被用來解答這個問題︽在此我們所關注的是︽一群(coh ort)要求治療的人們所經歷的一連串令人疲乏的活動(attrition)︽包括掛號(intake)︾

精神病理評估︽以及治療〈⁹⁶〈門診記錄是我們的資訊來源〈其中最重要的是掛 號申請表

(intake application forms)和病例檔案夾內容〈又為了補充這些資訊的不足︽我們還設計了一張�門

做為我們研究的資料來源︽病例檔案夾內的活動記錄是由診所職員所製作︽因此 幾乎所有的檔案夾內容都是自我記錄程序的結果〈

就其應用性和結果的可靠而言︽群體研究法(cohort

method)^xii既明確又豐富〈檔案夾的取得並不成問題〈因此︽當我們申請研究經費 時︽我們以為受過嚴密指導的職員便可以從門診資料夾中取得我們所需的資訊〈

和 Langley Porter神經精神病學學會的 Egon Bittner合著〈

95 M.Kramer, H. Goldstein, R. H. Israel, and N. A. Johnson,

�生命表方法論應用於精神醫院的人口研究‘︽精神病學研究報告︽June, 1956, pp. 49-76〈

96 第七章報告本研究的細節〈第一章︽pp. 18-24︽報告本研究的其它面向〈

�譯按「但…經由前測︽我們了解到哪些資訊可以循此管道取得︽哪些資訊不行

〈這促使我們將訓練和技能的標準提升到社會學學士後助理的層級〈我們准許編 碼員使用推論並鼓勵他們殷勤搜尋〈儘管如此︽在我們計畫的項目中︽仍舊只有 少數得到解答〈我們原本希望獲得的︾也實際從門診檔案夾中取得的某些類型的 資訊︽及其可信度評估︽都列於表一〈例如︽幾乎在所有病例中都可取得病患性 別的資訊﹀在百分之九十一的病例中可取得病患年齡的資訊﹀在百分之七十五的 病例中可取得婚姻狀況和和居住地址等資訊﹀在將近三分之一的病例中可取得種 族︾職業︾宗教和教育程度等資訊﹀在低於三分之一的病例中可取得職業歷史︾

族群背景︾年收入︾家戶生活安排和出生地等資訊〈在涉及申請人和診所職員之 間互動歷史的四十七個資訊項目中︽有百分之九十的病例可以得知其中十八個項 目﹀此外的二十個項目︽則有百分之三十以內的病例可以獲得相關資訊〈

當計畫執行一年以後︽我們重新檢視從檔案夾收集資訊所遭遇的麻煩(troubles)︽

我們逐漸認為這些麻煩肇因於︽來自診所內部或外部的我們或其他任何人卻企圖 去尋找不太可能取得的資訊︽因為任何自我記錄的系統都必須和診所運作的慣常 方式相調和〈於是我們將不可得的資訊連結到��壞“門診記錄的�好“組織理 由‘這個主題〈而這主題是我們所要發表評論的〈

�正常︾自然的麻煩‘

研究者使用門診記錄時會遭遇到的麻煩可以粗分為兩種類型〈我們或許將第一種 類型稱做一般方法論的麻煩︽而稱第二種為�正常︾自然的麻煩‘〈我們將會對 第一種類型做相當簡短的評論︽而把我們旨趣的重心放在第二種類型〈

一般方法論的麻煩為關於因研究目的而使用門診紀錄的多數正式出版討論提供 了話題〈�譯按「這些討論…之所以對此種麻煩感興趣︽是因為想要提供研究者 一些實際的建議︽使他們了解如何�化腐朽為神奇‘〈相對於前述的這個比喻︽

我們應該說︽這就像是在研究者的可忍受範圍內︽某種容器接受從檔案夾取出一 些看似無用又破爛的片段︽以便將其中一定比例可供使用的資訊納入容器當中^xiii

〈些討論試圖提供研究者一些可供遵循的規則︽以便讓病例檔案夾的內容達到他 問題的確定答案之地位^xiv〈這裡一般牽涉到重述實際檔案夾的內容︽以便製造出 某種看起來像是精算文件的東西︽希望因此具有完整性︾清晰性︾可信度等等想 要的特性〈遭變更的記錄內容會比原始內容更易於做各種社會科學的分析︽而這

裡當然預設了變更後的解明(transformed

account)

97 對於社會科學使用臨床記錄的解釋︽可參考E. Kuno Beller, Clinical Process(New York: Free Press of Glencoe, Inc., 1962)

98 關於門診紀錄的社會科學用途的描述︽參考E. Kuno Beller︽門診過程 (New York: Free Press of Glencoe, Inc., 1962)〈

所實作〈記錄程序︾記錄結果和這些結果的使用構成它們所描述的同一社會秩序 整體之不可或缺的特徵〈以致想要拉扯單一的絲弦都會讓整個樂器發生共鳴〈

用這樣的方式來看門診記錄時︽最無趣的說法就是記錄被�不用心地‘留下來〈

但此一現象的關鍵並不在此︽而是在記錄和社會系統的連結之間︽其中社會系統 服務了紀錄︽並且也被這些記錄所服務〈研究者的困難有其組織上的理由〈本篇 文章的目的就是要清楚地表述這些理由〈為達成此一目的︽我們將會討論幾種改 進門診記錄所涉及困難的組織來源〈

一些�正常︾自然的麻煩‘來源

新增資訊的邊際效用是大多數補救方案的努力所試圖解決的問題^xvii〈對於一個必 須在固定預算限制下運作的企業而言︽問題涉及了取得不同資訊的相對成本〈這 是因為︽留下紀錄的不同方式有其相對成本︽所以必須著眼於所達成的目的之可 能附加價值︽而在金錢︾時間︾人員︾訓練和技能等稀有資源的不同分配方式之 間做選擇〈這個問題在最嚴格意義上是一個經濟�譯按「效率的…問題〈比如︽

關於年齡和性別的資訊幾乎只在看見受訪者的當下便可取得﹀關於職業的資訊需 要訪問者付出一點時間和技能﹀就業歷史則是一項高成本的資訊〈經濟問題被概 括在下述幾乎一向是對紀錄程序的任何建議的修正所提出之質疑中

:�它將會花護士 (或住院醫生︽或社工員等)多少時間?‘

如果達成改進時的麻煩完全相當於診所在精確的時間成本基礎上所能夠提供的資 訊多寡︽那麼補救方案的內容就是獲得足夠經費以雇用和訓練大批的紀錄員〈但 光是想像此補救之道便足以發現︽在達成�改進‘中還有獨立於記錄員數量以外 的其它麻煩〈

例如︽當資訊是診所成員根據資料庫建立的程序收集而來的︽亦即︽當資訊是 為了將來但未知的目的而收集時︽我們可以想想︽有部份的麻煩便是由資訊的邊 際效用所造成〈一個管理者可能完全打算要求他機構裡的人只要是收集到的資訊 就必須是一致地收集到的〈但是他也必須有心理準備要能夠維持住他們經常收集 資訊的動機︽而他也知道員工他們自身亦知道︽該資訊之所以必須收集︽是為了 只有未來才會變得清楚的未知目的〈在收集資訊的過程中︽對員工來說︽這目的 可能是有利︾無關︾或有害的︽並且其間的差異變化是基於種種和資料庫關係甚 低的理由〈

進一步說︽診所中大力支持一種或另種紀錄程序的人會傾向證明他們想收集的

資訊之�核心‘特性〈管理者和研究者一樣都知道這�核心‘是個令人煩惱的迷

也伴隨著他們深深關切於為了避免記錄細節所造成的策略性後果︽這種擔心已假

能補救的〈比如考慮這個情形︽一個全體職員中的成員可能嘗試順從研究者所提

一個關鍵的麻煩來源 : 檔案夾內容的精算式^xxiii用途V.S.契約式用途

前述的麻煩是透過建議一個詮釋它們的脈絡而被提出︽這建議指出︽紀錄程序和 結果︽以及它們被診所人員所使用的方式︽是和他們所描述的診所活動一樣︽都 屬於同樣一個秩序裡不可或缺的特徵〈這建議也指出︽診所維持記錄的方法和結 果是由他們提供解明的(provide account of)相同特徵所組成並且嚴格管理^xxiv〈

但雖然上述麻煩能夠以此脈絡來詮釋︽然而麻煩本身則是一點也不需要這脈絡〈

也許有人會主張︽我們已討論過的麻煩只是記錄了理性控制診所實作的不足〈作 為記錄程序的麻煩︽我們曾列舉出強勢管理可能試圖補救的事︽據此造成不當記 錄的條件則可能被消除︽或者他們對於維持記錄的影響可能被減低〈

但是︽只把這種麻煩想成是將維持記錄的工作帶進更大或更多的一致性控制之類 管理層面的問題︽那會忽略掉內含於做為制度化實作元素的醫療記錄之一個關鍵 又或者不變的特徵〈我們提議︽前述列舉的麻煩�當然並不是說我們已經窮舉了

≒要不是用來解釋︽要不其自身就由病例檔案夾的性質所構成︽而檔案夾被當作 病患和診所人員之間可�譯按「不斷…重構的往來記綠〈藉由將記錄系統關連到 診所做為公司組織化服務事業的生存條件︽門診記錄的這項關鍵特徵把已列舉的 麻煩帶進他們做為�結構性正常的麻煩‘情況的範圍中〈我們現在應可努力證明 門診記錄不是診所人員得以僥倖逃脫的某種東西﹀反而︽記錄是由診所活動做為 醫療-法律事業的程序和後果所構成〈

在檢閱病例檔案夾的內容時︽對我們而言似乎一個病例檔案夾可以用兩種對比和 對反的方式之一來閱讀〈一方面︽它可以被讀做一種精算式記錄 (actuarial record)⁹⁹

99 David Harrah關於資訊-核對遊戲的模型被用來定義�精算‘程序的意義〈詳見David Harrah︽�問題與解答的一個邏輯‘︽科學哲學︽28, No. 1 (January︽1961), pp. 40-46〈相容於Harrah想法的更廣泛討論可見於Paul E. Meehl, 臨床相對於統計預測 (Minneapolis:

University of Minnesota Press, 1954)﹀還有在 Paul E. Meehl,

�我們何時將會使用我們的頭腦而不是公式?‘明尼蘇達科學哲學研究︽Vol. 2 (Minneapolis:

法律事業的診所和病患之間的治療記錄〈由於我們對�契約‘這個詞的理解和口

法律事業的診所和病患之間的治療記錄〈由於我們對�契約‘這個詞的理解和口