一、基本資料
1.性別：□男 □女
2.您是什麼時間出生的？ 民國 年
3.請問您父親的籍貫是？ □本省閩南人 □本省客家人 □大陸各省市
□原住民 □其它（請說明 ）
4.請問您母親的籍貫是？ □本省閩南人 □本省客家人 □大陸各省市
□原住民 □其它（請說明 ） 二、求學與工作經歷
1.求學經歷（請校長勾選各階段求學經歷並填寫各階段之起訖時間）
勾選 學歷別 起訖時間（年代） 現仍在就讀
（請勾選） 備註說明 師範學校 民國 年至民國 年
師專（專科） 民國 年至民國 年 大學（學院） 民國 年至民國 年 四十學分班 民國 年至民國 年 碩士班 民國 年至民國 年 博士班 民國 年至民國 年 其他（請說明）:
2.工作資歷：（請校長參閱說明範例後塗劃各工作資歷階段之起訖時間於右 下表）
範例：A 校長於民國 65 年 8 月初任一般教師至民國 75 年 7 月底，而於民國 75年 8 月起轉任主任一職至民國 81 年 7 月為止，且自民國 81 年 8 月起擔任 校長一職至今。則 A 校長之工作資歷則塗劃如下：
民國 教師 主任 校長
60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92
三、轉任意願
1.請問您由教師轉任主任當時，個人擔任主任的主觀意願是：
□強 □普通 □不強
2.請問您由主任報考校長資格當時，個人擔任校長的主觀意願是：
□強 □普通 □不強 四、婚育與家庭狀況的基本資料
1.請問您的婚姻狀況是：（若不只一次婚姻，請複選）
□一直單身
□已婚（請問您是什麼時間結婚的？民國 年迄今）
□離婚（請問您該段婚姻的起訖時間？民國 年）
□喪偶（請問您於何年結婚？民國 年，而何時喪偶？民國 年）
□分居（請問您於何年結婚？民國 年，而從何時起分居？民國 年）
□同居（請問您是什麼時候同居的？民國 年到民國 年）
其他補充說明：
2.請問您是否育有子女？
□否
□是（請勾選填寫以下表格）
3.請問您在「教師—主任—校長」的生涯發展過程中，是否曾經歷過自己 患有身心疾病等突發狀況，致影響您的工作或生涯發展計畫？
□否
出生序 性別 出生年
老大 □男 □女 民國 年 老二 □男 □女 民國 年 老三 □男 □女 民國 年 老四 □男 □女 民國 年 領養（民國 年開始領養） □男 □女 民國 年 其他補充說明
□是（民國 年 月至民國 年 月；自我評估之影響程度：
□大 □中 □小）
若不只發生一次，請補充說明：
4.請問您在「教師—主任—校長」的生涯發展過程中，家裡有沒有不能獨自照 顧自己日常生活的大人或小孩（被照顧者），如因為年邁或生病而不能自行上 廁所、吃飯、洗澡、穿脫衣服、上下床等，致影響您的工作或生涯發展計畫，
另主要的照顧責任是由您本人負責或由其他人負責？
□否
□是（請勾選填寫，可複選）
勾選 需被照顧者與您本 人的關係？
誰是主要
照顧者？ 年代 自我評估之影響程度 配偶 □本人
□其他人 民國 年至民國 年 □大 □中 □小 父親 □本人
□其他人 民國 年至民國 年 □大 □中 □小 母親 □本人
□其他人 民國 年至民國 年 □大 □中 □小 配偶之父 □本人
□其他人 民國 年至民國 年 □大 □中 □小 配偶之母 □本人
□其他人 民國 年至民國 年 □大 □中 □小 子女 □本人
□其他人 民國 年至民國 年 □大 □中 □小 其他
（例如其他親屬或 是同一親屬患病不 止一次的情形，請具 體說明）：
□本人
□其他人 民國 年至民國 年 □大 □中 □小