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國立臺灣師範大學 110 學年度教師在職進修碩士學位班招生考試
身心障礙考生需求申請表
准考證號碼： （考生勿填）
姓 名 出 生 日 期
身 分 證 字 號 性 別
聯 絡 手 機 聯 絡 電 話
報 考 系 所
組 別 系（所） 組 身 心 障 礙 類
別 及 狀 況
□視覺障礙 □聽覺障礙 □肢體障礙（□坐輪椅 □可自行上下樓 □無法自行上下樓）
□腦性麻痺 □身體病弱 □情緒行為障礙 □學習障礙 □多重障礙 □自閉症 □其他 身心障礙考生請依實際需求，由下列應考方式中，申請一或多種方式：
□提供放大為 A3 紙之試題。
□延長考試時間 20 分鐘，惟最多以延長 20 分鐘為限。
□協助考生閱讀或紀錄答案之輔具，請說明：
□其他功能性障礙所需之特別服務，請說明：
請於此處浮貼身心障礙手冊或由醫療單位出具之 功能性障礙認定證明文件 (正面影本)
請於此處浮貼身心障礙手冊或由醫療單位出具之功能 性障礙認定證明文件 (反面影本)
備 註
1.申請方式：請於網路報名期間，填寫本申請表件並簽章後，下載『報名專用信封封面』，以限時掛號郵寄，逾 期恕不受理。
2.應考服務項目之提供以不影響整體考試公平性為原則，並由本校招生委員會就考生所提申請資料審定之。
3.凡未依規定申請應考服務之身心障礙考生，一律依一般考生之規定應考，不得以任何理由要求補助措施。
考 生 簽 章 申 請 日 期
附件 8：校本部校區分佈圖
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附件 9：公館校區分佈圖
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附件 10：境外學歷切結書
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國立臺灣師範大學 110 學年度教師在職進修碩士學位班招生 境 外 學 歷 切 結 書
考生
(請填寫姓名)以
(請填寫畢業學校及系所名稱)學歷參加貴校 110 學年度
(請填寫報考系所名稱)
教師在職進修碩士學位班招生考試，依規定應於報到時繳交下列 資料：
□海外學歷(含香港與澳門學歷)：
(持國外或我國認可名冊所列香港或澳門學歷者)
1. 經我國駐外館處驗證之學歷證書正本一份。2. 經我國駐外館處驗證之歷年成績證明正本一份。
3. 入出國主管機關核發之入出國紀錄正本一份（報考人如係外國人或僑民者，免附本項資料）。
4. 如原學歷畢業證書及歷年成績單非中文或英文者，須另繳交中文或英文翻譯正本一份，並送請我 國駐外館處辦理翻譯驗證或送地方法院或民間公證人辦理公證。
※ 驗證國外學歷事項請參考外交部領事事務局網頁辦理：https://www.boca.gov.tw/mp-1.html
□大陸學校學歷：
(持我國認可名冊所列大陸地區高等學校或機構學歷入學者)
1. 畢業證(明)書經大陸地區高等學校學生信息諮詢與就業指導中心認證屬實之認證報告一份。
2. 學位證(明)書經大陸地區學位與研究生教育發展中心認證屬實之認證報告一份。
3. 歷年成績單經大陸地區高等學校學生信息諮詢與就業指導中心或大陸地區學位與研究生教育發展 中心認證屬實之認證報告一份。
4. 碩士以上學歷者，應檢具學位論文(論文章戳只需加蓋於封面) 一份。
5. 本國籍學生應檢具內政部移民署核發之入出國日期證明書或效期內之入出國日期電子證明書影本
（均應包括大陸學歷修業之起迄期間）。
注意：
1. 上述境外學歷驗證程序繁瑣耗時，請考生審慎選擇報考學歷，錄取後不得以「不便完成驗證程序」
為由更改報考（入學）學歷。
2. 報考之境外學歷不得以遠距數位授課方式取得。
本人謹此具結保證如獲錄取，將於報到時依前述規定繳（驗）上述各項文件 證書正本；否則本人願放棄本項考試錄取資格，絕無異議。
此 致
國立臺灣師範大學招生委員會
立具結書人簽章：
身分證號碼： □□□□□□□□□□
報考系所組： 系(所)
具結日期：110 年 月 日
附件11：書面審查表
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國 立 臺 灣 師 範 大 學
110 學 年 度 教 師 在 職 進 修 碩 士 學 位 班 招 生 考 試 書 面 審 查 表
姓 名： 准考證號（考生勿填） ：
服務單位： 現任職務：
報考系所： 班別： 組別：
項目 初審
計分
複審
計分 備 註
□ 畢業校系： 大學 系（輔系： ）
□ 年資（請敘明任職單位及起訖年月）：
一、自 年 月至 年 月任職於 ，計 年 月 二、自 年 月至 年 月任職於 ，計 年 月 三、自 年 月至 年 月任職於 ，計 年 月 四、自 年 月至 年 月任職於 ，計 年 月
□ 職務（最高職務） ：
□ 獲獎紀錄（優良事蹟）：
一、
二、
□ 論文及著作等：
一、
二、
□ 研究（讀書）計畫及心得報告等：
一、
二、
三、
□ 其他：
一、
二、
總 分
考生簽名：
附註：一、請依各班規定「書面審查」項目勾選及填寫，網底各欄請勿填寫。
二、請將證明文件及著作等依序置放於表後夾緊或裝訂成冊，與報名資料併寄，未附有關證明文件不予計分。
三、本表如不敷使用，請自行影印作為第二頁。
系所主任：
（考生勿填）審查小組負責人：
（考生勿填）初 審：
（考生勿填）複 審：
（考生勿填）附件12：退費申請書
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國 立 臺 灣 師 範 大 學
1 10 學 年 度 教 師 在 職 進 修 碩 士 學 位 班 招 生 考 試 退 費 申 請 書 一、考生
（請填寫姓名）報名 貴校「110學年度教師在職進修碩士學位班」
招生考試，因故無法完成報名手續，依簡章規定申請退費，敬請 核辦。
二、申請退費原因：
□ 溢繳報名費（不含重複報名及報錯報名系統，如碩士班……）
□ 已繳報名費但未完成報名資料登錄，或未郵寄報名資料
□ 已繳報名費但經審查不合格
□ 未開班
三、本人存款帳戶（非考生本人帳戶無法受理）資料如下，退費時請將款項逕撥入 該帳戶內：
□ 郵局戶名： 存簿帳號：
（請填寫14位數字）□ 金融機構： 銀行 分行
戶 名： 帳 號：
此致
國立臺灣師範大學招生委員會
申 請 人 簽 名：
（請親自簽名，勿用電腦打字）身 分 證 字 號：
報考系所班別：
地 址：
電 話：
手 機：
申請日期： 年 月 日
※退費申請應於 110 年 1 月 19 日（星期二）前向本校招生委員會（傳真：02-23635695）提出，逾期不予受理
附件 13：教育管理與課程教學領導碩士在職專班書面審查表
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國立臺灣師範大學教育學系
110 學年度教育管理與課程教學領導碩士在職專班招生考試 書面審查表
姓 名： 准考證號（考生勿填） ：
服務單位： 現任職務：
項 目 初審
計分
複審
計分 備 註
□ 畢業校系： 大學 系（輔系： ）
□ 年資（請敘明任職單位及起訖年月） ：
一、自 年 月至 年 月任職於 ，計 年 月 二、自 年 月至 年 月任職於 ，計 年 月 三、自 年 月至 年 月任職於 ，計 年 月 四、自 年 月至 年 月任職於 ，計 年 月 …………
□ 職務（最高職務） ：
□ 5 年內教育相關論著：
一、
二、
…………
□ 優良教育事蹟獎： （頒獎單位所核發之證明文件）
一、
二、
…………
□ 修業計畫：
總 分
考生簽名：
附註：一、請依各班規定「書面審查」項目勾選及填寫，網底各欄請勿填寫。
二、請將證明文件及著作等依序置放於表後夾緊或裝訂成冊，與報名資料併寄，未附有關證明文件不予計分。
三、本表如不敷使用，請自行延伸加頁。
系所主任：
（考生勿填）審查小組負責人：
（考生勿填）初 審：
（考生勿填）複 審：
（考生勿填）附件 13：教育管理與課程教學領導碩士在職專班書面審查表
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國立臺灣師範大學教育學系
110 學年度教育管理與課程教學領導碩士在職專班招生考試 書面審查資料檢核表
考生姓名： 准考證號： （系所填寫）
報考班別：教育學系教育管理與課程教學領導碩士在職專班
□ 欲加修 IBEC 課程並參加英文口試甄選之考生，務必於此處勾選。未勾選者，視同放棄參加英 文口試甄選及加修此課程資格。
書面審查資料檢核
書面審查表，請填寫完整並簽名 □確認繳交
□未繳交 一、教育職務經驗
1 教學服務年資：
以在職／離職證明書為年資計算依據。
□確認繳交
□未繳交 2
學校行政服務現（曾）任經驗：
以現任或曾任過最高學校行政相關職務為準，非學校行政相關職務經驗者不予計分；
請提供「教育行政主管機關核准文號」之證明文件，未註明核准文號者不予採計。
□確認繳交
□未繳交 二、5 年內教育相關論著
選交最近5年已發表且最具代表性之教育相關專著、期刊論文或教材研發成果，以5 篇為限。
□確認繳交
□未繳交 三、優良教育事蹟獎
需檢附頒獎單位所核發之證明文件。
□確認繳交
□未繳交 四、修業計畫
內容包括過去學術背景及特殊表現，未來的研究目標及研究領域、選課與生涯規劃 等，3000 字以內。
□確認繳交
□未繳交
※以上各項資料均為一式 3 份，請務必依照上列次序裝訂成三本，並將本頁於報名時隨 同報名表件郵寄至本校招生委員會一次繳齊，逾期不接受補繳（所繳各項資料概不退 還，請自存底本）。
考生簽名：
附件14：國文教學碩士在職專班審查資料封面
附件15：國文教學碩士在職專班書面資料審查表
附件15：國文教學碩士在職專班書面資料審查表
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(三) 相關之特殊表 現及其他足資 證明之資料
總分
備註：一、請依各班規定填寫，計分欄請勿填寫。
二、本表如不敷使用，在順序不變的情形下，請自行延伸行數。
考生簽名：
附件16：體育行政碩士在職專班招生書面審查資料封面
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國立臺灣師範大學 110 學年度在職專班
（體育行政班）招生考試審查資料封面
※本頁請以 A4 紙列印一式 3 份
考生姓名：__________________ 准考證號：______________
(系所填寫)報考班別： □ 體育行政班
本袋之內裝資料：
應繳交資料 請自行
檢核打勾
一 書面資料審查表（至少 1 份為正本）：內述各項繳交資料請檢附 相關證明文件並分類裝訂成冊，未附有關證明文件者不予計分。
二
10 年內專業工作成就及學術表現：
(一) 服務年資
(二) 教育相關行政職務經歷
(三) 具體優良事蹟及獲獎獎勵(如：優良教師、記功、嘉獎…等)
(四) 足資證明個人專業工作成就之資料(如：教練證、裁判證、
代表隊教練、社團指導老師、增能活動、研習…等) (五) 10 年內學術表現(如：學術期刊、研討會論文、教科書、研
究計畫、教材…等)
※ 以上各項資料請裝於一個大信封袋中(請勿使用風琴夾)，並將本頁貼於信封封面，需製作一式 3 份。
※ 以上各項資料須於報名時隨同報名表件郵寄至本校招生委員會（臺北師大郵局第22~139 號信 箱）一次繳齊，請勿直接郵寄至本系，亦不接受補繳。
※ 本系網頁備有審查資料裝袋說明，請連結至 http:/www.pe.ntnu.edu.tw /查看。
附件17：體育行政碩士在職專班招生書面審查資料
國 立 臺 灣 師 範 大 學 110 學 年 度 教 師 在 職 進 修 碩 士 學 位 班 招 生 簡 章
取得方式 備註
網路下載：
http://enroll.itc.ntnu.edu.tw/EnrollP/MsPTEntry
1：免費下載。
2：考生進入網頁後，請點選「重要公告」中「110 學年度教師在職進修碩士學位班招生簡章」，
即可參閲並下載列印簡章內容及各項表件。
國立臺灣師範大學招生委員會
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