本研究是應是合併現代醫學，使用傳統中藥來治療敗血性休克的 患者。之所以會選擇這樣的研究對象及主題，主要是著眼於敗血症患 者在現有西方醫學的治療下，即便盡最大的努力，患者的存活率仍不 盡理想。面臨這類患者與疾病的多樣性，我們期待藉由導入傳統的中 醫藥治療，能夠使病人提早脫離休克的狀態，或許進而能改善重症患 者的機會和預後，是當初啟動這項研究的動機與目的。本研究與傳統 的中醫藥研究不同，已經跳脫最古老的架構，其理論基礎及思維，乃 是整合中西醫雙方的各項論點修正而來。
傳統的中醫最強調的就是辨證論治，根據不同患者的證型給予不 同的治療。雖說跟西醫的辨病治療有所不同，但若以個人化醫療來為 病人量身訂做這方面來看，卻又與現代醫學目前的發展不謀而合。以 肺癌為例，肺癌可區分成小細胞肺癌、鱗狀上皮癌、腺細胞癌、大細 胞肺癌……等等。不同的基因型表現，目前也正開發出不同的治療藥 物。而患者的癌症分期、日常體能表現狀態的分數、性別、年紀和是 否抽等等，也都影響到選用的治療方式和藥物的種類。這是中醫的基 本架構與理論依據，也是一般從事中醫的臨床醫師所最為推崇的。
在我們研究團隊的認知上，雖說不同的「病」會有不同的「證」
之表現，但許多疾病還需要病證合參。在目前西醫治療的體系下，由
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於已有公推的治療準繩，許多疾病在特定時期的表現仍有其共通性。
更何況，要治療像敗血性休克的患者，我們已經無法完全棄置西醫不 用，因此要整合中醫藥於現代西醫的醫療體系，應該適時修正最傳統 的理論架構。換句話說，要做好目前的中西醫整合研究，不應該再堅 守辨證論治，而應該是以整合疾病的致病機轉、現代醫學的治療工具、
傳統方劑的治病思維以及病證合參的精神，才能創造出可以預見的曙 光及契機。
理論上中草藥的抗菌效果不如抗生素，加上在初期救治時我們皆 會根據治療準則給予適量而且足量的點滴，因此人體在津液上將較不 至於匱乏。另外西醫的抗生素一般認定是相當於中醫苦寒的藥物，因 此，傷寒論的四逆輩，如四逆湯在回陽救逆、陰陽平衡以及輔助西醫 的現代治療上，可能相當有其特殊的角色。這也是當初我們選擇傷寒 學派的藥物，而棄置溫病學派的理論依據。
四逆湯屬於中醫方劑的溫裏劑，出自《傷寒論》，由三味中藥組成，
包括附子、乾薑、炙甘草，其功用為回陽救逆。在傳統中醫的臨床使 用經驗上，曾用於心肌梗死，心衰，休克，急慢性胃腸炎，水腫，胃 下垂，亦用於麻疹逆證，陽虛發熱，喘證、食管痙攣，白血球減少症，
毒血症，或急性病大汗出而見虛脫等辨證屬於陽衰陰盛的多種疾病
17-19
。此藥已廣為中國歷代中醫師所使用，四逆湯的科學中藥製劑，也
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可以在多處中藥房取得。由於敗血症休克的患者，在臨床所見幾乎都 是呈現低血壓、四肢厥冷及脈微欲厥等的情況。我們預期，在目前西 醫升壓劑的選擇仍然有限的情況下，加上四逆湯合併於西醫的標準治 療，應可使循環及血行動力學提早改善，使病人早日脫離休克的狀態。
這樣研究的設計與想法，有部分的概念是源自於目前在處理敗血性休 克的患者，有時我們會使用生理劑量的類固醇，以期讓某些患者的血 行動力學及早穩定31-33。
本研究為四逆湯用於敗血症之療效的初步成效觀察，從截至目前 為止的文獻搜索，尚無相同之研究報告，因此是首創之研究。當然，
敗血症病人的狀況瞬息萬變，比方說像血壓、呼吸次數、心跳次數、
體溫、每小時尿量、意識狀態、中心靜脈壓、血氧濃度……等等，隨 時都可能有變化。另外，實驗室檢驗的報告，如 CRP、Lactate、
Procalcitonin、Cytokines、一氧化氮的濃度或是動脈血氧分析的結果，
也會隨著病程的改變而起變化。
本研究著重於血壓改善的情形來作分析及探討。至目前為止，總 共收納 8 名臨床受試者。若去除使用試驗用藥中途死亡的患者資料，
開始使用試驗用藥到停用升壓劑的時間，在安慰劑組是 34 小時，在四 逆湯組則是 29.5 小時。似乎在四逆湯組有縮短使用升壓劑時間的趨 勢。只不過，因為目前個案數尚少，分配到四逆湯組的受試者臨床上
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也較為嚴重，截至現在，還無法做有效的統計學上分析。雖說得以見 到改善的趨勢，但還不足以下任何的定論。仍有待後續的研究持續進 行。
本研究的限制，為觀察期達一週的臨床藥物試驗。有些病人因敗 血症之變化迅息萬變，所以常因病人急遽病情惡化，使得病人之研究 結果不容易完成。
敗血症之生理變化非常多樣、急性期常有 CRP、Lactate、
Procalcitonin、Cytokines 和一氧化氮濃度……等數據之急遽變化，或 許可以作為短期觀察之指標。四逆湯因為可以回陽救逆，用在敗血性 休克患者身上，呈現可以縮短使用升壓劑之趨勢，在血行動力學情況 改善下，Lactate、Cytokines 和一氧化氮濃度……等的這些數值參數，
或許可以見到改善。所以將來急重症研究要觀察的臨床參數，建議應 該從這裡著手，以利往後中醫藥臨床研究之進行。
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第六章 結論
敗血性休克的患者在世界各國的死亡率均高，也在主要死因的排行 上列名，不論對患者本身、患者家屬、以及照護的醫護團隊和公共衛生 體系，都造成很大的壓力。如何改善病人的預後，也一直是各國所努力 的方針。傳統中醫在歷史上有其特殊的角色及貢獻，也是值得我們開發 以及依賴的重要寶庫之一。
本研究採取現代醫學普遍接受的前瞻性雙盲隨機分配臨床試驗，再 修正部分傳統醫學理論思維，整合西醫標準治療於敗血性休克的患者。
截至目前，雖能看到初步改善的結果。然由於個案數尚少，還不足以驟 下定論，仍有賴於之後的研究持續進行，以便在個案數足夠之後從事分 析，進而將結果發佈，甚至能真正應用於臨床病患的照顧上，造福更多 應該縮短觀察期更廣的人類族群。
至於對於未來的展望及建議，吾等認為，將來在研究中醫藥於敗血 症治療的效果方面，建議縮短觀察期。同時運用短期變化之參數，
Lactate、Cytokines和一氧化氮濃度……等，作為起始觀察的研究標的，
以便能迅速瞭解其療效，作為長期療效研究之觀察起點。
26
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29 附圖
圖一 預定收案流程圖
30 infusion time
(Hour)
32 49 38 65
Shock reversal
time (Hour) 19 36 18 63
ICU stay
(Day) 15 9 7 13
Hospital stay
(Day) 21 30 12 13
Cause of septic shock
Escherichia fergusonii bacteremia
Urinary tract infection with
Escherichia coli &
Enterococcus faecium bacteremia
Pneumonia Pneumonia
Final result Alive Alive Alive Expired
Laboratory Procalcitonin
The mean value of shock reversal time (Hour) 34 The mean value of Procalcitonin (ng/mL)
(omit the missing data) 2.57
** means missing data
31 infusion time
(Hour)
43 30 55 38
Shock reversal
time (Hour) 32 ## @ 27
ICU stay
(Day) 29 1 2 8
Hospital stay
(Day) 29 1 2 56
Cause of septic shock
Candida Final result Expired Expired Expired Alive Laboratory Procalcitonin
The mean value of shock reversal time (Hour)
(omit the missing data) 29.5 The mean value of Procalcitonin (ng/mL) > 67.8
** means missing data
## recurrent arrhythmia, no CPR according to the patient’s family due to vegetative status already
@ the patient’s condition deteriorated soon after admission and expired the 2nd day
32
英文摘要
Backgrounds: Patients with shock (including septic shock, hypovolemic shock, cardiogenic shock……etc.) are the main population which intensive care physicians will face seriously. Whether the initial exact etiology leading to the diseases is, how to maintain adequate hemodynamic status in order to keep these patients with well organs perfusion is always the main issue in the intensive care units. The choices of vasopressors or inotropic agents in the updating or revised guidelines nowadays used are still limited in the western medicine. But we all know that low dose steroid is being suggested for such patients and was considered to be beneficial to restore the hemodynamic status. For the complicacy and heterogeneity of the ICU patients, we want to find out the potential extra benefit of using traditional Chinese medicine to help the patient population. It is highly expected that concurrently using traditional Chinese medicine could help such patient population to be reversed from the shock status. This is our goal and object of this study with combination of using traditional Chinese medicine and western medicine to improve the patients’
outcome and prognosis.
Methods and Material: We use well designed prospectively randomized double blind control trial.
1. Drug of this trial: Si-Ni-Tang
2. Safety of the drugs: The drugs (Si-Ni-Tang ) of the trial was
manufactured and provided by the pharmaceutical factory that meets the requirement of GMP. All the important information, including ingredients composition and heavy metal etc. are provided by the pharmaceutical factory.
3. Study population: Those patients meeting the following criteria are candidates, including: age > 20 years old and admitted to ICU, with hemodynamic instability, previously received over 1500cc fluid
resuscitation and using vasopressors. Only patients themselves or their
resuscitation and using vasopressors. Only patients themselves or their