透過社會保險之學理分析，釐清長期照護保險作為社會保險制度的關鍵要素在 於對價關係之維持，並藉此定調臺灣長期照顧保險之發展走向。第二部分係探 討被保險人納保範圍，此涉及保險財政基礎，先介紹日本規劃過程中對於納保 範圍之議論與改革現況，對照臺灣一開辦即採全民納保模式的同時，亦產生保 險給付過於龐大以及社會連帶意識薄弱等隱憂。第三部分則分別評析保險費、
政府負擔比例、部分負擔之設定是否合理，並指出臺灣特有之被保險人類別的 癥結點。第四部份則從保險給付之管控面，介紹日本學者對於需照護認定控制 保險給付之批評，並對臺灣制度提出警示，其次分析日本對於預防給付財源之 爭議，以作為未來臺灣面臨類似問題的借鏡。
第五章結論與建議，簡單整理前述章節討論之重點，並提出對於臺灣長期 照顧保險法制的建議與展望。
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第二章 日本長期照護保險之實施經驗與改革
第一節 制度背景與立法過程
第一項 高齡化社會來臨
日本如同大多數國家一樣，面臨種種人口結構上根本性之變遷，其中以「
人口高齡化」之狀況最為顯著。於 1950 年，日本 65 歲以上之高齡者人口尚未 達總人口之 5％，惟於 1970 年即超過 7％，已符合「高齡化社會」之定義11，於 1994 年高齡者人口比例更達到 14％，而邁入所謂「高齡社會」。而日本於 2012 年之高齡者人口比例已高達 24.1％12，早已進入所謂「超高齡社會」。而根據由 國立社會保障及人口問題研究所所公布之最新「日本將來推計人口」資料顯示
，今後日本總人口將逐漸減少，而人口高齡化的趨勢將持續增長，預估於 2060 年時，日本 65 歲以上高齡者人口將從 2,948 萬人增加為 3,464 萬人，高齡者人 口佔總人口之比例亦將上昇至 39.9％13，顯示日本未來仍需面對持續增加之高齡 化趨勢。此外，日本高齡化之速度亦相當驚人，若以高齡化比例從 7％到達 14
％所需之年數（倍化年數）與其他先進國家比較，日本於 1970 年超過 7％，至 1994 年達到 14％，僅歷時 24 年，相對於德國歷時 40 年、義大利歷時 47 年，日 本的高齡化速度可謂遠遠超越其他國家，以前所未有之速度持續高齡化中14。
有鑑於高齡化現象對於經濟、社會各層面均帶來巨大影響，為因應高齡者 之各項需求，日本便著手推動公共年金、就業、保健醫療、住宅、社會參加支
11 根據世界衛生組織（World Health Organization，簡稱為 WHO）的定義，65 歲以上老年人口 比率超過人口 7%的國家稱為高齡化社會（aging society）、達 14%稱為高齡社會（aged society）、達 20%稱之為超高齡社會（hyper-aged society）。
12 人口統計資料集（2014 版），資料來源：國立社會保障人口問題研究所http://www.ipss.go.jp/
syoushika/tohkei/Popular/Popular2014.asp?chap=0（最後瀏覽日：08/12/2015）。
13 日本の将来推計人口（平成 24 年 1 月推計），資料來源：國立社會保障人口問題研究所http:
//www.ipss.go.jp/syoushika/tohkei/mainmenu.asp（最後瀏覽日：08/12/2015）。
14 小島武彦，〈高齢社会の現状と将来像、そこから見えてくる課題〉，ジュリスト第 1389 期，2009 年 11 月，頁 19。
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援等各種政策，並於 1995 年制定「高齡社會對策基本法」，闡明高齡社會對策 之基本理念，以及明確化國家及地方公共團體的責任，透過推動高齡社會之相 關政策，以達追求經濟社會之健全發展及提昇國民生活安定之目的15。
而高齡化現象與長期照護制度之發展有密不可分之關係，蓋因需長期照護 發生率係隨著年齡增長而逐漸增加，65 歲至 69 歲之高齡者需長期照護之比率約 為 1.5％，80 歲至 84 歲之高齡者約為 11.5％，85 歲以上者約為 24％，此外，雖 不需照護但需支援日常生活之高齡者人數亦同時增加，估計長期臥病在床者加 上需支援生活之高齡者人數於 2000 年約為 280 萬人，至 2050 年將達到 520 萬人
16，顯示高齡化人口的增加即意謂需照護人口的增長，且任何人均有可能遭遇需 照護之風險。另外，根據日本高齡社會白皮書（2000 年版）之資料顯示，65 歲 以上長期臥病在床之高齡者中，期間長達三年以上者之比例將近過半，且無論 是臥病在家之需照護者，或是在特別養護老人機構或醫院之需照護者，其比例 均隨著年齡增長而上昇的傾向17。因此，高齡化之進展除顯示需照護人口的增加 外，同時亦呈現出照護需求的迫切性，如何回應高齡化所帶來之人口變遷，並 建立完善之長期照護制度，可謂高齡化社會的重要議題。
第二項 醫療保險的財政壓力
如前所述，關於日本長期照護的討論大多由高齡者照護的問題談起，由於 日本是高齡化相當早的國家，1970 年（昭和 45 年）時 65 歲以上的高齡口即已 達到 7.1％，成為「高齡化社會」18，日本很早開始即對於高齡者的所得保障、
醫療、長期照護等問題進行探討，因此有關長期照護的討論大多著墨於高齡者 照護的問題，長期照護制度的發展亦與高齡者醫療和保健制度的演進有密切關
15 詳參日本高齡社會對策基本法，資料來源：http://www8.cao.go.jp/kourei/measure/a_4.htm
（最後瀏覽日：08/12/2015）。
16 佐藤信人，《介護保険―制度としくみ》，建帛社，1999 年，頁 4-5。
17 《高齢社会白書》（平成 12 年版），網路資料：http://www8.cao.go.jp/kourei/whitepaper/w-2000/haku0011.htm#07（最後瀏覽日：06/15/2015）。
18 森真弘、野村晋，〈介護保険制度と高齢者ケア〉，ジュリスト第 1389 期，2009 年 11 月，頁 24。
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綜上所述，有鑑於 1960 年代以來老人長期照護機構的不足、老人醫療費用 無償化政策、以及社會性住院等結構性因素，導致原屬需長期照護的老人轉而 進入醫療體系，連帶拖垮健康保險的財政，因此從 1980 年代開始，政府逐漸開 始意識到存在著醫療和長期照護混合的問題，特別是在高齡者的領域特別嚴重
，如關於老人的「醫療」和「長期照護」在制度上如何分立，建構妥適的醫療 照護網絡成為很重要的政策課題。雖然 1983 年老人保健法設置老人保健機構，
提供老人居家生活所必要的各種復健服務，但社會性住院的問題並未因此解除
。因此 1997 年推動的長期照護保險將過去以社會性住院的方式所提供的高齡者 長期照護，以及老人保健機構所提供的各種照顧納入「長期照護服務」的概念
，試圖將上述服務的費用負擔從醫療保險財政轉移到長期照護保險財政，進而 減輕長久以來醫療保險的財政負擔27。故長期照護保險可謂係為了改善醫療保 險財政問題的一重要手段，並整合過去老人福利制度與老人保健制度的服務，
建構出一完整的老人長期照護體系，如下頁圖所示。
所需的費用，醫院仍屬負擔較輕的手段，且住院的手續較為簡便。此外，在社會觀感上，將子 女自己的雙親送進照護機構的觀感較差，若是住進醫院療養，較不易招致負面的印象。詳參島 崎謙治，前揭註 23，頁 90-91。
27 即便意識到「醫療」和「長期照護」應該適度分立，但 2000 年長期照護保險施行時也無法 完全解決這個問題，適用醫療保險的醫療療養病床，以及適用長期照護保險的照護療養病床仍 然並存，直到 2006 年時重新進行療養病床改革（預定 2011 年末廢止照護療養病床）才能算是 徹底解決這個積年已久的問題。
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整理自：日本厚生勞動省，《平成 12 年版厚生白皮書》第 4 章，載於：http://www1.mhlw.
go.jp/wp/wp00_4/chapt-a4.html
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第一款 改革背景：對「措施制度」之檢討
日本在戰後逐漸建立以國家責任為核心的社會福利制度，並在 1951 年制定 社會福利事業法，其中該法第 5 條規定國家之社會福利責任不得轉嫁民間社會 團體，亦不得任意就非公共團體支出公共基金30，本條係「國家責任」與「公 私分離」之明文化規定，該條主旨係規範由國家實施社會福利各法律所定的各 種福利服務，而民間團體則接受國家委託提供社會福利服務，一方面確立國家 實施社會福利之公共責任，同時由國家給付服務委託費予民間團體，以確保其 能得以穩定提供社會福利服務31，此後伴隨著老人福利法（1963 年制定）、單親 家庭福利法（1964 年制定）等社會福利法案的通過，社會福利法制及服務供給 體制更加完備。
而國家為提供上揭社會福利法所定之福利服務，需由有決定權者（例如地 方公共團體）依職權調查申請人之個別需求、資產狀況，藉以認定個別申請人 是否符合法定接受給付之要件，並決定提供服務之內容，最終作成「措施決定
」（即行政處分之作成），而此種由國家單方面提供福利服務之構造被稱為「措 施制度」，該制度被廣泛運用在各種社會福利服務的提供上。換言之，市町村根 據措施決定對受領給付者負有提供服務之義務，而通常市町村將提供服務之任 務委託予民間事業單位來執行，形成如下之三面法律關係（如下頁圖所示）。
30 右田紀久惠，〈社会福祉行政における委託と契約の課題〉，季刊社会保障研究，第 19 卷 3 号，1983 年 12 月，頁 274-275。
31 加藤智章等，前揭註 9，頁 243-245。
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圖表 2：措施制度之法律關係
然而，由於 1970 年代面臨石油危機、長期經濟成長低迷等情勢，社會福利 政策不得不相應進行大幅度的改革。1986 年起國家對社會福利的財政負擔比例 從以往的 80％降為 50％，部份社會福利事務亦轉交由地方公共團體（即市町村
）辦理，例如 1990 年老人福利法部分修正後，全國之地方公共團體負有策劃老 人保健福利計畫的義務32。上述法律及政策的修正顯示國家對於社會福利的財 政負擔日漸沈重，原本由國家一手承擔社會福利之財務責任及費用結構已無法 因應社經情勢之變化，且中央機關逐漸將實施社會福利之權限下放至市町村，
意在借重地方團體對地區實際狀況之瞭解，以迅速提供適當的福利服務，並達 到服務供給主體多元化之目的。
意在借重地方團體對地區實際狀況之瞭解，以迅速提供適當的福利服務，並達 到服務供給主體多元化之目的。