L-5.73MG/ML/SERIN E
L-2.24MG/ML/GLYCI NE
(=AMINOACETIC ACID)(=GLYCOCO LL)
5.82MG/ML/ACETI C ACID GLACIAL 4.42MG/ML
500 ML
費森 尤斯 卡比
-- 220 1.屬一般學名藥。
2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP【製造許可編號為105-0118(PMF-I0212)】。
3.與本品項同成分、同劑型之品項中，第一個列入健保收載品項為已超 過十五年之第三大類藥品，於藥價調整後核定為同一支付價，故本品 項依同分組分類支付價，暫予支付每瓶為220元。
4.給付規定：適用通則規定。
103/10/01
134 BC22393277 "B.BRAUN"
AMINOPLASMAL HEPA 10%
ISOLEUCINE L-8.8MG/ML/LEUCIN E
L-13.6MG/ML/LYSIN E L- ACETATE 10.6MG/ML/METHI ONINE
L-1.2MG/ML/PHENY LALANINE L-1.6MG/ML/THREO NINE L- 4.6MG/ML
500 ML
臺灣 柏朗
-- 281 1.屬一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP【核定編 號105-0183,PMF-I0215】。3.未收載同分類藥品，依下列核價原則取 最高價，暫予支付每瓶281元(1)與本品項同成分、同劑型之品項，第一 個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類第二類藥品，於藥價 調整後核定為同一支付價每瓶281元，本品為第一類藥品，以第二類藥 品之支付價最高價為下限價格。(2)劑型別基本價:15元。4.給付規定：
適用通則規定。
103/10/01
135 NC12380221 POTASSIUM CHLORIDE INJECTION
"SINTONG"
POTASSIUM CHLORIDE 149MG/ML
5ML 信東 生技
-- 15 1.屬一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP【製造許 可編號為(AP)0059053】。3.與本品項同成分、同劑型之品項，第一個 列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品，於藥價調整後核 定為同一支付價，故本品項依同分組分類支付價，暫予支付每支為15 元。4.給付規定：適用通則規定。
103/10/01
136 AC31034377 NORMAL SALINE SOLUTION
SODIUM CHLORIDE
500 ML
大塚 -- 18.4 1.屬一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP【製造許 可編號為(AP)0011020】。3.與本品項同成分、同劑型之品項，第一個
103/10/01
137 AC38283377 SALINE SOLUTION
"S.T"
SODIUM CHLORIDE 9MG/ML
500 ML
信東 生技
-- 18.4 1.屬一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP【製造許 可編號為(AP)0059053】。3.與本品項同成分、同劑型之品項，第一個 列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品，於藥價調整後核 定為同一支付價，故本品項依同分組分類支付價，暫予支付每瓶為 18.4元。4.給付規定：適用通則規定。
103/10/01
138 AC38283309 SALINE SOLUTION
"S.T"
SODIUM CHLORIDE 9MG/ML
1L (LIT ER)
信東 生技
-- 24.2 1.屬一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP【製造許 可編號為(AP)0059053】。3.與本品項同成分、同劑型之品項，第一個 列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品，於藥價調整後核 定為同一支付價，故本品項依同分組分類支付價，暫予支付每瓶為 24.2元。4.給付規定：適用通則規定。
103/10/01
139 AC38283312 SALINE SOLUTION
"S.T"
SODIUM CHLORIDE 9MG/ML
2L (LIT ER)
信東 生技
-- 55 1.屬一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP【製造許 可編號為(AP)0059053】。3.與本品項同成分、同劑型之品項，第一個 列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品，於藥價調整後核 定為同一支付價，故本品項依同分組分類支付價，暫予支付每瓶為55 元。4.給付規定：適用通則規定。
103/10/01
140 AC38283316 SALINE SOLUTION
"S.T"
SODIUM CHLORIDE 9MG/ML
3L (LIT ER)
信東 生技
-- 68 1.屬一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP【製造許 可編號為(AP)0059053】。3.未收載同分類分組類別品項，依下列核價 原則取最高價，暫予支付每瓶68元(1)與本品項同成分、同劑型之品項
，第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類第二類藥品，
於藥價調整後核定為同一支付價每瓶68元，本品為第一類藥品，以第 二類藥品之支付價最高價為下限價格。(2)劑型別基本價:無。4.給付規 定：適用通則規定。
103/10/01
141 AC16500100 CHYMOTRYPSIN E.C. TABLETS
CHYMOTRYPSIN 40MG
井田 國際 醫藥
-- 3.78 1.屬一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP【製造許 可編號為(AP)0428050】。3.未收載同分類藥品，依下列核價原則取最 高價，暫予支付每粒3.78元(1)與本品項同成分、同劑型之品項，第一
103/10/01
142 AC37652100 SEAPRO
CAPSULES 10MG (SEAPROSE)
"CHINTENG"
SEAPROSE S 10MG
井田 國際 醫藥 廠
-- 3.05 1.屬一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP【製造許 可編號為(AP)0428050】。3.未收載同分類分組類別品項，依下列核價 原則取最高價，暫予支付每粒3.05元(1)與本品項同成分、同劑型之品 項，第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類第二類藥品
，於藥價調整後核定為同一支付價3.05元。(2)劑型別基本價:1.5元。4.
給付規定：適用通則規定。
103/10/01
143 AC21978221 URAMIN INJECTION (DOPAMINE)
DOPAMINE HCL 40MG/ML
5ML 優良 -- 28.3 1.屬一般學名藥。
2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP【製造許可編號為 (AP)0424039】。
3.與本品項同成分、同劑型之品項，第一個列入健保收載品項為已超過 十五年之第三大類藥品，於藥價調整後核定為同一支付價，故本品項 依同分組分類支付價，暫予支付每支為28.3元。
4.給付規定：適用通則規定。
103/10/01
144 BC23340265 "BAXTER"
DOPAMINE
HYDROCHLORIDE AND 5%
DEXTROSE INJECTION (1600MCG/ML)
DOPAMINE HCL 1.6MG/ML/DEXTR OSE 50MG/ML
250 ML
百特 -- 145 1.屬一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合FDA核准上市【主管 機關103年4月15日FDA藥字第1024021317號核備函】及PIC/S GMP符 合性審查【主管機關101年9月20日署授食字第1015024251號函】。3.
與本品項同成分、同劑型之品項，第一個列入健保收載品項為已超過 十五年之第三大類藥品，於藥價調整後核定為同一支付價，故本品項 依同分組分類支付價，暫予支付每支為145元。4.給付規定：適用通則 規定。
103/10/01
145 AC38487100 CHIANDA
TABLETS 0.15MG
"CHINTENG"
(CLONIDINE)
CLONIDINE HCL 0.15MG
井田 國際 醫藥 廠
-- 2.21 1.屬一般學名藥。
2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP【製造許可編號為 (AP)0428050】。
3.與本品項同成分、同劑型之品項，第一個列入健保收載品項為已超過 十五年之第三大類藥品，於藥價調整後核定為同一支付價，故本品項 依同分組分類支付價，暫予支付每粒為2.21元。
4.給付規定：適用通則規定。
103/10/01
146 AC32815100 DEPRESS TABLETS
"CHINTENG"
HYDROCHLOROT HIAZIDE
25MG/TRIAMTERE
井田 國際 醫藥
-- 1.5 1.屬一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP【製造許 可編號為(AP)0428050】。3.與本品項同成分、同劑型之品項，第一個 列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品，於藥價調整後核
103/10/01
147 AC50772100 MYCROS TABLETS 0.5MG
METOLAZONE 0.5MG
友霖 生技
-- 4.83 1.屬一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP【製造許 可編號為(AP)0426026】。3.與本品項同成分、同劑型之品項，第一個 列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品，於藥價調整後核 定為同一支付價，故本品項依同分組分類支付價，暫予支付每粒為 4.83元。4.給付規定：適用通則規定。
103/10/01
148 AC323531G0 NICAN F.C.
TABLETS 50MG
"CHIN TENG"
(NICAMETATE)（鋁 箔/膠箔）
NICAMETATE CITRATE 50MG
井田 國際 醫藥 廠
-- 2 1.本案藥品之劑型製程符合PIC/S GMP【製造許可編號為
(AP)0428050】及具標準包裝，依「全民健康保險藥物給付項目及支付 標準」，暫予支付每粒2.0元。2.給付規定：適用通則規定。
103/10/01
149 AC320531GA PENTAL S.C.TABLETS 100MG "JOHNSON"
(PENTOXIFYLLINE) (鋁箔/膠箔)
PENTOXIFYLLINE 100MG
強生 -- 2 1.本案藥品之劑型製程符合PIC/S GMP【製造許可編號為
(AP)0043007】及具標準包裝，依「全民健康保險藥物給付項目及支付 標準」，暫予支付每粒2.0元。
2.給付規定：適用通則及2.8.1.規定。
103/10/01
150 AC37166100 SIN TONG E.F.C TABLETS 100MG
"CHINTENG"
(PENTOXYFYLLINE )
PENTOXIFYLLINE 100MG
井田 國際 醫藥 廠
-- 1.6 1.屬一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP【製造許 可編號為(AP)0428050】。3.與本品項同成分、同劑型之品項，第一個 列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品，於藥價調整後核 定為同一支付價，故本品項依同分組分類支付價，暫予支付每粒1.6 元。4.給付規定：適用通則及2.8.1.規定。
103/10/01
151 AC41488100 FYLIN RETARD F.C.TABLETS 400MG
"C.H."(PENTOXIFY
PENTOXIFYLLINE 400MG
正和 新營 廠
-- 2.29 1.屬一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP【製造許 可編號為(AP)0281051】。3.與本品項同成分、同劑型之品項，第一個 列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品，於藥價調整後核 定為同一支付價，故本品項依同分組分類支付價，暫予支付每粒為
103/10/01
153 AC40458321 AESCIN GEL 15MG/G
"C.H."(ESCIN)
ESCIN 15MG/GM 5GM 正和 新營 廠
-- 35.8 1.屬一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP【製造許 可編號為(AP)0281051】。3.未收載同分類藥品，依下列核價原則取最 高價，暫予支付每支35.8元(1)與本品項同成分、同劑型之品項，第一 個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類第二類藥品，於藥價 調整後核定為同一支付價每支35.8元，本品為第一類藥品，以第二類 藥品之支付價最高價為下限價格。(2)劑型別基本價:無。4.給付規定：
適用通則規定。
103/10/01
154 AC40458338 AESCIN GEL 15MG/G
"C.H."(ESCIN)
ESCIN 15MG/GM 20G M
正和 新營 廠
-- 111 1.屬一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP【製造許 可編號為(AP)0281051】。3.與本品項同成分、同劑型之品項，第一個 列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品，於藥價調整後核 定為同一支付價，故本品項依同分組分類支付價，暫予支付每支為111 元。4.給付規定：適用通則規定。
103/10/01
155 AC58209329 HIGH-XYLMOL OINTMENT
"SINPHAR"
BETAMETHASON E VALERATE 0.5MG/GM/LIDOCA INE HCL
25MG/GM/PHENYL EPHRINE HCL 1MG/GM
10G M
杏輝 -- 60 1.屬一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP【製造許 可編號為(AP)0049024】。3.未收載同分類藥品，依下列核價原則取最 高價，暫予支付每支60元：與本品項同成分、同劑型之品項，第一個 列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類第二類藥品，於藥價調 整後核定為同一支付價每支60元，本品為第一類藥品，以第二類藥品 之支付價最高價為下限價格。4.給付規定：適用通則規定。
103/10/01
156 AB361291G0 ATENOLOL F.C.
TABLETS 50MG
"JOHNSON"(鋁箔/
膠箔)
ATENOLOL 50MG 強生 -- 2 1.本案藥品之劑型製程符合PIC/S GMP【製造許可編號為(AP)0043007
】、DMF【主管機關99年11月24日FDA藥字第0991414945 號書函及 103年5月12日FDA藥字第1030622266號書函】及具標準包裝，依「全 民健康保險藥物給付項目及支付標準」，暫予支付每粒2.0元。2.給付 規定：適用通則規定。
103/10/01
157 AC435981G0 ATENO F.C.
TABLETS 50MG)(鋁 箔/膠箔)
ATENOLOL 50MG 井田 國際 醫藥 廠
-- 2 1.本案藥品之劑型製程符合PIC/S GMP【製造許可編號為(AP)0428050
】及具標準包裝，依「全民健康保險藥物給付項目及支付標準」，暫 予支付每粒2.0元。2.給付規定：適用通則規定。
103/10/01
158 AB18251100 CARDIOLOL TABLETS 10MG (PROPRANOLOL)
PROPRANOLOL HCL 10MG
優良 -- 1.5 1.屬一般學名藥。2.本品項之品質條件:B級，PIC/S GMP【製造許可編 號為(AP)0081005 】、DMF【主管機關100年5月23日FDA藥字第 1005006650號書函及103年4月18日FDA藥字第1036007179號書 函】。3.與本品項同成分、同劑型品項中，第一個列入健保收載品項為 已超過十五年之第三大類藥品，於藥價調整後核定為同一支付價，故 本品項依同分組分類支付價，暫予支付每粒為1.5元。4.給付規定：適
優良 -- 1.5 1.屬一般學名藥。2.本品項之品質條件:B級，PIC/S GMP【製造許可編 號為(AP)0081005 】、DMF【主管機關100年5月23日FDA藥字第 1005006650號書函及103年4月18日FDA藥字第1036007179號書 函】。3.與本品項同成分、同劑型品項中，第一個列入健保收載品項為 已超過十五年之第三大類藥品，於藥價調整後核定為同一支付價，故 本品項依同分組分類支付價，暫予支付每粒為1.5元。4.給付規定：適