商品名：Cyramza® injection 100mg 學名：ramucirumab
事由：
1. 衛生福利部中央健康保險署（以下簡稱健保署）於 109 年 6 月函請財團法人醫藥 品查驗中心針對台灣禮來股份有限公司（以下簡稱建議者）更新之 Cymraza®（以 下簡稱本品）財務影響分析資料重新進行評估，以供後續研議。
2. 建議者先前於 109 年 3 月提交之財務影響分析資料設定本品會取代 regorafenib 及 nivolumab，本次則配合免疫檢查點抑制劑健保給付規定修訂，調整本品僅會取代 regorafenib 並更新財務影響推估。
完成時間：民國 109 年 06 月 23 日 評估結論
1. 建議者預期本品納入健保給付將會取代 regorafenib 的部分市場，並依據 regorafenib 及 nivolumab 分別的用藥人數資料、相關文獻及自行預估之本品市占 率等，預估未來五年本品使用人數為第一年約 500 人至第五年約 700 人，再進一 步以用藥時間均約 3 個月試算本品及 regorafenib 的藥費，預估未來五年本品年度 藥費為第一年約 1 億 2,100 萬元至第五年約 1 億 6,900 萬元，扣除 regorafenib 被 取代藥費後的整體財務影響為第一年約 800 萬元至第五年約 1,200 萬元。
2. 本報告對於建議者財務影響推估主要疑慮在目標族群人數的推估，因建議者加總 regorafenib 納入給付時所預估的新增用藥人數以及 nivolumab 之健保核准用藥人 數，未考量後來給付的 nivolumab 與 regorafenib 具有取代關係，故可能高估本品 目標族群人數。
3. 本報告另以第一線用藥sorafenib申報人數資料及參考相關文獻進行病人數推估的 校正，重新預估未來五年本品使用人數每年皆約500人；另外，在藥費的預估上，
本報告參考REACH-2試驗之無惡化存活期2.8個月推估本品用藥時間，以及參考 RESORCE試驗之無惡化存活期3.1個月推估regorafenib用藥時間，重新預估本品年 度藥費為第一年約1億100萬元至第五年約1億1,500萬元，財務影響為第一年約節 省300萬元至第五年約節省400萬元。而在敏感度分析的部份，考量REACH-2試驗 中日本次族群的無惡化存活期為4.2個月時，因此，若將本品用藥時間調高為4.2 個月，則財務影響將提高為第一年約增加4,700萬元至第五年約增加5,400萬元。
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一、背景
台灣禮來股份有限公司（以下簡稱建議者）於 2020 年 2 月提出 Cyramza®
（成分為 ramucirumab，以下簡稱本品）之新成分新藥納入健保給付案，建議健 保給付之適應症內容為「ramucirumab 單一療法適用於治療接受過 sorafenib 治療 且 alpha-fetoprotein (AFP)≥400 ng/mL 之肝細胞癌病人」。衛生福利部中央健康保 險署（以下簡稱健保署）於同年 3 月函請財團法人醫藥品查驗中心（以下簡稱查 驗中心）進行醫療科技評估，而該評估已於 4 月完成。建議者另於同年 5 月進行 本品財務影響分析之修正再提交予健保署，而健保署於同年 6 月再次函請查驗中 心針對修正部分重新進行評估，以供後續研議參考。
二、療效評估 略。
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三、經濟評估
依建議者所提供之財務影響分析，係設定 ramucirumab（以下簡稱本品）作 為接受過 sorafenib 治療後 alpha-fetoprotein(AFP)≥400 ng/mL 晚期肝癌病人的第二 線治療，另考量健保給付藥品清單中，regorafenib 的臨床地位與本品有部分重疊，
故設定本品對於健保財務而言屬取代關係。在新情境下，建議者設定本品與 regorafenib 將會均分市場，估計本品納入健保後未來五年（自 2021 至 2025 年）， 本品年度藥費第一年約 1 億 2,100 萬至第五年約 1 億 6,900 萬元，新情境年度藥 費約 2 億 3,400 萬至 3 億 2,600 萬元；推估原情境下 regorafenib 年度藥費為 2 億 2,600 萬至約 3 億 1,500 萬元；最終估計本品年度財務影響約增加 800 萬元至約 增加 1,200 萬元。
有關建議者財務影響分析所採用之主要參數與邏輯，說明如後：
1. 臨床地位
依建議之給付條件，建議者認為本品將取代 regorafenib 在接受過 sorafenib 治療後 AFP≥400 ng/mL 晚期肝癌病人之部分市場，故對健保財務而言，屬取代 關係。
2. 目標族群估計
建議者考量在 2020 年 4 月以前之健保給付條件，regorafenib 及 nivolumab 的用藥族群含括本品的目標族群，故以上述兩藥品之使用人數做為基礎，再進行 相關條件的限縮，以做為本品目標族群人數之推估。建議者在此部分的估計分為
「使用 regorafenib 進行治療且 AFP≥400 ng/mL 之病人數」以及「使用 nivolumab 進行治療且 AFP≥400 ng/mL 之病人數」兩部分進行，建議者估計未來五年（自 2021 至 2025 年）上述兩目標族群病人數合計第一年約 1,000 人至第五年約 1,400 人，相關估算細節，簡述如下。
(1) 使用 regorafenib 進行治療且 AFP≥400 ng/mL 之病人數估計
建議者透過健保署公開之 2019 年 4 月全民健康保險藥物給付項目及支付標 準共同擬訂會議（以下簡稱共擬會議）附件，取得 2019 至 2023 年使用 regorafenib 的估計人數，並以上述人數為基礎，以線性回歸推估 2024 及 2025 年兩年的該藥 的使用人數。建議者另引用一篇本土文獻，假設晚期肝癌病人中，AFP≥400 ng/mL 的比例約 40%，結合上述兩參數估計使用 regorafenib 進行治療且 AFP≥400 ng/mL 之病人第一年約 800 人至第五年約 1,200 人。
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(2) 使用 nivolumab 進行治療且 AFP≥400 ng/mL 之病人數估計
建議者透過健保署公開之癌症免疫新藥核准給付報表，取得 2019 年 4 月 1 日至同年 12 月 31 日肝癌病人的核准使用人數，因目前所有的癌症免疫新藥僅有 nivolumab 可用以治療肝癌病人，故建議者將上述 9 個月的病人數進行平均，並 用以估計全年使用 nivolumab 之病人數約 500 人，另假設上述人數每年有 5%的 成長，再使用與前段相同之 AFP≥400 ng/mL 病人比例，估計使用 nivolumab 進行 治療且 AFP≥400 ng/mL 之病人第一年至第五年皆約 200 人。
3. 使用人數估計
建議者認為本品納入健保給付後，將與 regorafenib 均分在 AFP≥400 ng/mL 晚期肝癌病人之市場，估計第一年約 500 位至第五年約 700 位病人使用本品。
4. 新情境年度藥費
建議者在此部分的估計分為「本品新情境年度藥費估計」以及「regorafenib 新情境年度藥費估計」兩部分進行，建議者估計新情境年度藥費合計第一年約 2 億 3,400 萬至第五年約 3 億 2,600 萬元，相關估算細節，簡述如後：
(1) 本品新情境年度藥費估計
建議者以本品仿單建議用法用量、依平均臨床使用量設定每次需使用本品 100mg/vial 共 4 支，每兩週施打一次、建議給付價、設定治療期間為 3 個月及上 述估計之本品使用人數，估計本品年度藥費第一年約 1 億 2,100 萬至第五年約 1 億 6,900 萬元。
(2) regorafenib 新情境年度藥費
建議者按 regorafenib 仿單建議用法用量、健保給付價、設定治療期間為 3 個月，結合估計使用人數，推估 regorafenib 年度藥費第一年約 1 億 1,300 萬至第 五年約 1 億 5,700 萬元。
5. 原情境年度藥費
建議者設定在原情境下，所有的病人皆會以 regorafenib 進行治療，在相關 藥費估算參數及邏輯皆與前段相同之設定下，推估 regorafenib 原情境年度藥費 第一年約 2 億 2,600 萬至第五年約 3 億 1,500 萬元。
6. 財務影響
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綜上所述，建議者估計本品作為接受過 sorafenib 治療且 AFP≧400 ng/mL 之 晚期肝細胞癌病人二線治療的財務影響，第一年約增加 800 萬元至第五年約增加 1,200 萬元。
本報告針對建議者財務影響分析之評論如下：
1. 此次建議者重新遞交之財務影響分析，雖已針對 nivolumab 更新之給付條件 以及本品之市占率進行調整，然在目標族群人數估算以及藥費計算過程等部 分，本報告有所疑慮，造成本報告認為建議者所提供之財務影響分析結果具 有不確定性。
2. 臨床地位
經檢視現行之給付條件，regorafenib 確實與本品之臨床地位有部分重疊，故 本報告認為建議者設定本品納入給付後對於健保財務而言屬取代關係，應屬合 理。
3. 目標族群估計
建議者在本品目標族群的估算上，採晚期肝癌病人的二線使用 regorafenib 以及 nivolumab 兩藥為基礎進行估計，然因 regorafenib 在當時評估的時空背景下，
對於健保財務而言屬新增關係，故其評估人數是以該藥獨佔市場的情境下為前提 進行分析，又由於癌症免疫新藥核准給付報表上的核准人數，並不一定等於實際 使 用 免 疫 新 藥 之 病 人 數 ， 故 建 議 者 直 接 引 用 報 表 中 核 准 晚 期 肝 癌 病 人 在 nivolumab 的使用人數並無法反映實況。綜上所述，本報告認為建議者將上述兩 數據相加做為本品目標族群估算之依據時，可能會高估目標族群的病人數，且在 nivolumab 健保給付條件變更後，建議者針對本品目標族群之估算方法已不適用 於目前之給付情境，故本報告重新進行目標族群之估計，相關估算細節，簡述如 後。
(1) 以 sorafenib 做為第一線治療之晚期肝癌病人數估計
本報告分析健保資料庫，考量 2012 年 8 月 sorafenib 才剛被同意給付，故以 2013 年至 2016 年為主要分析年度，以門住診中任一主、次診斷為肝細胞癌 (ICD-9-CM=155.0，ICD-10-CM=C22，不包含 C22.1、C22.9)且使用 sorafenib 之 病人數做為撈取對象，並以算數平均成長率做為後續第一線使用 sorafenib 晚期 肝癌病人數的推估。估計未來五年（自 2021 至 2025 年）接受 sorafenib 治療之 肝癌病人數約 4,500 人至約 5,100 人。
(2) 經 sorafenib 治療失敗進入二線治療之晚期肝癌病人數估計
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依據 sorafenib 在亞太地區的臨床試驗以及在亞州地區的其他觀察性研究可 知，以 sorafenib 進行治療之病人，其半年存活率約為 53%，疾病的控制率約
（disease control rate）35%[1]，整體疾病惡化率（overall progression rate）約 54%[2]，
本報告以上述數據與臨床醫師進行諮詢，臨床醫師認為經 sorafenib 治療失敗之 晚期肝癌病人，進行二線治療之比例假設為 50%應屬合理之設定，故本報告依此 比例進行後續分析，推估經 sorafenib 治療失敗進入二線治療之晚期肝癌病人約 2,300 人至 2,600 人。
(3) 經 sorafenib 治療失敗且 AFP≥400 ng/mL 之晚期肝癌病人數估計
經檢視建議者所提供之本土文獻[3]，並與臨床醫師進行討論，認為建議者 設定之比例應屬合理，故依建議者設定之參數進行後續推估，本報告估計經 sorafenib 治療失敗且 AFP≥400 ng/mL 之晚期肝癌病人數約 900 人至 1,000 人。
經檢視建議者所提供之本土文獻[3]，並與臨床醫師進行討論，認為建議者 設定之比例應屬合理，故依建議者設定之參數進行後續推估，本報告估計經 sorafenib 治療失敗且 AFP≥400 ng/mL 之晚期肝癌病人數約 900 人至 1,000 人。