本人同時申請參加「110 年臺閩地區公立國民中學教師介聘他縣巿服 務」暨「臺中市立國民中學教師申請介聘市內他校服務」 ，茲同意臺閩介 聘成功後，即無條件放棄市內一般教師及超額教師介聘之申請，絕無異議。
此致
臺中市立國民中學教師介聘委員會
立切結書人： 簽名及蓋章 身分證字號：
現職服務學校：
電 話：
行動電話：
中 華 民 國 1 1 0 年 月 日
38
110 年度臺中市立國民中學委託教師市內及市外介聘意願彙整表
序號 學校名稱 不委託辦理 委託辦理
市內介聘 市外介聘 切結書
1 東區 東峰國中 〇 〇 〇
2 東區 育英國中 〇 〇 〇
3 南區 崇倫國中 〇 〇 〇
4 南區 四育國中 〇 〇 〇
5 西區 居仁國中 〇 〇 〇
6 西區 光明國中 〇 〇 〇
7 西區 向上國中 〇 〇 〇
8 北區 雙十國中 〇 〇 〇
9 北區 五權國中 〇 X 〇
10 北區 立人國中 〇 〇 〇
11 北屯區 大德國中 〇 〇 〇
12 北屯區 北新國中 〇 〇 〇
13 北屯區 崇德國中 〇 〇 〇
14 北屯區 三光國中 〇 〇 〇
15 北屯區 四張犁國中 〇 〇 〇
16 西屯區 中山國中 〇 〇 〇
17 西屯區 漢口國中 〇 〇 〇
18 西屯區 至善國中 〇 X 〇
19 西屯區 安和國中 〇 〇 〇
20 西屯區 福科國中 〇 〇 〇
21 南屯區 黎明國中 〇 〇 〇
22 南屯區 萬和國中 〇 X 〇
23 南屯區 大業國中 〇 〇 〇
24 南屯區 大墩國中 〇 〇 〇
25 豐原區 豐原國中 〇 〇 〇
26 豐原區 豐東國中 〇 〇 〇
27 豐原區 豐南國中 〇 〇 〇
28 豐原區 豐陽國中 〇 〇 〇
29 后里區 后里國中 〇 〇 〇
30 神岡區 神圳國中 〇 〇 〇
31 大雅區 大雅國中 〇 〇 〇
32 大雅區 大華國中 〇 〇 〇
33 潭子區 潭子國中 〇 〇 〇
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110 年度臺中市立國民中學委託教師市內及市外介聘意願彙整表
序號 學校名稱 不委託辦理 委託辦理
市內介聘 市外介聘 切結書
34 潭子區 潭秀國中 〇 〇 〇
35 外埔區 外埔國中 〇 〇 〇
36 清水區 清水國中 〇 〇 〇
37 清水區 清泉國中 〇 〇 〇
38 清水區 清海國中 〇 〇 〇
39 梧棲區 梧棲國中 〇 〇 〇
40 梧棲區 善水國中小 〇 〇 〇
41 大甲區 大甲國中 〇 〇 〇
42 大甲區 日南國中 〇 〇 〇
43 大甲區 順天國中 〇 〇 〇
44 沙鹿區 沙鹿國中 〇 〇 〇
45 沙鹿區 鹿寮國中 〇 〇 〇
46 沙鹿區 北勢國中 〇 〇 〇
47 沙鹿區 公明國中 〇 〇 〇
48 大安區 大安國中 〇 〇 〇
49 龍井區 龍井國中 〇 〇 〇
50 龍井區 四箴國中 〇 〇 〇
51 大肚區 大道國中 〇 〇 〇
52 石岡區 石岡國中 〇 〇 〇
53 烏日區 烏日國中 〇 〇 〇
54 烏日區 光德國中 〇 〇 〇
55 烏日區 溪南國中 〇 〇 〇
56 大里區 成功國中 〇 〇 〇
57 大里區 光榮國中 〇 〇 〇
58 大里區 光正國中 〇 〇 〇
59 大里區 立新國中 〇 〇 〇
60 大里區 爽文國中 〇 〇 〇
61 和平區 和平國中 〇 〇 〇
62 和平區 梨山國中小 〇 X 〇
63 霧峰區 霧峰國中 〇 〇 〇
64 霧峰區 光復國中小 〇 〇 〇
65 太平區 太平國中 〇 〇 〇
66 太平區 中平國中 〇 〇 〇
67 太平區 新光國中 〇 〇 〇
68 東勢區 東勢國中 〇 〇 〇
69 東勢區 東華國中 〇 〇 〇
40
110 年度臺中市立國民中學委託教師市內及市外介聘意願彙整表
序號 學校名稱 不委託辦理 委託辦理
市內介聘 市外介聘 切結書
70 東勢區 東新國中 〇 〇 〇
71 西區 忠明高中附設國中部 〇 〇 〇
72 北屯區 東山高中附設國中部 〇 〇 〇
73 西屯區 西苑高中附設國中部 〇 〇 〇
74 南屯區 惠文高中附設國中部 〇 〇 〇
75 后里區 后綜高中附設國中部 〇 〇 〇
76 梧棲區 中港高中附設國中部 〇 〇 〇
77 大里區 大里高中附設國中部 〇 〇 〇
78 太平區 長億高中附設國中部 〇 〇 〇
79 新社區 新社高中附設國中部 〇 〇 〇
80 龍井區 龍津高中附設國中部 〇 〇 〇
81 南屯區 啟聰學校 〇 〇 〇
82 后里區 啟明學校 〇 〇 〇
83 神岡區 神岡高工附設國中部 〇 〇 〇
84 西屯區 中科實中附設國中部 〇 〇 〇
※積分審查日期及各區學校分配如下：
一、110 年 5 月 6 日(星期四)上午 9-12 時辦理序號 1~20 學校、下午 1-4 時辦 理序號 21~40 學校
二、110 年 5 月 7 日(星期五)上午 9-12 時辦理序號 41~60 學校、下午 1-4 時辦 理序號 61~83 學校
三、積分審查地點清水國中校內及正門口可供停車，亦可搭乘公車：111、123、
128、164、303、306、306E、306W、306 區 1、306 區 2、306 繞、688 至
「清水國中」站下車。
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110 年臺中巿立 國民中學超額教師申請介聘巿內他校服務積分審查申請表
中 華 民 國 年 月 日 填 報
姓 名 性別 身分證字 號 出生 民國 年 月 日 現職學校服務起訖日期 自 年 月 日起至 年 月 日止
學校服務起訖日期（超額介聘） 自 年 月 日起至 年 月 日止 學校服務起訖日期（超額介聘） 自 年 月 日起至 年 月 日止 學校服務起訖日期（超額介聘） 自 年 月 日起至 年 月 日止
任教地區限制 □一般地區 □特殊地區 □偏遠及特偏地區 學校類型 □一般地區 □偏遠地區
通訊住址 電話 公:( )
宅:( ) 教 師 登 記 ( 檢
定)種類
級別: 科目:
級別: 科目:
證 件 字 號
年 月 日 字第 號 年 月 日 字第 號
申請科目
1.__________ (本校聘任科目，並請附本年度聘書) 2.__________
3.__________
在 本 校 服
務年資 共 年 月
積分項目 積 分 內 容 給分標準 教師自填 得分數
學校審核 得分數
介聘委員會 核給分數 備註
年資積分
在本校連續服務滿 年 每滿一年給 2 分 1.偏遠、特殊偏遠及極度偏遠學 校請參填表說明二。
2.年資、考績、獎懲積分，限在 本校任教期間始得採計。
3.年資採計至 7 月 31 日，餘一律 採計至 5 月 5 日。
4.年資積分加給部份同一年度擇 一採計(服務偏遠、特殊偏遠、
極度偏遠國中加給部分不在此 限)。
5.另予成績考核者，依前述標準 各給予一半分數。
6.經超額介聘之教師，得併計其 原服務超額學校之年資。
7.同一學年度上、下學期擔任不 同職務者，採計較低積分。
8.年資積分計算以每一學年度為 基礎，不滿 1 年年資，則年資 積分不予採計，並不得併入前 後年資計算；服義務役及育嬰 留職停薪年資積分可採計。
9.主管教育行政機關頒發之獎狀 (牌) ：
(1)縣(市) 、省(直轄市)級者 每紙給 0.5 分。
(2)中央級每紙給 2 分。
(3)同一層級同一事由不得重 複計分。
在本校係偏遠國中服務 年 每滿一年加給 1 分 在本校係特殊偏遠國中服務 年 每滿一年加給 2 分 在本校係極度偏遠國中服務 年 每滿一年加給 3 分 在本校擔任或兼代處(室)主任 年 每滿一年加給 2.5 分 在本校擔任秘書、生教組長、訓育組長、
教學組長 年 每滿一年加給 2 分 在本校擔任組長、副組長、人事、會計、
午餐秘書、童軍團長、導師 年 每滿一年加給 1.5 分 擔任本市輔導團幹事、各輔導團團員、調
府教師、兼任本市特殊教育資源中心行政 工作教師 年
每滿一年加給 1.5 分
合 計 分
最近在本校五 年考績積分 (最高 10 分)
列四條一款 年 每滿一年給 2 分 列四條二款 年 每滿一年給 1 分 因病假考列第四條三款 年 每滿一年給 1 分
合 計 分
最近在本校五 年獎懲積分 (最高 15 分)
嘉獎 次 申誡 次 嘉獎一次給 1 分 申誡一次減 1 分 記功 次 記過 次 記功一次給 3 分 記過一次減 3 分 記大功 次 記大過 次 記一大功給 9 分 記一大過減 9 分 獎狀(牌)：縣(市)、省(直轄市)級 紙
中央級 紙 如備註。
合 計 分
最近在本校五 年研習之積分 (最高 10 分)
共計 ( )小時 每滿 35 小時給 0.5 分
1.未滿 35 小時者不計分。
2.取得學歷之進修、加科登記之 進修、大學推廣部學分或經主 管教育行政機關核可民間之研 習，均予採計。
3.請以研習時數證明書送件。
具儲訓合格主 任資格者
須出具擬介聘之他校之校長同意書始得加
分 加 20 分
校長簽具切結書切結校內教師均 無意願擔任主任及代理主任者，
並經教師評審委員會決議後，校 長得開立同意聘任書予具有儲訓 合格之主任資格並願至該校擔任 主任者，其積分加 20 分，但此項 加分規定限於選填出具同意聘任 書之學校適用。
積分總計 分
42
本人切結如下：
（1）無違反教師法第十四條第一項各款之情事。
（2）無涉及校園性侵害、性騷擾或性霸凌事件尚在調查 階段者。
（3）無已進入不適任教師處理流程輔導期及評議期。
(申請人簽名蓋章）
人事主任 簽 章
校 長 簽 章
介聘委員會 審核人員 簽 章
填表說明：
一、本表請以 A3 白紙雙面列印。
二、偏遠國中以下列 7 間學校為限：
(一)大安國中：偏遠學校 (二)溪南國中：偏遠學校。
(三)東華國中：偏遠學校。
(四)東新國中：偏遠學校。
(五)石岡國中：102 學年度以前採計為偏遠學校，103 學年度至 106 學年度期間採計為一般學校，107 學年度以後採計為偏遠學校。
(六)和平國中：106 學年度以前採計為偏遠學校，107 學年度以後採計為極度偏遠學校。
(七)梨山國中小：98 學年度以前採計為偏遠學校，99 學年度至 106 學年度採計為特殊偏遠學校，107 學年度以後採計為極度偏遠學校。
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110 年臺中巿立 國民中學教師申請介聘巿內他校服務積分審查申請表
中 華 民 國 年 月 日 填 報
姓 名 性別 身分證字號 出生 民國 年 月 日
任教地區限制
□一般地區
□特殊地區
□偏遠及特偏地區
現職服務學校起訖日期 自 年 月 日起至 年月日止 國中服務起訖日期(超額介聘) 自 年 月 日起至 年月日止 國中服務起訖日期(超額介聘) 自 年 月 日起至 年月日止 國中服務起訖日期(超額介聘) 自 年 月 日起至 年月日止
通訊住址 電話 公:( )
宅:( )
到職本校日期 年 月 日 職 稱 學校類型 □一般地區 □偏遠地區 教 師 登 記 ( 檢
定)種類
級別: 科目:
級別: 科目: 證件字號 年 月 日 字第 號 年 月 日 字第 號
申請科目
1.___________(本校聘任科目，並請附本年度聘書) 2.___________
3.___________
在 本 校 服 務年資
共 年 月(含超額介聘原服務學校年資) (含應徵服兵役 年 月、育嬰留職停薪 年 月、
其他留職停薪 年 月)
※具原住民族身分，依國民中小學校長主任教師甄選儲訓及介聘辦法第 11 條規定，本年度如有原住民族學校、原住民教育班或原住民重點學校提 列缺額，是否申請優先辦理具原住民族身分之教師單調介聘作業：
□同意 □不同意 （若未勾選，一律視為不同意）
※依自願服務偏遠地區學校校長及教師特別獎勵辦法第 3 條規定，本年度如有偏遠地區學校提列缺額，是否同意自願優先辦理單調介聘至偏遠地 區學校服務作業：
□同意 □不同意 （若未勾選，一律視為不同意）
積分項目 積 分 內 容 給分標準 教師自填 得分數
學校審核 得分數
介聘委員會
核給分數 備註
年資積分 (最高 30 分)
在本校連續服務滿 年 每滿一年給 2 分 1.偏遠、特殊偏遠及極度偏遠學 校請參填表說明二。
2.年資、考績、獎懲積分，限在 本校任教期間始得採計。
3.年資採計至 7 月 31 日，餘一律 採計至 5 月 5 日。
4.年資積分加給部份同一年度擇 一採計(服務偏遠、特殊偏遠、
極度偏遠國中加給部分不在此 限)。
5.另予成績考核者，依前述標準 各給予一半分數。
6.同一學年度上、下學期擔任不 同職務者，採計較低積分。
7.年資積分計算以每一學年度為 基礎，不滿 1 年年資，則年資 積分不予採計，並不得併入前 後年資計算；服義務役及育嬰 留職停薪年資積分可採計。
8.主管教育行政機關頒發之獎狀 (牌) ：
(1)縣(市)、省(直轄市)級者每 紙給 0.5 分。
(2)中央級每紙給 2 分。
(3)同一層級同一事由不得重 複計分。
在本校係偏遠國中服務 年 每滿一年加給 1 分 在本校係特殊偏遠國中服務 年 每滿一年加給 2 分 在本校係極度偏遠國中服務 年 每滿一年加給 3 分 在本校擔任或兼代處(室)主任 年 每滿一年加給 2.5 分 在本校擔任秘書、生教組長、訓育組長、
教學組長 年 每滿一年加給 2 分 在本校擔任組長、副組長、人事、會計、
午餐秘書、童軍團長、導師 年 每滿一年加給 1.5 分 擔任本市輔導團幹事、各輔導團團員、調
府教師、兼任本市特殊教育資源中心行政 工作教師 年
每滿一年加給 1.5 分
合 計 分
最近在本校五 年考績積分 (最高 10 分)
列四條一款 年 每滿一年給 2 分 列四條二款 年 每滿一年給 1 分 因病假考列第四條三款 年 每滿一年給 1 分
合 計 分
最近在本校五 年獎懲積分 (最高 15 分)
嘉獎 次 申誡 次 嘉獎一次給 1 分 申誡一次減 1 分 記功 次 記過 次 記功一次給 3 分 記過一次減 3 分 記大功 次 記大過 次 記一大功給 9 分 記一大過減 9 分 獎狀(牌)：縣(市)、省(直轄市)級 紙
中央級 紙 如備註。
合 計 分
最近在本校五 年研習之積分 (最高 10 分)
共計 ( )小時 每滿 35 小時給 0.5 分
1.未滿 35 小時者不計分。
2.取得學歷之進修、加科登記之 進修、大學推廣部學分或經主 管教育行政機關核可民間之研 習，均予採計。
3.請以研習時數證明書送件。