家長問卷（適合3、6、12、18、24月齡幼兒）

(1)

國立臺灣師範大學教育研究與評鑑中心暨人類發展與家庭學系幼兒發展調查資料庫建置計畫（科技部補助）

家長問卷

（適合 3、6、12、18、24 月齡幼兒）

親愛的家長或主要照顧者：

您好！我們是國立臺灣師範大學「幼兒發展調查資料庫建置計畫」的研究團隊，誠摯地感謝您同意貴子弟參與本研究計畫，並協助完成本問卷。

本問卷的目的在瞭解嬰幼兒的健康、認知語言、社會情緒與身體動作能力發展，以及嬰幼兒的家庭和教保環境、品質及經驗。由於本問卷題目所涵蓋的年齡範圍較廣，若貴子弟尚無法做到問卷中某些題目所描述的能力，請勿過於擔心。為全面了解貴子弟的發展狀況，也請您耐心回答，不要遺漏任何一題。參與此研究的人員會嚴守研究工作的保密規定，絕不會洩漏研究對象的個別資料，請您放心。

最後謹代表本研究團隊，再次向您致上萬分的謝意與最真摰的祝福。

敬祝

闔府安康、萬事如意

「幼兒發展調查資料庫建置計畫」團隊敬上民國 106 年 4 月

幼兒編號：___________________ ；幼兒目前問卷月齡：___________________月齡訪員編號：___________________ ；訪員姓名：___________________

訪問日期：__________________年_____________月_____________日

2017 版

(2)

一、目標幼兒身分確認及填答者分類

1. 幼兒姓名：_______________________

2. 幼兒性別：__________

3. 小孩最主要由誰照顧？【每一個時段都要圈選，但每一個時段都只能圈選一個主要照顧者】

主要照顧者

時段

（含養父、養父或母

母、繼父、繼母、寄養父、寄

養母）

爺爺奶奶

外公外婆 其他親屬朋友 在宅保母

（在保母家或其他人家帶幼兒）

到宅保母

（在幼兒家帶幼兒）

幼兒園或 托嬰中心

（機構）

白天 1 2 3 4 5 6 7

晚上 1 2 3 4 5 6

週末或放假日

（幾乎每星期或 1- 2 星期 1 次）

1 2 3 4 5 6

4. 父或母週末或放假日回來看小孩頻率如何？（若父母次數不一，請以最常回來者填答）

【第 3 題「父或母」勾白天或晚上者不用填答】

□①幾乎每星期 □②約 1-2 星期 1 次 □③約 3-4 星期 1 次 □④約 1 個月 1 次

□⑤約 2 個月 1 次 □⑥每半年 1-2 次 □⑦每年 1 次（含）以下 5. 您與這孩子的關係：【請選一個適合的選項】

□①親生父親 □②親生母親 □③養父 □④養母

□⑤繼父 □⑥繼母 □⑦寄養父親 □⑧寄養母親

□⑨祖父 □⑩祖母 □⑪外祖父 □⑫外祖母

□⑬伯父 □⑭伯母 □⑮叔叔 □⑯嬸嬸

□⑰姑姑 □⑱姑丈 □⑲舅舅 □⑳舅媽

□ 阿姨 □ 姨丈 □ 兄弟 □ 表／堂兄弟

□ 姊妹 □ 表／堂姊妹 □ 父母親的男（女）朋友或同居人

□ 保母 □ 其他（請說明：______________________________________________）

(3)

【請依據上頁的答案，在下表中勾選相對應的受訪者與訪問須使用的問卷】

晚上 父或母 1

2,3,4,6

爺奶公婆／其他親屬／

朋友／到宅保母

在宅保母 5

白天

父或母 1 □①須填 1 份問卷父母：家長問卷

□②須填 1 份問卷父母：家長問卷

□③須填 1 份問卷父母：家長問卷

2,3,4,6 爺奶公婆 其他親屬 到宅保母 朋友

□④須填 2 份問卷父母：家長問卷親友：親友問卷

（父或母沒選週末或放假日）

□⑤須填 1 份問卷白天親友：家長問卷

□⑦須填 1 份問卷親友：家長問卷

（父或母有選週末或放假日）

□⑥須填 2 份問卷父母：家長問卷白天親友：親友問卷

□⑧須填 2 份問卷父母：家長問卷親友：親友問卷

在宅保母 5

□⑨須填 2 份問卷父母：家長問卷保母：教保問卷

□⑩須填 2 份問卷親友：家長問卷在宅保母：教保問卷

□⑫須填 1 份問卷白天在宅保母：

家長問卷

□⑪須填 2 份問卷父母：家長問卷在宅保母：教保問卷

□⑬須填 2 份問卷父母：家長問卷白天在宅保母：

教保問卷

幼兒園或 7 托嬰中心

（機構）

□⑭須填 2 份問卷父母：家長問卷機構：教保問卷

□⑮須填 2 份問卷親友：家長問卷機構：教保問卷

□⑰須填 2 份問卷保母：家長問卷機構：教保問卷

□⑯須填 2 份問卷父母：家長問卷機構：教保問卷

□⑱須填 2 份問卷父母：家長問卷機構：教保問卷

(4)

【第一部份】基本資料問卷

一、父母的基本資料

1. 這孩子親生父母是民國幾年出生？

1.1 父：□①民國__________年 □②不知道 □③不適用 1.2 母：□①民國__________年 □②不知道 □③不適用 2. 這孩子親生父母的教育程度：

2.1 父：

□①國小及以下 □②國（初）中 □③高中（職） □④專科 □⑤大學／二技 □⑥碩士及以上 □⑦不知道 □⑧不適用 2.2 母：

□①國小及以下 □②國（初）中 □③高中（職） □④專科 □⑤大學／二技 □⑥碩士及以上 □⑦不知道 □⑧不適用 3. 這孩子親生父親的原國籍：

□①本國（非原住民）【請跳答第 4 題】

□②本國（原住民）【請跳答第 4 題】

□③大陸地區【請續答第 3.3-3.4 題】

□④港澳【請續答第 3.3-3.4 題】

□⑤東南亞【請續答第 3.1 題及第 3.3-3.4 題】

3.1 國籍為：

□①越南 □②印尼 □③馬來西亞 □④新加坡

□⑤菲律賓 □⑥泰國 □⑦緬甸 □⑧柬埔寨

□⑨其他東南亞國家（請說明：____________________）

□⑥其他亞洲國家【請續答第 3.2 題及第 3.3-3.4 題】

3.2 國籍為：

□①日本 □②南韓 □③其他（請說明：

____________________）

□⑦其他國家（請說明：____________________）【請續答第 3.3-3.4 題】

□⑧不知道【請跳答第 4 題】 □⑨不適用【請跳答第 4 題】

3.3 這孩子父親在台灣居住的時間約__________年。【第 3 題勾「本國」或「不知道或不適用」者不須填答】

3.4 這孩子父親中文的聽說讀寫能力如何？（請分別圈選）

【第 3 題勾「本國」或「不知道或不適用」者不須填答】

完全不會稍弱尚可流利非常流利

3.4.1 聽 1 2 3 4 5

(5)

2

3.4.2 說 1 2 3 4 5

3.4.3 讀 1 2 3 4 5

3.4.4 寫 1 2 3 4 5

4. 這孩子親生母親的原國籍：

□④港澳【請續答第 4.3-4.4 題】

□⑤東南亞【請續答第 4.1 題及第 4.3-4.4 題】

4.1 國籍為：

□⑨其他東南亞國家（請說明：____________________）

4.2 國籍為：

____________________）

□⑦其他國家（請說明：____________________）【請續答第 4.3-4.4 題】

□⑧不知道【請跳答第 5 題】 □⑨不適用【請跳答第 5 題】

4.3 這孩子母親在台灣居住的時間約__________年。【第 4 題勾「本國」或「不知道或不適用」者不須填答】

4.4 這孩子母親中文的聽說讀寫能力如何？（請分別圈選）

【第 4 題勾「本國」或「不知道或不適用」者不須填答】

4.4.1 聽 1 2 3 4 5

4.4.2 說 1 2 3 4 5

4.4.3 讀 1 2 3 4 5

4.4.4 寫 1 2 3 4 5

5. 這孩子父母的婚姻狀況：

□①已婚 □②離婚或分居 □③同居但未結婚 □④未結婚也未同居 □⑤配偶過世 □⑥其他（請說明：

______________）

□⑦不知道 □⑧不適用

6. 這孩子是否享有下列育兒的相關津貼／補助？

□①都沒有

□②有【請續答第 6.1 題】

6.1 津貼／補助為：【可複選】

□①各縣市生育獎勵／津貼／補助

(6)

□②父母未就業家庭育兒津貼／台北市育兒津貼

□③保母托育費用補助（部分托育費用補助）─保母資格為幼保相關科系畢業或結訓保母者

□④保母托育費用補助（部分托育費用補助）─保母資格為證照保母者

□⑤ 5 歲幼兒免學費教育計畫

□⑥弱勢家庭兒童托育補助

□⑦弱勢家庭兒童臨時托育補助

□⑧其他（請說明：___________________________________________________）

□③不適用（如非監護人） □④不知道 7. 這孩子父母是否有因為這孩子申請過育嬰假？

□①都沒有

7.1 申請者為：【可複選】

□①父【請續答第 7.1.1 題】

7.1.1 申請育嬰假的狀況為：

□①曾經申請過育嬰假，目前已不在假期中【請續答第 7.1.1.1 題】

7.1.1.1 在孩子_______個月大時開始請育嬰假，共請過_______個月的育嬰假

□②第一次申請育嬰假，且目前正在假期中【請續答第 7.1.1.2 題】

7.1.1.2 在孩子_______個月大時開始請育嬰假，預計共請_______個月的育嬰假

□③曾經申請過育嬰假，且目前正在假期中【請續答第 7.1.1.3-7.1.1.4 題】

7.1.1.3 之前是在孩子_______個月大時開始請育嬰假，

共請過_______個月的育嬰假

7.1.1.4 這次是在孩子_______個月大時開始請育嬰假，

預計共請_______個月的育嬰假

□②母【請續答第 7.1.2 題】

7.1.2 申請育嬰假的狀況為：

□①曾經申請過育嬰假，目前已不在假期中【請續答第 7.1.2.1 題】

7.1.2.1 在孩子_______個月大時開始請育嬰假，共請過_______個月的育嬰假 □②第一次申請育嬰假，且目前正在假期中【請續答第 7.1.2.2 題】

7.1.2.2 在孩子_______個月大時開始請育嬰假，預計共請_______個月的育嬰假 □③曾經申請過育嬰假，且目前正在假期中【請續答第 7.1.2.3-7.1.2.4 題】

7.1.2.3 之前是在孩子_______個月大時開始請育嬰假，

共請過_______個月的育嬰假

7.1.2.4 這次是在孩子_______個月大時開始請育嬰假，

預計共請_______個月的育嬰假 □③不適用（如非監護人） □④不知道 8. 這孩子父母有吸菸的習慣嗎？

□①都沒有

(7)

4

□②只有父親有 □③只有母親有 □④父母都有

□⑤不知道 □⑥不適用 9. 這孩子父母每星期有喝醉酒嗎？

□①都沒有 □②只有父親有 □③只有母親有 □④父母都有

□⑤不知道 □⑥不適用

10. 這孩子父母的工作狀況（請針對這孩子父、母目前的工作狀況，分別勾選適合的選項）：

10.1 父：

□①全職工作（含自己開業、開店）

□②兼職工作（例如：在家接案、按件計酬、臨時工、家教）

□③已退休

□④家管、或全職照顧這孩子

□⑤待業或失業（有在找工作，但全職、兼職工作都還沒有找到）

□⑥目前不打算工作（如因病、因求學等原因無法工作，或無意願工作）

□⑦不知道

□⑧不適用（例如：未婚、離婚、已過世）

10.2 母：

□③已退休

□⑦不知道

11. 這孩子父母的工作類型（請針對這孩子父、母的工作類型，分別勾選適合的選項。若已退休、

待業或失業者請以最後一份工作為準）：

11.1 父：

□①民意代表、行政主管、企業主管及經理人員

□②高層專業人員（例如：大專教師、醫師、律師、會計師等）

□③一般專業人員（例如：一般工程師、藥劑師、記者、護士、音樂家、演員及導演、編輯等）

□④中小學、特教、幼稚園教師

□⑤技術員及助理專業人員（例如：電子、電機、化工、資訊等各類工程技術員、攝影師、衛

(8)

生檢驗人員、工程技術員、藥劑生、推銷保險、驗光師、營養師、復健技術師、保險業務員、金融商品業務員、證券營業員、房仲業務員、代書、不動產經紀人、政府稅務人員、

政府社會福利人員、廣播、電視及其他播報員、拍賣員等）

□⑥事務工作人員（例如：文書、打字、櫃檯、簿記、會計、出納、總機人員、事務祕書、市場調查員、旅行社及有關事務人員等）

□⑦服務及買賣工作人員（例如：各旅運相關服務人員、商人、商店售貨員、理髮、美容、餐飲服務生、星相占卜、廟宇、警消人員、保全人員、廚師、服務生、褓姆、警衛、模特兒、攤販及市場售貨員、法警及監院所戒護人員、補教業人員等）

□⑧農、林、漁、牧工作人員（例如：農藝及園藝作物栽培、動物飼育、農牧經營、林業及有關工作者、漁業及有關工作者等）

□⑨技術工（例如：水泥工、木工、水電工、各類營建相關技術工、麵包師傅、裁縫、板金、

修理電器、縫紉工、油漆工、屠宰及肉類處理工等）

□⑩機械設備操作工及裝配工（例如：工廠機器操作工、機械組裝工、貨車駕駛員、司機、印刷機操作工、吊車、起重機及有關設備操作工等）

□⑪非技術工及體力工（例如：小販及兜售員、大樓管理員、快遞人員、洗車工、清潔工、搬運工、簡單器材組裝工、工友、體力工、家庭傭工、手工包裝工等）

□⑫職業軍人：軍官 □⑬職業軍人：士官兵 □⑭未工作

□⑮其他（請說明：___________________________________________________）

□⑯不知道

□⑰不適用（例如：未婚、離婚、已過世）

11.2 母：

□①民意代表、行政主管、企業主管及經理人員

□②高層專業人員（例如：大專教師、醫師、律師、會計師等）

□③一般專業人員（例如：一般工程師、藥劑師、記者、護士、音樂家、演員及導演、編輯等）

□④中小學、特教、幼稚園教師

□⑤技術員及助理專業人員（例如：電子、電機、化工、資訊等各類工程技術員、攝影師、衛生檢驗人員、工程技術員、藥劑生、推銷保險、驗光師、營養師、復健技術師、保險業務員、金融商品業務員、證券營業員、房仲業務員、代書、不動產經紀人、政府稅務人員、

政府社會福利人員、廣播、電視及其他播報員、拍賣員等）

□⑥事務工作人員（例如：文書、打字、櫃檯、簿記、會計、出納、總機人員、事務祕書、市場調查員、旅行社及有關事務人員等）

□⑦服務及買賣工作人員（例如：各旅運相關服務人員、商人、商店售貨員、理髮、美容、餐飲服務生、星相占卜、廟宇、警消人員、保全人員、廚師、服務生、褓姆、警衛、模特兒、攤販及市場售貨員、法警及監院所戒護人員、補教業人員等）

□⑧農、林、漁、牧工作人員（例如：農藝及園藝作物栽培、動物飼育、農牧經營、林業及有關工作者、漁業及有關工作者等）

□⑨技術工（例如：水泥工、木工、水電工、各類營建相關技術工、麵包師傅、裁縫、板金、

修理電器、縫紉工、油漆工、屠宰及肉類處理工等）

(9)

6

□⑩機械設備操作工及裝配工（例如：工廠機器操作工、機械組裝工、貨車駕駛員、司機、印刷機操作工、吊車、起重機及有關設備操作工等）

□⑪非技術工及體力工（例如：小販及兜售員、大樓管理員、快遞人員、洗車工、清潔工、搬運工、簡單器材組裝工、工友、體力工、家庭傭工、手工包裝工等）

□⑫職業軍人：軍官 □⑬職業軍人：士官兵 □⑭未工作

□⑮其他（請說明：___________________________________________________）

□⑯不知道

□⑰不適用（例如：未婚、離婚、已過世）

12. 這孩子父親每週上班或工作幾小時？（含加班時間）

□①都沒有 □②不滿 20 小時

□③ 20-39 小時 □④ 40-49 小時

□⑤ 50-59 小時 □⑥ 60-69 小時 □⑦ 70 小時以上 □⑧不知道 □⑨不適用 13. 這孩子母親每週上班或工作幾小時？（含加班時間）

□①都沒有 □②不滿 20 小時

□③ 20-39 小時 □④ 40-49 小時

□⑤ 50-59 小時 □⑥ 60-69 小時 □⑦ 70 小時以上 □⑧不知道 □⑨不適用 14. 這孩子的家庭是否為兩地家庭／通勤家庭（指夫妻因為工作、求學或其他因素以致與配偶分居兩地，每隔一段時間才能相聚）？

□①不是

□②是

□③不知道 □④不適用 15. 這孩子父母最常說的語言是：

15.1 父：

□①國語 □②閩南語 □③客語 □④原住民族語

□⑤英語 □⑥東南亞國家語言（例如：越語、印尼語、馬來語、菲律賓語、泰語、緬甸語、高棉語

等）

□⑦其他（請說明：___________________________________________________）

□⑧不知道 □⑨不適用

15.２母：

(10)

等）

□⑦其他（請說明：___________________________________________________）

□⑧不知道 □⑨不適用

16. 過去 3 個月，這孩子父母是否會感覺悲傷、憂鬱、憂愁、不快樂？

16.1 父：

□①從不 □②很少 □③有時 □④經常 □⑤不知道 □⑥不適用 16.2

母：

□①從不 □②很少 □③有時 □④經常 □⑤不知道 □⑥不適用

二、孩子與家庭的基本資料

1. 這孩子現在和哪些人一起住？【可複選】

□①父、養父、繼父、寄養父

□②母、養母、繼母、寄養母

□③祖父 □④祖母 □⑤外祖父 □⑥外祖母 □⑦伯父、伯母 □⑧叔叔、嬸嬸 □⑨姑姑、姑丈 □⑩舅舅、舅媽 □⑪阿姨、姨丈 □⑫兄__________人 □⑬弟__________人 □⑭姊__________人 □⑮妹__________人 □⑯表／堂兄姊__________

人

□⑰表／堂弟妹__________

人

□⑱傭人 □⑲父母親的男（女）朋友或同居人

□⑳其他（請說明：___________________________________________________）

2. 這孩子有沒有兄弟姊妹？

□①無

2.1 兄弟姊妹情況為：（若兄、弟、姊或妹超過 9 個，請從離這孩子最近的 9 個填起）

兄弟姊妹

1.出生年（民國）

_____

6.出生年（民國） 6.出生年（民國） 6.出生年（民國） 6.出生年（民國）

(11)

8

_____ _____ _____ _____

_____

3. 這孩子幾歲開始托給別人照顧？

□①沒有給父母以外的人照顧過【請跳答第 6 題】

□②有，__________歲__________月（足歲）開始由父母以外的人照顧

4. 由孩子出生到現在，白天照顧這孩子的人（不含父母）是否更換過？（臨時托育不算）

□①沒有更換過

□②有更換過，到目前為止總共換過__________位照顧者 5. 目前白天的主要照顧者，與孩子的關係是__________

□①父親 □②母親 □③祖父（母） □④外祖父（母）

□⑤朋友 □⑥在宅保母 □⑦到宅保母

□⑧幼兒園或托嬰中心教保人員 □⑨其他（請說明：

________________________）

5.1 是從孩子______歲______月時開始照顧，平均每週照顧______天，平均每天照顧______小時 5.2 這孩子白天在哪裡被照顧？

□①孩子自家 □②親友家 □③保母家 □④托嬰中心 □⑤幼兒園 □⑥其他（請說明：

________________________________________________）

6. 這孩子是否自己一人睡在一個房間？

□①不是【請續答第 6.1 題】

6.1 跟下列人一起睡在一個房間：【可複選】

□①父親 □②母親 □③祖父（母）

□④外祖父（母） □⑤兄弟姊妹 □⑥保母

□⑦幫傭 □⑧其他（請說明：

____________________________________）

□②是【請跳答第 8 題】

7. 這孩子是否自己一人睡在自己的床？

□①不是【請續答第 7.1 題】

7.1 跟下列人一起睡一張床：【可複選】

□①父親 □②母親 □③祖父（母）

□④外祖父（母） □⑤兄弟姊妹 □⑥保母

(12)

□⑦幫傭 □⑧其他（請說明：

____________________________________）

□②是

8. 語言接觸情況：（請依據孩子接觸語言的情形勾選）

8.1 這孩子白天最常聽到哪種語言？

等）

□⑦其他（請說明：___________________________________________________）

8.2 這孩子晚上最常聽到哪種語言？

等）

□⑦其他（請說明：___________________________________________________）

8.3 這孩子會使用哪一種本土語言？【可複選】

□①不會使用本土語言（勾選本選項者不得勾選其他選項）

□②閩南語【請續答第 8.3.1 題】

8.3.1 熟練程度：

□①剛表現出該項能力

□②已表現出該項能力，但還未完全熟練；有時會，有時不太會

□③已能非常熟練地表現出該項能力 □③客語【請續答第 8.3.2 題】

8.3.2 熟練程度：

□③已能非常熟練地表現出該項能力 □④原住民族語【請續答第 8.3.3 題】

8.3.3 熟練程度：

□③已能非常熟練地表現出該項能力

□⑤其他（請說明：___________________________________________________）【請續答第 8.3.4 題】

8.3.4 熟練程度：

(13)

10

8.4 這孩子會使用哪一種外國語言？【可複選】

□①不會使用外國語言（勾選本選項者不得勾選其他選項）

□②英語【請續答第 8.4.1 題】

8.4.1 熟練程度：

□③東南亞國家語言（例如：越語、印尼語、馬來語、菲律賓語、泰語、緬甸語、高棉語等）【請續答第 8.4.2 題】

8.4.2 熟練程度：

□④其他（請說明：___________________________________________________）【請續答第 8.4.3 題】

8.4.3 熟練程度：

□③已能非常熟練地表現出該項能力 9. 這孩子現在還吸奶嘴嗎？

□①現在還在吸

□②現在沒吸了，之前吸到__________歲__________個月大（實足年齡）停止 □③從來沒有吸過

10. 這孩子現在還包尿布嗎?

□①有，全天包

□②有，只有部份時間包（如晚上）

□③沒有，在__________歲__________個月大（實足年齡）時停用尿布 11. 這孩子是否有固定讓他覺得安全而且常帶在身邊的物品？

□①沒有

□②有，但在__________歲__________個月大（實足年齡）時停用 □③到現在還有

12. 這孩子家庭的所有收入（包括薪水、退休金、年金、房租及其他），每個月大約有多少？（以新台幣計算）

□①沒有收入 □②未滿 1 萬元 □③ 1 萬元～未滿 2 萬元 □④ 2 萬元～未滿 3 萬元 □⑤ 3 萬元～未滿 4 萬元 □⑥ 4 萬元～未滿 5 萬元 □⑦ 5 萬元～未滿 6 萬元 □⑧ 6 萬元～未滿 7 萬元 □⑨ 7 萬元～未滿 8 萬元 □⑩ 8 萬元～未滿 9 萬元 □⑪ 9 萬元～未滿 10 萬元 □⑫ 10 萬元～未滿 11 萬元 □⑬ 11 萬元～未滿 12 萬元 □⑭ 12 萬元～未滿 13 萬元 □⑮ 13 萬元～未滿 14 萬元

(14)

□⑯ 14 萬元～未滿 15 萬元 □⑰ 15 萬元～未滿 16 萬元 □⑱ 16 萬元～未滿 17 萬元 □⑲ 17 萬元～未滿 18 萬元 □⑳ 18 萬元～未滿 19 萬元 □ 19 萬元～未滿 20 萬元 □ 20 萬元～未滿 30 萬元 □ 30 萬元～未滿 40 萬元 □ 40 萬元～未滿 50 萬元 □ 50 萬元～未滿 100 萬

元

□ 100 萬元以上 □ 不知道

13. 請問您是否為幼兒的父母親？

□①不是

□②是【請跳答【第二部份】發展問卷】

三、其他主要照顧者（父母以外）的基本資料 若您為這孩子的父母，請不必回答此部分。

1. 您是民國__________年出生的。

2. 您及配偶的教育程度是：

2.1 男方：

□①國小及以下 □②國（初）中 □③高中（職） □④專科 □⑤大學／二技 □⑥碩士及以上 □⑦不知道 □⑧不適用 2.2 女方：

□①國小及以下 □②國（初）中 □③高中（職） □④專科 □⑤大學／二技 □⑥碩士及以上 □⑦不知道 □⑧不適用 3. 您的原國籍：

□④港澳【請續答第 3.3-3.4 題】

□⑤東南亞【請續答第 3.1 題及第 3.3-3.4 題】

3.1 國籍為：

□⑨其他東南亞國家（請說明：____________________）

3.2 國籍為：

____________________）

□⑦其他國家（請說明：____________________）【請續答第 3.3-3.4 題】

3.3 在台灣居住的時間約__________年。【第 3 題勾「本國」者不須填答】

3.4 中文的聽說讀寫能力如何？（請分別圈選）【第 3 題勾「本國」者不須填答】

(15)

12

3.4.1 聽 1 2 3 4 5

3.4.2 說 1 2 3 4 5

3.4.3 讀 1 2 3 4 5

3.4.4 寫 1 2 3 4 5

4. 您的婚姻狀況：

□①已婚 □②離婚或分居 □③同居但未結婚 □④未結婚也未同居

□⑤配偶過世 □⑥其他（請說明：____________________）

5. 您及配偶有吸菸的習慣嗎？

□①都沒有 □②只有男方有 □③只有女方有 □④雙方都有 6. 您及配偶每星期有喝醉酒嗎？

□①都沒有 □②只有男方有 □③只有女方有 □④雙方都有 7. 您及配偶的工作狀況（請根據您及配偶目前的工作狀況，分別勾選適合的選項）：

7.1 男方：

□③已退休

□⑦不知道

7.2 女方：

□③已退休

□⑦不知道

8. 您每週照顧這孩子__________小時。

9. 您最常說的語言是：

□①國語 □②閩南語 □③客語 □④原住民族 □⑤英語

(16)

語

□⑥東南亞國家語言（例如：越語、印尼語、馬來語、菲律賓語、泰語、緬甸語、高棉語等）

□⑦其他（請說明：___________________________________________________）

10. 您是否上過 126 小時的保母專業訓練課程？

□①沒上過

□②上過，但沒上完

□③上完 126 小時，但沒領結業證書 □④上完 126 小時，且領有結業證書

11. 過去 3 個月，您及配偶是否會感覺悲傷、憂鬱、憂愁、不快樂？

11.1 男方：

□①從不 □②很少 □③有時

□④經常 □⑤不知道 □⑥不適用

11.2 女方：

□①從不 □②很少 □③有時

□④經常 □⑤不知道 □⑥不適用

【第二部份】發展問卷 一、認知發展問卷

請您根據這孩子的能力狀況，判斷他/她是否能夠完成某項動作或具備某種能力，並選擇適當的選項。

每題有四個選項：

1=「完全不能」代表這孩子完全不能完成某項動作或完全沒有具備某種能力。

2=「勉強能做」代表這孩子在特定的狀況下曾經完成某項動作或具備某種能力，但不是經常發 生。

3=「還算熟練」代表這孩子能夠經常完成某項動作或是具備某種能力，但不是每次都可以達到。

4=「非常熟練」代表這孩子能夠非常熟練的完成某項動作或充分具備某種能力。

題

號題目

完全不能

勉強能做

還算熟練

非常熟練 1 孩子能夠知道以觸碰的方式讓玩具發出聲音或是移動位置。 1 2 3 4 2 當週圍有很多人時，孩子能夠從中找到爸爸/媽媽。 1 2 3 4 3 孩子能夠知道玩具的影像與聲音之間的關係，例如：當您學狗叫時，

孩子能夠看向或指向小狗或小狗的圖像。 1 2 3 4

(17)

14

題

號題目

完全不能

勉強能做

還算熟練

非常熟練 4 孩子能夠重覆因自己的動作而造成的有趣事件，例如：突然間發現

大力吸吮奶嘴可以發出有趣聲音，便一再重覆這個動作。 1 2 3 4 5 當展示一個有吸引力的玩具給孩子看，接著把玩具放在遮蔽物下面，

孩子能夠移開遮蔽物，找出玩具。 1 2 3 4

6 在孩子面前將玩具藏起來時，孩子能夠在最後看到玩具的地方尋找

它。 1 2 3 4

7 玩具不見了，孩子能夠在幾個可能的地方尋找它。 1 2 3 4 8 孩子能夠假裝用杯子喝水或假裝拿手機或話筒講電話。 1 2 3 4 9 孩子能夠在一段時間後模仿大人的行為，例如：看書、拿筆在紙上

亂畫或是拿遙控器試著開電視。 1 2 3 4

10 孩子能夠了解一些大人常用的手勢，例如：「揮手」表示「再見」。 1 2 3 4 11 為了拿到某件東西（例如：玩具），孩子會把障礙物推倒/撥開或是

試著利用其它東西去拿取。 1 2 3 4

12 孩子能夠注視眼前緩慢移動的東西或人。 1 2 3 4

13 孩子正在玩某件物品（例如：玩具），當您說服孩子做其它事情時，

孩子能夠停下來。 1 2 3 4

14 孩子能夠玩扮演遊戲，例如：假裝在煮飯或是假裝自己是醫生。 1 2 3 4 15 在沒有他人幫助的狀況下，孩子能夠獨立且正確地說出自己幾歲。 1 2 3 4 16 如果有人問孩子他/她是男生還是女生，孩子可以正確地回答。 1 2 3 4

17 孩子能夠講出兩個不同的顏色名稱。 1 2 3 4

18 孩子能夠知道什麼是圓形。 1 2 3 4

19 孩子能夠正確講出媽媽或爸爸的名字。 1 2 3 4

20 孩子能夠知道哪本故事書曾經看過或聽過。 1 2 3 4

21 孩子能夠在要求下，將玩具或用過的物品放回原來固定存放的地方。 1 2 3 4 22 在公共場合，當您要求孩子降低音量時，他能夠立刻降低音量並且

至少維持數分鐘。 1 2 3 4

23 在家裡，當您說「不可以」時，孩子能夠立刻停止跑跳並且至少維

持數分鐘。 1 2 3 4

二、語言發展問卷

請依據這孩子平時的表現，逐題圈選最符合這孩子情形的數字。

(18)

1=「完全不能」是指這孩子尚未表現出該項能力。

2=「部分能做」是指這孩子剛表現出該項能力。

3=「能夠完成」是指這孩子已表現出該項能力，但還未完全熟練（有時會，有時不太會）。

4=「非常熟練」是指這孩子已能非常熟練地表現出該項能力。

題

號題目

完全不能

部分能做

能夠完成

非常熟練

1 孩子會發出類似ㄅㄚ、ㄇㄚ、ㄉㄚ的聲音。 1 2 3 4

2 孩子會模仿大人發出過的聲音或嘴型。 1 2 3 4

3 孩子能用手指著物品，表達想要拿那個東西。 1 2 3 4

4 孩子能用點頭、搖頭表達自己的需求。 1 2 3 4

5 孩子能辨認出生活環境中不同的聲音（例如：小鳥叫聲、汽車聲）。 1 2 3 4 6 孩子能聽得懂簡單的口語指令，並完成指令（例如：「拍拍手」）。 1 2 3 4 7 孩子能聽得懂並依照順序完成兩個（或以上）的口語指令

（例如：「先拍拍手，再摸摸頭」）。 1 2 3 4

8 孩子能自己說出生活物品的名稱（例如：「球球」、「杯子」）。 1 2 3 4 9 孩子能自己說出日常生活中用來形容人、事、物的詞彙

（例如：「冰冰的水」、「阿姨好漂亮」）。 1 2 3 4

10

孩子能針對「這是什麼」的問句做出回應

（例如：大人問「這是什麼東西？」，孩子回答「香蕉」；

大人問「這是什麼地方？」，孩子回答「學校」）。

1 2 3 4

11 孩子與熟悉的人說話時，能主動開啟話題

（例如：和爸媽、老師說話）。 1 2 3 4

12 孩子對聽不清楚或聽不懂的話語，能主動要求別人澄清

（例如：「你在說什麼啊？」、「可以再說一次嗎？」）。 1 2 3 4 13 孩子知道生活中常見的標示或圖像符號所代表的意思

（例如：紅綠燈、超商標誌）。 1 2 3 4

14 孩子翻書的方向是正確的

（例如：書的上下左右是正確的）。 1 2 3 4

15 孩子知道圖畫書的封面有書名、作者或繪圖者。 1 2 3 4

(19)

16

三、社會情緒發展問卷

本量表主要想了解這孩子在情緒表現以及人際互動的情形。

請您根據平日對孩子的觀察，依照孩子目前的實際情況，逐題圈選最符合這孩子情形的數字。

每題有五個選項：

1=「從不如此」是指這孩子從未表現出該項行為。

2=「很少如此」是指這孩子偶爾 1、2 次會表現出該項行為。

3=「有時如此」是指這孩子有時會、有時不會表現出該項行為。

4=「經常如此」是指這孩子時常會表現出該項行為。

5=「總是如此」是指這孩子老是會表現出該項行為。

題

號題目

從不如此

很少如此

有時如此

經常如此

總是如此 1 即使不是顏色很鮮豔的東西，孩子很容易就注意到。 1 2 3 4 5 2 當孩子有機會選擇活動時，他很快就決定要做什麼，而且立刻

做。 1 2 3 4 5

3 面對新的活動時，孩子會馬上參與。 1 2 3 4 5

4 在熟人的聚會中，孩子喜歡和不同的人一起玩。 1 2 3 4 5 5 在大人的提醒下，孩子會耐心等待他想要的東西。 1 2 3 4 5 6 有人跟孩子說「不可以」時，他會馬上停止那項行為。 1 2 3 4 5 7 在大人的提醒下，孩子會保護自己的安全或配合環境需求來表

現行為（例如：帶孩子到賣易碎品的地方，孩子會小心地行走）。 1 2 3 4 5 8 孩子玩喜歡的玩具或活動時，會很投入且持續玩一陣子。 1 2 3 4 5 9 孩子會因為沒有得到我的注意而哭泣，例如：要我陪著他或是回

應他。 1 2 3 4 5

(20)

題

號題目

從不如此

很少如此

有時如此

經常如此

總是如此 10 孩子想要我抱或跟我玩，我沒有回應時，孩子會生氣。 1 2 3 4 5

11 孩子容易生氣或發脾氣。 1 2 3 4 5

12 遇到不熟悉的大人時，孩子會害羞。 1 2 3 4 5

13 孩子做錯事時，會覺得丟臉。 1 2 3 4 5

14 我不在孩子身邊時，他會轉頭找我或注意我在哪裡。 1 2 3 4 5 15 我跟孩子說「沒關係」，孩子就會去接近那些原本讓他害怕的東

西。 1 2 3 4 5

16 見到我進門時，孩子馬上顯得很高興，會笑或跟我打招呼。 1 2 3 4 5 17 我心情不好時，孩子會變得安靜、或是安慰我、或問我為什麼難

過。 1 2 3 4 5

18 在陌生的地方，只要有認識的人陪著孩子，孩子看不到我也不會

哭。 1 2 3 4 5

19 孩子看到我時，他會把頭轉開或不想看到我。 1 2 3 4 5 20 帶孩子到陌生的地方時，孩子根本不在意我，會四處看看或自己

玩。 1 2 3 4 5

21 看到陌生人時，即使我在孩子的身邊，孩子依然顯得很緊張。 1 2 3 4 5 22 孩子很黏我，縱使我陪著他，他也很少去玩旁邊的玩具或跟其他

的人玩。 1 2 3 4 5

23 帶孩子到陌生的地方時，孩子會緊抱著或緊跟著我。 1 2 3 4 5 24 孩子看到我對他生氣的表情時，會變得安靜。 1 2 3 4 5 25 孩子看到別人跌倒時，知道對方會痛。 1 2 3 4 5 26 給孩子他喜歡的東西時，孩子會表現出高興或興奮的心情。 1 2 3 4 5 27 拿走孩子喜歡的東西（例如：奶嘴、玩具）時，孩子會以哭泣或

身體動作表達抗議或生氣的心情。 1 2 3 4 5

28 帶孩子去打預防針，孩子看到醫生／護士拿出針頭，預告將打針

時，會有害怕、緊張的樣子（例如：哭泣或是想躲到爸媽身後）。 1 2 3 4 5 29 面對不熟悉的玩具或人，孩子會先看我的表情反應，再決定是否

接近這個玩具或人。 1 2 3 4 5

30 面對陌生的人物或環境，孩子會看我的表情反應，來決定自己的

行為。 1 2 3 4 5

31 孩子會試著用各種方法讓我幫他找到他想要的東西（例如：發出

聲音、拉著我過去拿、或以簡單話語表達）。 1 2 3 4 5 32 孩子會模仿大人做出日常生活中的簡單動作（例如：假裝自己在

打電話、或模仿大人開車的樣子）。 1 2 3 4 5

33 孩子會用聲音、語言、手勢或動作讓別人知道他的興趣或喜好

（例如：孩子指著車子笑著看向媽媽）。 1 2 3 4 5

(21)

18

題

號題目

從不如此

很少如此

有時如此

經常如此

總是如此 34 在參加活動或討論時，孩子會主動發表自己的看法或意見。 1 2 3 4 5 35 孩子會主動對他人說出自己心裡的感覺。 1 2 3 4 5 36 孩子會跟大人或其他小朋友一起玩扮家家酒的遊戲（例如：假裝

媽媽在煮飯或假裝去醫院看病）。 1 2 3 4 5

37 孩子喜歡和大人或其他小朋友一起玩玩具。 1 2 3 4 5 38 孩子能與其他小朋友共享物品（例如：玩具、文具）。 1 2 3 4 5 39 我要求孩子將手裡的東西交給我時，他能夠照我的話做。 1 2 3 4 5 40 當要求孩子結束遊戲時，他會聽話而停止遊戲。 1 2 3 4 5

四、身體動作發展問卷

請依據這孩子平時的表現，逐題圈選最符合這孩子情形的數字。

1=「完全不會」是指這孩子尚未表現出該項能力。

2=「不太熟練」是指這孩子剛表現出該項能力（偶爾會，但動作不太熟練）。

3=「普通熟練」是指這孩子已表現該項能力，但還未完全熟練（大部分會，但動作普通熟練）。

4=「非常熟練」是指這孩子已能非常熟練地表現該項能力。

題

號題目圖示

完全不會

不太熟練

普通熟練

非常熟練

1 躺著時，會抓自己的腳趾玩。 1 2 3 4

2 趴著時，會用前臂撐起，頭能抬

起。 1 2 3 4

(22)

題

號題目圖示

完全不會

不太熟練

普通熟練

非常熟練

3 躺著時，腳會在空中踢來踢去。 1 2 3 4

4 躺著時，大人將孩子拉坐起來，孩

子的頭部會有往前傾的動作。 1 2 3 4

5 會自己翻身

（例如：從躺著翻身成趴著）。 1 2 3 4

6 趴著時，會用手掌撐起，胸部能抬

起。 1 2 3 4

7 不須支撐，會自己坐穩。 1 2 3 4

8 會自己肚子離地向前爬行。 1 2 3 4

9 不扶東西，會自己平穩站著。 1 2 3 4

(23)

20

題

號題目圖示

完全不會

不太熟練

普通熟練

非常熟練

10 會自己坐著和人面對面滾球玩。 1 2 3 4

11 不扶東西，會自己行走。 1 2 3 4

12 不扶東西，會自己從坐著到站起

來。 1 2 3 4

13 站著時，會自己過肩單手丟小球。 1 2 3 4

14 會自己跑一段距離，不會跌倒。 1 2 3 4

15 站著時，會自己配合旋律有節奏的扭

動身體。 1 2 3 4

16 會自己原地雙腳往上跳。 1 2 3 4

(24)

題

號題目圖示

完全不會

不太熟練

普通熟練

非常熟練

17 會自己溜滑梯。 1 2 3 4

18 不扶東西，會自己走上樓梯。 1 2 3 4

19 會自己踢球（站著把球踢走即可）。 1 2 3 4

20 不扶東西，會自己走下樓梯。 1 2 3 4

21 躺著時，眼睛會追著眼前移動之人

或物看。 1 2 3 4

22 握住物品後，會自己再放開物品。 1 2 3 4

23 會自己伸手抓握住面前的小東西

（例如：小鈴鐺）。 1 2 3 4

(25)

22

題

號題目圖示

完全不會

不太熟練

普通熟練

非常熟練

24 會自己手拿搖鈴搖動。 1 2 3 4

25 會自己用整個手掌抓握小顆食物

（例如：葡萄乾、小饅頭）。 1 2 3 4

26 會自己雙手各拿一個小東西。 1 2 3 4

27 會自己把東西從一隻手換到另外一

隻手上。 1 2 3 4

28 會自己用拇指及食指指腹捏起小顆

食物（例如：葡萄乾、小饅頭）。 1 2 3 4

29 會自己一手拿著棒子或其他東西敲

打物品（例如：打鼓）。 1 2 3 4

30 會自己用拇指及食指指尖捏起細長

物品（例如：細毛線、頭髮）。 1 2 3 4

(26)

題

號題目圖示

完全不會

不太熟練

普通熟練

非常熟練

31 會自己一頁一頁翻開厚紙板的故事

書。 1 2 3 4

32 會自己手握著杯子喝水。 1 2 3 4

33 會自己用筆亂塗。 1 2 3 4

34 會自己畫直線。 1 2 3 4

35 會自己用湯匙吃東西。 1 2 3 4

36 會自己脫掉短襪。 1 2 3 4

37 會自己一頁一頁翻開紙張薄的故事

書。 1 2 3 4

(27)

24

題

號題目圖示

完全不會

不太熟練

普通熟練

非常熟練

38 會自己堆疊四個以上的方形物體

（例如：積木、麻將）。 1 2 3 4

39 會自己用食指比出『1』。 1 2 3 4

40 會自己用食指和中指比出『2』。 1 2 3 4

41 會自己用叉子吃東西。 1 2 3 4

42 會自己畫圓形。 1 2 3 4

43 會自己脫套頭衣服（例如：T 恤）。 1 2 3 4

44 會自己解開衣服上的小鈕扣。 1 2 3 4

(28)

【第三部份】家庭問卷

一、學習環境

請就最近 3 個月您的實際情況，圈選適切的選項。

1=「很少」是指從來沒有過或平均一星期少於 1 次。

2=「有時」是指平均一星期 1~2 次。

3=「經常」是指平均一星期 3~4 次。

4=「很經常」是指平均一星期 5~7 次。

題

號題目很

少有時

經常

很經常 1 我帶這孩子拜訪親友或請親友到家裡來玩。 1 2 3 4 2 我帶這孩子到住家外面看看玩玩（例如：公園、市場、廟口）。 1 2 3 4

3 我帶這孩子去書店或圖書館。 1 2 3 4

4 我讓這孩子玩按壓、抓取、踢腿、推、拉的物品（例如：球類、學步

車）。 1 2 3 4

5 我讓這孩子玩抱枕、絨布玩具或家家酒的物品。 1 2 3 4 6 我讓這孩子玩訓練手眼協調的物品（例如：套套杯、拼圖、軟性積木

等）。 1 2 3 4

7 我讓這孩子玩認識顏色、形狀、大小、數字的物品。 1 2 3 4 8 我讓孩子玩操作性的物品（例如：積木、麵糰、黏土、串珠、畫圖工

具、雪花片、拼圖等）。 1 2 3 4

9 有適合孩子參與的活動時，我會和這孩子一起參加（例如：親子共遊

活動）。 1 2 3 4