台南市溪北地區已經邁入超高齡社會
柳營奇美醫院服務的對象以溪北地區的民眾為主，台 南市民政局111 年 2 月的統計資料，在溪北地區，65 歲以 上人口則高達21.39%，儼然邁入超高齡社會。為此，本院 自110 年起導入長者急性照護（Acute Care for Elders，
簡稱ACE）計劃，計劃由黃文聰教學副院長主導，王景民 部長主持，實施地點為本院5C 病房，團隊成員包含醫療、
護理、物理治療、職能治療、營養、藥師、個案管理師等 各領域的專業人員。65 歲以上的病人，由 ACE 個案管理 師以周全性老年評估為工具，每二周進行團隊會議，每次 會議討論二個案例，團隊成員依病人狀況提供整合照護計 劃，以病人為中心討論照護問題，本文僅就譫妄、復健運 動及出院準備說明如下:
高齡整合照護團隊成員與國建署輔導員
是秀逗？還是譫妄？
譫妄是一種影響注意力及認知功能的 急性的精神混亂，一般人難理解這個醫學名 詞，也常以「躁動」、「怪怪的」、「秀逗」
來形容病人的狀態，譫妄通常是急性發作、
時好時壞，有暫時性及可恢復性之特徵，好 發於65 歲以上的長者，本病房每天對 65 歲 以上病人執行譫妄評估，相關症狀為：
1. 意識時好時壞，注意力不集中，定向感不 佳，所以對人、時、地搞不清楚，對答雞 同鴨講或突然間搞不清楚身邊陪伴的家人 姓名、年紀。
2. 可能會說看到天花板有人、動物或覺得有 人要害他，因而出現躁動、攻擊、拔點滴、
一直要下床等精神症狀或行為。
3. 睡眠混亂、自言自語、晚上不睡覺白天一 直昏睡。
針對譫妄病人，醫療人員以非藥物治療 為主，例如：
1. 強化定向感，病室提供大時鐘、日曆，治 療或活動時提醒病人現在時間及所在地點。
2. 提供安靜舒適的環境，鼓勵家屬親自照顧。
3. 儘早復健或下床活動，鼓勵照顧者白天讓 病人下床活動以保持腦部清醒。
4. 攝取足夠的營養及水份。
當非藥物治療無效，且病人的行為威脅 自己或他人安全時，醫護人員會輔以藥物治 療。藥物選擇以抗精神病之藥物為首，如有 睡眠障礙，則輔以鎮靜、安眠藥物治療。
早期復健，避免肌少症，逆轉衰弱 病人住院第一天，經醫師診視可執行活 動與運動者，聯絡復健科安排臨床衰弱量表 評 估(Clinical Frailty Scale；CFS)， 4-7 級 符合收案者給予安排復健運動，未收案或不 符合收案者，護理人員以自製影片指導病人 或主要照顧者執行復健計劃，並督導病人每 日兩次進行相關之復健運動。
除自主復健運動，5C 病房購置移位機、
抗阻力復健腳踏車、電動牽引機及多種職能 治療的復健設備，並將活動場地佈置為溫 馨、懷舊的氛圍。物理治療師篩選輕度衰弱 的病人，週一至週五15:00-16:00 進行團體 復健。
圖一 大時鐘、日曆 圖二 照顧者陪伴下床活動
對高齡病人而言，大家一起活動比單 獨的復健運動有趣，也有病人看見病友在活 動，要求加入團體復健行列，病友間彼此加 油、打氣，體能及活動力慢慢恢復，復健過 程適時的予以讚美及肯定，長者亦能重新建 立自信。所謂的衰弱是從強健到功能衰退，
如果能儘早介入活動與運動，強化復健的量 能，增強肌肉耐力，避免肌少症，便有機會 逆轉衰弱，降低頭暈、步態不穩等狀況，亦 能避免跌倒的發生。
出院準備要趁早，團隊成員努力可不少 醫療團隊成員於病人入院第一天，開 始評估病人出院後的沐浴、陪伴就醫、日照 服務、居家復健…等家務及日常生活照顧需 求。對於輔具依賴的病人，以學習脫離輔具 進行獨立生活為方向進行規劃。在居家環境 評估，如：浴廁加裝扶手、安裝夜燈、除去 門檻…等，也進行瞭解。出院前，出院準備 護理師與病人及家屬充分討論後，提供病人 家屬長照2.0 服務項目或相關社會資源的資 訊，教導出院後所需要的照護技巧，以協助 病人面對出院後可能的問題。
團隊會議的個案討論，以病人為中心導 向，將病人現存醫療問題或最在意的照護問 題提出討論，綜合團隊意見，提供整合照護 計劃。據此擬定出院準備計劃，需要長照資 源者，以社區資源進行無縫接軌，提供住院 到出院返家的連續性照護，護理師及個案管 理師亦會追蹤病人出院復原狀況。
延緩病人失能，也要關心照顧者 5C 病房收治的病人以：腦中風、創傷 性腦神經損傷、脊椎手術…等為大宗，這些 疾病會造成身體功能急性衰退進而導致肌少 症，提供高齡整合醫療照護模式可預防照顧 量能之不足，讓病人得以回復住院前的活 動力，預防或延緩失能的發生。然而，面 對超高齡社會，常有老人照顧老人的情景，
病人除了原發的疾病，常伴隨著精神與行為 改變，照顧者的照顧壓力亦不容忽視，本院 ACE 團隊成員在照顧病人的同時，也需關心 家屬是否有足夠的資源及照顧技巧，讓重返 社區的長者可以有完整的照護方案來延續。
圖三 日光室溫馨柑仔店 圖四 日光室團體復健
柳營奇美醫院 劉宣志 骨科 主治醫師