緒論

第一章 緒論

第一節 研究背景

隨著年紀增長，退化性疾病「腰管狹窄」是一種慢性退化性關節疾病，因脊椎退化而 骨刺漸漸形成，直接壓迫到椎管內的神經造成行動不便，引起老人家下背痛最常發生的原 因，在美國影響超過 20 萬人，是老年人脊柱手術的最常見適應症。每年有近 38000 外科手 術中進行，而解壓往往是首選的手術方式(Machado et al.,2016)。

傳統手術雖然能解決許多的問題，然而社會因大環境的因素而不斷的在進步，許多傳 統手術逐漸被所謂微創手術所取代，如內視鏡膽囊與闌尾切除手術。因傳統手術會造成傷 口大，椎節間較不穩定，易造成增加再次脊椎手術的困難度以及造成進一步的神經壓迫。

還不包括可能造成的住院天數延長及、耗費健保資源、病人癒後狀況之生活品質、手術的 醫療品質等問題(胡名孝、楊曙華，2014)，因此腰椎手術越來越創新，由傳統進步到微創 手術，手術的醫療品質及費用也是病患重視環節之一。

現在只需在肚臍處一個小傷口即可完成手術。即便是複雜度相當高的心臟瓣膜手術及 腎臟移植手術，傷口與破壞也有越來越小的趨勢，如達文西機器手臂微創手術。微創脊椎 手術的精髓在於藉由醫療影像診斷的進步，醫師可以完成詳細的臨床評估，以小傷口及極 小的組織破壞 ，達到手術的醫療品質之目的。病人因此可以減少在手術過程中失血情況、

術後疼痛，進而縮短住院日數，而能較快回到日常生活與工作，降低醫療資源耗用的情況(胡 名孝、楊曙華，2014)。

內 政 部 統 計 處 公 布 ， 104 年 國 人 的 平 均 壽 命 達 80.2 歲 ， 其 中 男 性 77.01 歲 、 女 性 83.62 歲 ， 且 根 據 102 年衛生福利部老人狀況調查報告中，65 歲以上老人自訴患有 慢性病者占 81.1%，分別是高血壓、骨質疏鬆、糖尿病，及心臟病，因老化造成最常見的

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脊椎疾病為椎間盤突出、脊椎狹窄、脊椎滑脫等。而其中之一腰椎狹窄（Spinal stenosis）， 在美國 50 歲以上的人，佔大約有 0.5%的人(Szpalski ,2004)。其症狀伴隨著下背及臀部疼 痛不僅影響日常行動能力，也讓老年人造成憂鬱與失眠產生，並且增加醫療資源使用

（Ba,1991），腰椎管狹窄症一般起初會先建議採用保守療法，如臥床休息、復健的牽引、

熱敷、或藥物等治療，當無法經上述治療解決時才進而考慮以脊椎手術治療。現今台灣在 臨床醫學，腰椎狹窄常見的傳統手術治療方式為減壓手術（Decompression）與骨融合手術 (Fusion)，其目的在解除脊椎神經根的壓迫，因減壓會導致腰椎有不穩定的現象，則會搭 配融合手術固定改善，其缺點傷口面積大、肌肉破壞大，易有傷口感染的合併症，及融合 手術固定後，其臨近脊椎融合鄰近關節會出現退化的情形。因此改善傳統融合手術之缺點，

微創與非融合（Non-fusion）的手術發展便越來越受到重視。微創手術優點是傷口面積小、

肌肉破壞小，而非融合手術相關植體包括全人工椎間盤置換（Total disc replacement）、 動態型穩定系統（Dynamic stabilization systems）以及棘突間植入物（Interspinous process device）等(徐新怡，2010)。

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第二節 研究動機與目的

自 民國 84 年政府 開 辦 全民 健康 保 險 ，當年 國 民 醫療保 健支 出（ National Health Expenditure,NHE）年增率為 11.6%，遠大於國內生產毛額（Gross Domestic Product,GDP），

近年來占 GDP 比維持在 6％－7％之間。且受生醫科技產業影響，其人口結構高齡化趨勢，

臺灣國民醫療保健需求將持續成長，就 2015 年全民健康保險醫療費用統計其住院手術人 數骨骼肌肉系統手術占 11.0%，位居第二位，在門、住診合計（包括急診）年度醫療費用 為 5,961 億點，骨骼肌肉系統占 7.2％ （衛生福利部統計處，2015)。微創脊椎手術最主 要的目的是達到與傳統手術一樣的效果，甚至優於傳統手術，使用先進的醫療設備己選擇 最適當的路徑，減少組織破壞而達成所謂的標靶手術，因住院天數較短、疼痛少、恢復較 快、失血量少、感染率低，整體功能恢復較快，但並非所有脊椎病患都適合微創手術，仍 須個別評估，且其醫療費用與手術的醫療品質也要考量其因素，達到對於病人最好的手術 之醫療品質，避免浪費過多的醫療資源（陳建民、陳瑩潔，2012）。故臺灣的健保積極進行 各種支付制度改革，並推動「二代健保」擴大費基，期盼盡量做到保費財務收支平衡。衛 生福利部 2016 年 3 月 1 日起宣布，全面實施 1716 項 Tw-DRGs 支付制度，以住院病患的診 斷、手術或處置、年齡、性別、有無合併症或併發症及出院狀況等條件，分成不同的群組，

同時依各群組醫療資源使用的情形，於事前訂定各群組的包裹支付點數，嚴格控管醫療資 源浪費。目前 DRGs 支付方案未將微創手術納入給付之內，藉此想了解脊椎傳統手術和微創 手術在手術過程、臨床效益的差別？以便做為醫療政策上規劃與運用之參考。因此其研究 目的為：比較腰椎狹窄傳統手術與微創手術在醫療品質與醫療耗用之差異。

4 al., 2009; Lee, Kim, Oh, Lee, & Park, 2015)。但是，國內並沒有正式的統計數字報告，僅能 以較易獲得的國際期刊數字做為研究的佐證。

第二版的脊椎學教科書 Clinical Biomechanics of the Spine 則詳細描述了脊椎的形成：脊 椎是由 7 節頸椎、12 節胸椎、5 腰椎、薦椎及尾椎連接而成，其中空部分緊緊相連，就形 成了脊椎管（spinal canal），脊椎管的上端是處於頸內的頸椎（cervical spine），中間部分是 背部中央的胸椎（thoracic spine），而下端就是下背部的腰椎（lumbar spine）。所以，脊椎 管連結了頂端的頭部與底端的骨盆。脊髓沿著脊椎管內，從腦一路往下周遊背部。神經則 在頸部與下背部的脊髓中穿出，分別控制四肢(White & Panjabi, 1990)。

經外科手冊（Handbook of Neurosurgery）第一冊中則清楚定義了『脊柱狹窄（spinal stenosis）』：即脊椎管不正常的窄化，它會限制住脊髓與神經的可用空間，是隨著年齡進展 的退化疾病之一。目前，脊柱狹窄與種族、職業、性別甚至體形的關係仍不得而知，我們 只知道當脊柱狹窄的情況惡化，就會發生對脊髓與神經的壓迫或擠壓。脊柱狹窄可能發生 於脊椎管的任何部位，而最常發生在頸椎與腰椎。這個退化的過程可以處置，但無法藉由 飲食、運動或生活型態的改變來預防(Greenberg,1997)。