請依據最近 3 個月您及配偶實際參與照顧這孩子的情況，圈選適切的選項。
11. 請就這孩子過去六個月的健康狀況回答以下問題：（6、12、18、24 月齡幼兒須填答此題）
11.1 這孩子過去六個月是否住院過？
□①沒有
□② 有【請續答第 11.1.1 題】
11.1.1 共__________次，最長一次是__________天，
主要的原因是：___________________________________________________
□③不知道
11.2 這孩子過去六個月是否長期固定使用過藥物？
□①沒有
□② 有【請續答第 11.2.1 題】
11.2.1 因為什麼病症？【可複選】
□①過敏性氣喘 □②過敏性鼻炎 □③異位性皮膚炎
□④其他（請說明：___________________________________________________）
□③ 不知道
12. 這孩子是否完成該年齡應接種之疫苗？
□① 未完成所有該年齡應接種之疫苗 □② 完成部分該年齡應接種之疫苗 □③ 完成所有該年齡應接種之疫苗 □④ 不知道
13. 您覺得這孩子目前的健康情況如何？
□① 有嚴重的健康問題 □② 常常生病
□③ 普通，偶爾生病 □④ 很健康
四、孩子的飲食狀況
1. 媽媽是否曾哺餵這孩子母奶？
□① 沒有哺餵過
□② 哺餵母奶不到一個月 □③ 哺餵母奶到__________個月 □④ 現在仍在哺餵母奶
□⑤ 不知道
2. 這孩子吃甜食（如糖果、甜的飲料）的頻率？
40
□① 從不
□② 每月少於 1 次 □③ 每月 1 次 □④ 每月 2~3 次
□⑤ 每週 1~2 次 □⑥ 每週 3~4 次 □⑦ 每週 5~6 次
□⑧ 每天 1 次 □⑨ 每天 2~3 次 □⑩ 每天 4 次以上
五、孩子的睡眠狀況
1. 這孩子平常時（非假日）的睡覺狀況如何？
□① 不固定【請續答第 1.1 題】
1.1 每天睡眠總計時間約__________小時。
□② 固定【請續答第 1.2 題、第 1.3 題】
1.2 大概__________點上床睡覺，大概__________點起床。（請以 24 小時制填答）
（例如：若為上午 7:40，請填答 0740；若為下午 6:30，請填答 1830）
1.3 每天睡眠總計時間約__________小時。
2. 這孩子最近容易半夜哭鬧，而且需要較長時間（約半小時以上）安撫嗎？
□① 不會 □② 很少 □③ 有時候 □④ 常常 3. 您覺得這孩子的睡眠品質：
□① 差 □② 不佳 □③ 普通 □④ 好
六、孩子的居住地
1. 請問這孩子從出生到現在居住最久之地區為？
□① 臺北市 □② 新北市 □③ 基隆市 □④ 桃園市 □⑤ 新竹市
□⑥ 新竹縣 □⑦ 苗栗縣 □⑧ 臺中市 □⑨ 彰化縣 □⑩ 南投縣
□⑪ 雲林縣 □⑫ 嘉義市 □⑬ 嘉義縣 □⑭ 臺南市 □⑮ 高雄市
□⑯ 屏東縣 □⑰ 宜蘭縣 □⑱ 花蓮縣 □⑲ 台東縣 □⑳ 台灣外島
□ 國外（請說明：_____________________）
---感謝您寶貴的時間！
---訪次記錄表（主要照顧者問卷）
1. 訪員編號：___________________ ；幼兒編號：_______________________
2. 訪問日期：______________年（民國年）_________月_________日 3.抵達訪問地點的時間：
□① 上午(12:00 以前) □②下午(12:00-18:00) □③晚上(18:00 以後)
4. 您遇到的人與幼兒的關係：【請選一個適合的選項】
□① 親生父親 □② 親生母親 □③ 養父 □④ 養母
□⑤ 繼父 □⑥ 繼母 □⑦ 寄養父親 □⑧ 寄養母親
□⑨ 祖父 □⑩ 祖母 □⑪ 外祖父 □⑫ 外祖母
□⑬ 伯父 □⑭ 伯母 □⑮ 叔叔 □⑯ 嬸嬸
□⑰ 姑姑 □⑱ 姑丈 □⑲ 舅舅 □⑳ 舅媽
□ 阿姨 □ 姨丈 □ 兄弟 □ 表／堂兄弟
□ 姊妹 □ 表／堂姊妹 □ 保母 □ 鄰居
□ 父母親的男（女）朋友或同居人 □ 其他（請說明：
________________________）
5. 受訪者姓名：_______________________
6. 受訪者性別：□① 男性 □② 女性
7. 受訪者電話：（手機）_________________________________
（家）_________________________________
（工作）_________________________________
8. 較方便以電話聯繫受訪者的時間是：【可複選】
□① 上午(12:00 以前) □②下午(12:00-18:00) □③晚上(18:00 以後)
9. 受訪者 Email：□①不明 □②有，_________________________________________________
10. 受訪者聯絡地址（下次寄送訪函之地址）：
□① 不明
□②有新地址（不同於目前系統呈現之地址）
________________縣／市________________鄉／鎮／市／區________________路／街 __________段__________巷__________弄__________號__________樓__________室 □③ 同目前系統呈現之地址
11. 其他可以聯絡到受訪者的方式：□①不明 □②有，_____________________________________
成功完訪-2
12. 親友問卷填答情況為何？【若受訪者填答的是詳親友問卷，則訪員不須填答此題】
□① 不須進行親友問卷調查 □② 不須再訪 □③ 已完訪 □④ 待訪問【請續答第 12.1 題】【提醒訪員須填寫親友的主要照顧者問卷訪次記錄表】
12.1 是否遇到親友問卷的填答者？
□①否【請續答第 12.1.1 題】
12.1.1 受訪者是否願意給待訪親友之聯絡資訊？
□①不願意【請填答第 13 題】
□② 願意，但要先徵得本人同意後才給【請續答第 12.1.1.1 題】
12.1.1.1 訪員多久後方便再連絡呢？【請注意訪問期限】
□①三天內 □② 三天到一週內 □③ 一週至兩週內
□④ 兩週至一個月內 □⑤ 其他（請說明：____________________）
□③ 願意，待訪親友的聯絡資訊為：【請續答第 12.1.1.2-12.1.1.6 題】
12.1.1.2 姓名：_______________________
12.1.1.3 親友問卷填答者與這孩子的關係：_________________________
（例如：親生父親、祖母、舅舅或阿姨……等）
12.1.1.4 聯絡方式：【可複選】
□① 手機號碼：_________________________________
□② 電話（家）：_________________________________
□③ 電話（工作）：_________________________________
12.1.1.5 地址：
□① 同此次訪談地址
□② ___________縣／市___________鄉／鎮／市／區___________路／街
________段________巷________弄________號________樓________室 12.1.1.6 Email：__________________________________________
□②是
13. 受訪者是否同意幼兒接受追蹤調查？
□① 不同意【選此選項者，下波不須再訪】【請續答第 13.1 題】
13.1 不同意的原因是，請勾選符合者：
□①對於參加追蹤調查有疑慮 □②時間無法配合
□③不感興趣 □④其他（請說明：_________________________）
□② 同意
14. 受訪者是否同意幼兒參加個測？【註：6 月齡幼兒始可參加個測】
□① 不適用【3 月齡之幼兒請填答此選項】
□② 不同意【請續答第 14.1 題】
14.1 請勾選不同意的原因：
□①對於參加個測有疑慮 □②不方便將幼兒帶到指定地點個測
□③時間無法配合 □④不感興趣
□⑤其他（請說明：_________________________________________________________）
□③ 同意
家況-1
面訪狀況記錄表（主要照顧者問卷）
※請訪員避免在受訪者面前填答 1. 受訪者是否收到由本計畫寄發的訪函？
□① 否，訪員當場遞上備用訪函 □②否，由本計畫補寄訪函 □③是
□④其他（請說明：_________________________________________________________）
2. 受訪者是否要求留下知情同意書？
□① 否 □②是
3. 是否送出禮券給受訪者？
□① 否【請續答第 3.1 題】
3.1 原因是：
□①忘記給受訪者禮券 □②未帶禮券 □③受訪者拒收
□④訪員已經沒有禮券【請通知計畫小組】
□⑤其他（請說明：_________________________________________________________）
□② 是
4. 受訪者是否簽收禮券領據？
□① 否【請續答第 4.1 題】
4.1 原因是：
□①忘記請受訪者簽收禮券領據 □②未帶禮券領據 □③受訪者拒收禮券
□④訪員已經沒有禮券 □⑤其他（請說明：________________________）
□② 是
5. 是否送出當月齡禮物（書籍、身高尺等）給受訪者？
□① 否 □②是 □③不適用 6. 是否送出育兒資訊給受訪者？
□① 否 □②是 □③不適用 7. 是否送出寶寶成長卡給受訪者？
□① 否 □②是 □③不適用
8. 此次訪問，有無其他人陪同您進行訪問？（指留在訪問現場時間超過一半）
□① 沒有，只有我一人 □② 有【請續答第 8.1 題】
8.1 陪您訪問的人是：【可複選】
□①有經驗之訪員 □②見習訪員
□③其他訪員 □④個人朋友或家人
□⑤ 社區里長、警察或管理員 □⑥ 其他（請說明：___________________）
9. 此次訪問的地點在：
□① 幼兒家中（含家中開的店）
□② 非店家公共空間
□③ 店家（咖啡廳、便利商店）
□④ 受訪者工作處
□⑤ 其他（請說明：_________________________________________________________）
10. 根據您的觀察，幼兒所住地區的生活機能（如交通便利性、文化刺激、社區資源豐沛度、衛生 狀況等）如何？
□① 非常不理想 □② 不太理想 □③ 理想 □④ 非常理想 □⑤ 無法觀察到 11. 此次所用的調查形式：
□① 全部以線上版問卷進行（受訪者看紙本問卷，由訪員唸出題目並在平板上記錄答案）【請跳答第 16 題】
□② 全部以紙本問卷進行（受訪者看紙本問卷，由訪員唸出題目並在紙本問卷上記錄答案）
□③ 部份以線上版問卷，部份以紙本問卷進行
□④ 其他（請說明：_________________________________________________________）
12. 使用紙本問卷的原因：
□① 平板電腦沒電 □② 平板電腦故障
□③ 平板電腦無法連上網路 □④ 無線網路（Wi-Fi）分享器故障
□⑤ 線上版問卷系統出錯 □⑥ 其他（請說明：_______________________）
□⑦ 逾期訪問/樣本過期，但經總計畫同意後進行訪問
□⑧節省個案時間/受訪者趕時間或有其他干擾，需儘速完成訪問 13. 訪問過程中，您有沒有唸出題目？
□① 都沒有
□② 有，唸一部份問卷題目 □③ 有，唸完整份問卷題目 14. 訪問時，您所使用主要的語言是：
□① 國語 □② 閩南語 □③ 客語 □④ 原住民族語 □⑤ 英語 □⑥ 東南亞國家語言（例如：越語、印尼語、馬來語、菲律賓語、泰語、緬甸語、高棉語等）
□⑦ 其他語言（請說明：___________________________________________________）
15. 訪問過程中，受訪者所使用的主要語言是：
□① 國語 □② 閩南語 □③ 客語 □④ 原住民族語 □⑤ 英語
□⑥ 東南亞國家語言（例如：越語、印尼語、馬來語、菲律賓語、泰語、緬甸語、高棉語等）
□⑦ 其他語言（請說明：___________________________________________________）
16. 訪問過程中，是由誰填寫／輸入問卷？
□① 都是訪員 □② 都是受訪者
□③ 部份由訪員填寫／輸入，部份由受訪者填寫／輸入
家況-3
24. 受訪者是否提及幼兒或家中有特殊狀況？
家況-5
國立臺灣師範大學教育研究與評鑑中心暨人類發展與家庭學系 幼兒發展調查資料庫建置計畫（科技部補助）