預訓人數 人 開訓人數 人
訓練人數達成
(=/*％) 人 離退訓人數 人
提前就業人數 人 結訓人數 人
結訓率(=/*%) ％
【備註】：提前就業要件係指學員參訓期間達總時數1/2 以上，經專案核定提前就業而離訓者。
(二)經費執行狀況：
計畫核定經費 (契約金額)
實際執行經費 (核銷經費)
經費執行率 (=/*%)
賸餘經費
(=-)
學員自負 訓練費用收入
元 元 ％ 元 元
(每人 元× 人＝ 元)
九、計畫檢討與改進措施：
項次 檢討項目 執行情形說明 改進措施
1 開訓人數是否達預訓人數
之95％以上？ □是 □否 2 結訓學員滿意度是否達80
％以上？ □是 □否
3
訓練經費(不含就業輔導 費)執行率是否達 95％以 上？
□是 □否
4
是否於依規定期程內完成 相關行政作業？(如： ITS 資料填報、繳交學員自負 額、訓練生活津貼、核銷 訓練經費…等)
□是 □否
註：檢討項目之欄位如有不足，請自行增列欄位填寫。
十、後續計畫、建議事項及其他說明：
【備註】：本報告書請於申領訓練經費尾款時，併同核銷相關文件函送本分署。表格如有調 整，請依最新格式填寫。
茲聲明報告書上所填資料及提供之相關附件均屬事實
承辦人 業務主管 單位負責人
填具日期：中華民國 年 月 日
124
【附件27】結訓學員輔導就業成果名冊
000 年度 結訓學員輔導就業成果名冊 ITS 範本
訓練機構： ○○○○○○
班 別： ○○○○○○第○○期 列印日期: ########
訓練期間： 0000/00/00~0000/00/00 頁 次:
學號 學員姓名 未加保週數 電話 訓後期間 就業單位
到職日期 薪資
不就業原因
名稱 電話 地址 級距
1
訓後三個月 訓後六個月 訓後九個月
2 訓後三個月
訓後六個月 訓後九個月 3
訓後三個月 訓後六個月 訓後九個月
4 訓後三個月
訓後六個月 訓後九個月 5
訓後三個月 訓後六個月 訓後九個月
結訓三個月 結訓六個月 結訓九個月 就業人數小計
未就業人數小計
投保薪級： 01:15,000 元(含)以下 02:15,000 元~20,000 元 03:20,001 元~25,000 元 04:25,001 元~30,000 元 05:30,0001 元~35,00 元 06:35,001 元~40,000 元 07:40,001 元~45,000 元 08:45,001 元~50,000 元 09:50,001 元(含)以上
【附件28-1】結訓學員資料卡封面
結訓學員資料卡封面
訓 練 機 構 ：
訓 練 計 劃 ：
班 別 ：
訓 練 職 類 ：
訓 練 性 質 ： □ 養成 □ 進修
委 託 訓 練 ：
□ 否
□ 學校
□ 是 □ 民間企業或法人團體
□ 公營企業
□ 其它：
上 課 時 段 ： □ 日間 □ 晚上 結 訓 人 數 ：
結 訓 日 期 ： 訓練總時數：
導師（或訓練師）：
填報日期：
填表說明：
一、 本資料卡僅供統計用途，請要求學員確實逐項填寫。
二、 訓練計劃別係指自辦職前(養成)訓練、在職進修訓練、委託訓 練…等。
三、 非勞動力發展署所屬之 5 所公共職訓機構，僅需填班別名稱，
訓練職類可不必填寫。
四、 請導師（或訓練師）於每班結訓前，發給受訓學員填寫、收 集、整理、 檢視各項填寫無誤後，按班別加上封面卡並簽名 裝訂成冊。
【附件28-2】結訓學員資料卡
結訓學員資料卡
◆姓名：
一、身分證字號：_________________
二、性別：□男□女
三、出生日期：____ (西元)年____月____日
四、學歷(含肆業)： □1.國中(含以下) □2.高中職 □3.專科 □4.大學
□5.碩士 □6.博士
五、兵役： □1.已役 □2.未役 □3.免役 □4.在役中 六、學員身分(可複選)：
□1.一般身份者 □2.就業保險被保險人非自願失業者 □3.負擔家計婦女
□4.中高齡 □5.原住民 □6.身心障礙者 □7.生活扶助戶
□8.急難救助戶 □9.家庭暴力受害人 □10.更生保護人 □11.農漁民
□12.屆退官兵 □13.外籍配偶 □14.大陸配偶 □15.遊民
□16.公營事業民營化員工 □17.參加職業工會失業者 □18.921 受災戶
□19.性侵害被害人 □20.就業保險被保險人自願失業者 □21.臨時工作津貼人員
□22.多元就業開發方案人員 □23.申請失業給付經失業認定者□24.非失業認定之就 業保險失業 □25.非就業保險失業者 □26.犯罪被害人及其親屬 □27.長期失業 者 □28.獨力負擔家計者 □29.天然災害受災民眾 □30.因應貿易 自由化協助勞工 □31.單一中華民國國籍之無戶籍國民 □32.取得居留身分 之泰國、緬甸、印度 □33.中低收入戶 □34.經勞資合議減少正常工時者
□35.自立少年 □36.跨國(境)人口販運被害人失業者 □37.六十五歲以上者
□38.經社工員訪評有經濟困難者
七、參加職訓動機：
□1.想學得一技之長以利就業 □2.為學習第二專長以利轉業
□3.為進一步學得技能以利升遷 □4.為充實實務經驗以利升學
□5.為參加技能檢定 □6.其他 八、結訓後動向：
□1.尋找工作 □2.繼續進階課程或升學 □3.等待服兵役 □4.留在原場(廠)服務 □5.其他：
九、報名職業訓練前一個月有沒有在工作：
□有 1.從事 1 小時以上有報酬的工作 2.從事每週 15 小時以上無酬家屬工作
3.有工作而未做領有報酬(傷病、季節性關係、例假、事假、特別假、已受僱用或 等待恢復工作而領有報酬)
□沒有
十、報名職業訓練前一個月否尋找工作：□1.有 □2.沒有 十一、您覺得參加本次訓練後，對日後尋找工作幫助的程度：
□1.非常有幫助 □2.有幫助 □3.普通 □4.沒有幫助 □5.完全沒有幫助 十二、您參加本次訓練後，是否覺得滿意：
1.參訓職類符合就業市場需求□1.非常同意 □2.同意 □3.普通 □4.不同意 □5.非常不同意 2.教學課程安排□1.非常同意 □2.同意 □3.普通 □4.不同意 □5.非常不同意
3.訓練師專業及熱忱□1.非常同意 □2.同意 □3.普通 □4.不同意 □5.非常不同意 4.訓練設備符合產業需求□1.非常同意 □2.同意 □3.普通 □4.不同意 □5.非常不同意 5.訓練時數□1.非常同意 □2.同意 □3.普通 □4.不同意 □5.非常不同意
說明：
1.本資料卡僅供統計用途、請確實逐項填寫。2.第八問項：「結訓後動向」若勾選 4.留在原 場(廠)服務(表示係在職人員)，則第十一問項不需填答。
【附件29】參訓學員退費簽收單
【培訓單位全銜】
BSOO 托育人員 OO 班 參訓學員退費簽收單
編號 姓名 金額 簽名 姓名 金額 簽名 備註
製表人： 單位主管：
【附件30】就(創)業成功個案紀錄
就(創)業成功個案紀錄
案 例 基 本 資 料
受訪意願 □ 電視 ■ 報紙 ←務必勾選其ㄧ 計畫名稱 111 年度補助辦理托育人員職業訓練計畫 訓練單位
班級班別 OOOOOOOO 班
姓 名 性別 男□ 女□
生日（年齡） 00 年 00 月 00 日（00 歲） 學歷
電 話 市話： 手機：
住 址 簡單家庭背景
個人特質
1.簡單敘述家庭背景。
2.簡述個人個性、優點特質、對生涯工作規劃的想法 相關工作經歷 敘述受訓前的工作經歷（無論是否與課程相關）。 參訓動機因素
參訓歷程
1.敘述參加職訓之動機或因素，如事業第二春、加強實務經驗 等。
2.參加職訓時印象最深刻的事或影響最深的一句話。
就（創）業近況
（具體說明）
1. 尋職或創業經歷。
2. 職訓所獲得的技能如何幫助就業。
3. 工作名稱、內容、特色、擅長技能。
4. 工作所獲得的肯定、業績或營業額等。
工作花絮 工作收穫、趣事、與人互動之情況或其他可供報導之故事。
單位推薦摘要及理由
訓練單位聯絡人 單位聯絡人： 聯絡電話：
※欄位不足時，請自行增頁填寫
【附件31】就業輔導執行成果報告書
111 年度補助辦理托育人員職業訓練計畫 就業輔導執行成果報告書
一、委託單位：勞動部勞動力發展署高屏澎東分署 二、承訓單位：
三、單位屬性：
□A-
設有相關學院、系、所、學位學程、科之高中(職)以上學校□B-
辦理兒童及少年福利業務之團體(含財團法人/社團法人)四、班級名稱：
五、訓練期間： 年 月 日～ 年 月 日 六、訓練時數： 小時
中 華 民 國 年 月 日
七、計畫內容摘要：
八、開結訓人數及就業率：
1
預訓人數 人2
開訓人數 人待業者 人
在職者 人
3
離/退訓人數 人待業者 人
在職者 人
4
結訓人數 人待業者 人
在職者 人