（本申請書為參考範例，欲申請變更就學區者請上網填寫）
身分證
統一編號 性 別 □ 男 □女 學 生
姓 名
原就讀 國中
通 訊 處 聯絡
電話
住家 （ ） 手機
108 年國中教育
會考准考證號碼 □未參加108 年國中教育會考
原就學區 欲參加之 就學區
申請原因
□學生就讀或畢業國中學籍所在之免試就學區，未設置學生適性選 擇的高級中等學校課程群別或產業特殊需求類科者。
欲就讀科別（或群別）：
（申請獲核准後，應以所填寫之科別或群別作為第一志願序）
□學生因搬家遷徙者。
□學生在國中階段跨區就學，但未遷移戶籍，並計畫返回原戶籍所 在地就讀高級中等學校者。
□其他經核定的特殊因素。
證明文件
申請說明
申請人 （簽章） 申請日期 108 年 月 日 父母雙方
（或監護人） （簽章） 監護人
與學生的關係
--- 國中審核 國 中
人員簽章 教務處簽章
一、變更就學區應準備證明文件
申請原因 應繳證明文件
學生就讀或畢業國中學籍所在 之免試就學區，未設置學生適性 選擇的高級中等學校課程群別 或產業特殊需求類科者。
無，但申請獲核准後，應以所填寫之科別或群別 作為第一志願序
學生因搬家遷徙者
戶口名簿影本、或房屋所有權證明、或租屋證明、
或足以證明其搬家遷徙至所申請變更之就學區之 居住相關文件。
學生在國中階段跨區就學，但未 遷移戶籍，並計畫返回原戶籍所 在地就讀高級中等學校者
戶口名簿影本
其他經核定的特殊因素 父母工作地遷徙 父親或母親之在職證明，並足以證明其工作地點 為所申請變更之就學區
依親（包括父母離異改依 其中另一方、改依二親等 之直系親屬、或其他旁系 之親屬等）
戶口名簿影本、監護人同意書
家庭特殊境遇 提出相關證明文件 其他特殊因素 提出相關證明文件
※繳交「戶口名簿影本」為證明文件者，應於108 年 4 月 29 日（星期一）前完成設籍基北區。
二、變更就學區申請日期
108 年 4 月 29 日（星期一）上午 9 時至 5 月 3 日（星期五）下午 4 時止 三、變更就學區申請程序
（一）網路申請
1.進入基北區免試入學作業平臺（https：//ttk.entry.edu.tw）。
2.點選變更就學區選項進入變更就學區連結網頁。
3.點選註冊，閱讀個人資料授權宣告，並勾選我已閱讀，並同意授權選項。
4.已參加本年度國中教育會考者，輸入國中教育會考准考證號碼及身分證統一編號進行 驗證並自行設定登入密碼；未參加國中會考者，請以身分證統一編號作為帳號進行註 冊，註冊完成後再重新登入。
5.選取欲參加之就學區。
6.選取申請原因：
(1) 若申請原因為學生就讀或畢業國中學籍所在之免試就學區，未設置學生適性選擇 的高級中等學校課程群別或產業特殊需求類科者，請輸入欲就讀科別（或群別）。 (2) 若申請原因為其他經核定的特殊因素者，請再以下拉式選單選取申請原因。
(3) 若申請原因為其他經核定的特殊因素之（4）其他特殊因素者，請輸入其特殊因素。
7.確認儲存後列印變更就學區申請書。
8.學生請於變更就學區申請書之學生本人欄位簽章，再由學生父母雙方（或監護人）於 父母雙方（或監護人） 欄位簽章，並填寫監護人與學生的關係欄位。
9.依申請書之證明文件欄，備妥證明文件與申請書送就讀國中教務處提出申請。（非應屆 畢業生請自行將申請書與證明文件以掛號郵寄或親送至「108 學年度基北區高級中等 學校免試入學委員會」臺北市立景美女子高級中學（11660 臺北市文山區木新路三段 312 號，聯絡電話：02-29368847 轉 237）。
10.申請變更就學區者同時必須完成多元學習表現成績審查申請。
（二）國中學校函送申請書至基北區免試入學委員會時，請檢視下列事項：
1.列印變更就學區申請名冊。
2.收件並檢核申請書與證明文件。
3.核對申請名冊。
4.備文將變更就學區申請名冊、申請書（含證明文件）與學生多元學習表現成績審查申 請表函送「108 學年度基北區高級中等學校免試入學委員會」臺北市立景美女子高級 中學（11660 臺北市文山區木新路三段 312 號，聯絡電話：02-29368847 轉 237），函送 時間為108 年 5 月 7 日（星期二）前。
（三）基北區免試入學委員會審查並於108 年 5 月 20 日（星期一）前以書面通知審查結果。