討論

4-1 研究結果討論

4-1.1 大直徑植體的植體周圍骨吸收情形

文獻上關於大直徑植體的臨床研究大多偏重中、短期的成功率評 估，約在 82.0%~97.7%⁵³，僅少數作者提到骨流失量的測量；這些文 獻中所報告的第一年內骨吸收平均值約在 0.9~1.4 mm^20,21，中位數 (median)在 0.35~1.4 mm⁵⁴，第一年後的年平均骨流失量則為 0.17 mm⁵⁵。本研究量得的植體周圍骨流失量在第一年的平均值為 1.2±0.67 mm，之後年平均骨流失量則為 0.12 mm，和前述文獻上的結果相類 似，同時亦符合 Albrektsson et al.¹¹所定的成功植體之標準。

4-1.2 基準期時間點之選擇

記錄植體周圍骨高度的變化時，必須決定一基準時間點，以此時 間點量得的骨高度作為觀察嵴骨變化的起始點。目前文獻上其他研究 採用的基準時間點大致上都在第二階段手術^20,47至贋復物剛裝置當次

56之間，本研究則採用第二階段手術作為基準點。採用贋復物裝置當 次為基準點的理由可能是著眼於植體成功標準裡計算的是「受力後第 一年內的骨流失量」；然而若考慮到所有造成早期植體周圍骨吸收的 原因，除了和負載相關的因素外，其他都是在癒合支柱接出後其機制 就已啟動並開始進行骨吸收。Cochran et al.²⁵及 Hermann et al.⁴¹的動 物實驗皆未裝置假牙讓植體受力，但癒合支柱接出後三個月內都觀察 到早期骨吸收現象。Hermann et al.²⁷的研究結果甚至顯示骨高度在癒

趨於穩定，僅有少量流失；而本研究的結果由圖 13-圖 15 也都顯示前 三個月的圖形斜率最大、骨吸收速率最快。因此若要準確測量早期骨 吸收現象，應以第二階段手術時的骨高度為基準較合理；若以贋復物 裝置時之骨高度為起始點，除非是在第二階段手術後很快完成假牙製 作，否則對植體周圍骨質流失量容易低估。但贋復物完成時間受制於 贋復物的複雜度及患者、醫師的時間配合，本研究的平均假牙完成時 間即達 2.6 個月。因此以第二階段手術時之骨高度為基準點應較合適 且合理。

4-1.3 基準期骨高度

本研究在基準期測得的骨高度平均值並不是如預期般位於原點、

即植體頂端的位置，而是已經有 0.4-0.5 mm 的吸收量，推測可能原因 有二；第一，雖然在第一階段手術時會盡量讓植體的頂端齊平於嵴骨 上緣，但實際上隨著患者的齒槽骨型態不同，嵴骨上緣和植體頂端的 相對位置在近、遠心可能略有出入，造成一側齒槽骨恰位於植體頂端 時，另一側骨高度卻低於原點 ⁴¹。然而統計分析顯示近、遠心側骨高 度其值在基準期並無顯著差異，故由於手術區域不平整造成的骨高度 差異應不致影響後續骨吸收的測量結果。

第二個可能造成基準期骨高度即不在原點的原因為手術性創傷 (surgical trauma)。Wilderman et al.⁵⁷的研究顯示，自然牙中有將骨膜 (periosteum)翻開的骨手術(osseous surgery)術後會產生水平性骨吸 收，吸收量約為 0.8 mm。在為已達成功骨整合的植體進行第二階段 手術時，Adell et al.¹⁶ 及 Misch et al.⁵⁸也發現分別約有 0.2 及 1.3 mm 的骨流失；然而和 Wilderman et al.的發現不同的是，此骨流失並非水 平地出現在所有骨膜翻開的手術區域，而僅限於植體周圍。由於骨吸 收的形式不同，手術性創傷雖然對骨高度理應有影響，但到何種程度

目前仍不明瞭。

4-1.4 控制組與 PS 組之比較結果

Xavier et al.⁵¹於 2006 年發表對 30 支具水平平台介面植體由露出 口內到追蹤六個月的周邊骨高度報告，發現 platform switching 對減少 嵴骨吸收有顯著效用，在實驗組嵴骨吸收量為 0.76 mm、控制組則為 2.53 mm。然而此研究未說明所使用植體之廠牌、類型，未提供所有 樣本之分佈情形，亦未說明進行水平平台轉換的時間點及測量骨高度 所採用的校正方式，所提供的資訊稍嫌過少，令讀者無法對研究結果 進行客觀評估。在本研究中，對控制組與 PS 組的植體周圍骨吸收量 進行比較，發現 PS 組的骨流失量在大多數時間點都小於控制組，然 而除了在追蹤第 36 個月時此差異達到統計意義之外，其他時間點兩 組的骨吸收量並無明顯差別。推測原因可能是 PS 組的癒合支柱直徑 和植體相同，並未轉換成小一號規格之故；亦即藉由規格轉換使得牙 科植體頸部產生水平平台介面是贋復支柱裝置之後才開始，故控制組 和 PS 組在癒合支柱階段的狀態其實相同。

Lazarra⁵⁰推論 platform switching 之所以能減少植體周圍骨吸收的 原因，是因為多了水平平台可以容納具發炎細胞的結締組織。由組織 學觀察發現植體周圍的結締組織可分為兩類：先是具有發炎細胞浸潤 (inflammatory cell infiltration) 的結締組織，往下再以約 1 mm 的健康 結締組織和齒槽骨相接；亦即齒槽骨和發炎細胞之間必須被隔絕，兩 者保持一段距離，如圖 16 所示。而微縫隙上下通常具有各約 0.75 mm 的發炎結締組織，在支柱-植體直徑一致的情況下，由微縫隙往下約 0.75 mm 為發炎結締組織佔據、再往下 1 mm 才是齒槽骨能存在的位

置^59,60，因此共造成約 1.75 mm 的骨吸收後才能產生足夠空間予軟組

炎結締組織佔據，且平台和健康結締組織及齒槽骨存在的平面成 90 度角，也許會有額外的隔絕效果，因而嵴骨存在的位置可以往上移，

如圖 17 所示。

圖16. 植體周圍軟組織組成高度和支台-植體交界之相關位置。

IAJ: 支台-植體交界(微縫隙)，aICT: abutment inflammatory cell infiltrate，具發炎細胞浸潤之結締組織，共約1.5 mm，

CT: 健康結締組織，約1 mm。(轉錄自Lazarra and Porter.

Platform switching: A new concept in implant dentistry for controlling postrestorative crestal bone levels. Int J Periodontics Restorative Dent 2006;26:9-17.)

圖16. 植體周圍軟組織組成高度和支台-植體交界之相關位置。

IAJ: 支台-植體交界(微縫隙)，aICT: abutment inflammatory cell infiltrate，具發炎細胞浸潤之結締組織，共約1.5 mm，

CT: 健康結締組織，約1 mm。(轉錄自Lazarra and Porter.

Platform switching: A new concept in implant dentistry for controlling postrestorative crestal bone levels. Int J Periodontics Restorative Dent 2006;26:9-17.)

圖17. 發炎細胞浸潤的範圍在標準支台-植體相接 (左側)及具頸部 水平平台(右側)的情況，虛線為可能的嵴骨位置。(轉錄自 Lazarra and Porter. Platform switching: A new concept in implant dentistry for controlling postrestorative crestal bone levels. Int J Periodontics Restorative Dent 2006;26:9-17.)

圖17. 發炎細胞浸潤的範圍在標準支台-植體相接 (左側)及具頸部 水平平台(右側)的情況，虛線為可能的嵴骨位置。(轉錄自 Lazarra and Porter. Platform switching: A new concept in implant dentistry for controlling postrestorative crestal bone levels. Int J Periodontics Restorative Dent 2006;26:9-17.)

若 Lazarra 的推論屬實，則 platform switching 要成功需具備幾項 要件：1、不論採用一階段或兩階段式手術，自癒合支柱將植體接出 口腔起，就要採用小一號的直徑；2、產生的平台必須大到足以容納 發炎細胞浸潤的結締組織。本研究則以為第二階段手術是最晚必須轉 換為水平平台介面的時間點，轉換時機甚至可以提早到第一階段手術 時就採用較小直徑的癒合帽(healing cap)，如此骨組織有機會提早覆 蓋到水平平台上，也不易因第二階段手術時可能必須對增生骨質進行 環鋸修型(trephine)的動作以鎖上癒合支柱，因而導致多餘的骨喪失。

然而本研究的植體自贋復支柱接出才轉換為小直徑組件，此時骨重塑 (bone remodeling)早已發生，應是造成控制組和 PS 組在早期骨吸收量 沒有差異的原因。

若觀察植體接出第 12 個月後到追蹤第 36 個月間的晚期骨流失情 形，發現圖形在 PS 組大致呈持平走勢；然而控制組的骨高度卻持續 下滑，一直到追蹤第 36 個月時兩組的差距達到統計意義，顯現兩組 在晚期骨吸收的表現不同。

關於影響晚期骨吸收量的因素，一般認為植體周圍炎(peri- implantitis)及過度負載(occlusal overloading)是導致晚期骨吸收的重要 原因。Chung et al.⁵³分別比較八種因素對植體負載第一年後每年平均 骨流失量的影響，包括植體表面處理方式、角化牙齦寬度、所裝置的 贋復物種類、種植部位、植體長度、直徑、以及對咬牙狀態，結果只 有植體長度較短的組別(< 10 mm)年平均骨流失量統計比較上顯現較 其他組為高。可能因為長度較短的植體都用於後牙區，此區域不論在 上、下顎骨質都較鬆軟，且承受咬合力較大，這些因素都和植體存活 率有重要關聯⁶¹。Tada et al.⁶²的有限元素分析也發現海綿骨(cancellous bone)密度愈低、植體長度愈短，植體周圍骨質所受應變愈大。由此

推論，是否具有水平平台介面的植體產生的應力較低，使其在晚期骨 吸收方面表現較好，是可以進一步深入研究之處。

雖然追蹤第 36 個月之前的植體周邊骨流失量在兩組都呈現穩定 的走勢，但到第 48 個月後控制組的骨高度突然提升，呈現骨增生的 現象，此不規律的結果可能肇因於樣本數過小，在兩組分別只有 6、

7 例。要改善此一問題，惟有靠更長時間地追蹤患者，以獲得更多更 完整的中、長期追蹤資料，這也是未來應努力的方向。

4-2 研究限制

本研究屬於回溯性的研究方法(retrospective study)，因此必然具有 一些回溯性研究的缺點，最重要的是有些干擾因子(confounding factors)無法被控制。例如許多研究都指出抽煙者植體周圍骨吸收量較 大、失敗率也較高^54,63，因此在資料分析時若能將抽煙此一因素納入 考量，有助釐清研究所欲探討變因的真正影響，或避免因抽煙者在兩 組的分佈不均使得某一組測得之骨吸收量特別大。值得慶幸的是，若 考慮其他可能影響植體周邊骨吸收量的因素，例如植體長度、植體種 植的部位、或是所支持的贋復物種類時，這些變因在兩組研究對象植 體的分佈是十分類似的，因此能將患者本身之外的干擾因素降到最 低。

另一個缺憾之處是樣本數偏小，尤其到追蹤第 36 個月之後都少 於 10 例，以致量得的數據呈現較大波動，也較難下達結論。此點有

另一個缺憾之處是樣本數偏小，尤其到追蹤第 36 個月之後都少 於 10 例，以致量得的數據呈現較大波動，也較難下達結論。此點有