緒論

1-1. 糖尿病之相關研究

隨著國人生活品質日漸的提高，醫療科技的進步，全人類壽命 的延長，高齡人口快速增加，慢性病漸漸取代傳染性的疾病，而在 慢性病之中的糖尿病，一直位居國人十大死因之中。 根 據 衛 生 署 2005 年統計，糖尿病死亡率近二十年來有不斷成長的趨勢，從 1982 年每十萬人口 10.82 人，到 2003 年的 44.38 人，增加了 4.1 倍 。 過 去 十 年 來 ， 糖 尿 病 在 十 大 死 亡 原 因 中 都 維 持 在 第 五 位，但 2002 年上升至第四位，2003 年亦維持不墜。年齡 45 歲 以上者糖尿病盛行率達到 11 %，也就是每 10 個人之中就有一個 人罹患糖尿病 ⁽¹⁾。

過去的十年之中，有許多文獻報導指出肥胖與糖尿病及慢性發 炎反應之間有著密不可分的正相關性 ^{(2) (3)}。肥胖是因為過度的內臟 脂肪堆積所造成的現象， 從預估身體腹部的內臟脂肪，可以來推算 罹患糖尿病的機率 ⁽⁴⁾，故肥胖是造成糖尿病的一個重要因素之一。

當腰臀圍比增加時，腹部內的脂肪也就會相對增加，並促使血中游 離脂肪酸也隨之增加，進而阻礙肝臟與胰島素的攝取及代謝，最後 造成高胰島素血症 ⁽⁵⁾，引起高血壓 ⁽⁶⁾，導致糖尿病的產生。肥胖的 人發生糖尿病的機率是非肥胖者的 2.9 倍 ⁽⁷⁾，男性與女性在脂肪堆 積的程度上是有所差異的 ⁽⁸⁾ ，男性方面會隨著年齡的增加而增加，

以 50 歲做分隔，為好發年齡 ⁽⁹⁾，女性則是在停經的前後做為分隔 點。

1-2. 糖尿病的定義

根據美國糖尿病學會專家委員會 1997 年報告定義，糖尿病是由

於胰臟 β 細胞所分泌胰島素的功能異常或是胰島素分泌和作用缺

陷，以致生理功能代謝無法發揮降血糖的作用時，而引起的高血糖 症狀，進而衍生出來的一種新陳代謝疾病。人體所攝取的食物，經 過消化、吸收、轉化成葡萄糖之後，血液中的葡萄糖含量就會累積 超出了正常範圍。病人臨床症狀為高葡萄糖血症，伴隨其他的臨床 症狀為多尿、多喝、多吃、體重減輕、視力模糊、疲勞及容易感染 等。

糖尿病的患者沒辦法像正常人一樣，他們會有代謝異常及慢性 血糖升高的情況。是由於長期處在高血糖之中，使得組織蛋白和大 分子物質受到糖化，或是由於長期的高血糖，產生過多的聚合化合 物，均會使一些器官受損，亦時常伴隨著許多長期的併發症 ⁽¹⁰⁾，例 如：眼睛、腎臟、神經、心血管，都會導致機能障礙甚至衰竭。

1-2-1. 糖尿病的診斷

糖尿病是一種多重原因的慢性疾病，雖然臨床表徵均以高血糖 為主，但致病原因各異。目前糖尿病的診斷仍以血糖濃度測定為依 據。依美國糖尿病學會對於糖尿病的診斷標準，就是空腹血糖偏高 ( impaired fasting glucose; IFG ) ⁽¹¹⁾ 及葡萄糖耐受性障礙 ( impaired glucose tolerance; IGT ) ⁽¹²⁾ 兩種情形。

前者是需整夜空腹 8 小時後抽血檢查，血糖介於 110 mg/ dL 與 126 mg/ dL 之間（達到 126 mg/ dL 以上就屬於糖尿病），後者則有 賴整夜空腹 8 小時後接受口服葡萄糖耐量檢查兩小時血糖值，介於 140 mg/ dL 與 200 mg/ dL 之間（達到 200 mg/ dL 以上就屬於糖尿

病）。

1-2-2. 糖尿病的分類

世界衛生組織於 1980 年發佈了糖尿病的分類方法，完全採用美 國國家糖尿病資料組 ( National Diabetes Data Group; NDDG ) 的分類 方法，但到了 1985 年世界衛生組織 ( World Health Organisation;

WHO) 另 外 添 增 一 個 新 的 糖 尿 病 類 別 ， 及 營 養 失 調 糖 尿 病 ( Malnutrition-related diabetes mellitus; MRDM )。

第一型糖尿病 ( type 1 diabetes )：由於胰臟 β 細胞的破壞，導致 胰島素缺乏，通常在 40 歲以前發生。其第一型糖尿病並患者的特徵

是逐漸失去胰臟蘭氏小島的 β 細胞，最後導致循環中無胰島素存

在，病因被認為與人類白血球抗原 ( human leukocyte antigen; HLA ) DQ、DR 最有關聯 ⁽¹³⁾，故第一型糖尿病的病因被認為和抗原表現有 關的遺傳性自體免疫疾病。然而這類的病人因有抗胰島組織抗體，

所引起 T 淋巴球浸潤，最後摧毀胰臟蘭小島。目前第一型糖尿病的 所有病人皆須依賴補充胰島素來控制血糖。

第二型糖尿病 ( type 2 diabetes )：初期為胰島素有阻抗性，後期 為 胰 島 素 分 泌 不 足 ， 大 多 由 於 胰 島 素 接 受 器 的 下 調 節 ( down regulation ) 造成胰島素接受器濃度降低，或是在細胞表面接受器之 後，細胞內的葡萄糖代謝有缺陷。以上種種現象造成患者血中有足 夠的胰島素，卻無法對於使細胞正常攝取葡萄糖。此類型糖尿病通 常在 40 歲以後發生，患者多為肥胖者，血漿胰島素多為正常或偏 高 。

其他特異型：成人糖尿病患中，至多 2 % 是由胰臟疾病 （急 性、慢性胰臟炎、胰臟癌等）及藥物（如利尿劑、避孕丸、類固醇

等）等引發的高血糖狀態，但符合現行糖尿病診斷標準，於是被歸 類為其他類糖尿病。

1-2-3. 糖尿病之流行病學

隨著國人生活品質的提高，飲食及生活形態的改變，糖尿病已 成為普遍分布全世界的慢性疾病，並且有逐漸增加的趨勢 ⁽¹⁰⁾。世界 上約有兩億人口罹患糖尿病，再以開發國家中均排名主要十大死因 之內 ⁽¹⁴⁾ 。在台灣地區 2005 調查顯示，患有糖尿病的人數約在 30 ~ 40 萬人口左右，位居國人十大死因中的第四名，而且逐年以 ( +/ - ) 13.8 % 的年增率增加 ⁽¹⁾，顯示了對於糖尿病的控制及延緩其併發症 的發展上仍有很大的改善空間。

糖尿病是一種慢性疾病，目前僅可控制而無法根治，其最擾人 的是慢性併發症的問題。在第一型糖尿病中，主要微血管病變居 多，例如：腎病變 ⁽¹⁵⁾ 、視網膜病變。而第二型糖尿病則是以心臟血 管與腦中風方面居多 ⁽¹⁶⁾。

腎病變方面，糖尿病所引起的腎病變是造成尿毒症，亦是患者 需要洗腎的主要原因。最先出現的臨床表現是蛋白尿，其後肌酸酐 也逐漸上升，大約有三、四成的第一型糖尿病人最後演變為尿毒 症，需要洗腎。在蛋白尿出現之前，其實腎臟已有變化，例如：血 流增加，腎絲球過濾率增加，體積變大等。糖尿病與腎病變之間的 關係在免疫學上是有著互相影響的情況，但在病理機轉上仍然不清 楚 ⁽¹⁵⁾。

糖尿病視網膜病變在歐美等已開發國家中是造成失明的主要原 因之一 ⁽¹⁷⁾。而視網膜病變在台灣地區現況而言，研究發現糖尿病併 發視網膜病變盛行率在 25 % ~ 30 % 之間 。所謂糖尿病視網膜病

變，是因為視網膜上佈滿纖細的微小血管，非常容易受到高血糖的 破壞，糖尿病患中約有 10 % 到 12 % 的人，因此而失明 ⁽¹⁸⁾。其發生 率與患者年齡及罹患糖尿病時間的長短有密切的關係 ⁽¹⁹⁾。有 25 ~ 30

% 胰島素依賴型（第 1 型）糖尿病患者發病 10 ~ 15 年後會有視網膜 病變的徵象，而 23 % 的非胰島素依賴型（第 2 型 ）糖尿病患者發 病 11 ~ 13 年後會有視網膜病變的徵象 ⁽²⁰⁾。糖尿病視網膜病變，初 期稱為基底型，視網膜上出現血門管的小阻塞，造成局部的缺氧導 致出血點及血管滲出物。此時病人多半無明顯症狀，若不及時檢查 並加以控制，一旦隨著疾病進行演變成後期的增殖期，視網膜及視 神經盤增殖出易破裂的新生血管，嚴重時便可能引起玻璃體大出 血，甚至牽引視網膜剝離，導致視力大量減退而致失 ⁽¹⁸⁾。

1-3. 糖尿病與感染

感染一直以來為糖尿病患者最大的問題之一，也因此常使糖尿 病患者受到足部截肢的命運 ⁽²¹⁾，而感染後所伴隨的現象就是發炎反 應，在過去一些研究報導中 (16) (22) (23) 指出糖尿病與發炎反應之間有 著相正關聯性。發炎反應是人體第一道免疫反應，當人體受到感 染、刺激或是受傷時，就會引發免疫性的發炎反應。 臨床觀察發現 糖尿病病人易罹患感染，而且一旦遭受感染，其病情常較嚴重，使 得感染症成為糖尿病病人的重要致死原因。糖尿病併發感染的成因 有二大類，其一為病人身體的抵抗力之缺陷，如血管病變造成血流 供應不足、周邊神經病變和免疫力異常；其二為病人體內環境受到 糖化關係而適合某些致病原之滋長。

細菌性感染方面以足部感染為糖尿病患者最常見的細菌感染之 一，糖尿病合併周邊神經病變者容易造成足部潰瘍，這些潰瘍常合

併深部組織及骨頭之感染，如果未妥為處理，易導致截肢之命運。

糖尿病患者在罹患糖尿病 25 年內，有 10 % 會遭受截肢。糖尿病神 經病變患者因對疼痛感覺差，而容易受創傷並產生局部合併症。另 者，指溝炎也很容易造成感染擴散，皮膚黴菌感染造成皮膚傷口是 細菌侵入的管道。穿刺傷造成感染也很常見。糖尿病足部感染常由 多種細菌造成 ^{(24) (25)}，平均約為 2 ~ 5 種細菌，包括需氧菌和厭氧 菌。需氧菌方面以革蘭氏陰性菌 ( Gram-Negative Bacillus; G(-) ) 最為 常見，而單一細菌感染中以革蘭氏陽性菌 ( Gram-Postive Bacillus;

G(+) ) 的金黃色葡萄球菌感染最常見，腸球菌次之。其他如厭氧菌之 類桿菌 ( Bacteroides )、綠膿桿菌 ⁽²⁶⁾ 及白色念珠菌亦可見。

其次為黴菌感染，主要發生於宿主免疫防衛系統不健全者，造 成伺機性感染，也可能與一再重複使用抗生素有關 ⁽²⁴⁾。糖尿病病人 最常見的致病性黴菌是白色念珠菌、平滑念珠菌 ( Candidaglabrata ) 和接合黴菌 ( Zygomycetes ) 等。糖尿病病人易遭受感染的原因很 多，除了血管病變所致的局部血流不足和周邊神經病變外，免疫防 禦功能之缺陷亦扮演一部分角色 ⁽²⁷⁾。

1-3-1. 糖尿病與其細胞調節免疫

研究顯示糖尿病患者體外實驗的細胞調節免疫功能受到損害，

例如：血糖控制不良的病患，其淋巴球對於植物血球凝集素刺激 後，所產生的轉型能力 （指由 monocyte 轉變為 macrophage） 較正 常人微弱 ⁽²⁸⁾。儘管血糖已受到控制的病患，其淋巴球遭受葡萄球菌 抗原入侵時，轉型能力也較常人低下 ⁽²⁹⁾。

1-3-2. 免疫反應與巨噬細胞

免疫反應是身體抵禦外來感染的防禦機制。當病源體入侵時，

免疫反應是身體抵禦外來感染的防禦機制。當病源體入侵時，