通 通
通 報 報 報 單 報 單 單 位 單 位 位 位 接 接 種 接 接 種 種 單 種 單 單 位 單 位 位 位 單位名稱：
地址：
通報者姓名：
聯絡電話：
單位名稱：
地址：
接種者姓名：
聯絡電話：
個案基本資料 個案基本資料 個案基本資料
個案基本資料 疫苗資料 疫苗資料 疫苗資料 疫苗資料
姓名 接種日期 廠牌 批號 效期 溫度監控
出生日期
當日接種其
他疫苗 廠牌 批號 效期 溫度監控 就讀學校
不良反應 不良反應 不良反應 不良反應
發生時間：
年 月 日 時
症 狀：
過去 過去 過去 過去 疾病史 疾病史 疾病史 疾病史
診察結果及後續處理情 診察結果及後續處理情 診察結果及後續處理情 診察結果及後續處理情形 形 形 形
就醫日期 主治醫師
就診醫院 聯絡電話
地址 診察結果 後續處理
健康服務中心承辦人： 衛生局承辦人：
單位主管： 單位主管：
四、臺北市各高級中等以下學校學生健康檢查工作計畫
項項
項項
附件 1-4-1：學生健康檢查項目及對象表
檢 查 項 目
項 目 內 容
實 施 對 象
視力 辨色力
國小一、四年級學生 國中一年級學生 高中職一年級學生
立體感 國小一年級學生
斜視、弱視 國小一、四年級學生
眼睛
其他異常 國小一、四年級學生
國中一年級學生 高中職一年級學生
頭頸 斜頸、異常腫塊及其他 國小一、四年級學生
國中一年級學生 高中職一年級學生 口腔 齲齒、缺牙、咬合不正、口腔衛生及其他異常 國小一、四年級學生
國中一年級學生 高中職一年級學生
聽力 國小一、四年級學生
國中一年級學生 高中職一年級學生
唇顎裂 國小一年級新生
構音異常 國小一、四年級學生
耳道畸形 國小一年級新生
耳鼻喉
耳膜破損、耵聹栓塞、扁桃腺腫大及其他異常 國小一、四年級學生 國中一年級學生 高中職一年級學生 胸部 心肺疾病、胸廓異常及其他異常 國小一、四年級學生
國中一年級學生 高中職一年級學生 腹部 異常腫大、疝氣及其他異常 國小一、四年級學生
國中一年級學生 高中職一年級學生 皮膚 癬、疥瘡、疣、異位性皮膚炎、濕疹及其他異常 國小一、四年級學生
國中一年級學生 高中職一年級學生 脊柱
四肢
脊柱測彎、肢體畸形、青蛙肢及其他異常 國小一、四年級學生 國中一年級學生 高中職一年級學生
隱睪 國小一年級新生
泌尿生
殖 包皮異常、精索靜脈曲張及其他異常 國小一、四年級學生 國中一年級學生 高中職一年級學生
第二節、
項項
附件 2-1-1
聯絡電話：25853227 轉 2023 傳真電話：2593-0712
附件 2-1-2
附件 2-1-3 臺北市青少年戒菸教育場次表
地 點 場
次 日期 時間 轄區
地址 位置
1 5/6 14:00~17:00 衛生局
（信義區）
臺北市信義區行政中心
(臺北市信義區信義路 5 段 15 號) 5 樓 501 會議室 2 5/27 14:00~17:00 衛生局
（信義區）
臺北市信義區行政中心
(臺北市信義區信義路 5 段 15 號) 5 樓 501 會議室 3 6/24 14:00~17:00 衛生局
（信義區）
臺北市信義區行政中心
(臺北市信義區信義路 5 段 15 號) 5 樓 501 會議室 4 7/22 14:00~17:00 東區 臺北市松山區健康服務中心
（臺北巿松山區八德路 4 段 692 號） 6 樓會議室 5 8/26 14:00~17:00 西區 臺北市中山區健康服務中心
（臺北市中山區松江路 367 號 7 樓） 7 樓會議室 6 9/23 14:00~17:00 南區 臺北市中正區健康服務中心
（臺北市牯嶺街 24 號） 4 樓會議室 7 10/28 14:00~17:00 北區 臺北市士林區健康服務中心
（臺北市士林區中正路 439 號） 2 樓會議室 8 11/25 14:00~17:00 中區 臺北市大安區健康服務中心
（臺北市大安區辛亥路 3 段 15 號） 2 樓大會議室
二、國際安全學校認證
項
附件 2-2-1