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第五章、討論
本研究的主要目的在於探討睡眠狀況是否會因 ALDH2 基因型的不同，導致 飲酒後的反應不同而形成差異。過去文獻提出一般人飲酒後會出現入睡耗時縮短
（Rundell et al., 1972; Feige et al., 2006; Arnedt et al., 2011）、睡眠總時間改變和睡 眠效率增加（Stone, 1980; Arnedt et al., 2011）、慢波睡眠比率增加（Roehrs, et al., 1999; Brower, 2001; Arnedt et al., 2011）、以及 REM 睡眠潛伏期增加和整體 REM 睡眠比率減少（Rundell et al., 1972; Roehrs, et al., 1999; Arnedt et al., 2011）的現象。
但因至目前關於酒精與睡眠的研究多限於西方國家，並未針對種族或不同的 ALDH2 基因型加以區分，所得的研究結果可能以 ALDH2*1/*1 者的資料為主，
因此本研究基於安全與倫理的考量，嘗試以中低劑量的酒精濃度（1 公斤體重 0.3 克酒精），比較 ALDH2*1/*1 和 ALDH2*1/*2 者在飲酒後的睡眠型態，並先排除 對酒精較為敏感的 ALDH2*2/*2 者。結果發現先前文獻所提出飲酒後 REM 睡眠 潛伏期延後的現象僅出現在 ALDH2*1/*2 者上，而入睡耗時、醒覺指數增加、以 及進入 Stage 2 睡眠的時間縮短的現象僅在 ALDH2*1/*1 的受試者上較明顯，至 於睡眠總時間和睡眠效率的增加、REM 睡眠比率的減少在本研究上則未表現出 明顯變化。睡前和起床時的主觀感覺上，兩者在睡前皆明顯感受到了酒精所帶來 的負向生理反應，與過去研究中僅 ALDH2*1/*2 者會有較明顯的生理感受不同
（Chen, 1999; Takashita & Morimoto, 1999），但至隔日早晨僅 ALDH2*1/*2 者出 現較高的生理激發感受。顯示在飲酒後對睡眠的影響具有異質性，確實可能因 ALDH2 基因型而呈現出不同樣貌。
雖然本研究並沒有直接測量飲酒後體內乙醛及乙酸的濃度，但由於呼氣酒精 濃度檢測發現兩組乙醇代謝的速率相當，而 ALDH2 的不同基因型已知與乙醛的 代謝有關，且經對乙醛堆積敏感的心跳率測量亦發現兩組飲用酒精後產生明顯差 異，因此本研究的結果部分應可以乙醛及乙酸與神經傳導素系統的交互影響的角
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度來探討。在 ALDH2*1/*1 者飲酒後的入睡和進入 Stage 2 的時間較為縮短的現 象上，推測不同基因型者可能因乙醛代謝為乙酸的速率不同，而間接影響腺苷酸 濃度，進而造成入睡時間上的差異。因前述文獻指出，腺苷酸是種嘌呤核苷（purine nucleoside），被認為可調節包含膽鹼系統的神經元活動，而飲酒後會增加腦部的 乙酸濃度（Koob & Roberts, 1999），乙酸則會增加突觸外的腺苷酸濃度
（Kieselevski et al., 2003），因此推測 ALDH2*1/*1 者可能因為酒精較快代謝成乙 酸，而使腺苷酸增加較快，較容易進入睡眠。而在 ALDH2*1/*1 者醒覺指數較高 的部分， 因為乙醛會減少大腦的正腎上腺素和血清素濃度，並增加多巴胺濃度，
會導致睡眠的醒覺增加、慢波睡眠增加，以及 REM 睡眠潛伏期增加和 REM 睡 眠減少的現象（Duritz & Truitt, 1966; Hashimoto et al., 1989; Heap et al., 1995;
Ward et al., 1997; Franco-Pérez, 2006），由過去文獻推估應為 ALDH2*1/*2 者醒覺 指數較高，對於本研究不一致的結果，猜測可能在另一方面乙酸會經過乙醯輔酶 A 合成酶（acetyl-CoA synthetase）轉化成乙醯輔酶 A，進入檸檬酸循環產生能量
（Smith et al., 1987），此外乙醯輔酶 A 也影響大腦的乙醯膽鹼合成，而乙醯膽鹼 在大腦皮質的活化與睡眠中的清醒和 REM 睡眠有關（Jasper & Tessier, 1971;
Jones, 1993, 2003），可能也因此影響了後續睡眠中的醒覺程度。而 ALDH2*1/*2 者 REM 睡眠潛伏期較長的現象，則符合過去研究的觀察。由於目前仍欠缺酒精、
乙醛和乙酸在中樞神經系統中代謝速率的相關文獻，因此有待未來更進一步釐清 在各睡眠階段的進程中受影響的程度。至於慢波睡眠和 REM 睡眠方面，兩組皆 未在飲酒後顯現明顯差異，但呈現了相反的變化方向，僅 ALDH2*1/*1 者符合過 去文獻飲酒後慢波睡眠增加、REM 睡眠減少的方向，是否也暗示了兩組基因型 者睡眠形態的不同，亦有待未來研究確認。
在睡前和起床時的主觀感覺方面，發現兩組基因型者在飲酒後的睡前皆誘發 了明顯的生理負向感覺，睡醒後則與未飲酒時無異。過去研究顯示 ALDH2*1/*2 者在飲用中低劑量的酒精後會出現較明顯的生理負向感覺和正向愉悅感覺
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（Chen et al., 1999），本研究中的兩組受試者在飲酒後的睡前皆感覺到對酒精的 生理負向反應，例如感覺到心跳加速等，但在心理正向反應上則未出現飲酒後的 差異，推測可能是本研究的評估時間點在飲酒後約一個小時，酒精影響並非在最 高峰，且本研究受試者皆為年輕健康成人，研究過程已排除壓力或情緒不佳的狀 況，因此在放鬆、活力和清晰感增加等感覺上並未有明顯變化。而在激發程度上，
飲酒隔日的早晨，僅 ALDH2*1/*2 者出現了較高的生理激發程度，此現象是否意 謂了早晨的激發程度可能與前晚的睡眠狀況有關，例如夜間醒覺的增加導致隔日 起床的激發程度較高，仍待進一步的實驗澄清。
本研究顯示了不同基因型的受試者在飲酒後受干擾的層面的確有差異，但在 慢波睡眠和 REM 睡眠上並未呈現明顯影響，可能的影響因素推測有以下數個。
第一，本研究考量到研究倫理和安全性，所選用的酒精濃度屬中低劑量（過去人 體研究常採用的濃度大致有每公斤體重飲用 0.2、0.3、0.5 和 0.75 公克酒精等），
也排除了對酒精敏感度最高的 ALDH2*2/*2 基因型者，再則所飲用的酒精扣除在 肝臟代謝的部分，能進入腦部代謝而產生乙醛影響中樞神經系統又更加少量
（Correa et al., 2012），因此可能較削弱了與 ALDH2*1/*1 者的差異，造成在原先 預測的變項上例如慢波睡眠和 REM 睡眠等未顯現出對比。第二，本研究衡量受 試者的感受與研究的標準化後，以受試者平日平均的入睡和起床時間作為實驗情 境的固定躺床時間，而非讓受試者完全依當日情況決定，故有部分受試者在早晨 時為研究者所喚醒，並非自行清醒，可能會影響到後半夜 REM 睡眠期的評估，
也未能準確評估 ALDH2*1/*2 者是否有預期中因腦部乙醛的累積程度高而增加 整體睡眠時間的現象（Zimatkin, Liopo, Slychenkov & Deitrich, 2001; Zimatkin et al., 2001）。第三，雖然本研究在過程中已要求受試者規律作息、避免在有壓力事 件的時間點受試，也安排第一晚的 PSG 篩檢並適應情境，但睡眠本身易受多重 因素影響，尤其年輕族群的睡眠與當天的生活事件和心理因素息息相關，每日的 睡眠情況變化也難以完全控制，可能會受到實驗流程所無法預期的因素干擾，因
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此後續研究可考慮再增加更多的受試者，以減少混淆因素的影響，增加統計上的 解釋力，例如在慢波睡眠比率上，ALDH2*1/*1 和 ALDH2*1/*2 者的效果量分別 為 0.57 和 0.38，以 Wilcoxon 符號等級檢定法而言為高效果量和中效果量，且飲 酒後的變化呈現相反方向性，而 REM 睡眠比率上則為 0.38 和 0.03，僅
ALDH2*1/*1 者呈現中效果量，若後續能增加受試者數或許更能突顯兩組基因型 者的差異。第四，本研究在刪除基準情境睡眠效率不佳的受試者後，兩組的性別 分佈比率不均，雖然在基準情境的分析上並未發現性別差異，但根據 Arnedt 等 人（2011）的研究，飲酒後的睡眠狀況可能會受到性別因素影響，且在酒精代謝 速率上也有研究提出差異（Collins, Yeager, Lebsack, & Panter, 1975），因此在未來 研究上可在區分性別後再加以分析。
特殊的 ALDH2*2 變異對偶基因型造成 ALDH2 酶活性較低而影響酒精代謝 過程，也導致了不同的生理心理反應，本研究先以中低劑量的酒精初探不同基因 型者飲酒後的睡眠狀況，發現不同的 ALDH2 基因型在飲酒後的確展現了不同的 睡眠型態。現有的文獻或許受限於乙醛在生體酒精代謝過程中不易截取觀察的特 性與人體試驗倫理道德的考量，關於人體攝取酒精後如何由週邊代謝進入中樞神 經系統進而影響睡眠，以及其在腦部的代謝速率如何，確切的神經生理機制仍付 之闕如，因此未來研究方向可再與睡眠相關神經系統的測量結合，例如腺苷酸、
血清素和多巴胺等，以期能釐清乙醛在影響人體睡眠中所扮演的角色，有助更進 一步了解酒精代謝對中樞神經的影響。在臨床應用上，本研究呈現不同基因型者 其睡眠所受酒精的影響程度的確有差異存在，在主觀感覺上也有不同的特性，未 來可延伸至不同基因型酒癮患者的研究，期望在大眾睡眠衛教或酒癮失眠患者的 治療上能加入基因型的考量，以作為訂定處遇方針時的參考。
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