非計畫性拔除氣管內管病患的預防保護照護

氣管內管是由病患口腔或鼻腔經喉部進入氣管內，目的是使通氣順利，插 管的下方有氣囊固定，氣囊主要的作用是防止吸入異物及使用呼吸器時讓氣體 不外漏。當病患因病情需要插有氣管內管時，主要護理重點應每天檢查氣管內 管正確位置，此位置於胸部X-光片上是位於氣管分叉上方 2 至 3 公分；每天更 換固定位置並維持氣囊壓力在 15 至 25cmHg 及檢查固定帶鬆緊度；每班或需 要時應給予口腔護理以維持舒適清潔，隨時注意氣管內管的通暢，必要時可給 予抽痰（張、劉，2002；杜，2003）。因氣管內管是屬於人工氣道，排除了正

常生理性氣道的潮濕化，而且吸入氣體濕度不足可能會破壞纖毛使分泌物變稠 導致組織發炎壞死，因此人工潮濕化可以維持氣管內管通暢使分泌物容易清

除，而美國呼吸照護學會（American Association of Respiratory Care, AARC）之

臨床操作指引建議，吸入氣體溫度應高於或等於攝氏30∘。因臨床環境的溫度 控制不易，故一般呼吸治療小組選擇將潮濕器溫度設定在攝氏33∘±2∘，以維 持氣體濕度穩定性（邊，2001）。

臨床上護理人員除了按標準技術執行氣管插管的護理外，對於清醒病患應 給予更多人性化的關懷並能多陪在病患身邊，滿足病患心理層面的需求並提供 其他相關護理措施，緩解病患生理上痛苦，以預防病患非計畫性拔除氣管內管 的發生。由於氣管內管的置入，使病患無法用言語溝通造成焦慮，對於識字及 清醒病患可利用紙筆，對不便寫字的病患可製作圖表或預設溝通的手勢。不論 病患意識是否清醒，氣管內插管對病患而言都是一種刺激，使人感覺不舒服，

因此，病患常試圖去拔除，所以除非病患能瞭解氣管內插管的重要性並取得合 作，否則適當的約束是不能避免的，但在約束時需詳細向家屬及病患解釋及利 用附軟墊的約束帶保護（彭，1999），因為長期約束病患在生理、心理及社會

均會產生負面影響，使患者不僅身體感到不舒適，更使自尊心受到威脅，故應 審慎評估使用其他替代措施並將約束作為保護病患方法中最後的選擇（明、

孟、范，2002；黃、莊，2002；Brenner, & Duffy-durnik, 1998）。另外加護病房

陌生的環境、噪音、睡眠剝奪、侵入性的醫療措施（如：抽痰）、不適當氣管 內管的固定與氣囊的充氣、呼吸器管路過渡牽引、常規護理活動的執行均會使 病患變得極度敏感而呈現焦慮躁動，進而發生自拔管行為，故適量的鎮靜、止

痛、肌肉鬆弛劑可以使病患肌肉放鬆、感覺舒適並可預防非計畫性拔除氣管內 管的發生（吳、汪，2000；Pesiri, 1994）。但治療時醫護人員必須有正確觀念，

此類藥物的使用並不能治癒疾病，只能多替病患爭取一些時間，讓醫師有足夠 的時間治療原發的疾病（唐，1999）。另外，對於曾經有自拔管經驗或病患病

情穩定醫師準備拔管而開始減少鎮靜或止痛劑的劑量時，護理人員應更謹慎預 防病患自拔管（Maguire, Delorenzo, Moggio, 1994；Pesiri, 1994）。關於鎮靜劑 使用的時機及適當性，Powers (1999)在其報告中設計並應用加護病房鎮靜劑使

用流程，讓護理人員在照護病患時有所依據，不需每次詢問醫師再調整劑量，

只需依Modified Ramsay scale 之六個層級適當調整鎮靜劑，將病患置於 2-3 層 級，即是可合作、有定向感且平靜或可配合指令。另外，有良好的信、效度且 被推薦在重症單位使用的鎮靜劑評估表格還有，Motor activity assessment scale(MAAS)及 Riker sedation-agitation scale(SAS)等，一般也是利用此表格做為

調整鎮靜劑劑量的依據，同樣是使病患能處於平靜且易被喚醒的狀態（熊、葉、

薩、丁，2003）。由以上文獻瞭解，正確氣管內管的照護、提供病患生理及心

理支持、適度的保護約束及鎮靜劑的使用，對預防或降低非計畫性拔除氣管內 管有其影響性。

第四節 非計畫性與計畫性拔除氣管內管人口學特性及拔管情境 差異性研究

臨床為了要找出造成非計畫性拔除氣管內管的原因，除了單獨對非計畫性

拔除氣管內管的案例進行相關因素探討外，少部分研究者也將非計畫與計畫性 拔除氣管內管兩組病患的相關因素進行差異性探討，希望由兩組間相關因素的 差異，找出可能造成病患非計畫自拔管路的原因，但因兩組比較的研究有限，

故就以下文獻進行探討。許等人（2000）發現男性、意識較清楚、插管後 24

小時內、呼吸器PEEP 設定高的、拔管前 24 小時動脈血液 PH 小於 7.35 與 PaCO2

大於或等於50mmHg、有約束或使用鎮靜劑者非計畫性拔除氣管內管高於計畫 性拔除氣管內管組，工作時段則以大夜班發生頻率較高。而陳等人（2000）研

究發現自拔管組煩躁不安、被約束、鎮靜或麻醉劑使用率及接受呼吸輔助照護 比率明顯高於非自拔管組，但性別、年齡、發生班別兩組病患並無差異性。另 外 Coppolo 和 May（1990）研究中發現非計畫性自拔管組的住院日數較短及

再插管率較高，而在性別、年齡、氣管內管大小、插管部位、呼吸器的呼吸型 態均無顯著差異。而 Ellstrom（2000）研究發現，肺部狀況較差及躁動病患非 計畫性自拔管比率較高。由以上研究瞭解病患意識、住院日數、呼吸器設定、

約束狀態、鎮靜劑使用及發生時間在兩組有不同發現。

第五節：研究概念架構

根據以上文獻探討，瞭解病患於氣管內管插管期間，在人口學特性、基本 狀況、預防保護措施、呼吸氧合狀態、拔管預後等變項與非計畫和計畫性拔除 氣管內管有相關影響，故形成本研究概念架構，如圖所示。其中照護護理人員 特性因對計畫組影響性甚少，故僅於非計畫組中做探討。

計畫性拔除氣管內管

非計畫性拔除 氣管內管

兩組間差異性

照護之護理人員特性 拔除氣管內管

病患人口學特性 拔管情境：

病患基本狀況 預防保護措施 呼吸氧合狀態 拔管預後

第三章 研究方法

第一節 研究設計

本研究設計採橫斷面探討性研究，以中部某醫學大學附設醫院自89 年 10 月到91 年 12 月之成人外科加護病房所有非計畫性或計畫性拔除氣管內管之病 患為收案對象，將這期間之60 位非計畫性拔除氣管內管病患收取為研究個案；

另外將60 位經由醫護人員評估後可拔管的 508 位病患以立意取樣 60 位個案為 計畫組，進行非計畫組相關因素及兩組差異性探討。

第二節 研究場所及對象

本研究場所在中部某醫學大學附設醫院，床數共 22 床之外科加護病房。

每年平均住院人數約有780 位病患，其中插管病患佔 50-60％。

本研究對象為自2000 年 10 月到 2002 年 12 月所有非計畫性或計畫性拔除 氣管內管之病患。不管非計畫組或計畫組，插管種類只有口插管，插管型號為 Rotex. Hythe.UK（低壓力、高容積管路），氣管內管的尺寸是依病患性別選擇

適合管徑，一般男性為7.0-8.5，女性為 6.5-7.5，固定方式均以麻醉膠布纏繞氣 管內管後貼於臉頰。護理人員每兩小時會為病患翻身，採左、平、右等三種臥 姿交替擺位，（除非醫矚有特殊限制則不予翻身）。意識清楚的病患則隨病患舒 適要求擺位。每天於大夜或白班完成口腔護理並更換固定膠布，固定位置依胸 部X-光中氣管內管頂端位於支氣管分枝上 2-3 公分為正確部位，確定部位後依 嘴角所呈現數字為固定位置，並將數字寫在麻醉膠布及呼吸治療記錄單上，每

班護理人員會檢視氣囊壓力並維持於15-25mmH2O 間，若病患沒有牙齒或牙齒 有缺縫、意識清醒合作或昏迷且不會咬到氣管內管者，則不予咬合器使用，其 他病患則一律使用咬合器。照護期間護理人員會評估病患意識狀態或合作程 度，必要時經醫師同意開立醫囑後給予適當約束或鎮靜劑。生理監測器為費普 生理監視器，其中含心跳、血壓、呼吸及脈衝式血氧飽和度監視功能（Pulse Oximetery），呼吸器型號為 7200ae。

拔管評估步驟是病患在住院期間若病情進展順利，經由醫護人員評估並測 量其拔管之生理及心理條件符合後由主治醫師確認後決定是否拔除氣管內 管，而病患若發生非計畫性拔除氣管內管後是否需重插氣管內管也由醫師評估 病患情況後決定。

第三節 研究對象的保護措施

本研究經由中山醫學大學附設醫院同意並取得同意證明，文中所收集之內

容皆為非計畫及計畫性拔除氣管內管之相關資料，並未涉及其他私人資料，資 料收集人為研究者本身，研究結果除提供日後照護參考及學術研究外不做其他 用途。

第四節 研究工具

本研究所使用的工具為經由文獻查證後整理，由研究者將想探討之相關因 素設計出一份計畫/非計畫性拔除氣管內管相關因素調查表（如附錄一）。

第五節 研究工具的信度與效度

計畫/非計畫性拔除氣管內管相關因素調查表設計完成後，延請 5 位專家為

此調查表進行專家內容效度檢定，分別是加護病房專責主治醫師、服務滿 15 年呼吸治療組組長、護理部督導、服務滿十年外科加護病房副護理長及服務滿 5 年之加護病房護理師，5 位就調查表項目是否與病患計畫/非計畫性拔除氣管

內管相關因素有高度相關，並就文字適切性加以修改。信度的取得是由研究者 先以系統抽樣，每十位病患將資料按計畫/非計畫性拔除氣管內管相關因素調查

表登錄，經1 星期後相同資料再登錄一次，前後資料進行重複測驗信度相關係 數檢定為0.96。

第六節 研究實施步驟

1. 取得醫院及護理部同意。

2. 提出初步研究計畫：

與指導教授商討研究計畫可行性、研究工具及信效度適當性、研究架構及 統計分析方法等。

3. 資料收集流程：

資料收集是依計畫/非計畫性拔除氣管內管相關因素調查表進行登錄研

資料收集是依計畫/非計畫性拔除氣管內管相關因素調查表進行登錄研