92 年間持續接受治療或社區追蹤的）及其家屬作問卷訪談，除了 54.7%受訪者表示沒 有聽過社區復健外，病患的年齡、性別、發病年數、婚姻、教育程度、現職及家 人關係均影響家屬對社區復健的認知、態度及行為；而對社區復健方案考慮的優 先順序為社區復健中心、康復商店及庇護性工場。張作貞（1997）訪視中部四家 醫院門診及居家治療的 244 位病患家屬照顧者後，也發現 48.4%受訪者未曾聽過任 何一種社區復健措施，而社區精神復健服務與病患的前置特徵、需求因素、及照 顧者之性別、年齡、教育程度、選擇治療方式的態度、照顧時間長短、負荷程度 皆無顯著相關; 但與病患診斷、行為問題程度、照顧者求助動機及充權資源中的家 人支持、以及對服務認知等變項有顯著相關。 陳快樂等學者（1999）對八里療養院復健病房的 58 位精神分裂病患所做實 驗，發現除了研究期間之醫院復健病房全年病床週轉率較前一年成長 145％外，接 受社區精神醫療照護方案之實驗組在控制病患病情方面，與接受住院照護之對照 組無異。除了作者所提出的理由，例如樣本選擇性偏差、受訪病患家屬記憶偏差 及樣本流失外；進一步探究其「社區醫療照護方案」的操作定義，包括康復之家、 復健中心、日間留院、居家治療及門診治療等內涵歧異的服務，自變項內涵未能 標準化可能也是問題。國外相關成效研究極多，Anthony 等學者（1990）綜合嚴重 精神病患復健服務的相關發現後的結論之一是︰社區復健機構與醫院間的合作， 及其與整體長期社區支持體系間的關聯極為重要。本研究直接探究醫院的社區復 健方案如何介於醫院及社區間運作，這樣的臍帶關係（與醫院）是否提供病友與 醫療組織不同的互動關係？
二、醫療團隊中社工員的角色
醫療團隊中的相關專業，亦即精神科醫師、臨床心理師、社工師、職能治療師及護理人員，他們又處於專業權力結構中不同的位置。少數本土研究曾有探討 這個敏感的議題。例如張馥媛及黃光國（1995）探討台灣地區的臨床心理師在醫 療體系的精神醫療團隊中的地位，認為台灣的精神醫學及臨床心理學知識是由美 國移植過來的，同時也複製了臨床心理師和精神科醫師間的角色關係，亦即醫師 是醫療團隊的領導者，對於其他專業人員是否應介入治療過程具決定權，而臨床 心理師只有在醫師的同意下經過轉介，才能介入病人的處遇過程。 社工師的處境也很類似，根據一份對台灣地區 79 家醫療院所 266 位社會工作 員的郵寄問卷調查（尤幸玲，1993） ，目前醫務社工員多藉由參與團體工作、及 個案研討來增進團隊合作，雖然能在工作中肯定自己的努力，但不諱言會與醫療 同仁有角色責任重疊的現象。無獨有偶的，加拿大 188 位精神醫療社工的回郵問 卷調查，也發現由於社工對其工作的多元、自主及價值有賴醫療團隊互動的品質， 他們很難區辨工作的滿足感究竟是因為來自團隊互動中其他專業所賦予的尊重， 亦即專業中的人際關係，還是真的來自本身工作表現（Marriott,et al.,1994）。 衛生署於民國八十三年即推行「出院計畫」（discharge planning），盧純華等人 （1999）於民國八十七年針對 8 所醫學中心的醫師、心理師、職能治療師、社工 師及護士等 350 人郵寄問卷調查，回收 269 份。五類專業人員中以社工師感受挫 折程度最高，而出院計畫的服務項目中，社工師對轉介及社區資源的聯繫又較其 他專業看重。各專業都強調在出院計畫服務時「提供訊息與教育」，但其內涵則不 同，例如護士以病人的「服藥指導」及「自我照顧」，醫師除「服藥指導」外則是 「病情說明」，社工師則以「介紹補助申請」和「社區資源」為主。
Byren（1999）也特別討論到在精神病患居家照護（psychiatric home care）中， 社工員與護士的角色區分，例如後者應服務有 DSMⅣ AxisⅠ診斷、有急性症狀或 有次級病症診斷的病人，若進一步發現社會性問題，則應轉介給社工員。而社工 員提供與護士不同的諮商服務，主要在促進照護計畫、減低治療的社會性障礙， 或減低因病人照護需求所引發的家屬或照顧者衝突。
由於社工員對「人在環境中」（person in environment, PIE）的雙重關注，個人 的適應及對環境制度的改造是同時並進的。Vourlekis 及其同僚（1998）回顧在 20 世紀初期，美國社會工作者如何透過「後續照護」（aftercare）將服務對象擴及重 度精神病患。透過一些特定事件的歷史分析，清楚的呈現社工結合了社會行動／ 倡導和直接服 務，成功的達成專業 界限設定（boundary setting）及轄區宣稱 （jurisdictional claim）。雖然目前社工在精神健康領域的定位似乎還曖昧不明，但 社工若將其社會行動／倡導功能與其直接服務的能力聯結，即能塑造其適當定位。
1995 年 1 月第一屆「社工在精神健康」國際研討會在以色列的耶路撒冷舉行， 來自 21 個國家約七百位學者發表了 350 多篇論文，但可惜的是參與者多為來自西 方已發展國家的社會工作者，缺少亞洲、非洲、拉丁美洲及東歐國家的不同視角 （Aviram, 1997）。本研究探討社工員在醫院社區復健方案中所扮演的角色並與其 他專業的互動關係，將累積台灣本土的精神社工實務的知識，並與其他國家的經 驗對話。
三、醫療團隊如何看待家屬？
精神病的成因錯綜複雜，特別在 1994 年「精神疾病診斷及統計手冊第四版」 （DSMⅣ）出版後，美國精神病協會（APA）放棄以往對精神病人以「器質性」 （organic）或「功能性」（functional）病源學的二分法，引發了以下的論戰：是否 過去被視為功能性的嚴重精神疾病其實為器質性的？雙方陣營各有支持者（Arben, 1996）；然而一般仍多採所謂「bio-psycho-social」的說法，試圖整合生物、心理及 社會三個層面的影響成因。但就算醫療人員沒有明說，而就醫時常須填答家族相 關病史，也使得病患家屬心中總有揮之不去「家族遺傳」的陰影，隨之而來的內 疚、恥辱感更達一生之久。家屬在協助精神病患治療及復健過程中，的確扮演關 鍵角色，然而他／她們的角色定位到底是什麼呢？ 國外早在 1950 年代即有研究往家屬與病患的情感聯結對其後復發、預後的影 響方向發展（Brown, et al., 1972），台灣這方面的研究雖不似國外那般汗牛充棟， 但近年卻也累積了一些家屬情緒與患者預後關聯的研究（魏芳婉等，1990；陳珠 璋與李明濱，1991；吳就君，1993；梁鳳玲，1996）。病友家屬最怕醫護人員的一 句話：「出院時還好好的，怎麼一回家就變成這樣？」家屬長久以來就被期望扮演 病患照護的角色，甚至分擔醫療復健的責任。在患者住院治療時，醫療機構往往 會同步開辦「家屬教育團體」或「家屬座談」等活動，內容不外是對精神疾病的 認識、情緒感受、及對病患問題處理等（林美珠等，1987；韓青蓉，1995）；筆者 並非認為家屬沒有這方面的需要，或這些不重要，只是家屬的需求在這些方案中 並沒有成為重點，如何使家屬能勝任照護精神病患的角色才是目標，亦即家屬被 視為醫院延伸到社區家庭內的後續服務。而社工也常被賦予協助家屬作疾病管理 的責任（牟秀善，1996）。 到底精神病患的照護屬於社會責任，還是應由家庭成員來吸納呢？在現實生 活的經驗中，或「精神衛生法」有關「保護人」的規定（十四條的由家屬擔任； 十七條的非正當理由不得推辭；十八條、二十一條、二十二條、二十六條及二十七條的協助送醫、治療、後續社區復健；十九條的賠償責任），在在都反映出台灣 精神病患的問題是由家庭來吸納、解決。黃碧珠（1995）的研究是少數由社會責 任觀點出發，探討 160 位台北地區的精神病患家屬（51.2%來自台北縣市的三個家 屬團體）對病患基本人權，健康照護、及福利權利的意見，她認為家屬的角色應 是倡導病患權益及表達家屬的需求。 我們的醫療團隊是如何看待病友家屬的角色？是「替罪羔羊」？是「案主」？ 還是「夥伴」？各專業是否又觀點不同？這些不同的觀點又如何影響家屬來詮釋 專業人員的協助？
第三節 研究策略
由衛生署醫政處所提供之「民國 88 年台灣地區精神醫療資源分佈情形一覽 表」，先選出同時有日間留院、社區復健中心及康復之家的公立精神醫療院所，再 配合衛生署網站聯結到這些醫院的社區復健服務網頁確認其方案內涵，表 1-1 即為 筆者之前欲研究之公立醫療組織及其當時社區復健服務資訊整理。 表 1-1 本研究欲探討之公立醫院附設之社區復健方案資訊 醫院 社區復健 北市療 國軍北投 八里療養 草療 台南市立醫院 日間留院 200 （科技團隊） 60 （護士） 100 （未知） 50 （未知） 100 （未知） 居家治療 醫護人員 護士 未知 未知 未知 社區復健中心 183 （復健師） 37 （個管員） 30 （未知） 40 （未知） 40 （未知） 康復之家 6 （社工員） 未知 （社工員） 未知 27 （未知） 43 （未知） 說明：數字表服務案主量，（）內則為方案主要負責人員之專業背景 筆者預備以此五個公立精神醫療組織的社區復健服務為對象，進行個案研究 （case study），湊巧它們涵括了專科醫院、軍醫院及綜合醫院，母機構的不同特質 或將能更豐富它所延伸出的社區復健方案，展現與病友不同的互動關係。筆者曾於 民國八十九年以機構檔案分析、配合深度訪談及參與觀察，探討台灣地區的四個家 屬主導程度不同的康復之友協會的社區復健方案的營運特色，並專業人員在不同的營運模式中所扮演角色。雖然田野工作將近半年極為耗時，但卻較能掌握問題的動 態層面。本研究將採質化方法，運用資料涵括：（1）醫院既有之內部檔案文件，例 如方案計畫、執行報告及管理報表等；（2）深入訪談及參與觀察等初級資料；（3） 相關此五醫院社區復健之研究、調查資料及官方統計。將透過以下步驟蒐集資料： （1）由五所醫院各社區復健服務負責人及其網站，取得方案資訊，由其中發掘方 案運作之關鍵人物，配合滾雪球策略找出其他知情人士（informants），針對方 案之策劃者、執行者及使用者（病友學員）進行深度訪談。 （2）參與觀察五所醫院各社區復健方案實際運作進行。 （3）配合內部檔案文件及以上一手資料重新建構方案的脈絡及內涵。 （4）舉辦兩次專家座談，請與會者（不同屬性之醫院的社區復健方案主管及工作 員）針對初步研究發現提供意見或不同詮釋。 田野工作由民國九十一年 11 月展開，其間得知北市勞工局針對市立醫院進行 創新方案，故而增加仁愛、和平二所市立醫院。各醫院負責社區復健之科室主管 分別隸屬於精神科、職能復健科、社會工作科等，對方案緣起及院方立場都能掌 握。再請其推薦對方案執行較熟悉的工作員接受訪談；最後再由工作員取得方案 學員的同意後，推薦願意分享方案經驗的學員給筆者。筆者訪談均配合受訪者方 便的時間、地點進行，訪談記錄初稿整理後亦經受訪者過目修改後才定稿。其間 由於 SARS 疫情緊急，4 月中旬至 5 月底訪談工作曾暫時停頓，而中南部的草療及 台南市立醫院亦因不便接受訪視而取消行程。詳細的訪談期程及內容可參照表 1-2 及附錄 1～37。共計訪談 12 位方案學員、9 位方案工作員、7 位醫院社區復健服務 單位主管及 7 位相關政府及民間單位中階主管。透過資料分析及發掘，應有助於 呈現以下的研究成果： （1）探討社區復健服務發展的脈絡，及類似精神醫療組織這種全控組織，透過其 社區復健方案如何發展出與病友的另類關係，將有助於提供精神病友更貼心 且完整的全人服務。 （2）探討社工員在醫院社區復健方案中的定位，有助於累積台灣本土的精神社工 實務知識，並可與國際經驗對話。 （3）凸顯家屬在病友社區復健活動中的關鍵地位，希望藉此能使專業人員視其為 夥伴，同時也需要發展一些服務以充權家屬。
表 1-2 醫院社區復健方案及相關部門參訪情形 醫院名稱 方案參訪 訪談對象（時間） 附錄 初稿 定稿 國軍北投醫院 庇護工場 就業輔導員（91/11/26） 1 12/29 1/22 支持性就業 督導（91/11/26） 方案學員 A（92/6/12） 方案學員 B（92/6/14） 2 3 4 2/13 7/10 7/10 2/27 7/17 7/28 快樂商店 就業輔導員（91/11/26） 5 1/14 1/15 社區精神科 社區復健中心 主管（91/12/10） 負責人（91/12/10） 6 7 12/23 2/13 12/25 2/17 台北市立療養院 心湖職能工作坊 OT 主管（91/12/3） 8 1/14 2/21 草山職能工作坊 職能治療師（91/12/3） 方案學員 A（92/5/22） 9 10 2/13 6/27 2/17 7/2 文山職能工作坊 職能治療師（91/12/17） 方案學員 B（92/5/21） 11 12 12/23 6/6 12/27 6/17 八里療養院 社區復健中心 OT 主管（91/11/29） 職能治療師（91/12/2） 就業服務員（91/12/2） 方案學員 A（92/6/7） 方案學員 B（92/6/9） 13 14 15 16 17 1/14 12/23 2/13 6/30 6/30 1/20 1/20 2/14 7/4 7/4 康復之家 SW 主管（91/11/29） 社工員（91/11/29） 方案學員 C（92/6/10） 方案學員 D（92/6/10） 18 19 20 21 1/23 2/20 7/2 7/3 2/20 2/21 7/4 7/10 三重縣立醫院 心橋愛心工作坊 總幹事（92/2/10） 方案學員（92/4/16） 22 23 2/25 5/23 3/5 5/29 台北市立仁愛醫院 就業服務組 咖啡坊 組長（92/2/11） 方案學員（92/4/3） 24 25 2/26 4/10 3/3 4/14 台北市立和平醫院 精神科 主管（92/3/5） 方案學員Ａ（92/4/8） 方案學員Ｂ（92/4/9） 26 27 28 4/2 4/11 5/23 4/3 5/2 5/26 北市康復之友聯盟 秘書長（92/1/24） 29 2/13 3/10 台北市政府勞工局 第三科 督導（91/12/28） 專員（92/1/15） 執行長（92/1/22） 30 31 32 1/14 2/14 2/10 3/7 2/14 7/28 台北市勞委會職訓局 身心障礙就業訓練組 副組長（92/3/3） 33 3/21 3/27 台北市政府衛生局 醫政科精神衛生股 股長（92/2/27） 34 3/12 4/9 行政院衛生署醫政處 科長（92/7/15） 35 7/23 7/24
「各醫院社區精神復健服務」座談 6 方案主管（92/7/7） 8 方案工作員（92/7/9） 36 37 7/17 7/21 7/28 7/28
第二章 精神醫療資源之變化
各縣市衛生局對當地精神病友有所謂的精神病患列管業務，亦即凡到醫療院 所求診的病友，名單自然匯集到其居住地的衛生所，然後由地段公共衛生護士家 訪或電訪，瞭解病友後續就醫及服藥狀況，由於衛生所地段公衛人員業務龐雜， 雖對病友及家屬雖未必有實質協助，至少代表衛生單位對精神病友情況的掌握。 衛生署多年前曾設定衛生局管理個案目標數應達轄區總人口數之千分之 1.7（亦即 萬分之 17），有識者以為毫無根據的低估。近幾年全台灣地區平均列管率已達萬分 之 28（表 2-1），列管病友人數也逐步攀升到 62,992 人，但相較於社政單位領有身 心障礙手冊的精障人口統計，卻相對遜色（68,017 位），地方政府內部衛政與社政 單位資訊的比對應有助於精障病友社區統計掌握。 表 2-1 臺灣地區歷年列管精障病友相關統計（民 86～91 年） 民國 年終人數 列管數 領身障手冊 列管數 / 領身障冊數 列管數 / 每萬人 86 21,683,316 38,498 33,518 1.15 17.75 87 21,870,876 47,039 40,488 1.16 21.51 88 22,034,096 48,453 48,256 1.00 21.99 89 22,216,107 52,739 53,470 0.99 23.74 90 22,339,759 58,864 59,513 0.99 26.35 91 22,453,080 62,992 68,017 0.93 28.05 說明：86～88 年資料參考表 2-1，2-2（余漢儀，2000：6-7），89～91 年參考衛生署醫政處「直轄市及 各縣市衛生局精神衛生行政工作執行成果一覽表」（89.7～91.12）。 衛生局列管的精障人數在過去三年增加了 19％，由民國八十九年的 52,739 人 增加到九十一年的 62,992 人。其中又以台北市（10,325 人）、台北縣（8,463 人） 及高雄市（5,473 人）的人數較多。若相對於各縣市轄區人數計算出精障者列管比 例，則只有台中市（萬分之 13.3）仍未達到衛生署的萬分之 17 低標。無獨有偶的， 當對照領身心障礙手冊的精障者人數時（3,225 人），台中市衛生局的列管病友數 （1,326）也只佔 41％，亦即台中市衛生局列管追蹤輔導的名單缺漏很多，連已列 管社政單位的精障名單也不能全數掌握。新竹市則是另一仍有極大改善空間的地方政府（744：2375＝31%）。若此比例超過 100％的縣市，則表示當地衛生局的績 效較高，提供社政單位推展身心障礙者福利的空間，若能由當地衛生局取得列管 名單，再由社工人員訪視該病友是否合乎申領身心障礙手冊資格，則同時能關照 精神病友的醫療及經濟需求。 表 2-2 各縣市衛生局列管精神病友個案數（民 89～91 年）及管理績效（民 91 年） 區域 縣市 民 89 民 90 民 91 轄區人數 列管比例 (萬分比) 身障手冊 領取人數 列管數/ 身障數 北 台北市 4,640 10,006 10,325 2,641,856 39.08 9,855 1.05 台北縣 9,230 7,747 8,463 3,641,446 23.24 8,984 0.94 宜蘭縣 1,525 1,541 1,694 464,107 36.50 1,720 0.98 桃園縣 3,165 3,437 3,607 1,790,000 20.15 3,809 0.95 新竹縣 889 918 965 452,679 21.32 1,185 0.81 基隆市 1,002 1,120 1,340 390,276 34.33 1,284 1.04 新竹市 623 731 744 378,739 19.64 2,375 0.31 中 苗栗縣 1,600 1,611 1,627 560,766 29.01 1,590 1.02 台中縣 2,865 2,933 3,295 1,512,083 21.79 4,231 0.78 彰化縣 3,367 3,247 3,339 1,306,253 25.56 838 3.98 南投縣 1,249 1,186 1,203 541,818 22.20 1,957 0.61 雲林縣 1,891 1,892 2,228 742,797 29.99 2,828 0.79 台中市 1,820 1,393 1,326 996,706 13.30 3,225 0.41 南 高雄市 4,021 4,803 5,473 1,509,510 36.26 4,743 1.15 嘉義縣 1,811 1,880 1,722 563,365 30.57 2,280 0.76 台南縣 2,654 2,887 3,220 1,107,397 29.08 3,324 0.97 高雄縣 2,466 3,153 3,513 1,233,395 28.48 4,296 0.82 屏東縣 2,813 2,818 2,963 909,364 32.58 2,472 1.20 澎湖縣 346 365 402 92,357 43.53 364 1.10 嘉義市 647 576 591 267,907 22.06 927 0.64 台南市 1,785 1,890 2,015 745,081 27.04 1,916 1.05 東 台東縣 860 1,086 1,110 243,965 45.50 1,086 1.02 花蓮縣 1,470 1,644 1,827 352,064 51.89 2,728 0.67 合計 52,739 58,864 62,992 22,443,931 28.07 68,017 0.93 說明：整理自行政院衛生署「直轄市及各縣市衛生局精神衛生行政工作執行成果一覽表」（民 88.7.1 ～91.12.31）。民 91 年列管比例=列管精障人數/轄區人數×10,000。 根據近年相關精神醫療設施服務量（表 2-3），台灣地區在民國九十一年底時 共有 222 家精神醫療院所，其中有 164 家醫院。各提供精神科急性病床 5,322 床及 慢性病床 10,549 床。近年急、慢性床增幅不大，而提供居家治療（由 56 到 79 家）
及日間留院床數卻激增，由民國八十八年的 72 家 3,470 床到民國九十一年的 89 家 4,540 床；社區復健中心則時有停滯，民國九十年甚至跌到 14 家，只服務 504 人； 九十一年稍有回升，到 21 家，838 人。這些都和健保給付的額度調整有關，同樣 是提供精障者日間活動的日間留院和社區復健中心，前者健保給付幾乎為後者的 2 倍，就能解釋何以幾年前日間留院就超出標準（每萬人一床），目前更多出整整一 倍，而社區復健中心卻乏人問津；醫院經營，病友轉介也是在日間留院額滿後才 考慮復健中心。 表 2-3 臺灣地區歷年精神醫療設施服務量（民 86，88～91 年） 民國 院所 急性床 床數 /萬人 慢性床 床數 /萬人 日間 留院 居家 治療 社區復 健中心 康復 之家 86 185 3,760 1.73 10,235 4.72 43 16（730） 20（622） 88 152 / 57 4,815 2.19 12,963 5.88 72 床（3,470 人） (1.57 床/萬人) 56 13（481） 25（853） 89 152 / 59 5,149 2.32 10,120 4.56 78 床（3,724 人） (1.68 床/萬人) 64 17（631） 32（1,718） 90 156 / 57 5,380 2.41 9,716 4.35 86 床（3,995 人） (1.79 床/萬人) 69 14（504） 36（1,753） 91 164 / 58 5,322 2.37 10,549 4.70 89 床（4,540 人） (2.02 床/萬人) 79 21（838） 41（1,945） 說明：民國 86、88 年資料參考表 2-3（余漢儀，民 87：頁 20），89～91 年參考醫政處「精神衛生行 政工作計畫成果」（89.12～91.12） 由表 2-4 可看出目前各縣市都有精神科急性病床，台北市的 1,122 床佔了 21 ％，而新竹市及台東縣則是沒有慢性病床的縣市，要借助鄰近的新竹縣及花蓮縣 支援，而台北縣的 1,718 床加上花蓮縣的 1,356 床，也佔了全部的 29％。胡海國等 人（1996）認為台灣精神病床位分佈應依各區人口平均配置，而急、慢性床數的 比值應為 0.6，亦即每萬人需有 6 床急性床、10 床慢性復健床。目前就慢性病床而 言，宜蘭縣（10.49 床）、南投縣（13.84 床）及花蓮縣（38.52 床）顯然遠遠超出 此限。而每萬人分不到一床精神科急性病床的則有台北縣（0.52 床）、彰化縣（0.77 床）。目前台灣地區平均每萬人口只有 2.37 急性床、4.74 慢性床，急性病床的需求 顯然是持續有迫切需求的。 目前台灣的社區復健措施仍不普遍，截至民國九十一年底，全台灣地區 21 所 社區復健中心（含庇護性工作場）的容量是 838 人，主要分佈在台北縣、市、宜
蘭縣、桃園縣、台東縣、南投縣、市、高雄縣、市、及屏東縣、花蓮縣。41 所康 復之家則可收容 1,945 人，很多是由私人開辦的，主要集中在高雄縣、花蓮縣及台 北縣市。醫院的日間留院也是社區復健的一環，如前所述，由於健保給付有利， 諸多縣市都超出標準（1 床/萬人），例如台北市（4.52 床/萬人）、花蓮縣（10.79 床 /萬人）、基隆市（5.25 床/萬人）、台南市（3.83 床/萬人）等等。依每萬人一床的標 準，台北市約只需日間留院 265 床，目前就足足多了 930 床。 表 2-4 台灣地區各縣市精神醫療設施服務量之分佈（民 91 年） 區域 縣市 醫院/ 診所 急性床 床數/ 萬人 慢性床 床數/ 萬人 日間留院 居家 治療 社區復健 中心 康復之家 北 台北市 28 / 5 1,122 4.25 464 1.76 20(1,195 人) 10 4(195 人) 18(374 人) 台北縣 17 / 5 190 0.52 1,718 4.72 4(250 人) 7 2(53 人) 3(211 人) 宜蘭縣 6 / 1 78 1.68 487 10.49 3(125 人) 5 1(70 人) 1(40 人) 桃園縣 9 / 0 435 2.43 626 3.50 7 (385 人) 4 1(40 人) 0 新竹縣 4 / 0 60 1.33 257 5.68 2(40 人) 1 0 1(20 人) 基隆市 3 / 0 78 2.00 145 3.72 2(205 人) 1 0 1(8 人) 新竹市 1 / 0 50 1.32 0 0.00 1(100 人) 0 0 1(48 人) 中 苗栗縣 5 / 3 206 3.67 259 4.62 1(60 人) 3 0 0 台中縣 12 / 2 374 2.47 627 4.15 4(112 人) 4 1(11 人) 0 彰化縣 4 / 2 100 0.77 162 1.24 3(112 人) 3 0 1(120 人) 南投縣 4 / 0 213 3.93 750 13.84 2 (140 人) 1 1(20 人) 3(70 人) 雲林縣 3 / 2 80 1.08 230 3.10 1 (40 人) 1 0 0 台中市 10 / 6 210 2.11 339 3.40 5(210 人) 5 0 1(12 人) 南 高雄市 14 / 14 467 3.09 530 3.51 9(360 人) 7 2(80 人) 2(66 人) 嘉義縣 5 / 0 86 1.53 304 5.40 1(30 人) 3 0 0 台南縣 5 / 1 184 1.66 722 6.52 3(132 人) 2 0 0 高雄縣 6 / 2 242 1.96 623 5.05 3(170 人) 4 3(169 人) 4(293 人) 屏東縣 9 / 4 310 3.41 664 7.30 4(88 人) 5 1(100 人) 0 澎湖縣 1 / 0 25 2.71 25 2.71 0 1 0 0 嘉義市 4 / 5 111 4.14 220 8.21 2(71 人) 2 0 0 台南市 5 / 10 150 2.01 41 0.55 6(285 人) 5 4(60 人) 2(43 人) 東 台東縣 2 / 0 83 3.40 0 0.00 1(50 人) 2 0 0 花蓮縣 7 / 0 468 13.29 1,356 38.52 5 (380 人) 3 1(40 人) 3(640 人) 合計 164 / 62 5,322 2.37 10,549 4.70 89(4,540 人) 79 21(838 人) 41(1,945 人) 說明：衛生署醫政處第四科提供之「台灣地區精神醫療資源分佈情形一覽表」、「精神衛生行政工作計畫 成果」（2002.12）。本表不含分佈於南投縣（200 床）、花蓮縣（3,377 床）、及高雄市（200 床）的 養護床（3,777 床）統計。
第三章 身心障礙者就業基金
本研究涉及三所專科醫院（北市療、國軍北投、及八里療養院）及二所綜合 醫院（北市仁愛及和平醫院），其中有四所位於台北市，來自勞工局身心障礙者就 業基金專戶的資源挹注，也很直接的影響到他們各類社區復健方案的發展。本章 即為透過具體的方案統計來呈現，在競逐資源的過程中，有哪些精障服務團體/機 構嶄露頭角，而相關就業服務方案類型的發展趨勢又是如何？ 本研究將屆結束時，正值台北市勞工局首長更動，而身心障礙者就業基金專 戶的管理及使用也備受爭議，議會、行政單位及申請單位似各有立場。其關鍵在 於近年基金因進帳有限（罰款來自強制雇用不足額之單位不多、利率銳減），而支 出居高不下（超額雇用單位之獎勵補助有增無減、相關就業方案申請核定金額也 逐年增加），依此用度，行政單位估計約在四、五年內基金即將告罄，基金專戶管 理委員會因而面臨是否要調整補助政策的選擇。 以下有關勞工局補助資料主要是參考台北市身心障礙者就業基金專戶網站 （http://210.241.85.201/lds03.htm）統計，首先選取與精障相關方案彙整為表 3-1 到 3-4，可呈現近年各單位的方案發展。由民國八十八年 7 月到八十九年 12 月（表 3-1），就業基金專戶共資助 59 個身障團體/機構的 184 個方案，合計 255,758,983 元；而其中有 7 個精障機構 20 個方案，計 24,575,404 元。由方案性質看來，此期 有職訓（或稱工作訓練）、就輔方案於庇護商店及社區復健中心（職能工作坊）進 行，由於名稱通泛並無從明確得知方案內容。而由於勞工局蓄意鼓勵精障服務機 構發展就業輔導措施，採取較寬鬆認定，故而有「身心調適活動」、「心理諮商計 畫」、「團體家庭設施設備善後處理」等方案也在眾多就業協助申請案中。表 3-1 向台北市勞工局身心障礙者就業基金專戶申請之精障方案（88 年下半～89 年度） 單位 方案名稱 核定金額 (％) 台北市康復之友協會 電腦培訓課程方案計畫草案 1,944,000 (7.91) 台北市康復之友協會 長春藤工作坊精神障礙者庇護性工作職業訓練計 畫 1,528,474 (6.22) 台北市康復之友協會 八德社區復健中心就業輔導職前訓練計畫 3,342,287 (13.60) 台北市康復之友協會 康復之友協會八十九年度東埔塔塔加身心調適活 動 450,000 (1.83) 台北市康復之友協會 社區團體家庭個案就業輔導計畫 1,744,623 (7.10) 台北市康復之友協會 康復之家--個案就業輔導方案計畫草案 1,915,945 (7.80) 台北市康復之友協會 西區精神障礙者庇護工場與西區精障者社區團體 家庭設施設備善後處理費用補助 180,700 (0.74) 台北市康復之友協會 清新坊就業服務站暨藝文中心計畫 620,894 (2.53) 台北市康復之友協會 專業團體心理諮商計畫 160,000 (0.65) 台北市康復之友協會 一壽重殘照顧中心職業訓練及就業輔導計畫 1,257,991 (5.12) 台北市康復之友協會 清新坊就業服務站暨藝文中心計畫 444,850 (1.81) 台北市康復之友協會 一壽重殘照顧中心職業訓練及就業輔導計畫 864,000 (3.52) 台北市一壽重殘養護中 心 養護安置個案日間訓練申請計畫 283,420 (1.15) 台北市心理復健家屬聯 合協會 精神障礙者就業輔導與庇護性商店計畫 4,541,785 (18.48) 台北市立和平醫院 台北市立和平醫院精神科職能工作坊續辦計畫 1,811,997 (7.37) 國軍北投醫院 八十九年度精神病患身心調適活動計畫 180,000 (0.73) 國軍北投醫院 八十九年度精神病患社區就業服務工作計畫 2,488,651 (10.13) 國軍北投醫院 八十九年度精神病患社區就業服務工作計畫 239,544 (0.98) 台北市立療養院 八十九年度台北市精神病患洗車服務工作訓練計 畫 506,126 (2.06) 台北市立仁愛醫院 台北市立仁愛醫院精神科職能工作坊--心之屋咖 啡屋 70,117 (0.29) 總計 24,575,404 (100) 說明：參台北市身心障礙者就業基金專戶（http://210.241.85.201/lds03.htm）統計，當年身障就業基 金專戶有 59 個機構，提出 188 個方案；後通過 59 個機構，184 個方案， 共核定 255,758,983 元；其中精障就業服務方案有 7 個機構，提出 21 個方案；後通過 7 個機構，20 個方案，共核 定 24,575,404 元。
到了九十年度，基金專戶共資助 70 個單位的 160 個方案，合計 262,524,048 元；其中有 8 個精障服務單位 22 個方案，共計 27,067,514 元。此時期兩民間協會 方案仍佔多數，且在勞工局鼓勵創新就業服務、扶植機構能量發展的方向下，出 現「成長團體」、「心理諮商」、「身心調適活動」、「需求研究計畫」等或與就業輔 導間接相關之方案。 表 3-2 向台北市勞工局身心障礙者就業基金專戶申請之精障方案（90 年度） 單位 方案名稱 申請金額 (%) 核定金額 (%) 台北市心理復健家屬 聯合協會 心怡職業復健大安工作站計畫 38,431,812 (43.39) 0 (0) 台北市心理復健家屬 聯合協會 心怡職業復健-精神障礙者就 業輔導與庇護性商店計畫 7,979,488 (9.01) 3,718,626 (13.74) 台北市心理復健家屬 聯合協會 精神障礙者促進就業方案-職 前探索與工作認知成長團體計 畫 1,403,420 (1.58) 1,227,458 (4.54) 台北市康復之友協會 八德社區復健中心就業輔導職 前訓練計畫方案 3,433,153 (3.88) 1,907,315 (7.05) 台北市康復之友協會 專業團體心理諮商計畫案 200,790 (0.23) 200,560 (0.74) 台北市康復之友協會 專業個別心理諮商計畫方案 486,780 (0.55) 365,400 (1.35) 台北市康復之友協會 電腦培訓課程計畫方案 1,658,160 (1.87) 1,620,000 (5.99) 台北市康復之友協會 清新坊就業服務站暨藝文中心 方案 2,089,922 (2.36) 1,948,393 (7.20) 台北市康復之友協會 一壽重殘照顧中心庇護性就業 輔導訓練安置計畫 2,802,590 (3.16) 0 (0) 台北市康復之友協會 台北市康復之友協會職業訓練 及就業輔導方案 3,650,722 (4.12) 760,577 (2.81) 台北市康復之友協會 常春藤工作坊精神障礙者庇護 性工作職業訓練方案 3,214,462 (3.63) 2,950,463 (10.90 台北市康復之友協會 社區團體家庭個案就業輔導方 案 1,524,865 (1.72) 509,064 (1.88) 台北市康復之友協會 康復之家個案就業輔導方案 1,985,863 (2.24) 636,000 (2.35) 台北市康復之友協會 九十年度身心調適活動 450,000 (0.51) 300,000 (1.11) 台北市康復之友協會 台北市精神障礙者職種需求研 究計畫方案 1,511,100 (1.71) 853,230 (3.15)
表3-2（續） 台北市立療養院 台北市精神障礙者庇護性及支持 性就業訓練計畫 1,024,048 (1.16) 1,024,048 (3.78) 台北市立療養院 九十年度台北市精神病患文山小 棧餐飲服務工作訓練計畫 552,024 (0.62) 544,024 (2.01) 台北市立療養院 台北市精神病患洗車服務工作訓 練計畫（續辦） 1,024,048 (1.16) 512,024 (1.89) 台北市立療養院 台北市精神病患垃圾資源回收服 務工作訓練計畫 512,024 (0.58) 512,024 (1.89) 國軍北投醫院 社區化就業服務方案 2,012,567 (2.27) 0 (0) 國軍北投醫院 九十年度精神病患社區化庇護性 就業輔導工作計畫 5,662,964 (6.39) 1,831,707 (6.77) 台北市立中興醫院 慢性精神病患園藝坊就業訓練計 畫 1,606,367 (1.81) 1,594,935 (5.89) 台北市立仁愛醫院 台北市精神障礙者社區化就業計 畫-心靈舖子咖啡屋職能工作坊 1,358,804 (1.53) 1,219,700 (4.51) 台北市立和平醫院 台北市立和平醫院精神科職能工 作坊續辦計畫第三年 2,009,257 (2.27) 1,682,767 (6.22) 台北榮民總醫院 慢性精神病患工作度訓練-社區 化就業服務訓練 1,997,302 (2.26) 1,149,199 (4.25) 總計 88,582,532 (100) 27,067,514 (100) 說明：參台北市身心障礙者就業基金專戶（http://210.241.85.201/lds03.htm）統計，當年身障就業 基金專戶共有 79 個機構，提出 203 方案，申請 612,631,776 元；後通過補助 70 個機構，160 個方案，共核定 262,524,048 元。其中精障就業服務方案有 8 個機構，提出 25 個方案，申請 88,582,532 元；後通過 8 個機構，22 個方案，共核定 27,067,514 元。 九十一年度 就業基 金 專戶共補助 95 個身障服務單位 206 個方案，共 354,884,726 元，其中有 9 個精障單位的 18 個方案，共取得 43,908,123 元，除了一 些方案持續辦理外，其中北市康的研究方案及北家聯的就業服務員培訓等方案， 因性質較特殊引起疑慮。 表 3-3 向台北市勞工局身心障礙者就業基金專戶申請之精障方案（91 年度） 單位 方案名稱 服務人數 申請金額 (%) 核定金額 (%) 台北市立療養院 臺北市精神障礙者庇 護性就業輔導計劃 46 1,049,766 (1.88) 1,046,786 (2.38) 台北市立療養院 臺北市精神障礙者洗 車服務工作訓練續辦 計劃 50 1,049,766 (1.88) 783,690 (1.79)
表3-3（續1） 台北市立療養院 臺北市精神障礙者文山 小棧餐飲服務工作 訓練續辦計劃 30 524,833 (0.94) 523,393 (1.19) 台北市立療養院 臺北市精神障礙者垃圾 資源回收服務工作訓練 續辦計劃 25 524,883 (0.94) 0 (0) 台北市立療養院 臺北市精神障礙者派報 服務工作訓練計劃 30 524,883 (0.94) 523,393 (1.19) 台北市立療養院 臺北市精神障礙者點心 製作工作訓練計劃 25 577,883 (0.94) 565,793 (1.29) 台北市立療養院 臺北市精神障礙者住房 服務工作訓練計劃 25 524,883 (0.94) 0 (0) 台北市立療養院 臺北市精神障礙者社區 清潔服務工作訓練計劃 20 524,883 (0.94) 523,393 (1.19) 台北市康復之友 協會 職業訓練(含職前準備) 與就業服務計劃案 150 19,619,218 (35.18) 13,455,375 (30.64) 台北市康復之友 協會 專業心理諮商 50 963,634 (1.73) 0 (0) 台北市康復之友 協會 臺北市精神障礙者就業 支持系統對策問題研究 方案 (100？) 1,175,775 (2.11) 632,538 (1.44) 台北市康復之友 協會 職業性向評估暨就業輔 導訓練安置計劃 20 2,046,172 (3.67) 0 (0) 台北市心理復健 家屬聯合協會 促進精神障礙者就業之 職前訓練計劃 同一時段 16 名 學員，全年 24 名學員 4,994,959 (8.96) 4,572,407 (10.41) 台北市心理復健 家屬聯合協會 引導精神障礙者促進就 業計劃方案-職前生涯探 索與工作認知養成計劃 36 1,006,248 (1.80) 748,112 (1.70) 台北市心理復健 家屬聯合協會 辦理精神障礙者就業服 務人員基礎教育培訓計 劃 38 932,549 (1.67) 198,375 (0.45) 台北市立和平醫 院 台北市立和平醫院精神 科職能工作坊續辦計劃 第四年 28 1,937,054 (3.47) 1,560,042 (3.55) 台北市立仁愛醫 院 推展精神障礙者社區化 就業計劃-『心靈舖子』 咖啡屋職能工作坊 每 年 約 20-50 人，2 年合計約 40-90 人 7,155,234 (12.83) 6,457,434 (14.71) 國軍北投醫院 九十一年度精神病患社 區化庇護性就業計劃案 15 2,293,303 (4.11) 2,213,182 (5.04) 國軍北投醫院 九十一年度精神病患社 區化庇護性商店就業計 劃案-『快樂商店』職能 工作坊 15 2,832,843 (5.08) 3,976,738 (9.06)
表3-3（續2） 台北市立中興醫 院 慢性精神病患園藝坊 就業訓練計劃 正式學員 10 人， 預 備 實 習 學 員 5 人，以六個月為一 期，預計年度受益 人數約 15-25 人 1,806,764 (3.24) 1,889,738 (4.30) 基督復臨安息日 會台安醫院 精神障礙者庇護職場 計劃 預 計 庇 護 性 就 業 安置 15 人，支持 性就業安置 5 人 (15+5=20) 1,437,926 (2.58) 2,122,992 (4.84) 台北榮民總醫院 建構慢性精神病個案 工作復健訓練網絡 25 人 2,325,372 (4.17) 2,114,742 (4.82) 總計 599/819 人 55,828,831 (100) 43,908,123 (100) 說明：參台北市身心障礙者就業基金專戶（http://210.241.85.201/lds03.htm）統計，當年身障就業基 金專戶共有 97 個機構，提出 246 個方案，申請 651,495,832 元；後通過補助 95 個機構，206 個方案，共 354,884,726 元。其中精障就業服務方案有 9 個機構，提出 22 個方案，申請 55,828,831 元；後通過 9 個機構，18 個方案，共核定 43,908,123 元。 九十二年度就業基金專戶通過補助 90 個身障服務單位的 183 個方案，共 488,935,033 元，其中精障有 10 個單位的 23 個方案，共爭取到 68,598,908 元。就 業服務員培訓及家屬教育仍出現在兩個民間協會的補助方案內容。 表 3-4 向台北市勞工局身心障礙者就業基金專戶申請之精障方案（92 年度） 單位 方案名稱 服務 人數 申請金額 (%) 核定金額 (%) 台北市康復之友協會 職業訓練〈含職前準備〉 與就業服務計劃 150 20,684,144 (18.42) 11,488,996 (16.75) 台北市康復之友協會 精神障礙者就業服務人 員在職教育計劃 30 98,280 (0.08) 96,705 (0.14) 台北市康復之友協會 悠遊咖啡坊 EASY COFFEE 庇護商店 8 3,136,962 (2.79) 2,169,979 (3.16) 台北市心理復健家屬 聯合協會 心怡職業復健中正工作 站計劃 16 31,217,578 (27.80) 9,767,965 (14.24) 台北市心理復健家屬 聯合協會 心怡職業復健大安工作 站計劃 16 11,065,440 (9.86) 9,401,728 (13.71) 台北市心理復健家屬 聯合協會 促進精神障礙者就業─ 職前探索與家屬教育計 劃 92 2,627,418 (2.34) 2,059,688 (3.00) 台北市心理復健家屬 聯合協會 辦理精神障礙者就業服 務人員教育訓練培訓計 劃 20 421,305 (0.38) 297,718 (0.43) 台北市立療養院 臺北市精神障礙者環保 工作訓練計劃〈續辦案〉 15 726,515 (0.65) 656,683 (0.96)
表3-4（續） 台北市立療養院 臺北市精神障礙者“有 何不可”咖啡屋工作訓 練計劃 15 782,671 (0.70) 712,839 (1.04) 台北市立療養院 臺北市精神障礙者洗車 與居家清潔服務工作訓 練計畫 20 915,247 (0.82) 643,352 (0.94) 台北市立療養院 臺北市精神障礙者文山 小棧餐飲服務工作訓練 續辦計劃 20 1,040,575 (0.93) 710,295 (1.04) 台北市立療養院 九十二年度臺北市精神 障礙者派報服務工作訓 練續辦計劃 30 1,395,611 (1.24) 1,366,848 (1.99) 台北市立療養院 臺北市精神障礙者草山 坊庭園餐廳及住房服務 工作訓練計畫 45 909,015 (0.81) 1,937,139 (2.82) 台北市立療養院 九十二年度臺北市精神 障礙者社區清潔服務工 作訓練續辦計劃 50 1,628,311 (1.45) 1,191,707 (1.74) 台北市立和平醫院 台北市立和平醫院精神 科職能工作坊續辦計劃 第五年 20 2,507,004 (2.23) 2,215,398 (3.23) 國軍北投醫院 九十二年暨九十三年度 精神障礙者社區化庇護 性就業服務工作計劃─ 庇護工場 24 7,542,240 (6.72) 6,842,218 (9.97) 國軍北投醫院 九十二年度精神病患社 區化庇護性就業輔導計 畫-快樂商店 12 4,971,514 (4.43) 3,766,690 (5.49) 國軍北投醫院 清潔工作隊計劃 12 4,157,338 (3.70) 3,536,567 5.16） 台北市立中興醫院 慢性精神病患就業訓練 計劃─複合式庭苑咖啡 及園藝景觀工作隊訓練 15 8,235,017 (7.33) 3,056,040 (4.46) 基督復臨安息日會台 安醫院 精神障礙者庇護職廠計 劃 15 1,697,700 (1.51） 1,528,717 (2.23) 臺灣大學醫學院附設 醫院 臺北市臺大醫院精神部 精障者電腦培訓計劃 〈初級班、進階班〉 30 1,447,805 (1.29） 2,175,271 (3.17) 財團法人振興復健醫 學中心 職業訓練商店〈含職前 準備〉就業服務計劃案 7 1,716,237 (1.53） 656,539 (0.96) 台北榮民總醫院 建構慢性精神病個案工 作復健訓練網絡 24 3,361,904 (2.99） 2,319,826 (3.38) 總計 636/686 112,285,831 (100） 68,598,908 (100) 說明：參台北市身心障礙者就業基金專戶（http://210.241.85.201/lds03.htm）統計，當年身障就業基金專 戶通過補助 90 個機構，183 個方案，申請經費 653,165,700 元，核定金額 448,935,033 元。其中精 障就業服務方案共申請 112,285,831 元，通過 10 個機構的 23 個方案，核定金額 68,598,908 元。
若將表 3-1 到表 3-4 的統計跨年整理（表 3-5），則可看出就業基金專戶核定補 助金額逐年增加，由民國八十九年約 2.6 億元到九十二年的 4.5 億元，補助身心障 礙機構由 59 個成長到 90 個；其中精障方案的補助上升幅度也不小，由佔所有障別 的 9.61％（約 2 千 5 百萬）到 15.28％（約 6 千 9 百萬），補助或申請機構則維持在 10 個之內。 根據勞工局身心障礙者就業基金專戶的網站資訊所整理的表 3-5 呈現的趨勢， 大體上和由勞工局三科所提供內部統計，所整理的表 3-6 一致，除了在後者精障佔 所有身障方案補助的比例是呈下降再回升。
表 3-5 北市勞工局身心障礙者就業基金專戶補助方案申請統計（88 下半年～92 年度） 年度 88 年下半年及 89 年度 90 年度 91 年度* 92 年度 通過機構 /申請機構 通過方案 /申請方案 核定金額 通過機構 /申請機構 通過方案 /申請方案 核定金額 /申請金額 通過機構 /申請機構 通過方案 /申請方案 核定金額 /申請金額 通過機構 通過 方案 核定金額 /申請金額 精神 障礙 7/7 20/21 24,575,404 8/8 22/25 27,067,514 /88,582,532 (30.56％) 9/9 18/22 43,908,123 /55,828,831 (78.65％) 10 23 68,598,908 /112,285,831 (61.09％) 所有 身障 59/59 184/188 255,758,983 70/79 160/203 262,524,048 /612,631,776 (42.85％) 95/97 206/246 354,884,726 /651,495,832 (54.47％) 90 183 448,935,033 /653,165,700 (68.73％) 通過 精障 /身障 7/59 (11.86％) 20/184 (10.87％) 24,575,404 /255,758,983 (9.61％) 8/70 (11.43％) 22/160 (13.75％) 27,067,514 /262,524,048 (10.31％) 9/95 (9.47％) 18/206 (8.74％) 43,908,123 /354,884,726 (12.37％) 10/90 (11.11％) 23/183 (12.57％) 68,598,908 /448,935,033 (15.28％) 說明：資料整理自表 3-1～3-4 及台北市身心障礙者就業基金專戶 http://210.241.85.201/lds03.htm。*91 年度 1-4 月北市勞工局就服組另補助 29 個社區化支持性就業服務， 計 16,861,372 元，其中有五個精障類（北市康、北家聯、北市療、北投醫院及中興醫院），計 3,179,701 元（18.91％），並未納入表內 91 年度資料。
表 3-6 台北市勞工局身心障礙者就業基金補助身障福利團體/機構服務方案統計（88 下半年～92 年度） 年度 88 年下半年及 89 年度 90 年度 91 年度 92 年度 補助 件數 補助 團體數 補助 金額 補助 件數 補助 團體數 補助 金額 補助 件數 補助 團體數 補助 金額 補助 件數 補助 團體數 補助 金額 精神 障礙 32 10 42,265,224 23 8 41,146,404 17 8 41,793,381 21 9 64,109,103 所有 身障 163 63 259,056,921 166 72 291,410,626 185 82 371,779,734 180 90 445,962,948 精障 /身障 32/163 （19.6％） 10/63 （15.9％） 42,265,224 /259,056,921 (16.3％) 23/166 (13.9％) 8/72 (11.1％) 41,146,404 /291,410,626 (14.1％) 17/185 (9.2％) 8/82 (9.8％) 41,793,381 /371,779,734 (11.2％) 21/180 (11.7％) 9/90 (10％) 64,109,103 /445,962,948 (14.4％) 資料來源：台北市身心障礙者就業促進業務統計速報表（92.1）
表 3-1 到表 3-4 的資料，亦可發現近年不少醫院也加入競逐就業基金的補助， 然而較大宗的仍屬北市康和北家聯兩個民間團體，補助他們的款項就超過所有補 助款的一半；國軍北投和台北市療則是眾多醫院中拔得頭籌者，分居精障補助款 的第二及第四位。由於各單位所提方案異質，故而服務人數比較的基礎自然不同， 例如有些方案除人事補助外，還含開辦時硬體設備，故而行政費難免提高單位成 本。雖然輔導弱勢群體就業原本就困難，怎樣的單位成本才算合理尚無定論，然 而精障服務單位應可逐漸發展出同類方案的效益指標。 表 3-7 台北市勞工局身心障礙者就業基金專戶歷年補助之精障機構（88 下半年～92 年度） 單位 88/7～89 年度 核定金額 90 年度 核定金額 91 年度 核定金額/服務人數 92 年度 核定金額/服務人數 北市康 14,737,184(59.97%) 12,051,002 (44.52%) 14,087,913 (44.52%)/150 人 13,755,680 (20.05%)/158 人 北家聯 4,541,785 (18.48%) 4,946,084 (18.27%) 5,518,894 (12.57%)/52 人 21,527,099 (31.38%)/124 人 國軍北投 2,908,195 (11.83%) 1,831,707 (6.77%) 6,189,920 (14.08%)/30 人 14,145,475 (20.62%)/48 人 北市療 506,126 (2.06%) 2,592,120 (9.58%) 3,966,448 (9.03%)/201 人 7,218,863 (10.52%)/195 人 北市仁愛 70,117 (0.29%) 1,219,700 (4.51%) 6,457,434 (14.71%)/40 人 --北市和平 1,811,997 (7.37%) 1,682,767 (6.22%) 1,560,042 (3.55%)/28 人 2,215,398 (3.23%)/20 人 北市中興 -- 1,594,935 (5.89%) 1,889,738 (4.30%)/15 人 3,056,040 (4.46%)/15 人 台北榮總 -- 1,149,199 (4.25%) 2,114,742 (4.82%)/25 人 2,319,826 (3.38%)/24 人 台安醫院 -- -- 2,122,992 (4.84%)/20 人 1,528,717 (2.23%)/15 人 臺大醫院 -- -- -- 2,175,271 (3.17%)/30 人 振興醫學 -- -- -- 656,539 (0.96%)/7 人 總計 24,575,404(100%) 27,067,514(100%) 43,908,123(100%)/561 人 68,598,908 (100%)/636 人 說明：參考表 3-1、3-2、3-3、3-4 整理；91 年度經費不含社區支持性就業服務補助，服務人數扣除培訓就服員， 純指病友學員人數。 民國九十一年 5 月起社區化支持性就業服務改為委託業務，除了行政費用 外，主要經費補助就業服務員及督導的人事薪資，表 3-8 為根據勞工局內部統計， 整理出精障單位的委託人事費及員額，在九十一年度花費約 1 千 3 百萬雇用了 19 位就服員，到了九十二年度，則增加到 1 千 5 百多萬。就北市勞工局訪談時，曾 提及委託案相對於補助案，是較能標準化而要求績效的，由勞工局估計社區所需
服務量而公開招標採購，民國九十年設計了 70 個就服員名額讓民間身障機構申 請，但只委託出去 40 個，民國九十一年設計了 100 個，但民間也只能吸納 70 幾 個，其中精障的大約申請了 19 個就服員，歷年來台北市療及北市康所標得的支持 性就業經費就佔大半。雖然社區化支持性就業自民國九十年改為委託，但承辦人 員也不諱言有些機構仍透過補助方式申請，只是在名目上改用其他名稱而已。 表 3-8 北市勞工局委託各單位辦理精障者社區化支持性就業服務（90～92 年度） 核定經費/就服員+督導數 90 年度 91 年度 92 年度 北市康 3,156,072 (28.57％) / 4+1 3,023,869 (22.64%) / 4 3,205,532 (21.05%) / 4 北家聯 1,578,036 (14.29%) / 2+0.5 195,022* (1.46%) / 1 --國軍北投 1,578,036 (14.29%) / 2+0.5 2,191,589 (16.41%) / 3 2,404,149 (15.79%) / 3 台北市療 3,156,072 (28.57%) / 4+1 3,779,836 (28.30%) / 5 4,006,915 (26.32%) / 5 北市仁愛 -- 1,071,016* (8.02%) / 2 1,602,766 (10.53%) / 2 北市中興 1,578,036 (14.29%) /2+0.5 2,022,005 (15.14%) / 3 2,404,149 (15.79%) / 3 台北榮總 -- 1,071,016* (8.02%) / 2 1,602,766 (10.53%) / 2 總計 11,046,252 (100%) / 14+3.5 13,354,353 (100%) / 19 15,226,277 (100%) / 19 說明：參勞工局第三科內部資料，*91 年度北家聯補助到 4 月，仁愛醫院及台北榮總皆為 5～12 月。 若將近年對各精障單位的支持性就業委託費用及方案補助費用加總（表 3-9），則可發現到九十二年度會有北市康、北家聯、國軍北投及台北市療四單位 得到超過千萬元的就業基金專戶挹注，約佔全數的八成，北家聯甚至超過兩千萬 （佔全數的 1/4 強）。精障的就業服務原本就缺乏技術基礎，故而勞政單位在早期 就業基金寬裕時對申請單位採較寬鬆的審核及評估標準，原是無可厚非，然而這 樣的鼓勵措施是否真的提升了精障服務單位的體質，使精障者就業服務技術得以 累積，也應是主管單位需交待的。究竟精障消費者是否因而受益，受益的幅度如 何？都有賴主管單位與執行團體共同建立評估機制。 表 3-9 北市勞工局歷年對各精障機構之委託及補助（88 下半年～92 年度）
88 下半年及 89 年度 90 年度 91 年度 92 年度 北市康 14,737,184 (59.97%) 15,207,074 (39.90%) 17,111,782 (29.88%) 16,961,212 (20.23%) 北家聯 4,541,785 (18.48%) 6,524,120 (17.12%) 5,713,916 (9.98%) 21,527,099 (25.68%) 國軍北投 2,908,195 (11.83%) 3,409,743 (8.95%) 8,381,509 (14.64%) 16,549,624 (19.74%) 台北市療 506,126 (2.06%) 5,748,192 (15.08%) 7,746,284 (13.53%) 11,225,778 (13.39%) 北市仁愛 70,117 (0.29%) 1,219,700 (3.20%) 7,528,450 (13.15%) 1,602,766 (1.91%) 北市和平 1,811,997 (7.37%) 1,682,767 (4.42%) 1,560,042 (2.72%) 2,215,398 (2.64%) 北市中興 -- 3,172,971 (8.33%) 3,911,743 (6.83%) 5,460,189 (6.51%) 台北榮總 -- 1,149,199 (3.02%) 3,185,758 (5.56%) 3,922,592 (4.68%) 台安醫院 -- -- 2,122,992 (3.71%) 1,528,717 (1.82%) 臺大醫院 -- -- -- 2,175,271 (2.60%) 振興醫院 -- -- -- 656,539 (0.78%) 總計 24,575,404 (100%) 38,113,766 (100%) 57,262,476 (100%) 83,825,185 (100%) 說明：彙整自表 3-7 及 3-8。
第四章 建構社區復健
本研究涉及三所精神專科醫院及兩所市立綜合醫院（表 4-1），很明顯的，前 者在社區復健方案發展的歷史較久，也較多元化；後者由於近年勞工局就業基金 專戶的補助，也才使精神科在院內資源有限的情況下，嘗試推展庇護商店及支持 性就業的服務。服務數量涉及不同的標準，例如支持性就業由學員進入方案（接 案）、雇主媒合、到轉介到職場花很大功夫，但要學員穩定就業 3 個月才算成功， 層層濾過就所剩不多了。通常接案量亦即服務學員量，往往倍於其後符合「成功 就業」案量，表 4-1 採較嚴格認定標準。 表 4-1 本研究探討之醫院附設精障社區復健方案（民 91 年） 人員背景 社區復健 北市療 國軍北投 八里療養 仁愛醫院 和平醫院 日間留院 護理（150） 護理（60） 護理（100） 護理（30） 護理（40） 居家治療 醫護 醫護 醫護 -- --社區復健中心 職能*（313） 護理（37） 音樂/心理（30） -- --庇護工作場 * 護理/社工（12） 職能（100） -- --庇護商店 * 護理/社工（12） -- 心理（14） 護理/心理/社工（30） 支持性就業 * 護理/社工（11） 心理（9） 心理（14） --康復之家 -- -- 社工（60） -- --說明：（）內數字表案主服務量，* 北市療的社區復健中心內含庇護工作場、庇護商店、支持性就業 工作人員，各坊都有一位職能治療師及社工師、心理師；支持性就業服務員有社工師、心理 師、職能治療師等不同專業第一節 社區復健服務
一、日間留院及居家治療
在一般綜合醫院，精神科門診是唯一配備，由於台北市衛生局政策要求，台 北市的市立醫院除了精神科門診外，還要有日間留院。傳統的精神醫療設備日間 留院設施，針對已不須住院，返家後規律門診的病友提供日間活動去處，也協助 其規律服藥，通常是護理專業人員照護，由精神科醫生擔任主管。由於有不錯的 健保給付（醫學中心每日 750 元，專科醫院 6 百餘，區域醫院 4 百餘），醫院也可 直接由門診病歷篩選「合適」病友，近年在衛生署不設限的狀況下，各縣市擴增 到總計 4,540 床，也使衛生署不得不喊停，要各縣市衛生局踩煞車。雖然健保給付 限時一年，希望使日間留院成為由醫院轉銜到社區的過渡方案；但有受訪者表示當日間留院病友流動時，就需要較多的護理人力照顧新案例，所以為了便於管理， 維持日間留院案例的穩定就有其需要。醫院運用不同方案間轉換的「旋轉門效應」 滯留功能較好的病友，症狀尚不穩定需要服務的病友卻不得其門而入，是民間單 位質疑醫院競逐健保給付造成的惡果。另一方面由於日間留院面對醫院評鑑的壓 力，所以它的活動內容，也會有成長團體、遊戲治療、心理劇等創意的非傳統課 程，此時學員的人數規模就很重要了，無怪乎有受訪者就認為以日間留院的專業 人力優勢（除護理外，其他有社工、心理、職能治療員工的支援），又可由上游即 篩選病友，排出的活動內容和社區復健中心的差別不大，唯一的不同是活動場地 在醫院內而非社區。這樣的說法是看到日間留院作為病友社區復健的實質功能， 然而忽略了物理環境所延伸的醫療意識型態。相對於院內病房內的醫病關係，在 日間留院的專業人員和病友的互動層面固然較廣，但不必然較鬆動，藥物管理、 病情監控可能還是重點，亦即以較柔軟的形式來實踐醫療模式，這可由「日間留 院」又稱為「日間住院」，服務人數也以「床位」計算可見一斑。由於方案內病友 發病時可優先直接門診或急診，家屬也都偏好此方案。 「居家治療」顧名思義是將精神科門診服務貼心的延伸送到住家內，通常適 用於兩種情況。一種是病友不願就醫而家屬亦無力強制帶其就醫的慢性病況；另 一種則屬突發的症狀影響，出現干擾、自傷/自殺、攻擊/破壞行為時。通常是由一 位精神科醫師帶著一位護士應病友家屬之申請前往，半天最多能安排 2 個家庭， 而健保給付一次家訪以往只有兩百多元，難怪有些醫院備而不用，並不積極推展， 或者變相的縮減服務內容，增加量產；現今支付調高，或有不同發展。日間留院 及居家治療是大部分醫院早期就發展的精障社區復健服務，然而由於健保給付不 同，發展命運也各異，醫院管理遵循短線、狹義成本效益的運作，因而限制了兩 類服務的復健功能。
