長期照顧財政制度之研究—以日本長期照護保險施行之經驗為借鏡

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國立臺灣大學法律學院法律學研究所 碩士論文

Graduate Institute of Law Collega of Law

National Taiwan University Master Thesis

長期照顧財政制度之研究

—以日本長期照護保險施行之經驗為借鏡 A Study on the Financial System of Long-term Care:

Lessons from Long-term Care Insurance in Japan

胡竣凱 Chun-Kai Hu

指導教授:蔡茂寅 博士 Advisor: Maw-In Tsai, Ph.D

中華民國 104 年 8 月

August, 2015

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I

謝辭

一直到要提筆寫下謝詞的這一刻,我才真正有種要告別求學生涯的實感,

回想這近十年的台大生活,中間夾雜一年的日本交換留學,以及一年的替代役 生涯,內心充滿了無數的回憶和感謝,難以言喻。

首先要感謝的當然是我的指導教授蔡茂寅老師,研究所修習蔡老師開設的 社會保險法專題,得到許多啟發和收穫。蔡老師對於議題探討或觀察的角度十 分精準,往往能切中問題核心並提出精闢的見解,每次和蔡老師討論論文時常 讓我有頓悟之感,這篇論文能順利完成真的要歸功於蔡老師不時點破我思考上 的盲點,我才能寫出這本看似像樣的論文。蔡老師在日文的造詣也令我非常佩 服,研究生時期有幸跟著蔡老師接待多名日本學者,不僅讓我有精進日文的機 會,在接待禮節和應對進退上我也學習到非常多,未來我也會持續以老師為典 範持續充實日文能力。當然蔡老師平常在生活上對我的照顧與提攜更是讓我銘 感於心。

其次,要感謝口試委員張志銘教授及洪文玲教授,洪老師不僅細心指正論 文中的行文疏漏,更從服務供給面的角度提供寶貴的建議。張老師則從論文架 構及名詞定義出發,指出我撰寫論文時未曾深思卻極其重要的問題點,對於本 篇論文的修正幫助甚大,至為感激。此外,在研究所時期,因修習王能君老師 及黃詩淳老師的日文法學課程,讓我在閱讀日文文獻時更加順利無礙,當初甚 至是因為黃老師在課堂上分享在日本求學的經歷,讓我不由得心生嚮往,更萌 生去日本交換的動力,在此謹表感謝之意。

再來一定要特別感謝日本早稻田大學的菊池馨実教授,菊池老師是我在早 大交換時的指導教授,回想剛到日本一切都很陌生,日語聽不懂也說不好,菊 池老師很有耐心的聆聽(猜測?)我說的破爛日文,還親切熱心的給予我許多 課業上的建議和生活上協助,菊池老師對於留學生的細膩和溫暖,真的常常讓 我感動到快要流淚。當然在日本交換這一年在菊池老師的課堂上得到相當多論 文的啟發,可以說當年有幸在菊池老師門下學習社會法,我才能順利完成日本 法的比較研究。在此也一併感謝島崎謙治教授、根岸忠教授的鼓勵和協助,以 及同在菊池ゼミ課堂上的陣內光宏學長、岡本知暁學長等人,真的很懷念當時 一起上課討論的情景。

雖然跟公法 R98 的同學們少了一年的相處時間,但是我真的很喜歡研一在 研究室跟大家一同打鬧閒聊的時光,謝謝時瑋辰、盈雪、清凱、萃華、雅心、

黃杰、小拉、映如、廷涓、品榕、祐立、薇儒、美慈、承燁、文咨、奕宏等伙 伴,你們豐富了我以為會很沈悶的研究所生活。還有大學時期法學組的好同學

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II

們慶禹、思菱、柏涵、冠璋、瀅竹、帝安、雅婷、瑩瑩等人,謝謝你們一直不 離不棄的關心問候我,希望法學 B93 這份情誼能持續很久很久,特別感謝家如 在我最慌亂的時候替我解答很多口試細節的疑問,還有嘉圻在我在高雄服役時 讓我體驗到在地的人情味。另外還有律訓第四組的好友們,大中、志偉、乙 丞、啟霈、思荔、綺雯、瑋如、怡鳳,每次對外提到我們律訓同組喔的時候就 有種莫名的嗨。還有謝謝單鴻昇在我寫論文煩悶時偶爾捎來問候互相勉勵,祝 你在德國一切順利,早日學成歸國。還要謝謝在日本交換認識的朋友們,映帆 和至曜是最堅強可靠的夥伴,很幸運跟你們一起出國交換,有你們一起我就沒 什麼好緊張的,瑞元是最親近的同門兼同宿舍室友,生活上有你一起分享和面 對似乎就沒那麼不堪了,謝謝回臺灣後仍然時常在論文寫作過程中給我很大的 推力。謝謝一同語言交換的篠江帶給我那麼多寓教於樂的語言交換時光,還有 謝謝容慈、Hank、函君、kenken 等人陪我一起到處進行日本吃喝玩樂的行程。

另外也要感謝同門的巧玲學姐、承宗學長、野崎學長給予的指點,謝謝得豪人 在日本不忘替我處理關於論文和畢業的小細節,謝謝皓文的相互勉勵,祝你們 都能順利完成論文。還必須謝謝小捲和庭妤時常關心閉關中的我,剛退伍時還 借住一陣子,真的很謝謝你們總是在我需要的時候提供最實質的幫助。

在高雄服役的那一年是段奇幻旅程,我一定要感謝在高少家的各位長官對 我的照顧與愛護,謝謝鍾庭長、廖庭長、呂法官、鄧法官,能夠在你們底下工 作是最充實的實務經驗,謝謝召開日文讀書會的林庭長、李法官,讓我能繼續 學習日文,每週可以見面大聊各種關於日本的趣事也頗歡樂。謝謝司事官室的 于莙、如純、小慧、大哥、仕傑這麼容忍我的噪音和放肆,讓我走進你們辦公 室時會有種莫名的歸屬感呢。特別感謝綠鴻和于莙在我碰到瓶頸時,總是很穩 穩的給我支持和鼓勵,有空再來喝酒阿。謝謝替代役同袍們,很幸運跟你們每 個人相識交心,佐榕和哲源不用多言,將近一年同甘共苦,福祿壽永不解散,

此外還有捷宇、仲軒、家穎、Allen、李臨、昱宗、健嘉、人豪、冠鈞,這一年 服役生涯的趣事真是說不盡阿,因為有這段豐富又有趣的生活,退伍後我才有 繼續完成學業的能量,在此感謝高少家帶給我的一切。

最後,謝謝我的父母提供我經濟上的支持,謝謝妹妹一路跟我互相扶持鼓 勵。我想把這篇論文獻給住在瑞芳的阿嬤,她是我選擇寫長期照顧論文的起 點,她長年不良於行,卻每天掛念著我要我回山上看她,一想到阿嬤就會讓我 更加堅持,盡力完成這篇論文,期望每個老人都能受有良好的照顧,舒適的面 對生命的終程。

胡竣凱 2015.08.19 台北

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III

摘要

隨著臺灣邁入高齡化社會,長期照顧逐漸成為重大的社會政策議題。過去 由家庭或個人承擔高齡者照顧責任的型態,已無法因應日益沈重的長期照顧需 求,國家不得不擔負起建構長期照顧制度的責任。然而,國家財政能力有其界 限,國家以有限的稅收提供長照服務,勢必難以滿足所有國民的長期照顧需 求。因此,近年來各國傾向透過社會保險制度的建立,試圖改變長照費用負擔 及財源結構,藉以確保長照服務能穩定被提供,但長期照顧保險究應如何設計 或修正?其制度理念及理論基礎為何?均值得深入探討。

日本於 2000 年開始實施長期照護保險制度,採用社會保險的方式經營,並 由被保險人所繳納之保險費支應保險支出所需費用,而「社會保險方式」係適 用不同於其他社會保障制度的原理原則,例如:強制納保、緩和的等價性、給 付權利原則等,同時在財務處理上具有自主性,背後更蘊含社會連帶及風險分 擔的精神。日本長照保險自施行迄今歷經多次改革,仍未能完全解決財政危 機,此段改革過程亦有值得臺灣借鏡之處。

有鑒於此,本文擬分析日本長期照護保險的發展背景,介紹制度轉折的脈 絡,以及長照保險施行後的改革經驗,進一步以日本制度經驗為借鏡,對照並 分析臺灣長照政策的發展歷程,評析行政院通過之長期照顧保險法草案,確認 社會保險的定位,檢討保險費負擔及政府補助比例是否妥當等財政面的問題,

期能為臺灣即將開辦的長期照顧保險提供參考以及未來制度改革的引導方向。

關鍵字:高齡化社會、長期照顧、長期照護保險、長照十年計畫、社會保險。

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IV

Abstracts

Recently, Taiwan has entered the aging society. Long-term care is becoming a major social policy issue. The patterns of assuming responsibility for the care of elderly by the families or individuals in the past, has been unable to respond to the increasingly heavy long-term care needs. The government had to take responsibility for the construction of long-term care system. However, the financial capacity of the government has its limits. It is hard for the government to provide sufficient long-term care services only by limited taxes. Thus, social insurance system has been used to release the burden on the government, but how to design or revise long-term care insurance system still needs further discussion.

Japan implemented the long-term care insurance in 2000. As a social insurance, the insured has to pay a premium in order to afford the expenses of insurance. Also, the financial system has to keep self-sufficient. The social insurance contains the spirits of social solidarity and risk-sharing. Although the long-term care insurance in Japan has been through several reforms, the financial problems still exist.

This thesis compares the backgrounds of development of long-term care insurance in Taiwan and Japan, and further evaluates the drafts of long-term care insurance in Taiwan. Taking Japan as an example, we can lead the long-term care insurance in Taiwan to the right direction.

Keywords: Aging Society, Long-tem Care, Long-tem Care Insurance, Long-term care

ten-year program, Social Insurance

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V

【簡目】

第一章 緒論 ... 1

第一節 研究動機與目的 ... 1

第二節 研究範圍與限制 ... 3

第三節 名詞解釋 ... 4

第四節 論文架構 ... 8

第二章 日本長期照護保險之實施經驗與改革 ... 10

第一節 制度背景與立法過程 ... 10

第二節 日本長期照護保險制度內容 ... 27

第三節 日本長期照護保險之理論基礎 ... 53

第四節 日本長期照護保險之改革過程 ... 81

第五節 本章小結 ... 96

第三章 臺灣長期照顧法制之規劃與分析檢討 ... 98

第一節 臺灣長期照顧法制之回顧與現況 ... 99

第二節 臺灣長期照顧保險之規劃 ... 116

第三節 臺灣長期照顧法制之相關爭議與檢討 ... 132

第四節 本章小結 ... 137

第四章 長期照顧財政問題檢討—以日本經驗為借鏡 ... 140

第一節 長期照顧保險之定位與分析 ... 140

第二節 長期照顧保險被保險人範圍之檢討 ... 147

第三節 長期照顧保險財源結構與財務方式之檢討 ... 153

第四節 長期照顧保險給付面之管控 ... 161

第五節 本章小結 ... 165

第五章 結論與建議 ... 169

參考文獻 ... 174

(7)

VI

【詳目】

第一章 緒論 ... 1

第一節 研究動機與目的 ... 1

第二節 研究範圍與限制 ... 3

第三節 名詞解釋 ... 4

第四節 論文架構 ... 8

第二章 日本長期照護保險之實施經驗與改革 ... 10

第一節 制度背景與立法過程 ... 10

第一項 高齡化社會來臨 ... 10

第二項 醫療保險的財政壓力 ... 11

第三項 社會福利基礎構造改革之一環 ... 15

第一款 改革背景:對「措施制度」之檢討 ... 16

第二款 社會福利基礎構造改革的理念和內容 ... 18

第一目 改革理念 ... 18

第二目 改革內容 ... 19

第三款 長期照護保險在社會福利基礎構造改革中之定位及意義 ... 22

第四項 長期照護保險制度之立法過程 ... 26

第二節 日本長期照護保險制度內容 ... 27

第一項 基本理念 ... 27

第二項 保險關係人 ... 29

第一款 保險人 ... 29

第二款 被保險人 ... 30

第三款 照護服務事業單位 ... 34

第三項 保險給付 ... 34

第一款 利用程序 ... 34

第二款 給付類型與內容 ... 36

第一目 實物給付╱現金給付 ... 36

第二目 居家照護服務╱機構照顧服務╱地區密接型服務... 37

第三目 照護給付╱預防給付╱市町村特別給付 ... 41

第四項 財源結構 ... 43

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VII

第一款 保險費 ... 44

第一目 第一類被保險人 ... 45

第二目 第二類被保險人 ... 48

第二款 公費負擔 ... 49

第一目 中央政府 ... 50

第二目 都道府縣 ... 51

第三目 市町村 ... 51

第四目 財政安定化基金 ... 52

第三款 利用者部分負擔 ... 52

第三節 日本長期照護保險之理論基礎 ... 53

第一項 長期照護財政模式之選擇 ... 54

第一款 社會扶助方式 ... 55

第二款 社會保險方式 ... 57

第三款 小結 ... 58

第二項 從國家責任到社會連帶的進展 ... 61

第三項 社會保險基本原則 ... 64

第一款 強制納保原則 ... 64

第二款 給付權利原則 ... 66

第三款 緩和的等價性原則 ... 68

第四款 量能負擔原則 ... 70

第五款 社會適當性原則 ... 73

第四項 社會保險財務處理原則 ... 74

第一款 社會保障財源之特徵 ... 74

第二款 社會保障財源政策之基準 ... 75

第三款 社會保險財務自給自足原則 ... 77

第四款 社會保險收支平衡原則 ... 78

第五款 社會保險財務方式之選擇 ... 79

第一目 隨收隨付制 ... 79

第二目 完全提存準備制 ... 79

第三目 部分提存準備制 ... 80

第四目 小結 ... 80

第四節 日本長期照護保險之改革過程 ... 81

第一項 2005 年修正 ... 83

第一款 修正背景 ... 83

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VIII

第二款 修正重點 ... 84

第三款 被保險人範圍之檢討 ... 88

第二項 2011 年修正 ... 89

第三項 社會保障與稅制一體化改革 ... 91

第一款 立法過程 ... 91

第二款 改革理念 ... 92

第三款 社會保障財源之確保 ... 93

第四款 長期照護保險之改革方案與檢討 ... 94

第五款 小結 ... 96

第五節 本章小結 ... 96

第三章 臺灣長期照顧法制之規劃與分析檢討 ... 98

第一節 臺灣長期照顧法制之回顧與現況 ... 99

第一項 臺灣長期照顧法制之回顧 ... 99

第二項 長期照顧十年計畫 ... 102

第一款 服務對象 ... 103

第二款 服務項目 ... 104

第三款 財務結構 ... 105

第四款 費用負擔 ... 105

第五款 實施成效與檢討 ... 109

第三項 小結:臺灣長期照顧政策之發展特色 ... 112

第二節 臺灣長期照顧保險之規劃 ... 116

第一項 推動過程 ... 116

第二項 制度類型 ... 117

第三項 保險關係人 ... 118

第一款 組織體制 ... 118

第二款 保險人 ... 119

第三款 保險對象 ... 120

第四項 財源結構 ... 124

第一款 保險費 ... 124

第二款 政府及投保單位分擔比例 ... 124

第三款 部分負擔 ... 126

第四款 財務平衡機制 ... 127

(10)

IX

第五項 保險給付 ... 128

第一款 保險給付之申請與流程 ... 128

第二款 保險給付之類型與項目 ... 129

第三款 照顧者現金給付 ... 131

第三節 臺灣長期照顧法制之相關爭議與檢討 ... 132

第一項 受雇者保險費負擔比例之爭議 ... 132

第二項 長照保險納保範圍之評估 ... 134

第三項 長期照顧服務發展基金之財源 ... 136

第四節 本章小結 ... 137

第四章 長期照顧財政問題檢討—以日本經驗為借鏡 ... 140

第一節 長期照顧保險之定位與分析 ... 140

第一項 日本長期照護保險之建制背景分析 ... 140

第二項 日本長期照護保險「保險性」之確認 ... 142

第三項 臺灣長期照顧保險規劃過程之評析 ... 145

第二節 長期照顧保險被保險人範圍之檢討 ... 147

第一項 日本長期照護保險擴張被保險人範圍之議論 ... 147

第二項 臺灣長期照顧保險採全民納保模式之隱憂 ... 151

第三節 長期照顧保險財源結構與財務方式之檢討 ... 153

第一項 保險費之計算與收取方式 ... 153

第二項 政府補助比例之檢討 ... 154

第一款 政府補助之目的 ... 154

第二款 政府補助比例應符合公平性 ... 155

第三款 政府負擔比例法定下限 ... 157

第三項 利用者部分負擔 ... 158

第四項 財務處理方式之選擇 ... 160

第四節 長期照顧保險給付面之管控 ... 161

第一項 需照護認定程序之控制功能 ... 161

第二項 預防給付財源爭議 ... 164

第五節 本章小結 ... 165

第五章 結論與建議 ... 169

(11)

X

參考文獻 ... 174

(12)

XI

【圖目錄】

圖表 1:日本高齡者長期照護體系之再建構 ... 15

圖表 2:措施制度之法律關係 ... 17

圖表 3:日本長期照護保險之法律關係 ... 23

圖表 4:日本長期照護保險費用負擔比例與繳納流程 ... 49

【表目錄】

表格 1:日本長期照護保險第一類及第二類被保險人之比較 ... 33

表格 2:被保險人保險費負擔比例之變動 ... 44

表格 3:第一類被保險人保險費所得級距標準及保險費率(2005 年修正後) ... 46

表格 4:長期照護保險法改革過程 ... 82

表格 5:第一類被保險人保險費所得級距標準及保險費率(2005 年修正前) ... 86

表格 6:臺灣長期照顧相關重要方案與計畫(長期照顧十年計畫實施前) ... 100

表格 7:臺灣長期照顧十年計畫服務項目及補助內容 ... 107

表格 8:臺灣長期照顧保險法草案規定之各類被保險人保險費負擔比率 ... 125

表格 9:臺灣長期照顧保險草案給付項目及內容 ... 129

【附錄】

附錄 1:長期照顧保險法草案(民國 104 年 6 月 4 日行政院院會通過版) ... 182

附錄 2:長期照顧服務法 ... 214

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1

第一章 緒論

第一節 研究動機與目的

由於醫療衛生、科技的快速進步,我國國民的平均餘命大幅延長,再加上 持續低生育率的影響,我國人口結構逐漸產生重大改變。1993 年臺灣 65 歲以上 老年人口約為 148 萬餘人,佔總人口比例約 7%,已達聯合國世界衛生組織所定 義之「高齡化社會」。截至 2014 年時我國 65 歲以上的老年人口已高達 281 萬人

,約佔總人口比例的 12%,推估即將於 2018 年達到 14%,成為高齡社會,至 2025 年增長為 20%,成為超高齡社會。不僅如此,臺灣從高齡社會邁入超高超 齡社會約僅需時 8 年,高齡化速度相較於歐美國家可謂非常迅速,更加顯現人 口高齡化的重要性與急迫性。

老年是人生必然的生命歷程,對於每個人而言,均會面臨伴隨高齡化而來 的各種風險。高齡者不僅喪失工作和穩定的收入來源,身體老化所造成的健康 風險更是老年生活的最大隱憂。再者,老年所需面對的不僅是各種疾病的侵擾

,身體功能退化才是老年最大的生活風險。而且此種退化的風險具有長期性、

持續性、不可逆性,因長期照護所支出的費用也會持續上昇,對已經喪失固定 收入的老年人來說,無疑是雪上加霜。因此,長期照護在高齡化社會中可謂極 為重要的議題。過去高齡者的照顧責任主要係由家庭承擔,但隨著高齡化、少 子化現象的加劇,原本來自家庭的照顧功能逐漸減弱,已無法期待由個人或家 庭完全承擔長期照護之風險,社會及國家即不得不負擔起照顧責任,建構一套 足以因應高齡化帶來的長期照護需求的制度。

隨著長期照護需求的社會化,國家基於對國民的生存照顧義務,應建構長 期照護制度提供適當之長期照護服務,然而,國家之財政能力有其界限,無法 完全滿足所有國民之長期照護需求,國家往往基於自身財政能力之考量選擇妥 適的保障方式,觀察臺灣及日本長期照護制度的實施經驗,可以發現過去均由

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2

國家以稅收為財源,限定式提供基本的照護保障,而後逐漸改採社會保險作為 普遍提供照護服務的制度。此種轉變若從財源面的角度,可以明顯觀察出從「

稅收」到「保險費」的財源結構變遷,並依此形成不同的制度內涵及運作模式

。在日本社會保障法學理論上,所有社會保障制度亦可大別為「社會扶助方式

」與「社會保險方式」,其中最明顯的區別標準即在於財源籌措方式的不同,且 上述兩種方式各自適用之核心理念亦有所差異,因此應有加以區別之必要,並 據以觀察具體社會保障制度主要係採取何種模式,如此始能進一步評價個別制 度設計之當否。其中,社會保險方式利用商業保險共同承擔風險之特性,並基 於社會保障之目的加以調整修正,並為多國所採用,最具制度探討之價值。此 外,長期照護保險如何具體實踐社會保險方式的構造,如何以社會保險之架構 因應人口結構變化並進行調整,亦能突顯出社會保險方式在社會保障制度下的 定位及意義。

臺灣目前仍以「長期照顧十年計畫」作為長期照顧制度的骨幹,並以國家 稅收作為財源,推動長期照顧各項服務資源的建置,但隨著高齡化進展快速,

已漸無法因應未來持續增加的照護需求,國家財政亦難以負擔。因此行政院遂 於 2008 年著手規劃長期照護保險,歷經多年協商與審議,終於在 2015 年 5 月 15 日立法院三讀通過「長期照顧服務法」,隨後行政院於 2015 年 6 月 4 日完成

「長期照顧保險法」草案,並送立法院審議,預期可迅速完成立法程序,並於 2018 年實施長期照顧保險。然而,回顧臺灣社會保險之發展歷程,不乏見政府 將社會保險當選舉政見,對於特定身分或職業給予特別優遇,或為維持既得者 之利益,而在面對改革時侷促不前,最終致保險財政瀕臨破產之結果,顯見臺 灣社會保險在規劃過程中並未充分考量社會保險運作原理,一般民眾普遍又缺 乏社會保險的權利意識,將社會保險視為國家給予的福利,長期以往實不利於 社會保險的永續經營。因此,本文試圖透過釐清社會保險運作原則,強調長期 照護制度轉型為社會保險的必要性,並確立長期照護保險制度應遵循之方向,

特別是在保險財政面上,被保險人、政府、甚至是雇主應如何共同承擔長期照 護風險,此議題對於臺灣長期照顧保險的推行,應有相當之助益。

日本早於 1970 年高齡者人口即已達 7%,進入高齡化社會,甚至於 2012 年

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3

更高達 24.1%,達到超高齡社會的標準,因此日本很早即開始著手因應高齡社 會在各層面所帶來的劇烈改變,並於 2000 年開始實施長期照護保險。並且,日 本在規劃長照保險的過程中,累積相當豐富之議論,並將長照保險之創設視為 社會福利基礎構造改革的第一步,特別是在費用負擔及財源結構上,揚棄由國 家主導並完全負擔財務責任的措施制度,改藉由社會保險方式促使個人繳納保 險費,與多數人共同連帶承擔長期照護所需之費用,此種財源結構的轉換不僅 開拓並穩定長期照護的財源,其中更蘊含社會保險所特有之理論意涵。而日本 實施長照保險已十餘年,高齡化的趨勢有增無減,長期照護相關給付費用亦逐 年增加,從日本多次改革過程中亦可看出日本除致力於控制保險給付之外,更 兼顧到保險費負擔的公平合理性,以符合量能負擔原則。目前臺灣高齡化程度 即將迎頭趕上日本,日本對於長期照護保險採用之社會保險原則的堅持,以及 各種負擔及給付面的調整措施,均值得作為我國開辦長照保險之重要參考及未 來改革時的引導方向。

第二節 研究範圍與限制

長期照護制度涉及的層面十分廣泛,包含醫療護理專業、照護機構管理、

照護服務輸送管理、照顧人力資源培育等,長期照護保險制度更牽涉保險組織 體制、給付方式及項目、照護報酬支付、財源籌措與財務處理等。而無論臺灣 或日本均以充實長期照護服務為首要目標,具備充足的照顧人力及完善的照護 機構,係長期照護保險運作之前提條件。本文將焦點限縮在長期照護的財政制 度,亦即著重財源籌措及財務處理方面之探討,但受限於筆者之時間及能力,

本文不擬從財政學的觀點分析保險財政制度,而欲從社會保障法學角度切入,

分析長期照護保險下財源籌措與財務處理是否符合社會保險之運作,社會保險 之原理原則是否具體落實在長期照護保險的制度設計中。

事實上,本文雖將限縮在財政相關制度內容,但長期照護制度中涉及「負 擔」或「給付」之部分,亦為本文探討之列,特別是長期照護保險既以保險費 為主要財源,保險費之設定或收取方式、政府或雇主分攤比例多寡、利用者部 分負擔、甚至被保險人納保範圍均與財源充足與否密切關聯。另外,保險給付

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4

屬於保險財政支出,需照護認定程序或給付上限額度之設定、乃至於預防給付 之提供,亦可能在保險支出面發揮調節或控制之功能,因此本文亦對此加以探 討並評析,以同時兼顧保險財政的收入及支出面。

第三節 名詞解釋

一、「長期照顧」、「長期照護」

「長期照顧」或「長期照護」一詞係譯自「Long-term care」,國內學術文 獻多使用「長期照護」之用語,但政府官方政策名稱亦有使用「長期照顧」之 例1,目前似仍未有一致性之敘述,造成目前「長期照護」和「長期照顧」的用 語無明顯區分的被交錯使用。鑑於長期照護的概念內容十分廣泛,雖然兩者在 中文皆可通用,但「照護」似乎較能同時包括居家護理2等具有治療性質的護理 行為,畢竟長期照護不僅是單純的照顧生活起居,尚包括減緩各種慢性疾病症 狀或身心功能退化的目的,例如在老年失能人口中亦十分常見的導尿、鼻胃管

、點滴等護理處置,必須具備護理師資格者方能進行,將「care」稱為「照護

」雖能涵括護理行為的樣態,並凸顯出長期照護與醫療的重疊性,非單純協助 生活起居之照顧。然而,論文題目之所以設定為「長期照顧」財政制度之研究

,係因本論文主要以台灣長照相關政策及法律制度為論述主軸,輔以日本長照 保險之實施經驗為借鏡,故於名稱使用上宜遵循台灣政策制度上慣稱之用語,

且目前長照雙法之制訂亦採用「長期照顧」3一詞。再者,長照服務中較偏向護 理或醫療層面之行為,目前仍規範於全民健康保險制度下,未來長照保險開辦 後將如何整合介於「生活照顧」與「醫療」間相關護理服務,尚有待觀察,故 未可逕以「長期照護」一詞指涉或類比台灣長照雙法所提供之服務類型。因此

1 例如行政院於 2007 年 4 月核定通過的「大溫暖社會福利套案旗艦計畫我國長期照顧十年計 畫」,一般均簡稱「長照十年計畫」。

2 居家護理的服務內容包括:身體健康評估、注射、更換或拔除鼻胃管、氣切管、留置導尿及 尿袋、膀胱灌洗、一般傷口護理、大小量灌腸、代採檢體送檢等。

3 臺灣長照雙法在衛生福利部規劃過程以及提出之草案版本中,名稱均定為「長期照護服務 法」及「長期照護保險法」,試圖將長期照護的概念涵括與醫療及護理方面的行為,並收統一用 語之效,但草案進入立法院審議後,立法委員在協商過程中將「照護」改為「照顧」,並就此定 案,成為現行之長期照顧服務法,本文亦從善如流,採用「長期照顧」之用語作為探討基礎,

然而在學術文獻上仍以使用「長期照護」者佔多數。

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,本論文在題目構成上採用「長期照顧」之用語,以切合目前台灣制度現況,

避免長期照顧與全民健保之護理服務相混淆,同時兼設定本文之探討範圍不及 於全民健保制度下所提供之居家護理等服務,而聚焦在過去長照十年計畫乃至 於長期照顧相關法律或草案內容上。此外,為避免行文時產生滋擾,爰配合諸 多學術文獻之用語慣例,併用「長期照護」一詞進行討論,但相關政策名稱及 內容仍按照原來所使用之「長期照顧」,或為便於行文而簡稱「長照」,合先敘 明。

日本長期照護保險原文為「介護保険」,所謂「介護」係指個人因慢性疾病 或生理、心理所致日常生活功能部分或全部需要他人持續性、長期性的協助4。 其次,從日本介護保險制度所提供之給付內容以觀,「介護給付」包括對於沐 浴、排泄、飲食等生活上不便提供照護或協助,或由護理師等醫護人員進行復 健或療養管理,可知日本制度下所謂「介護」之概念實已囊括「生活照顧」及

「護理照護」服務,且服務提供具有長期持續性,若將「介護」譯為「長期照 顧」恐失之過狹,因此本論文對於日本「介護保險」制度擬採「長期照護保 險」之用語,以符合其實際之服務內容。然而,國內學術文獻亦有直接譯為

「介護保險」者5,該制度名稱與本論文所研究之「長期照護保險」實為同一之 制度內涵,在此一併敘明。

關於長期照護之定義,國內文獻大多採用 Kane & Kane 對長期照護之定義:

「長期照護的服務是針對喪失或不具備日常生活功能者,長期性提供醫療照護

、生活照顧與社會服務等一系列措施6。」此定義指出長期照護的服務對象範圍 為所有喪失日常生活功能者,並不限於高齡者,也包括身心障礙者,以及其他 因各種疾病影響身心功能而有照護需求者。至於長期照護的服務內容不僅包括 醫療上的照護措施,也包括個人生活上必要的協助,以及回復正常生活所需具 備能力的服務。此外,依照 Evashwick 的定義,長期照護是指為暫時或慢性失能

4 京極高宣、內藤佳津雄編,《介護保険辞典》,中央法規出版社,1999 年。

5 例如:李光廷,〈日本介護保險實施現況、發展與未來〉,《研考雙月刊》,第 32 期第 6 卷,

2008 年 12 月;陳玉蒼,〈日本介護保險之介紹〉,《社區發展季刊》110 期,2005 年 6 月;周世 珍,〈日本介護保障法制及其基本理念之發展〉,《明新學報》,第 33 卷,2007 年 7 月。

6 Kane, R. A.,& Kane, R. L., Long-term care: Principles, Programs, and policies. New York: Springer Publishing Company, 1987.

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6

的人,提供持續性的社會及居家服務,包括身體健康和心理健康,其目標是使 這些人盡可能的獨立生活7。此定義則提出長期照護的目標不在於完全回復喪失 的身體或心理機能,而是回復到足以獨立生活,能夠無礙的完成日常生活各項 事務即為已足。衛生署對於長期照護的定義則為:針對長期照護者提供綜合性 與連續性服務;其內容包可以從預防、診斷、治療、復健、支持性、維護性以 至社會性服務、其服務對象不僅需包括個案本身,更應考慮到照顧者的需要。

吳淑瓊主持的「配合我國社會福利制度之長期照護政策研究」亦將長期照護需 要人口界定為:各年齡組人口中因傷病而導致之身體與認知功能障礙人口,不 僅包含 65 歲以上之老人。

從以上定義可知,長期照護的對象應為「身心功能發生障礙或受到限制而 無法自立生活者」,因此長期照護的服務對象自始並不限於一般認知的老年人,

其概念核心毋寧在於「身心功能有欠缺致生活受到限制」。當中,老年人隨著年 齡增長,由慢性疾病引發身體器官逐漸退化,致喪失部分生活能力,因而成為 長期照護的主要族群,但長期照護的需求在各年齡層都有可能發生,例如:身 心障礙者、精神疾病患者、因重大意外事故喪失自我照顧能力者,都有接受長 期照護需求的可能。而提供滿足長期照護需求的服務類型均屬長期照護的範圍

雖然從長期照護的定義上來看,對象範圍不限於 65 歲以上高齡者,尚包括 各年齡層的身心障礙者,但是本文的討論的重點及脈絡仍是從高齡者出發,蓋 不論是我國或日本的長期照護發展,均為因應高齡化所帶來的各種照護問題,

而逐步推動新的長期照護制度,故相關討論較聚焦在高齡者照護,至於身心障 礙者的長期照護屬於另外一個議題,並非本論文之焦點8

7 Connie Evashwick, The Continuum Of Long-Term Care, Cengage Learning, 2005

8 由於身心障礙者的照護係由身心障礙者保護法等相關制度來處理,具有不同的基本方針與發 展脈絡,例如日本的長期照護保險施行後,即面臨是否應將身心障礙者納入長照保險的爭議,

目前現行制度下,若身心障礙者符合長期照護保險所定的被保險人資格時,原則上成為長期照 護保險的被保險人,得受領長期照護保險所提供的服務或給付,若身心障礙者服務未和長照保 險給付有所重疊,固然得同時接受身心障礙者的服務,但若長期照護保險所提供的服務和身心 障礙者服務有重疊或性質相近者,基本上僅得接受長期照護保險的給付,身心障礙者的服務不 得重複領取。然而具體個別服務是否得受領仍存有許多爭議。日本也正在考慮是否應整合身心 障礙者的長期照護服務,透過擴大長期照護保險的對象範圍及於 40 歲以下者,進一步以長照保

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7

最後,關於長期照護之特殊性,長期照護雖然同樣屬於健康照護的範疇,

但長期照護和醫療仍有很大的差別,醫療主要在處理疾病、傷害事故、復健等 問題,在醫院或診所接受治療,以回復本來應有的身心功能,但是長期照護偏 重在處理因慢性病、身心障礙、失智症帶來的身體功能「不能回復」或「難以 回復」的障礙,致生活上面臨諸多不方便,而不是採用治療的方式,而是包含 居家式、社區式、機構式的照護,期待能盡力維持自立生活。而且長期照護往 往需要「長期性」及「連續性」的照護服務,醫療僅為短期、救急的處置。是 以,長期照護和醫療不論在對象、服務方式、目標上都有很大不同,在探討社 會保障制度分類時,有必要將之與醫療保險區隔,建構一套獨立的制度。

二、「社會保險方式」、「社會扶助方式」

社會保險方式及社會扶助方式之用語係社會保障法理論的一種分類方式9, 兩者均為社會保障制度之「保障方式」,但就實質面來看,所謂社會保險方式顧 名思義為利用保險技術來提供給付的制度類型,受給付者需繳納保險費,相對 的社會扶助方式則係指未運用保險技術之類型,受給付者無須事先繳納任何費 用10,根據此區別標準可以看出兩者最重要的差異係表現在財源結構,社會保 險方式以保險費為主要財源,社會扶助方式則以稅收為主要財源,因此本文特 別選擇此種制度分類方式,以呈現社會保障制度財源結構的大致樣態,並在論 述日本長期照護保險的轉型時,有其特別之價值。

需進一步說明者為,社會保險方式或社會扶助方式並非指涉單一制度或單 一法律,雖然採用社會保險方式的制度一般多在名稱冠上「保險」之名,例如 年金保險法、醫療保險法、勞災保險法、長期照護保險法、失業保險法,但採

險完整滿足身心障礙者的照護需求。台灣的身心障礙者照護問題亦一直未被妥善處理,以往係 由身心障礙者法制提供相關服務,長期照顧十年計畫開辦後雖納入 50 歲以上之身心障礙者,但 評估工具和服務類型未能符合身心障礙者的特性及需求,例如失智症無法符合 ADLs 及 IADLs 的 失能標準,因而被排除長期照護體制外,在在凸顯出身心障礙者的長期照護需求未被正視,而 在長期照護保險施行後應如何特別考慮身心障礙者的照護問題,均有待解決。

9 加藤智章、菊池馨実、倉田聡、前田雅子,《社会保障法》第四版,有斐閣,2009 年,頁 21- 28;堀勝洋,《社会保障法総論》第二版,東京大学出版会,2004 年,頁 39-47、107。

10 堀勝洋,前揭註 9,頁 39。

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8

用社會扶助方式的制度則涵括所有以國家稅收為財源之制度,例如生活保護法

、兒童福利法、身心障礙者福利法、災害救助法、災害補償法等,並不限於傳 統意義下的社會救助。

第四節 論文架構

在論文架構安排上,由於本文係比較法制研究,鑑於日本長期照護保險制 度發展在先,擬先以日本長期照護保險制度內涵為借鏡,繼而分析臺灣長期照 護政策之發展現況,其後提出數個財政制度的具體問題,分別就臺灣及日本制 度進行比較分析。第一章緒論先點出本文之研究動機與目的,設定研究範圍,

並針對幾個重要名詞加以解釋說明。

第二章日本長期照護保險之實施經驗與改革,首先分析日本長期照護保險 的建制背景,說明採用長期照護保險之關鍵,其次詳細介紹日本長期照護保險 之內容,理解制度全貌及構造後,本文詳述社會保障制度之財政模式選擇,並 將長照保險定位為社會保險方式,再接續闡明社會保險相關原則,以及社會保 險財務處理所應特別注意之原則,最後介紹長期照護保險制度幾次重要之改革 動向。

第三章臺灣長期照顧法制之規劃與分析檢討,首先回顧臺灣過去長期照顧 政策之發展歷程,並介紹目前執行中的長期照顧十年計畫及實施成效,而後本 文嘗試分析臺灣長期照顧政策之發展特色及轉型關鍵,以作為推動長期照顧保 險的制度背景。其次,擬就目前已送進立法院審議之長期照顧保險法草案條文 內容進行簡要介紹,以作為後續與日本制度比較評析之基礎。最後,本文提出 數個臺灣在長期照顧雙法協商與審議過程中,社會大眾及民間團體對草案的爭 議,凸顯臺灣長期照顧制度發展的本土問題。

第四章長期照顧財政問題檢討—以日本經驗為借鏡,將第三章臺灣長期照 顧保險制度與第二章日本長期照護保險制度作綜合比較,主要分為四大部分來 探討。第一部分首先從日本推動長期照護保險的背景確立社會保險之性質,再

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9

透過社會保險之學理分析,釐清長期照護保險作為社會保險制度的關鍵要素在 於對價關係之維持,並藉此定調臺灣長期照顧保險之發展走向。第二部分係探 討被保險人納保範圍,此涉及保險財政基礎,先介紹日本規劃過程中對於納保 範圍之議論與改革現況,對照臺灣一開辦即採全民納保模式的同時,亦產生保 險給付過於龐大以及社會連帶意識薄弱等隱憂。第三部分則分別評析保險費、

政府負擔比例、部分負擔之設定是否合理,並指出臺灣特有之被保險人類別的 癥結點。第四部份則從保險給付之管控面,介紹日本學者對於需照護認定控制 保險給付之批評,並對臺灣制度提出警示,其次分析日本對於預防給付財源之 爭議,以作為未來臺灣面臨類似問題的借鏡。

第五章結論與建議,簡單整理前述章節討論之重點,並提出對於臺灣長期 照顧保險法制的建議與展望。

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第二章 日本長期照護保險之實施經驗與改革

第一節 制度背景與立法過程

第一項 高齡化社會來臨

日本如同大多數國家一樣,面臨種種人口結構上根本性之變遷,其中以「

人口高齡化」之狀況最為顯著。於 1950 年,日本 65 歲以上之高齡者人口尚未 達總人口之 5%,惟於 1970 年即超過 7%,已符合「高齡化社會」之定義11,於 1994 年高齡者人口比例更達到 14%,而邁入所謂「高齡社會」。而日本於 2012 年之高齡者人口比例已高達 24.1%12,早已進入所謂「超高齡社會」。而根據由 國立社會保障及人口問題研究所所公布之最新「日本將來推計人口」資料顯示

,今後日本總人口將逐漸減少,而人口高齡化的趨勢將持續增長,預估於 2060 年時,日本 65 歲以上高齡者人口將從 2,948 萬人增加為 3,464 萬人,高齡者人 口佔總人口之比例亦將上昇至 39.9%13,顯示日本未來仍需面對持續增加之高齡 化趨勢。此外,日本高齡化之速度亦相當驚人,若以高齡化比例從 7%到達 14

%所需之年數(倍化年數)與其他先進國家比較,日本於 1970 年超過 7%,至 1994 年達到 14%,僅歷時 24 年,相對於德國歷時 40 年、義大利歷時 47 年,日 本的高齡化速度可謂遠遠超越其他國家,以前所未有之速度持續高齡化中14

有鑑於高齡化現象對於經濟、社會各層面均帶來巨大影響,為因應高齡者 之各項需求,日本便著手推動公共年金、就業、保健醫療、住宅、社會參加支

11 根據世界衛生組織(World Health Organization,簡稱為 WHO)的定義,65 歲以上老年人口 比率超過人口 7%的國家稱為高齡化社會(aging society)、達 14%稱為高齡社會(aged society)、達 20%稱之為超高齡社會(hyper-aged society)。

12 人口統計資料集(2014 版),資料來源:國立社會保障人口問題研究所http://www.ipss.go.jp/

syoushika/tohkei/Popular/Popular2014.asp?chap=0(最後瀏覽日:08/12/2015)。

13 日本の将来推計人口(平成 24 年 1 月推計),資料來源:國立社會保障人口問題研究所http:

//www.ipss.go.jp/syoushika/tohkei/mainmenu.asp(最後瀏覽日:08/12/2015)。

14 小島武彦,〈高齢社会の現状と将来像、そこから見えてくる課題〉,ジュリスト第 1389 期,2009 年 11 月,頁 19。

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援等各種政策,並於 1995 年制定「高齡社會對策基本法」,闡明高齡社會對策 之基本理念,以及明確化國家及地方公共團體的責任,透過推動高齡社會之相 關政策,以達追求經濟社會之健全發展及提昇國民生活安定之目的15

而高齡化現象與長期照護制度之發展有密不可分之關係,蓋因需長期照護 發生率係隨著年齡增長而逐漸增加,65 歲至 69 歲之高齡者需長期照護之比率約 為 1.5%,80 歲至 84 歲之高齡者約為 11.5%,85 歲以上者約為 24%,此外,雖 不需照護但需支援日常生活之高齡者人數亦同時增加,估計長期臥病在床者加 上需支援生活之高齡者人數於 2000 年約為 280 萬人,至 2050 年將達到 520 萬人

16,顯示高齡化人口的增加即意謂需照護人口的增長,且任何人均有可能遭遇需 照護之風險。另外,根據日本高齡社會白皮書(2000 年版)之資料顯示,65 歲 以上長期臥病在床之高齡者中,期間長達三年以上者之比例將近過半,且無論 是臥病在家之需照護者,或是在特別養護老人機構或醫院之需照護者,其比例 均隨著年齡增長而上昇的傾向17。因此,高齡化之進展除顯示需照護人口的增加 外,同時亦呈現出照護需求的迫切性,如何回應高齡化所帶來之人口變遷,並 建立完善之長期照護制度,可謂高齡化社會的重要議題。

第二項 醫療保險的財政壓力

如前所述,關於日本長期照護的討論大多由高齡者照護的問題談起,由於 日本是高齡化相當早的國家,1970 年(昭和 45 年)時 65 歲以上的高齡口即已 達到 7.1%,成為「高齡化社會」18,日本很早開始即對於高齡者的所得保障、

醫療、長期照護等問題進行探討,因此有關長期照護的討論大多著墨於高齡者 照護的問題,長期照護制度的發展亦與高齡者醫療和保健制度的演進有密切關

15 詳參日本高齡社會對策基本法,資料來源:http://www8.cao.go.jp/kourei/measure/a_4.htm

(最後瀏覽日:08/12/2015)。

16 佐藤信人,《介護保険―制度としくみ》,建帛社,1999 年,頁 4-5。

17 《高齢社会白書》(平成 12 年版),網路資料:http://www8.cao.go.jp/kourei/whitepaper/w- 2000/haku0011.htm#07(最後瀏覽日:06/15/2015)。

18 森真弘、野村晋,〈介護保険制度と高齢者ケア〉,ジュリスト第 1389 期,2009 年 11 月,頁 24。

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係。詳言之,長期照護制度成為重大政策議題的契機正是在於醫療保險財政負 擔問題,特別是起因於對老人福利制度以及老人保健制度的批判。

老人福利法係於 1963 年制定,以維持高齡者的身心健康及生活安定為目的

,當時社會逐漸認知到高齡社會下獨居老人增加、家庭照護功能減弱的問題,

遂以老人福利法整合各項老人福利政策,特別是將各種老人照護的福利機構加 以體系化,規範養護老人之家19、特別養護老人之家20、部份負擔老人住宅21,由 政府主導並採取機構收容管理的照顧方式,1970 年代後期才確立將老人照護機 構從單純的收容場所轉變為「生活照顧場所」的方向22。其次,關於老人醫療費 用之部份,老人福利法於 1972 年修正,原應由 70 歲以上高齡者自行負擔健康 保險 30%之部份負擔費用改由公費全額負擔,當時此項「老人醫療費用無償化

」的政策雖然遭遇多方的批判,但由於醫療保險的部份負擔可能壓迫到高齡者 的所得保障,政府基於「福利等於免費」的想法斷然實行「老人醫療費用無償 化」,但另一方面也導致國家對於高齡者的醫療費用支出急速增加、社會性入院 現象惡化、高齡者喪失成本意識、浪費醫療資源等諸多弊端23,造成難以逆轉的 負面影響。

由於 1972 年老人醫療費無償化政策實施後,老人醫療費用大幅增加,1973 年到 1981 年之間的國民醫療費用成長約三倍,當中老人醫療費用支出成長近六

19 原文為「養護老人ホーム」,收容對象為 65 歲以上的高齡者,由於身體或精神機能下降,或 因環境或經濟上的理由,致在家接受照顧困難者,依市町村的決定而進入機構接受照顧。

20 原文為「特別養護老人ホーム」,由於不得已的事由,進入長期照護保險制度所規定的長期 照護老人福利機構被認為有顯著困難者,始得住進特別養護老人之家。

被認定為要介護且 65 歲以上、臥病在床、因失智症而身殘、需經常照顧(介護)、在家照顧

(介護)困難者。

21 原文為「軽費老人ホーム」,60 歲以上的高齡者因家庭環境或住宅等理由,例如無法與親屬 同住或無居住地方,致在家生活有明顯困難者,得以低額的費用提供日常生活所必要的服務。

又部份負擔老人住宅又分為「A 型」、「B 型」、「照顧之家」三種類型,依照事業單位與利用者 的契約關係決定住宅類型。

22 坂口正之、岡田忠克編,《よくわかる社会保障》,ミネルヴァ書房,2009 年 4 月,頁 158- 159。

23 學者甚至將該項政策評價為「日本醫療保險制度史上最大的失敗」。學者更進一步認為,政 府提出如此膚淺的政策後,要再次回到原來的狀態是非常困難的,在這個意義上,老人醫療費 用無償化是一次很慘痛的教訓,因為光是將老人醫療費調整為 2002 年所定一成的定率負擔,就 花費了 30 年的歲月以及相當大的的勞力成本。詳參島崎謙治,《日本の医療—制度と政策》,東 京大学出版会,2011 年,頁 63-65。

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倍。又因國家稅收劇減,政府財政高度依賴公債,財源的運用變得更為謹慎,

過去政府投入稅收以調整醫療保險人間的財政不平衡,但受限於財政緊縮,以 公費支持保險財政的作法實不可行。因此在 1982 年制定「老人保健法」,將本 來屬於老人福利法中的保健醫療給付,另外以老人保健制度來規範24,並對年滿 70 歲以上的老人徵收定額的部份負擔費用,試圖修正老人醫療費用無償化的政 策,並逐年提高部份負擔,但因部份負擔金額仍然偏低,難以喚起成本意識,

仍無法解決各醫療保險的財政壓力。

此外,由於老人福利基礎設施不足,適合老人長期照護之機構非常有限,

本來應在福利機構或自家接受長期照護的老人,卻以病患的身份長期住進醫療 機構,此現象稱為「社會性住院」。從財政面來看,原本應該由社會福利制度來 負擔的長期照護費用,卻轉而由醫療保險財政來負擔,造成醫療保險額外的負 擔。根據厚生勞動省的病人調查資料顯示,從 1970 年到 1980 年間,估計高齡 者的住院患者人數增加 24,000 多人,1980 年到 1990 年間則增加約 23,800 多人

,且老人醫院25的住院者中,約三分之二的患者住院期間長達六個月以上。再 加上,高齡者疾病的特色多以慢性病為主,身體或精神上的症狀大多已定型,

難以期待完全回復健康狀態,此種情形多欠缺醫療上的必要性,甚至亦無住院 治療的必要,但高齡者仍長期佔用醫院病床,因而造成醫療資源過度支出的狀 況,嚴重壓迫醫療保險的財政26

24 惟在此需注意,老人保健制度並非和其他健康保險並立的獨立制度,亦即原本加入國民健康 保險的 70 歲以上老人,並非加入另一個「獨立的」制度,仍屬於原來的國民健康保險的被保險 人,這一點和後期高齡者醫療制度係將 75 歲以上之高齡者獨立出來,加入新的保險制度,具有 很大的不同。

25 住院總人數中 70 歲以上老人的比例佔超過六成的醫院稱為「老人醫院」(原文:老人病院)

26 進一步分析「社會性住院」形成的背景,主要有以下兩大原因:(一)社會福利政策的落 後:在 1963 年老人福利法制定之前,無法於自宅獨立生活的老人只能進入依據生活保護法設立 的養老機構,並無提供照護服務的長期照護福利機構,而老人福利法施行後,雖然設立特別養 護老人之家收容需照護的老人,但是特別養護老人之家可容納的員額仍然有限,例如 1980 年到 1990 年間,一般醫院的病床數增加了 358,000 人,但特別養護老人之家僅增加 81,000 人,與一 般醫院病床數相較,成長的幅度僅四分之一,且大部分地區的居家照護服務發展不足,在家照 護帶給家屬相當大的負擔,因此不得不進入可及性較高的一般醫院。而長期照護福利服務之所 以難以提昇服務的量,係因福利服務以稅收為主要財源,且政府對於長期照護福利服務抱持著

「社會救助的延長」的想法,每年預算編列時受到很強的制約,無法因應照護需求的增長而廣 設長期照護機構。(二)費用負擔的誘因:若住進特別養護老人之家,將依照本人及扶養義務人 的所得高低徵收部份負擔費用(應能負擔),另一方面,若老人住進一般醫院,由於老人醫療費 用無償化的政策,無須負擔任何費用,即便 1983 年老人保健制度施行,導入定額的部份負擔制 之後,老人住院每日亦僅需負擔 300 日圓(且最多以負擔兩個月為上限),相較於長期照護機構

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綜上所述,有鑑於 1960 年代以來老人長期照護機構的不足、老人醫療費用 無償化政策、以及社會性住院等結構性因素,導致原屬需長期照護的老人轉而 進入醫療體系,連帶拖垮健康保險的財政,因此從 1980 年代開始,政府逐漸開 始意識到存在著醫療和長期照護混合的問題,特別是在高齡者的領域特別嚴重

,如關於老人的「醫療」和「長期照護」在制度上如何分立,建構妥適的醫療 照護網絡成為很重要的政策課題。雖然 1983 年老人保健法設置老人保健機構,

提供老人居家生活所必要的各種復健服務,但社會性住院的問題並未因此解除

。因此 1997 年推動的長期照護保險將過去以社會性住院的方式所提供的高齡者 長期照護,以及老人保健機構所提供的各種照顧納入「長期照護服務」的概念

,試圖將上述服務的費用負擔從醫療保險財政轉移到長期照護保險財政,進而 減輕長久以來醫療保險的財政負擔27。故長期照護保險可謂係為了改善醫療保 險財政問題的一重要手段,並整合過去老人福利制度與老人保健制度的服務,

建構出一完整的老人長期照護體系,如下頁圖所示。

所需的費用,醫院仍屬負擔較輕的手段,且住院的手續較為簡便。此外,在社會觀感上,將子 女自己的雙親送進照護機構的觀感較差,若是住進醫院療養,較不易招致負面的印象。詳參島 崎謙治,前揭註 23,頁 90-91。

27 即便意識到「醫療」和「長期照護」應該適度分立,但 2000 年長期照護保險施行時也無法 完全解決這個問題,適用醫療保險的醫療療養病床,以及適用長期照護保險的照護療養病床仍 然並存,直到 2006 年時重新進行療養病床改革(預定 2011 年末廢止照護療養病床)才能算是 徹底解決這個積年已久的問題。

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圖表 1:日本高齡者長期照護體系之再建構

第三項 社會福利基礎構造改革之一環

所謂「社會福利基礎構造改革」係社會福利法制度的發展中一次重要且根 本性的轉變,主要涉及社會福利法理念及社會福利服務提供體制的革新。而長 期照護亦屬社會福利法領域的一部分28,因此與社會福利基礎構造改革亦具有 密切關聯,甚且,厚生省早已指出長期照護保險的創設對於社會福利基礎構造 改革的基盤整備具有重大意義29。以下擬從社會福利基礎構造改革之背景、內 涵簡要說明,並論及長期照護保險制度在構造改革中所具有的重要意義。

28 所謂社會福利法,係指對於因身體上或精神上之理由在日常生活上遭遇障礙者提供高品質且 符合其需求的適切服務,並以支援其自立、促進社會參加為目的的法律,例如與高齡者、身心 障礙者、兒童、單親家庭相關的法律均包含在內,參河野正輝、阿部和光、增田雅暢、倉田聡 編,《社会福祉法入門》第 2 版,有斐閣,2008 年,頁 6-7。

29 篠崎次男,〈介護保険‧社会福祉基礎構造改革と社会保障運動〉,《賃金と社会保障》第 1260 期,1999 年,頁 18。

※老人福利制度 機構 特別養護老人之家 居家 訪視照護

短期收容生活照護 日間照護

租借福利用具

費用來源:公費

※老人保健制度(醫療保險)

機構 老人保健機構 療養群病床群 居家 老人訪視看護等

費用來源:醫療保險費+公費

※長期照護保險 機構 長期照護老人福利機構

長期照護老人保健機構 長期照護療養醫療機構

居家 訪視照護

短期收容生活照護 日間照護

復健

失智症共同生活照護 租借福利用具 訪視看護

費用來源:長期照護保險費+公費

整理自:日本厚生勞動省,《平成 12 年版厚生白皮書》第 4 章,載於:http://www1.mhlw.

go.jp/wp/wp00_4/chapt-a4.html

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第一款 改革背景:對「措施制度」之檢討

日本在戰後逐漸建立以國家責任為核心的社會福利制度,並在 1951 年制定 社會福利事業法,其中該法第 5 條規定國家之社會福利責任不得轉嫁民間社會 團體,亦不得任意就非公共團體支出公共基金30,本條係「國家責任」與「公 私分離」之明文化規定,該條主旨係規範由國家實施社會福利各法律所定的各 種福利服務,而民間團體則接受國家委託提供社會福利服務,一方面確立國家 實施社會福利之公共責任,同時由國家給付服務委託費予民間團體,以確保其 能得以穩定提供社會福利服務31,此後伴隨著老人福利法(1963 年制定)、單親 家庭福利法(1964 年制定)等社會福利法案的通過,社會福利法制及服務供給 體制更加完備。

而國家為提供上揭社會福利法所定之福利服務,需由有決定權者(例如地 方公共團體)依職權調查申請人之個別需求、資產狀況,藉以認定個別申請人 是否符合法定接受給付之要件,並決定提供服務之內容,最終作成「措施決定

」(即行政處分之作成),而此種由國家單方面提供福利服務之構造被稱為「措 施制度」,該制度被廣泛運用在各種社會福利服務的提供上。換言之,市町村根 據措施決定對受領給付者負有提供服務之義務,而通常市町村將提供服務之任 務委託予民間事業單位來執行,形成如下之三面法律關係(如下頁圖所示)。

30 右田紀久惠,〈社会福祉行政における委託と契約の課題〉,季刊社会保障研究,第 19 卷 3 号,1983 年 12 月,頁 274-275。

31 加藤智章等,前揭註 9,頁 243-245。

(29)

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圖表 2:措施制度之法律關係

然而,由於 1970 年代面臨石油危機、長期經濟成長低迷等情勢,社會福利 政策不得不相應進行大幅度的改革。1986 年起國家對社會福利的財政負擔比例 從以往的 80%降為 50%,部份社會福利事務亦轉交由地方公共團體(即市町村

)辦理,例如 1990 年老人福利法部分修正後,全國之地方公共團體負有策劃老 人保健福利計畫的義務32。上述法律及政策的修正顯示國家對於社會福利的財 政負擔日漸沈重,原本由國家一手承擔社會福利之財務責任及費用結構已無法 因應社經情勢之變化,且中央機關逐漸將實施社會福利之權限下放至市町村,

意在借重地方團體對地區實際狀況之瞭解,以迅速提供適當的福利服務,並達 到服務供給主體多元化之目的。

而原先在適用於社會福利領域的措施制度亦有進行根本性檢討之必要,詳 言之,措施制度的問題有以下四點33:⑴措施決定具有行政處分之性格,其內 容均由行政機關單方面決定,利用者並無介入決定或選擇所需服務的空間,作

32 加藤智章等,前揭註 9,頁 244-245;西村健一郎,《社会保障法入門》,有斐閣,2008 年,

頁 201-202。

33 整理自加藤智章等,前揭註 9,頁 245-246;西村健一郎,前揭註 32,2008 年,頁 203。

提供服務

給付措施委託費 措施委託

措施決定

(行政處分)

繳納費用

市町村等行政機關

(措施權者)

措施對象

(服務利用者)

服務提供者

(受託事業單位)

資料來源:河野正輝、中島誠、西田和弘編,《社会保障論》第 2 版,

法律文化社,2011 年,頁 177。

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成之措施決定亦未能充分符合利用者之意願及需求。⑵由於行政機關對於措施 制度係採行職權主義,且實務上否認利用者請求給付之權利,利用者僅受有實 施措施所生之「反射利益」。⑶因現實上人力物力有限,致服務提供量不足以因 應眾多利用者之需求,因而不得不承認行政機關有廣泛的行政裁量權,相對的 削弱利用者接受服務之權利性。⑷福利機構的最低基準均設定在較低之水準,

較不重視服務品質的確保與提昇。

第二款 社會福利基礎構造改革的理念和內容 第一目 改革理念

關於社會福利基礎構造改革之理念及基本原則,闡述最為詳細且具代表性 者為中央社會福利審議會社會福利構造改革分科會所發表之中間報告書(社会 福祉基礎構造改革について(中間まとめ))34,報告書首先強調社會福利之基 本架構與相關制度自戰後約已 50 年未曾大幅修正,而現行社會福利制度已難以 回應全體國民多樣化且逐漸增加的福利需求,因此對於社會福利基礎構造有必 要進行全盤之檢討。

至於構造改革之理念,報告書重申社會福利之目的並非僅限於對少數人的 救濟,而應基於社會連帶的理念,以全體國民為對象,不論有無障礙或年齡高 低均提供各方面之援助,以協助其自立並經營理想的生活。基於上述理念,國 家及地方公共團體於負有實施社會福利之義務的同時,應按照下列基本方向及 原則進行改革。

⑴確立對等關係:依照支援每個人得以經營有尊嚴且理想的生活之社會福利理 念,在服務利用者和提供者間應建立對等之關係。

34 岩村正彥、菊池馨実編著,《目で見る社会保障法教材》第 3 版,有斐閣,2004 年,頁 96;

伊藤周平,〈介護保険と社会福祉基礎構造改革─社会福祉の選別主義的再編への道─〉,《賃金 と社会保障》第 1247 期,1999 年,頁 52-54。全文請參http://www.ipss.go.jp/publication/j/shiryou/n o.13/data/shiryou/souron/29.pdf。

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⑵地區性的綜合支援:應從利用者本位的觀點,將利用者視為主體,長期且全 面性掌握此人之各類需求,其所需之保健、醫療等福利服務需同時與教育、

就業、住宅、交通等相關領域合作,並在利用者週邊地區建立有效率的服務 提供體制。

⑶促進多元的服務提供單位:為滿足利用者各種需求,有必要提供多樣化的服 務,因此應考量個別提供單位之性質與任務分擔,促進更多服務提供單位參 與社會福利。

⑷提昇服務品質與效率:關於服務內容及品質,並非單方面強化政府的管制即 能有效提昇,而應伴隨推動社會福利從業人員專業性之提昇與服務資訊之公 開,藉由利用者之選擇促進適當之競爭,亦即透過活用「市場原理」以促進 服務品質與效率之提昇。

⑸確保服務之透明性:倘利用者得以選擇適合之服務, 對社會福利之信賴亦將 隨之提昇,同時應配合公開服務內容及評價之相關資訊,進一步確保服務單 位經營之透明性。

⑹公平且公正之費用負擔:因高齡化的進展而增加的社會福利費用應公平且公 正的分擔。

⑺創造福利文化:透過國民作為主體積極參與社會福利,深化對福利的關心及 理解,自助、共助、共助相輔相成,創造一個在地區扎根且富有個性的福利 文化。

第二目 改革內容

依循上揭改革理念與原則,社會福利基礎構造改革試圖轉換原有之社會福 利體制,進而提出數項重要的具體方案,其中較具指標性之改革面向包括35:⑴ 廢止措施制度,引進「契約制度」。⑵社會福利法人之規制緩和、推動福利市場 化。⑶確保福利服務品質與效率,社會福利從業人員勞動規範的緩和。⑷建立 地區福利系統,擴充社會福利協議會職責。由於社會福利勞動規範及社會福利

35 伊藤周平,前揭註 34,頁 52-53。

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協議會職責並非本論文主要關切之重點36,因此以下僅就⑴⑵之改革內容加以詳 細論述。

⑴廢止措施制度,引進「契約制度」

承前所述,有鑑於過去社會福利慣行已久的措施制度已受到許多批評與檢 討,中間報告書中亦明確指出「措施制度下,特別是由於服務利用者係行政處 分的對象,服務利用者與提供者間的法律權利義務關係不明確,因此服務利用 者與提供者間並未成立對等之關係。」,在措施制度下,提供福利服務之過程完 全受行政機關掌控,服務利用者並未介入或選擇之餘地,因此為了配合構造改 革中所提倡之「利用者本位」之理念,措施制度本身即成為改革之首要對象,

並以確立服務利用者與提供者間之對等關係為目標,將過去之措施制度改為「

服務利用者」與「事業單位」間的直接契約制度,此即所謂「從措施到契約」( 措置から契約へ)的改革,先以高齡者福利、障礙者福利為中心,大幅度改變 提供服務的型態。

所謂「從措施到契約」的變革具有下述三大特徵37:第一,從利用服務的法 律關係來看,已非基於行政機關所為之「措施」(行政處分),而係由提供服務 的機構或事業單位直接與利用服務者簽訂「契約」。第二,從行政機關或地方公 共團體的責任來看,市町村在措施制度下原為提供服務的主體,但在長期照護 保險法及身心障礙者自立支援法中,市町村原則上僅為支付服務費用的主體。

第三,從民間事業單位及機構責任的角度以觀,在措施制度下,行政機關負有 提供服務的義務,民間事業僅係受行政機關委託代為提供服務,但在新的契約 制度下,民間事業及機構成為服務提供的主體。如此透過契約制度的建構,服 務利用者得以選擇適合的服務提供單位與服務內容,並決定是否與之簽訂契約

,利用者與民間事業單位始得以建立對等的關係,明顯有別於過去措施制度中

36 但事實上,關於社會福利從業人員的待遇、專業養成訓練等規範之改革實與福利服務品質密 切相關,而社會福利協議會係經營社會福利業者之協議會,主要在處理社會福利事業之調查規 劃、聯繫調整、宣傳廣告等事宜,一般市町村之社會福利協議會更可與當地志工組織合作,提 供日常生活援助,更能被期待針對地區特性發展出適合的地區福利系統。

37 菊池馨実,《社会保障法制の将来構想》,有斐閣,2010 年,頁 307-308。

數據

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