3.6 1.本品項之藥品分類:一般學名藥

(1)

1 TPN4227299 TPN-A 1ML 南基醫院

-- 0.26 一、依下列原則取低者，暫予支付每ML 0.26元：

(一)依核價原則計算，每ML為0.26元【(208+67+67)/1300=0.26】；

(二)院所建議價為0.27元/ML 二、給付規定：適用通則規定

103/10/01

2 TPN4228299 TPN-B 1ML 南基

醫院

(一)依核價原則計算，每ML為0.27元【(217+67+67)/1300=0.27】；

103/10/01

3 TPN4229299 TPN-C 1ML 南基

醫院

(一)依核價原則計算，每ML為0.26元

【(208/2+67/2+67/2)/650=0.26】；

103/10/01

4 TPN4230299 TPN-D 1ML 南基

醫院

(一)依核價原則計算，每ML為0.27元

【(217/2+67/2+67/2)/650=0.27】；

103/10/01

5 AC52559100 MAFARIN TABLETS 1 MG

WARFARIN SODIUM

CLATHRATE 1MG

恆振企業

-- 3.6 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.屬不可替代之必要藥品。3.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP【製造許可編號為

(AP)0029059】。4.依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每粒3.6 元

(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方式取其低者：2.88元【A.同成分規格最高價藥品之 80%：2.88元(3.6×80%=2.88，"恆振"MAFARIN TABLETS 1

MG/A052559100)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：

103/10/01

(2)

6 AC50423100 MAFARIN

TABLETS 2.5 MG

WARFARIN SODIUM CLATHRATE 2.5MG

恆振企業

-- 4.11 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.屬不可替代之必要藥品。3.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP【製造許可編號為

(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方式取其低者：3.28元【A.同成分規格最高價藥品之 80%：3.28元(4.11×80%=3.28，"恆振"MAFARIN TABLETS 2.5 MG/A050423100)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：

無】；

(2) 劑型別最低價：1.5元；

(3) 原品項A050423100之健保支付價為4.11元。

5.不可替代必要藥品最低價4.11元("恆振"MAFARIN TABLETS 2.5 MG/

A050423100)。

6.綜上，依說明4及5暫核藥價最高價暫予支付每粒4.11元。

7.給付規定：適用通則規定。

103/10/01

7 AC50095100 MAFARIN TABLETS 5 MG

WARFARIN SODIUM

CLATHRATE 5MG

恆振企業

-- 4.98 1.本品項之藥品分類:BA/BE學名藥。2.屬不可替代之必要藥品。3.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP【製造許可編號為

(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方式取其低者：3.98元【A.同成分規格最高價藥品之 80%：3.98元(4.98×80%=3.98，"恆振"MAFARIN TABLETS 5

MG/A050095100)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：

4.98元("政德"COFARIN TABLETS 5 MG“GENTLE”/AC55271100)】；

5.不可替代必要藥品最低價4.98元("必治妥"COUMADIN TABLETS 5MG/ B020516100)。

6.綜上，依說明4及5暫核藥價最高價暫予支付每粒4.98元。

103/10/01

(3)

8 K000876212 RECORMON SOLUTION FOR INJECTION IN PRE-FILLED SYRINGE 2000IU

EPOETIN BETA (GENETICAL RECOMBINANT) 2KIU

2KIU 羅氏 -- 396 1.屬一般學名藥。2.有收載同規格藥品。3.按下列條件之最低價格暫予支付每支396.0元

(1) 同規格一般學名藥最低價：396.0元("羅氏"RECORMON SOLUTION FOR INJECTION IN PRE-FILLED SYRINGE 2000IU/K000646212)；

(2) 同規格BA/BE學名藥最低價：無；

(3) 同規格原廠藥最低價×80%：無；

(4) 廠商建議價格：396.0元。4.給付規定：適用通則及4.1.1.規定。

103/10/01

9 K000875221 RECORMON SOLUTION FOR INJECTION IN PRE-FILLED SYRINGE 5000IU

5KIU 羅氏 -- 910 1.屬一般學名藥。2.有收載同規格藥品。3.按下列條件之最低價格暫予支付每支910.0元

103/10/01

10 K000940229 RECORMON SOLUTION FOR INJECTION IN PRE-FILLED SYRINGE 10000 IU

"VETTER, GERMANY"

10KI U

羅氏 -- 1604 1.屬一般學名藥。2.有收載同規格藥品。3.按下列條件之最低價格暫予支付每支1604.0元

103/10/01

(4)

12 K000923255 "BAXTER"

FLEXBUMIN 25%, ALBUMIN

(HUMAN), USP, 25% SOLUTION

ALBUMIN HUMAN 250MG/ML

100 ML

百特 -- 2208 1.屬一般學名藥。2.未收載同規格藥品。3.按下列條件之最低價格暫予支付每支2208.0元

(1) 一般學名藥最低價高低規格換算之最低價：2208.0元【A.低規格換算：2208.0元(1963.0÷20×25×0.9=2208.0，"禾利行"ALBIOMIN 20%/

K000380255)；B.無高規格一般學名藥】；

(2) BA/BE學名藥最低價高低規格換算之最低價：無；

(3) 原廠藥最低價高低規格換算*0.8之最低價：無；

(4) 原廠國際藥價中位數：無；

103/10/01

13 AC28140100 RIPIN CAPSULE 300MG

RIFAMPIN (=RIFAMYCIN) (=RIMACTAN) 300MG

景德 -- 8 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合 PIC/S GMP【製造許可編號為(AP)0019061】。3.依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每粒8.0元

(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方式取其低者：8.0元【A.同成分規格最高價藥品之 80%：8.0元(10.1×80%=8.0，"中化"RIF CAPSULES

300MG/AC04676100)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：8.0元("永信"RIFAMPICIN CAPSULES 300MG "YUNG

SHIN"/AC16953100)】；

(3) 原品項A028140100之健保支付價為7.1元。4.給付規定：適用通則規定。

103/10/01

14 V000025100 GILENYA HARD CAPSULES 0.5MG

fingolimod 0.5MG 台灣諾華

-- 2359 1.屬一般學名藥。2.有收載同規格藥品。3.按下列條件之最低價格暫予支付每粒2359.0元

(1) 同規格一般學名藥最低價：2359.0元("台灣諾華"GILENYA HARD CAP 0.5MG/X000108100)；

(3) 同規格原廠藥最低價X80%：無；

(4) 廠商建議價格：2359.0元。4.給付規定：適用通則及8.2.3.5.規定。

103/10/01

(5)

15 BC25418100 EXFORGE HCT FILM COATED TABLETS 5/160/25MG

VALSARTAN 160MG/AMLODIPI NE BESYLATE (=AMLODIPINE) 5MG/HYDROCHLO ROTHIAZIDE 25MG

台灣諾華

-- 25.3 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合 EMA核准上市【主管機關102年10月31日FDA藥字第1026017780號核備函】及PIC/S GMP符合性審查【許可編號為 (105-0247)】。3.依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每粒25.3元

(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方式取其低者：20.2元【A.同成分規格最高價藥品之 80%：20.2元(25.3×80%=20.2，"臺灣諾華"EXFORGE FILM-COATED TABLET 5/160MG/B025072100)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：無】；

(3) 原品項B025418100之健保支付價為25.3元。4.給付規定：適用通則規定。

103/10/01

16 BC25419100 EXFORGE HCT FILM COATED TABLETS 5/160/12.5 MG

VALSARTAN 160MG/AMLODIPI NE BESYLATE (=AMLODIPINE) 5MG/HYDROCHLO ROTHIAZIDE 12.5MG

台灣諾華

-- 25.3 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合 EMA核准上市【主管機關102年10月31日FDA藥字第1026009254號核備函】及PIC/S GMP符合性審查【許可編號為 (105-0247)】。3.依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每粒25.3元

103/10/01

(6)

17 BC25420100 EXFORGE HCT FILM COATED TABLETS 10/160/12.5MG

VALSARTAN 160MG/AMLODIPI NE BESYLATE (=AMLODIPINE) 10MG/HYDROCHL OROTHIAZIDE 12.5MG

台灣諾華

-- 29 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合 EMA核准上市【主管機關102年11月5日FDA藥字第1026017781號核備函】及PIC/S GMP符合性審查【許可編號為 (105-0247 )】。3.依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每粒29.0元

(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方式取其低者：23.2元【A.同成分規格最高價藥品之 80%：23.2元(29.0×80%=23.2，"台灣諾華"EXFORGE FILM-COATED TABLET 10/160MG/B024823100)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：無】；

103/10/01

18 BC25421100 EXFORGE HCT FILM COATED TABLETS 10/160/25MG

VALSARTAN 160MG/AMLODIPI NE BESYLATE (=AMLODIPINE) 10MG/HYDROCHL OROTHIAZIDE 25MG

台灣諾華

-- 29 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合 EMA核准上市【主管機關102年11月6日FDA藥字第1026017782號核備函】及PIC/S GMP符合性審查【許可編號為 (105-0247)】。3.依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每粒29.0元

103/10/01

19 K000957206 STELARA TM SOLUTION FOR INJECTION

USTEKINUMAB 90MG/ML

0.5M L

嬌生公司

-- 100329 1.屬原開發廠藥品。2.有收載具同成分劑型原廠品項，有同規格藥品。

3.按下列條件之最低價格暫予支付每支100329.0元

(1) 同規格原廠藥最低價：100329.0元("嬌生"STELARA SOLUTION FOR INJECTION/K000920206)；

(2) 本品項國際藥價中位數：131,735元；

(3) 廠商建議價格：100329.0元。4.給付規定：適用通則及8.2.4.6.規

103/10/01

(7)

20 B025684100 CELECOXIB SANDOZ CAPSULE 200MG

CELECOXIB 200MG

台灣諾華

-- 14.8 1.屬一般學名藥。

2.有收載同規格藥品。

3.按下列條件之最低價格暫予支付每粒14.8元

(1) 同規格一般學名藥最低價：14.8元("台灣諾華"CELECOXIB SANDOZ CAPSULE 200MG/BC25684100)；

(2) 同規格BA/BE學名藥最低價：14.8元("永信"ECOPAIN CAPSULES 200MG/AC58217100)；

(3) 同規格原廠藥最低價×80%：14.8元(18.5×0.8=14.8，"輝瑞公司"CELEBREX CAPSULE 200MG/B023177100)；

(4) 廠商建議價格：15.4元。

4.給付規定：適用通則及1.1.5規定。

103/10/01

21 AC46766100 GLIMARYL TABLETS 2MG (GLIMEPIRIDE)

GLIMEPIRIDE 2MG 信東生技

-- 2.81 1.本品項之藥品分類:BA/BE學名藥。

2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP【製造許可編號為 (AP)0019061】。

3.依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每粒2.81元

(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方式取其低者：2.44元【A.同成分規格最高價藥品之 80%：3.24元(4.06×80%=3.24，"賽諾菲"AMARYL 2.0

TABLETS/B022671100)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：2.44元("新瑞"GLIMEPINE TABLETS 2MG/AC57845100)】；

103/10/01

(8)

22 AC58121100 GLIMARYL TABLETS 4MG (GLIMEPIRIDE)

GLIMEPIRIDE 4MG 信東 -- 4.6 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。

3.有收載同規格藥品，依藥品分類核價原則取最低價，暫核為每粒4.6 元

(1) 同規格一般學名藥最低價：4.6元("瑩碩"DONGLU TABLETS 4MG/A052113100)；

(2) 同規格BA/BE學名藥最低價：4.6元("正和新營廠"AMALIN TABLETS 4MG“C.H.”/A054857100)；

4.依品質條件核價原則取最高價，暫核為每粒3.68元

(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方式取其低者：3.68元【A.同成分規格最高價藥品之 80%：3.68元(4.6×80%=3.68，"瑩碩"DONGLU TABLETS

4MG/A052113100)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：

4.6元("正和新營廠"AMALIN TABLETS 4MG“C.H.”/AC54857100)】；

(2) 劑型別最低價：1.5元。

5.綜上，依說明3及4暫核藥價之最高價格暫予支付每粒4.6元。

103/10/01

23 BC24876100 AMARYL M FILM- COATED TABLETS 2/500MG

GLIMEPIRIDE 2MG/METFORMIN HCL 500MG

賽諾菲

-- 4.89 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合 PIC/S GMP【製造許可編號為(AP)104-0390(PMF-I0192)】。3.依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每粒4.89元

(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方式取其低者：4.24元【A.同成分規格最高價藥品之 80%：4.24元(5.3×80%=4.24，"信東"GLIMET F.C. TABLETS

2/500MG/AC58071100)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：5.3元("信東"GLIMET F.C. TABLETS 2/500MG/AC58071100)】；

103/10/01

(9)

24 AC56652100 METDIA E. R.

TABLETS 500MG

METFORMIN HCL 500MG

信東生技

-- 1.6 1.本品項之藥品分類:BA/BE學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合 PIC/S GMP【製造許可編號為(AP)0059053】。3.依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每粒1.6元

(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方式取其低者：1.6元【A.同成分規格最高價藥品之 80%：1.6元(2.0×80%=1.6，"培力"GLUCOMIN X.R. TABLETS 500MG "P.L."/AB48484100)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：1.8元("正和"C.T.L. XR TABLETS 500MG

"C.H."/AB48130100)】；

103/10/01

25 AC572171G0 GLUCOFIT ER TABLETS 750MG

"SWISS"(鋁箔/膠箔)

METFORMIN HCL 750MG

瑞士 -- 2 1.本案藥品之劑型製程符合PIC/S GMP【製造許可編號為

(AP)0424039】及具標準包裝，依「全民健康保險藥物給付項目及支付標準」，暫予支付每粒2.0元。

103/10/01

26 AC58241100 MIGLU F.C.

TABLETS 50MG (MIGLITOL)

MIGLITOL 50MG 育生 -- 4.1 1.本品項之藥品分類:BA/BE學名藥【主管機關102年8月5日FDA藥字第 1025032953號核備函】。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP

【製造許可編號為(AP)0025031】。3.有收載同規格原廠藥或BA/BE學名藥，依藥品分類核價原則取最低價，暫核為每粒4.1元

(1) 同規格原廠藥最低價(X90%)：無；

(2) 同規格BA/BE學名藥最低價：4.1元("生達化學"MIGBOSE F.C.

TABLETS 50MG “STANDAED” (MIGLITOL)/AB51714100)；

(3) 同規格BE對照品價格：無；

(4) 廠商建議價格：4.1元。4.依品質條件核價原則取最高價，暫核支付

103/10/01

(10)

27 AA52337100 GLUFAST TABLET 10MG (84粒/鋁箔盒裝)

MITIGLINIDE CALCIUM HYDRATE 10MG

友華 -- 4.32 1.本品項之藥品分類:原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:A級，符合 PIC/S GMP【製造許可編號為(AP)0426026】+DMF【主管機關101年9 月24日FDA藥字第1015030132 號書函及103年3月7日FDA藥字第 1036003727號書函】+便民包裝(84粒/鋁箔盒裝)】。3.依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每粒4.32元

(1) 同成分規格最高價藥品之100%，及同成分規格Ａ級品項之最低價

，二項方式取其低者：4.32元【A.同成分規格最高價藥品之100%：

4.32元(4.32×100%=4.32，"友華"GLUFAST TABLET

10MG/A052337100)；B.同成分規格Ａ級品項之最低價：無】；

103/10/01

28 AB55275100 GLUFIT TABLETS 30 MG“YU SHENG”

PIOGLITAZONE 30MG

優生 -- 24.1 1.本品項之藥品分類:BA/BE學名藥。2.本品項之品質條件:B級，符合 PIC/S GMP【製造許可編號為(AP)0078054 】+ DMF【主管機關102年 12月6日FDA藥字第1026000769號書函及103年5月26日FDA藥字第 1036022596號書函】。3.依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每粒24.1元

(1) 同成分規格最高價藥品之90%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級品項之最低價，二項方式取其低者：24.1元【A.同成分規格最高價藥品之90%：

24.3元(27.0×90%=24.3，"武田"ACTOS TAB. 30MG/B023206100)；B.

同成分規格Ａ級、Ｂ級品項之最低價：24.1元("五洲"U-CHU PIOZON TABLETS 30 MG/AB49429100)】；

(3) 原品項AC55275100之健保支付價為20.1元。4.給付規定：適用通則規定。

103/10/01

29 B026269100 REPAGLINIDE JUBILANT TABLETS 2MG

REPAGLINIDE 2MG

振利 -- 4.21 1.屬一般學名藥。2.有收載同規格藥品。3.按下列條件之最低價格暫予支付每粒4.21元

(1) 同規格一般學名藥最低價：4.21元("生達"RELINIDE TABLETS 2MG "STANDARD" (REPAGLINIDE)/AB57327100)；

(4) 廠商建議價格：4.3元。4.給付規定：適用通則規定。

103/10/01

(11)

30 AB49532100 SUPERNIDE TABLETS 2MG ” YUSHENG”

REPAGLINIDE 2MG

優生 -- 4.3 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:B級，符合 PIC/S GMP【製造許可編號為(AP)0078054 】+ DMF【主管機關102年 9月26日FDA藥字第1025018724號書函及103年5月12日FDA藥字 1030018198第號書函】。3.依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每粒4.3元

3.87元(4.3×90%=3.87，"優生"SUPERNIDE TABLETS 2MG ”

YUSHENG”/AC49532100)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級品項之最低價：

4.21元("生達"RELINIDE TABLETS 2MG "STANDARD"

(REPAGLINIDE)/AB57327100)】；

103/10/01

31 AB49344100 CARVETONE F.C.

TABLETS 75 MG

CLOPIDOGREL (HYDROGEN SULFATE) 75MG

中化新豐製

-- 45.6 1.本品項之藥品分類:BA/BE學名藥。2.本品項之品質條件:B級，符合 PIC/S GMP【製造許可編號為(AP)0408019 】+ DMF【主管機關103年 2月25日FDA藥字第1036000076號書函及103年4月21日FDA藥字第 1036015008號書函】。3.依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每粒45.6元

45.9元(51.0×90%=45.9，"賽諾菲"PLAVIX FILM-COATED TABLETS 75MG/B022932100)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級品項之最低價：45.6元 ("健維"THROMBIFREE F.C. TABLETS 75 MG/AB48730100)】；

(3) 原品項AC49344100之健保支付價為43.3元。4.給付規定：適用通

103/10/01

(12)

32 AC51022100 FERICH FORTE CAPSULES

IRON

(POLYSACCHARID E COMPLEX) 150MG/CYANOCO BALAMIN (=VIT B12)

0.025MG/FOLIC ACID 1MG

萬菱 -- 5.6 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。

(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方式取其低者：4.56元【A.同成分規格最高價藥品之 80%：4.56元(5.7×80%=4.56，"信隆"YOUR IRON CAPSULES

"S.L."/A047050100)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：

無】；

103/10/01

33 AB57178100 APROTAN F.C.

TAB. 150MG

"STANDARD"

IRBESARTAN 150MG

生達 -- 9.4 1.本品項之藥品分類:BA/BE學名藥。2.本品項之品質條件:B級，符合 PIC/S GMP【製造許可編號為(AP)0025031 】+ DMF【主管機關103年 4月23日FDA藥字第1025006310號書函及103年5月21日FDA藥字第 1036024574號書函】。3.依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每粒9.4元

9.4元(10.5×90%=9.4，"賽諾菲"APROVEL 150MG FILM-COATED TABLETS/B022551100)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級品項之最低價：

9.4元("健喬信元"IRBETAN F.C. TABLETS 150 MG/AB55028100)】；

103/10/01

(13)

34 AC58231100 BESTAN 150MG FILM-COATED TABLETS

IRBESARTAN 150MG

健亞 -- 8.4 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。

3.有收載同規格藥品，依藥品分類核價原則取最低價，暫核為每粒8.4 元

(1) 同規格一般學名藥最低價：8.4元("溫莎"IRBESARTAN WINTHROP FILM-COATED TABLETS 150MG/B025184100)；

(2) 同規格BA/BE學名藥最低價：8.4元("生達"APROTAN F.C. TAB.

150MG "STANDARD"/AC57178100)；

(3) 同規格原廠藥最低價×80%：8.4元(10.5×0.8=8.4，"賽諾菲"APROVEL 150MG FILM-COATED TABLETS/B022551100)；

4.依品質條件核價原則取最高價，暫核支付價為每粒8.4元

(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方式取其低者：8.4元【A.同成分規格最高價藥品之 80%：8.4元(10.5×80%=8.4，"賽諾菲"APROVEL 150MG FILM- COATED TABLETS/B022551100)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：8.4元("生達"APROTAN F.C. TAB. 150MG

"STANDARD"/AC57178100)】；

(2) 劑型別最低價：1.5元。

5.綜上，依說明3及4暫核藥價之最高價格暫予支付每粒8.4元。

103/10/01

(14)

35 AB57204100 IRBETAN F.C.

TABLETS 300MG

IRBESARTAN 300MG

健喬信元

-- 16.3 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。

2.本品項之品質條件:B級，符合PIC/S GMP【製造許可編號為 (AP)0081005 】+ DMF【主管機關102年8月22日FDA藥字第 1026004700 號書函及103年4月18日FDA藥字第1036015435號書函】。

16.3元(18.2×90%=16.3，"賽諾菲"APROVEL 300MG FILM-COATED TABLETS/B022843100)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級品項之最低價：

16.3元("永勝"HEIPO F.C. TABLETS 300MG

"EVEREST"/AB57864100)】；

(3) 原品項AC57204100之健保支付價為15.1元。

103/10/01

36 AC58235100 BESTAN 300MG FILM-COATED TABLETS

IRBESARTAN 300MG

健亞 -- 15.1 1.本品項之藥品分類:BA/BE學名藥【主管機關102年2月19日署授食字第1015061490號核備函】。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP【製造許可編號為(AP)0298017】。3.有收載同規格原廠藥或 BA/BE學名藥，依藥品分類核價原則取最低價，暫核為每粒15.1元 (1) 同規格原廠藥最低價×90%(原廠藥非於專利期或本國監視期內)：

16.3元(18.2×0.9=16.3，"賽諾菲"APROVEL 300MG FILM-COATED TABLETS/B022843100)；

(2) 同規格BA/BE學名藥最低價：15.1元("壽元"IRSAR F.C. TABLET 300MG/A057821100)；

(3) 同規格BE對照品價格：18.2元 ("賽諾菲"APROVEL 300MG FILM- COATED TABLETS/B022843100)；

(4) 廠商建議價格：16.2元。4.依品質條件核價原則取最高價，暫核支付價為每粒14.5元

(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方式取其低者：14.5元【A.同成分規格最高價藥品之 80%：14.5元(18.2×80%=14.5，"賽諾菲"APROVEL 300MG FILM- COATED TABLETS/B022843100)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：15.1元("健喬信元"IRBETAN F.C. TABLETS

103/10/01

(15)

37 AB55585100 VALSART FILM COATED TABLETS 80MG?§

STANDARD??(VAL SARTAN)

VALSARTAN 80MG

生達 -- 11.2 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:B級，符合 PIC/S GMP【製造許可編號為(AP)0410004 】+ DMF【主管機關101年 7月19日FDA藥字第1005061412號書函及103年4月18日FDA藥字第 1036008727號書函】。3.依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每粒11.2元

11.2元(12.5×90%=11.2，"諾華"DIOVAN FILM-COATED TAB.

80MG/B023373100)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級品項之最低價：11.5元 ("健亞"PREVAN FILM-COATED TABLETS 80MG/AB56320100)】；

103/10/01

38 AC58273100 LASOVAN F.C.

TABLETS 80MG

"C.H."

VALSARTAN 80MG

正和新營廠

-- 10.1 1.本品項之藥品分類:BA/BE學名藥【主管機關103年2月18日部授食字第1024012851號核備函】。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP【製造許可編號為(AP)0281051】。3.有收載同規格原廠藥或 BA/BE學名藥，依藥品分類核價原則取最低價，暫核為每粒10.1元 (1) 同規格原廠藥最低價×90%(原廠藥非於專利期或本國監視期內)：

11.2元(12.5×0.9=11.2，"台灣諾華"DIOVAN FILM-COATED TAB.

80MG/B023373100)；

(2) 同規格BA/BE學名藥最低價：10.1元("景德"DISARTAN CAPSULES 80MG "KINGDOM"(VALSARTAN)/A046661100)；

(3) 同規格BE對照品價格：12.5元 ("台灣諾華"DIOVAN FILM-COATED TAB. 80MG/B023373100)；

(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品

103/10/01

(16)

39 AB55557100 VALSART FILM COATED TABLETS 160MG“STANDARD

”(VALSARTAN)

VALSARTAN 160MG

生達 -- 13.8 1.本品項之藥品分類:BA/BE學名藥。2.本品項之品質條件:B級，符合 PIC/S GMP【製造許可編號為(AP)0410004 】+ DMF【主管機關101年 7月19日FDA藥字第1005061412號書函及103年4月30日FDA藥字 1036008728第號書函】。3.依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每粒13.8元

12.9元(14.4×90%=12.9，"諾華"DIOVAN FILM-COATED TABLETS 160MG/B023374100)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級品項之最低價：13.5 元("健亞"PREVAN FILM-COATED TABLETS

160MG/AB56318100)】；

103/10/01

40 BC24824100 EXFORGE FILM- COATED TABLET 5/80MG

VALSARTAN 80MG/AMLODIPIN E BESYLATE (=AMLODIPINE) 6.94MG

MG 台灣諾華

-- 20.2 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合 EMA核准上市【主管機關102年12月12日FDA藥字第1026009253號核備函】及PIC/S GMP符合性審查【許可編號為 (105-0247 )】。3.依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每粒20.2元

(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方式取其低者：16.1元【A.同成分規格最高價藥品之 80%：16.1元(20.2×80%=16.1，"台灣諾華"EXFORGE FILM-COATED TABLET 5/80MG/B024824100)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：17.8元("元豐泰"AMOVAN F.C. TABLETS

5/80MG/AC58112100)】；

103/10/01

(17)

VALSARTAN 160MG/AMLODIPI NE BESYLATE (=AMLODIPINE) 6.94MG

台灣諾華

-- 25.3 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合 EMA核准上市【主管機關103年6月18日FDA藥字第1036031504號核備函】及PIC/S GMP符合性審查【許可編號為(105-0247 】3.依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每粒25.3元

103/10/01

VALSARTAN 160MG/AMLODIPI NE BESYLATE (=AMLODIPINE) 13.87MG

台灣諾華

-- 29 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合 EMA核准上市【主管機關102年12月12日FDA藥字第1026018966號核備函】及PIC/SGMP符合性審查【許可編號為 (105-0247 )】。3.依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每粒29.0元

103/10/01

(18)

43 AA48879100 ANXOLIPO F.C.

TABLET 10 MG,30 粒/鋁箔/膠箔盒裝

ATORVASTATIN (CALCIUM) 10MG

瑩碩 -- 22 1.本品項之藥品分類:BA/BE學名藥。2.本品項之品質條件:A級，符合 PIC/S GMP【製造許可編號為(AP)0377042】+DMF【主管機關103年2 月25日署FDA藥字第1026030435號及100年8月3日署授食字第

1000031086號書函】+便民包裝【30粒/鋁箔/膠箔盒裝】。3.依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每粒22.0元

22.0元(22.0×100%=22.0，"輝瑞公司"LIPITOR FILM-COATED TABLETS 10MG/B022886100)；B.同成分規格Ａ級品項之最低價：

無】；

(3) 原品項AB48879100之健保支付價為19.6元。4.給付規定：適用通則及2.6.1.規定。

103/10/01

44 AC56319100 LIPIMINUS F.C.TABLETS 10MG

ATORVASTATIN CALCIUM 10MG

大豐 -- 15.8 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。

(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方式取其低者：15.8元【A.同成分規格最高價藥品之 80%：17.6元(22.0×80%=17.6，"輝瑞"LIPITOR FILM-COATED TABLETS 10MG/B022886100)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：15.8元("中化"ATOTY F.C. TABLETS 10

MG/AC51598100)】；

4.給付規定：適用通則及2.6.1.規定。

103/10/01

(19)

45 AA49226100 ANXOLIGHTOR F.C. TABLETS 20 MG (30粒/鋁箔盒裝)

瑩碩 -- 34.1 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。

2.本品項之品質條件:A級，符合PIC/S GMP【製造許可編號為

(AP)0377042】+DMF【主管機關100年8月3日署授食字第1000031086 號書函及101年11月26日FDA藥字第1011410203號書函】+便民包裝

【30粒/鋁箔盒裝】。

34.1元(34.1×100%=34.1，"培力"ATOVER F.C. TABLETS 20MG

"P.L."(30粒/鋁箔盒裝)/AA57950100)；B.同成分規格Ａ級品項之最低價：34.1元("培力"ATOVER F.C. TABLETS 20MG "P.L."(30粒/鋁箔盒裝)/AA57950100)】；

(3) 原品項AB49226100之健保支付價為30.4元。

103/10/01

46 AB58049100 ATORSTIN FILM COATED TABLETS 20MG

永信 -- 30.4 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:B級，符合 PIC/S GMP【製造許可編號為(AP)0060014 】+ DMF【主管機關102年 6月3日FDA藥字第1025025428號書函及103年4月14日FDA藥字第 1036007347號書函】。

30.6元(34.1×90%=30.6，"輝瑞"LIPITOR FILM-COATED TABLETS 20MG/B022890100)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級品項之最低價：30.4元 ("瑩碩"ANXOLIGHTOR F.C. TABLETS 20 MG/AB49226100)】；

103/10/01

(20)

47 AC55956100 LIPIMINUS F.C.

TABLETS 20MG

大豐 -- 27.2 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合 PIC/S GMP【製造許可編號為(AP)0042057】。3.依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每粒27.2元

(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方式取其低者：27.2元【A.同成分規格最高價藥品之 80%：27.2元(34.1×80%=27.2，"輝瑞公司"LIPITOR FILM-COATED TABLETS 20MG/B022890100)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：27.5元("十全"ATORCAL F.C. TABLETS 20MG“S.C.”

/AC55583100)】；

(3) 原品項A055956100之健保支付價為23.8元。4.給付規定：適用通則及2.6.1.規定。

103/10/01

48 AA49288100 ANXOLIPO F.C TABLETS 40MG(30 粒/鋁箔/膠箔盒裝)

瑩碩 -- 38.3 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:A級，符合 PIC/S GMP【製造許可編號為(AP)0377042】+DMF【主管機關103年2 月25日FDA藥字第1026030437號及100年8月3日署授食字第

1000031086號書函】+便民包裝【30粒/鋁箔/膠箔盒裝】。3.依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每粒38.3元

38.3元(38.3×100%=38.3，"輝瑞公司"LIPITOR FILM-COATED TABLETS 40MG/B022889100)；B.同成分規格Ａ級品項之最低價：

無】；

(3) 原品項AB49288100之健保支付價為34.5元。4.給付規定：適用通則及規定。

103/10/01

(21)

49 AC52301100 LIPIMINUS F.C TABLETS 40MG

大豐 -- 30.6 1.本品項之藥品分類:BA/BE學名藥。

(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方式取其低者：30.6元【A.同成分規格最高價藥品之 80%：30.6元(38.3×80%=30.6，"輝瑞公司"LIPITOR FILM-COATED TABLETS 40MG/B022889100)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：31.0元("十全"ATORCAL F.C. TABLETS 40 MG“S.C.”

/AC50086100)】；

103/10/01

50 AC49357335 FUL LEE CREAM 0.1%(W/W)”

CHINTENG”

TAZAROTENE 1MG/GM

15G M

井田國際醫藥廠

-- 246 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合 PIC/S GMP【製造許可編號為(AP)0428050】。3.依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每支246.0元

(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方式取其低者：224.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：224.0元(280.0×80%=224.0，"健亞"TAZAROL GEL

0.1%/AC46149335)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：

246.0元("十全"TAZAROTENE GEL 0.1%“S.C.”/AC49210335)】；

(2) 原品項A049357335之健保支付價為246.0元。4.給付規定：適用通則及13.8規定。

103/10/01

51 AC49357343 FUL LEE CREAM 0.1%(W/W)”

TAZAROTENE 1MG/GM

30G M

井田國際

-- 455 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合 PIC/S GMP【製造許可編號為(AP)0428050】。3.依品質條件核價原則

103/10/01

(22)

52 AC48286343 Anefree Gel 0.1% ADAPALENE 1MG/GM

30G M

瑞士 -- 139 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合 PIC/S GMP【製造許可編號為(AP)0424039】。3.依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每支139.0元

(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方式取其低者：139.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：139.0元(174.0×80%=139.0，"健亞"ACURE GEL

0.1%/AC44573343)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：

139.0元("中生生技淡水"TIFFORLY GEL/AC46314343)】；

103/10/01

53 AC47771100 Lafuzo XL prolonged release tablets 10 mg

ALFUZOSIN (HCL) 10MG

萬菱 -- 9.4 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合 PIC/S GMP【製造許可編號為(AP)0377042】。3.依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每粒9.4元

(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方式取其低者：7.9元【A.同成分規格最高價藥品之 80%：7.9元(9.9×80%=7.9，"賽諾菲"XATRAL XL

10MG/B022917100)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：

9.4元("十全"ALFUZO XL TABLETS 10 MG“S.C.”/AC50006100)】；

103/10/01

54 AC45973100 NEPHRONORM S.C. TABLETS

UVAE URSI FOLIA 15MG/THEOBROM INUM NATRIUM SALICYLATE 20MG/ORTHOSIP H FOLIA

10MG/ORTHOSIP H EXTRACT 5MG/RUBIAE RADIX TINCTURE 60MG/EXTR.

新益 -- 4.12 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合 PIC/S GMP【製造許可編號為(AP)0029059】。3.依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每粒4.12元

(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方式取其低者：3.29元【A.同成分規格最高價藥品之 80%：3.29元(4.12×80%=3.29，"新益"NEPHRONORM S.C.

TABLETS/A045973100)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：無】；

103/10/01

(23)

55 BC24846263 GEMITA FOR I.V.

LYOPHILIZED INJECTION

GEMCITABINE HYDROCHLORIDE 200MG

200 MG

費森尤斯卡比

-- 1019 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合 PIC/S GMP【製造許可編號為105-0695(PMF-I0219)】。3.依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每支1019.0元

(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方式取其低者：1019.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：1019.0元(1274.0×80%=1019.0，"禮

來"GEMZAR/B023298263)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：1092.0元("東洋"GEMMIS INJECTION 38

MG/ML/AB47872223)】；

(3) 原品項B024846263之健保支付價為817.0元。4.給付規定：適用通則及9.4.規定。

103/10/01

56 AB55555100 ANOTROLE F.C.

TABLETS 1MG“P.L.

”

ANASTROZOLE 1MG

培力 -- 83 1.本品項之藥品分類:BA/BE學名藥。2.本品項之品質條件:B級，符合 PIC/S GMP【製造許可編號為(AP)0060014 】+ DMF【主管機關99年1 月8日FDA藥字第0991400674號書函及103年4月14日FDA藥字第 1036007649號書函】。3.依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每粒83.0元

84.0元(94.0×90%=84.0，"阿斯特捷利康"ARIMIDEX TABLETS

1MG/B022282100)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級品項之最低價：83.0元("

東洋"ANAZO F.C. TABLETS/AB47539100)】；

(3) 原品項AC55555100之健保支付價為77.0元。4.給付規定：適用通則及9.1.2.規定。

103/10/01

(24)

57 AB50154100 IMMUFINE

CAPSULES 250MG

MYCOPHENOLAT E MOFETIL 250MG

友華生技

-- 43.8 1.本品項之藥品分類:BA/BE學名藥。2.本品項之品質條件:B級，符合 PIC/S GMP【製造許可編號為(AP)0377042 】+ DMF【主管機關102年 7月15日FDA藥字第1025024594號書函及103年4月21日FDA藥字第 1036015303號書函】。3.依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每粒43.8元

43.8元(48.7×90%=43.8，"羅氏"CELLCEPT CAPSULES

250MG/B021757100)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級品項之最低價：

無】；

103/10/01

58 AC45599345 ANTIPAIN PATCH

"SHENG CHUN"

(FLURBIPROFEN) 40MG/12GM

FLURBIPROFEN 40MG

40M G

生春堂

-- 6.8 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。

3.依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每片6.8元

(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方式取其低者：5.6元【A.同成分規格最高價藥品之 80%：5.6元(7.0×80%=5.6，"得生"FLUR DI FEN PATCH

40MG/12GM/AC40358345)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：6.8元("得生"DANAFEN PLASTER "T.S."/AC56771345)】；

4.給付規定：適用通則及1.1.1.規定。

103/10/01

(25)

59 AA52339219 BOLENIC FOR SOLUTION FOR IV INFUSION 4 MG (凍晶注射劑附加注射用水)

ZOLEDRONIC ACID 4MG

4MG 中化新豐製

-- 11871 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。

2.本品項之品質條件:A級，符合PIC/S GMP【製造許可編號為 (AP)0408019】+DMF【主管機關103年1月14日部授食字第

1015062969號書函及103年4月21日FDA藥字第1036014292號書函】+

便民包裝【凍晶注射劑4毫克附加注射用水】。

3.依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每支11871.0元

，二項方式取其低者：11871.0元【A.同成分規格最高價藥品之 100%：11871.0元(11871.0×100%=11871.0，"台灣諾華"ZOMETA POWDER FOR SOL. FOR INFUSION/B023733219)；B.同成分規格Ａ級品項之最低價：無】；

(3) 原品項AC52339219之健保支付價為9726.0元。

4.給付規定：適用通則及5.5.3.2.1規定。

103/10/01

60 AA55904100 ARIZOLE TABLETS 10 MG (30粒/鋁箔盒裝)

ARIPIPRAZOLE 10MG

中化新豐製

-- 91 1.本品項之藥品分類:BA/BE學名藥。2.本品項之品質條件:A級，符合 PIC/S GMP【製造許可編號為(AP)0408019】+DMF【主管機關101年4 月9日FDA藥字第1005060197號書函及103年6月9日FDA藥字第 1036024767號書函】+便民包裝【30粒/鋁箔盒裝】。3.依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每粒91.0元

91.0元(91.0×100%=91.0，"大塚"OTSUKA ABILIFY TABLETS 10MG/B024047100)；B.同成分規格Ａ級品項之最低價：無】；

(3) 原品項AB55904100之健保支付價為82.0元。4.給付規定：適用通則及1.2.2.2.規定。

103/10/01

(26)

61 BA25218100 ZYDUS

ARIPIPRAZOLE TABLETS 10 MG(14 粒/鋁箔盒裝)

ARIPIPRAZOLE 10MG

吉富 -- 91 1.本品項之藥品分類:BA/BE學名藥。

2.本品項之品質條件:A級，符合PIC/S GMP【製造許可編號為104- 0571(PMF-I0190)】+DMF【主管機關103年5月1日FDA藥字第

1036010654號書函及103年6月13日FDA藥字第1036027037號書函】+

便民包裝【14粒/鋁箔盒裝】。

91.0元(91.0×100%=91.0，"大塚"OTSUKA ABILIFY TABLETS 10MG/B024047100)；B.同成分規格Ａ級品項之最低價：無】；

(3) 原品項BC25218100之健保支付價為75.0元。

4.給付規定：適用通則及1.2.2.2.規定。

103/10/01

62 AC58233100 UBIXA FILM COATED TABLETS 5MG

OLANZAPINE 5MG 聯亞生技

-- 60 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合 PIC/S GMP【製造許可編號為(AP)0371011】。3.有收載同規格藥品，

依藥品分類核價原則取最低價，暫核為每粒59.0元

(1) 同規格一般學名藥最低價：59.0元("振利"OLANZAPINE TABLETS 5MG/B025842100)；

(2) 同規格BA/BE學名藥最低價：59.0元("中生生技淡水"ZYPINE FILM COATED TABLETS 5MG/A058028100)；

(3) 同規格原廠藥最低價×80%：60.0元(76.0×0.8=60.0，"臺灣禮來"ZYPREXA FILM COATED TABLETS 5MG/B022324100)；

(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價，二項方式取其低者：60.0元【A.同成分規格最高價藥品之 80%：60.0元(76.0×80%=60.0，"臺灣禮來"ZYPREXA FILM COATED TABLETS 5MG/B022324100)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：60.0元("中生生技"ZYPINE FILM COATED TABLETS 5MG/AC58028100)】；

(2) 劑型別最低價：1.5元。5.綜上，依說明3及4暫核藥價之最高價格暫予支付每粒60.0元。6.給付規定：適用通則及1.2.2.2.規定。

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