附件8
新北市 109 學年度國民小學暨幼兒園教師甄選複試報名表
科別 （限填1 科-自填） 應試通知單號碼： (請自填初試應試通知單號碼)
姓名
身 分 證 統 一 編 號
性別 出生日期 年 月 日
現職 電話 （O） （H）
（請張貼最近3 個月內個人 大頭照1 吋 1 張）
手機 組別
一般組：
（□一般考生 □原住民考生□ 實驗教育組考生）
偏鄉組：（□一般考生 □原住民考生）
住址
□□□
【未錄取為正式幼教科教師是否願意擔任幼教科代理代課教師】
※（本欄幼教科才需填，其他的類組/科勿填！）
願意擔任
不願意擔任
【未錄取為國小正式教師是否願意擔任偏遠地區專案聘任代理教師】
※（本欄報名國小普通科偏鄉組才需填，其他的類組/科勿填！）
願意擔任
不願意擔任
【未錄取為學前特教科正式教師是否願意擔任該科代理代課教師】
※（本欄學前特教科才需填，其他的類組/科勿填！）
願意擔任
不願意擔任
【未錄取為國小特教科身心障礙類正式教師是否願意擔任該科代理代
課教師】※（本欄國小特教科身心障礙類才需填，其他的類組/科勿填！）
願意擔任
不願意擔任
【未錄取為國小專輔正式教師是否願意擔任該科代理代課教師】
※（本欄國小專輔較師才需填，其他的類組/科勿填！）
願意擔任
不願意擔任
項目 序號 檢 附 之 證 明 考 生 自 我 檢 核（請於空格內填入資料） 審核人員核章
基 本 證 件
1
□
國民身分證（未註明出生地或註記為大陸地區者，應另檢附現戶個人戶籍謄 本正本1 份，如所附個人戶籍謄本其「出生地」記事亦為「空白」者，應先 至戶政事務所完成「出生地」補登，再檢附補登後之現戶個人戶籍謄本辦理□
初試應試通知單正本 報名）已繳交
已繳交
審核人員核章：
收費人員核章：
2
□
畢業證書： 大學 系所 組 已繳交 3□
教師證書： 科 號 已繳交4
□
加科登記相關證明文件 已繳交資 格 證 明 及 切 結 同 意 書
5
□
檢定考試及格成績通知單、教育實習成績通過證明（搭配附件15） 已繳交6
□
具結同意書（附件11） 已繳交7
□
報考同意書（附件12）□
報考切結書（附件13） 已繳交 已繳交8
□
償還公費切結書（附件14） 已繳交9
□
切結書（附件15） 已繳交10
□
加科登記教師報考切結書（附件16） 已繳交11
□
專任輔導教師報考切結書（附件17） 已繳交12
□
體育專長教師報考切結書（附件18） 已繳交其 它 證 件
13
□
身心障礙手冊/證明（複試報名時仍在有效期限內）或衛福部公告之身心 障礙鑑定醫療機構開具之診斷證明書（開具日期為109 年 3 月 21 日以後）□
身心障礙、重大傷病及突發傷病等考生應考服務申請表（附件23-2）已繳交
已繳交 14
□
報考偏鄉組初試採計代理加分申請表及證明文件（附件1-2） 已繳交 15報考英文科以外初試採計英文能力加分
□
證明文件（106 年 1 月 1 日-109 年 5 月 15 日期間）□
申請表（附件2-1）已繳交
已繳交
16
報考特殊教育科、幼教科、學前特教科及專任輔導教師外之考生，初試採計學科 知能評量加分（已達精熟級）
證明文件（106 年 5 月 15 日-109 年 5 月 15 日有效期間內）
申請表（附件3-1）
已繳交
已繳交
17
□
報考體育專長類科證明文件 已繳交18
□
特教3 學分證明或參加特教知能研習 54 小時以上之相關證明 已繳交19
□
原住民身分證明者，繳交最近3 個月內之戶籍謄本或新式戶口名簿（開具日期為 109 年 3 月 21 日以後） 已繳交
20
□
報考英語科相關資格證明 已繳交21
□
報考音樂科相關資格證明 已繳交22
□
報考美術科相關資格證明 已繳交23
□
報考雙語教育組美術科相關資格證明 已繳交24
□
報考自然科相關資格證明 已繳交25
□
報考雙語教育組自然科相關資格證明 已繳交26
□
報考舞蹈科（藝術才能班）相關資格證明 已繳交27
□
國民小學加註輔導專長教師證書 已繳交28
免經初試得進入複試者，應檢具：
□
申請表（附件4-1）□
最近5 年內（104 年 1 月 1 日-108 年 12 月 31 日）曾獲以下獎項或資格之證明 文件。(1)
□
教育部師鐸獎。(2)
□
各縣市評選之特殊優良教師（係指教育部師鐸獎之市賽）、教育部評選優 良特殊教育人員、全國教師工會總聯合會評選之全國 SUPER 教師獎、新北 市教育人員產業工會評選之新北市SUPER 教師獎（僅限 SUPER 教師獎項，其餘評審團特別獎、人氣獎等皆不計入）。
(3)
□
教育部教學卓越獎（金質獎）。 (4)□
教育部教學卓越獎（銀質獎）。已繳交
已繳交
※ 以上證件影本請依序排列，並均以A4 大小紙張影印。
1. 發還證件正本（影本留存）
2. 發還應試通知單
報 考 人
簽 收
1 0 9 年 6 月 日
（請於完成初試報名費轉帳繳費後，於 109 年 6 月 3 日起至新北市教師聯合甄選報名系統自行列印）
新北市
109 學年度國民小學暨幼兒園教 師 甄 選 應試通知單 科 目 應試通知單號碼身分證統一編號 姓 名
甄 選 記 錄
試別 科目 考試科目 考試日期 考試時間
初試
普通科 教育專業測驗
109 年 6 月 13 日
（星期六）
8：50 至 9：00
預備
9：00 至 10：30 實驗教育組
英語科
教育專業測驗 與 專門知能測驗 音樂科
美術科 雙語教育組美術科
自然科 雙語教育組自然科 體育科 一般類
專長類 幼教科 學前特教科
資訊科
舞蹈科（藝術才能班）
特殊教育科
身心障礙類
資賦優異類
教育專業測驗與 專門知識測驗
（含資優教育及 數學、自然與生 活科技、國語文
領域）
專任輔導教師 輔導專業知能
複試 一般組
普通科
教學演示
109 年 7 月 5 日
（星期日）
08：00 預備
08：30 開始 英語科
音樂科 美術科 自然科 體育科 一般類
專長類 特殊教育科身心障礙類 特殊教育科資賦優異類
幼教科 學前特教科
資訊科
舞蹈科（藝術才能班）
專任輔導教師 輔導諮商技術 情境演練 附件9
甄 選 記 錄
試別 科目 考試科目 考試日期 考試時間
以上科目 口試 08：40
開始 複試
一般組 偏鄉組
資訊科 電腦實機操作 109 年 7 月 5 日
（星期日）
12：40 預備
13：00 開始
複試 偏鄉組
普通科、英語科、
自然科、音樂科、
美術科、體育科（一般類）
教學演示
109 年 7 月 5 日
（星期日）
08：00 預備
08：30 開始
口試 08：45
開始
複試 偏鄉組
體育科（專長類）
特殊教育科（身心障礙類）
幼教科、學前特教科、資訊科
教學演示
109 年 7 月 5 日
（星期日）
08：00 預備
08：30 開始
口試 08：40
開始 複試
實驗教 育組
實驗教育
教學演示(說課)
109 年 7 月 5 日
（星期日）
08：00 預備
09：00 開始
口試 09：10
開始 複試
雙語教 育組
美術科、自然科
教學演示
109 年 7 月 5 日
（星期日）
08：00 預備
08：30 開始
口試 08：40
開始
※試場規則（參加考試人員注意事項）
一、考試時考生必須攜帶身分證(或貼有照片之身分證明文件，如駕照、護照及健保 IC 卡)正本及應試 通知單準時入場，對號入座。應試通知單須妥為保存，如有毀損或遺失，考生應於考試當日攜帶 身分證件，向各試場試務中心申請補發。
二、考試開始15 分鐘內，得准應試外，逾時不得入場。考試開始後 30 分鐘內，不准離場。
三、文具自備，不得在場內向他人借用。
四、嚴禁談話、左顧右盼等任何舞弊行為。試場內取得或提供他人答案作弊事實明確者，或相互作弊 事實明確者，取消考試資格。
五、於答案卡上書寫姓名座號、作任何標記、或顯示自己身分者，該科考試不予計分。
六、作答完畢後必須將答案卡和試題卷一併送交監試人員，然後離場。答案卡與試題卷不得攜出試場。
違反者，該科考試不予計分。
七、考試結束鐘（鈴）響畢，監試人員宣布考試結束，不論答畢與否應即停止作答，待監試人員收卷、
收卡並確認無誤後方可離場。交卡後強行修改者，該科考試不予計分。逾時作答，不聽制止者，
扣該科筆試分數6 分。
八、非應試用品（含發聲設備、行動電話、呼叫器、PDA、穿戴式電子裝置例如智慧眼鏡、智慧耳機、
智慧手錶、智慧手環如小米手環及AppleWatch 等電子通訊器材，請關機）電子辭典、計算機、參 考書籍、紙張及個人物品一律放在教室前後方地上，不得隨身攜帶。若經監試人員發現，則扣該 科筆試分數6 分。
九、如遇空襲警報、地震，應遵照監試人員指示，迅速疏散避難。
十、有關違反考試規則處理方式，悉遵照「新北市109 學年度國民小學暨幼兒園教師甄選筆試違反試 場規則處理方式一覽表」辦理。