Taipei Medical University Institutional Repository:Item 987654321/44563

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(1)臺北醫學大學保健營養學系碩士論文. Master Thesis School of Nutrition and Health Sciences Taipei Medical University. 以飲食蛋白質與磷教育改善血液透析患者蛋白質營養狀態及血磷值. Dietary Protein and Phosphorus (DPP) education program for improving protein nutritional status and serum phosphorus level in hemodialysis patients. 研究生：林宛禛撰 (Wan Chen Lin) 指導教授：楊淑惠博士 (Shwu-Huey Sherry Yang Ph.D). 中華民國一百年七月 July 2011.

(2) I.

(3) II.

(4) III.

(5) IV.

(6) 摘要根據 2003 年美國國家腎臟基金會（National Kidney Foundation, NKF）提出「腎臟疾病治療成果品質建議指南」（Kidney / Disease Outcomes Quality Initiative, K/DOQI），建議血液透析患者血磷值控制目標訂為 3.5~5.5 mg/dL。但是 50%血液透析患者未達此目標（Voormolen et al., 2007），導致血液透析患者高血磷的原因為血液透析療程無法完全移除由飲食所獲得的磷量，若患者又不遵從飲食或藥物處方會導致血磷升高。當患者對食物和營養素認知不充足時，「限磷飲食」造成患者因害怕攝取過多磷而減少飲食蛋白質攝取量，導致患者發生營養不良及蛋白質─熱量耗損情形（Shinaberer et al., 2006）。因此本研究欲整合健康教育理論架構，使血液透析患者在獲得充足熱量和蛋白質攝取情況下，針對限磷飲食與配合正確使用磷結合劑為目標，藉由營養師一對一營養教育介入方式，期望提升患者對飲食磷控制的認知、態度和實行，並維持營養狀態及血磷值的理想目標。研究在 2010 年 9 月至 2011 年 3 月於台北市立萬芳醫院進行收案，對象為 20 至 85 歲之規律血液透析患者，長期血液透析治療達 3 個月以上，篩選條件為由病歷取得近 3 個月抽血報告中至少 1 次以上之血磷值 ≧ 5.0 mg/dL 或白蛋白值 ≦ 4.0 g/dL。共招募 130 位患者，符合篩選條件者為 123 位，並徵求願意參加教育介入，將受詴者分為介入 V.

(7) 組及控制組，兩組人數分別為 40 人及 83 人。本研究為實驗型研究，期間共 6 個月。介入組接受 3 個月期間的飲食蛋白質與磷教育計畫，共 6 次課程，並追蹤觀察介入後 3 個月；控制組僅接受常規照護流程，並追蹤觀察 6 個月。由知識、態度和行為問卷分析得，介入組受詴者（n = 36）在教育介入後顯著增加對足夠營養、限磷飲食及藥物的認知、態度和實行，且較控制組高。由第 3 個月飲食紀錄分析得介入組受詴者顯著增加熱量及蛋白質攝取量，而飲食磷與蛋白質比例並未改變。由 6 個月內血液生化數值分析得，介入組受詴者營養狀態指標，包括：血清白蛋白值及老年人營養風險指標（geriatric nutritional risk index, GNRI）有維持；而血磷及鈣磷乘積在教育介入期內顯著較起始期降低，但未持續至追蹤期。控制組受詴者（n = 80）在 6 個月期間，由血液生化數值分析得營養狀態指標亦維持穩定，而蛋白質攝取量顯著較起始期增加，但其血磷亦隨之增加。結論，課程設計在教育理論下，結合健康信念模式、行為修正理論，經過 3 個月由臨床營養師執行密集的飲食蛋白質與磷教育計畫介入後，加強血液透析患者在增加飲食熱量和蛋白質攝取情況下，提升患者對飲食磷控制的認知、態度和實行，且有良好的食物選擇行為，達到維持理想的營養狀態及血磷控制目標。關鍵字：飲食蛋白質、飲食磷、教育計畫、血液透析患者、血磷值. VI.

(8) Abstract Fifty percent hemodialysis (HD) patients have hyperphosphatemia. The phosphorus clearance isn’t enough to remove the phosphors absorbing from food. If patients didn’t comply diet and medications, may accelerate increasing serum phosphorus level. Unfortunately, phosphorus restriction is the most misunderstood and the most difficult renal diet for patients to comply (Durose et al., 2004). When there is not sufficient knowledge of nutrients, phosphorus restriction may lead to reduce protein intake, therefore increasing risks of protein-energy wasting and malnutrition (Shinaberer et al., 2006). The aim of this study was to evaluate the education model designed Dietary Protein and Phosphorus (DPP) education program. To achieve adequate dietary intake, complying phosphorus restriction with proper use of phosphorus binders and improving the knowledge, attitude and practice of dietary phosphorus management; witch was conducted by dietitian one-to-one consulting to maintain nutritional status and optimal serum phosphorus level among HD patients. Subjects were recruited from adult outpatients with end-stage renal disease (ESRD) undergoing regular hemodialysis in Wanfang Hospital between September 2010 and March 2011. Inclusion criteria comprised age between 20 to 85 years, chronic dialysis therapy at least 3 months. Before entry into the program, serum phosphorus and albumin levels were monitored VII.

(9) for 3 months. Patients with either serum phosphorus above 5.0 mg/dL or serum albumin level less than 4.0 g/dL during last 3 months were invited to participate. A total of 123 patients were eligible, and were classified to intervention or control group according to individual intention. Our study is a 6-months experimental study among 6-months periods. Intervention group received 3-months DPP education program and 3-months follow-up observation periods. Inversely, control group received standard practice and 6-months follow-up observation periods. The results showed that the knowledge, attitude and practice (KAP) scores had significantly increased in intervention group and significantly higher than control group after DPP intervention. Daily dietary calorie and protein intake had significantly increased in intervention group at month 3, whereas dietary phosphorus-toprotein ratio did not change. Serum phosphorus level and calcium phosphorus product had significantly decreased in intervention periods, whereas indicators of nutritional status, including serum albumin and geriatric nutritional risk index (GNRI) score had maintained in intervention group. Inversely, indicators of nutritional status had also maintained in control group, whereas serum phosphorus and calcium phosphorus product had significantly increased with protein intake increasing. This 3-months education theoretical designed Dietary Protein and Phosphorus Program had successfully reinforced subjects increasing dietary calorie and protein intake, improving the knowledge, attitude and practice of dietary phosphorus management and VIII.

(10) obtaining better food choice behavior to maintain nutritional status and optimal serum phosphorus level. Key words: dietary protein, dietary phosphorus, education program, hemodialysis patients, serum phosphorus. IX.

(11) 致謝兩年來的努力付出，在完成這份碩士論文的最後一刻，很感動。感謝一路上支持並幫助我的家人、朋友、學長姊、萬芳醫院醫療團隊及老師們，也感謝自己努力堅持下去。感謝我的指導老師─楊淑惠老師，在研究架構、腎利食補手冊及飲食日誌的出版和激發我的思路以完成論文…等，總是感謝您仔細聆聽我的疑問並幫助我思考。感謝陳淑子營養師和金美雲主任，提供建議並審核本次研究所發展的腎利食補手冊，以順利完成出版。感謝公衛學系老師們，幫助我完成論文的統計分析。也感謝所有協助論文完成的各位老師及營養師們，由您們的指導，本次的研究計畫及論文才得以順利完成。感謝萬芳醫院醫療團隊─腎臟內科陳作孝主任、柯文勝總醫師、血液透析中心護理長和護理師們、營養室金美雲主任、魏賓慧營養師、李盈靜營養師、江詵雯營養師、鍾偉文營養師、楊雅嵐營養師、詹芷琪營養師、張庭榕營養師和李昆霙營養師，感謝您們繁忙中又熱心幫忙我完成研究，使本次飲食蛋白質與磷教育計畫能成功推行至臨床上。感謝萬芳醫院的血液透析病患及家屬們，謝謝您們一路的陪伴和配合，很高興認識大家。感謝實驗室的大家，給我的支持鼓勵與指導建議，謝謝鄭心嫻老 X.

(12) 師、施純光老師、陳怡君老師、素珍學姊、璻薇學姊、佩瑜學姊、菊秀學姊、瑩瑩學姊、艾臻學姊、永成學長、曉慧學姊、德志學長、怡萱學妹、郁珊學妹、玉昕學妹，以及 98 的 17 位碩班同學們，懷念跟大家一起同甘共苦的日子，以及互相勉勵完成論文，你們都很棒。感謝時新出版社淑娟姊和 Vicky，幫我們完成腎利食補手冊。兩年來的辛苦與努力，除了依靠自己的奮鬥、付出外，也要感謝大家的協助與指導，使得論文及飲食蛋白質與磷教育計畫順利完成。也謝謝一直鼓勵、聽我抱怨並安慰的朋友們，謝謝大家。. XI.

(13) 內容目次中文摘要英文摘要致謝表目次圖目次附錄目次第一章緒論第二章文獻回顧第一節慢性腎臟疾病與台灣血液透析治療現況第二節血液透析患者營養需求第三節血液透析患者營養評估第四節血液透析患者常見併發症第五節磷第六節高血磷現象第七節血液透析患者血磷值控制第八節血液透析患者的營養教育介入第九節營養教育模式與應用第十節受詴者特質第三章研究目的第四章材料與方法第一節研究架構及流程第二節受詴者與材料方法第三節統計分析第五章結果第一節受詴者基本資料第二節受詴者起始期基本資料、體位、血壓及血液生化數值第三節介入組受詴者教育介入成效第四節介入組受詴者以次分組分析組別間教育介入成效第五節介入組受詴者教育介入成效與控制組受詴者比較第六章討論第一節受詴者知識、態度及行為第二節受詴者飲食內容第三節受詴者營養狀態和血磷控制指標第四節受詴者磷結合劑使用狀況 XII. 頁碼 I III VI X XI XII 1 3 3 5 8 9 11 13 16 20 23 25 27 28 28 30 43 44 44 46 50 56 69 72 72 74 77 84.

(14) 第五節飲食蛋白質與磷教育計畫第六節飲食內容與血液生化數值和營養狀態指標的相關性第七節控制組受詴者分析第七章結論第一節結論第二節未來研究方向第八章參考文獻第一節中文文獻第二節英文文獻第九章附錄. XIII. 85 86 87 89 89 89 91 91 93 102.

(15) 表目次表 1. 血液透析患者每日營養需求量表 2. 血液透析患者定期營養評估分類表 3. 常見食物份量的飲食磷含量表 4. 口服磷結合劑藥物結合磷的效果及費用表 5. 階段性行為改變判斷表 6. 飲食蛋白質與磷教育課程目標、內容及營養教育模式應用表 7. 體位和血壓測量數值表 8. 血液生化數值表 9. 知識態度行為（KAP）問卷內容表 10.兩組受詴者起始期基本資料比較表 11. 兩組受詴者起始期基本資料、體位及血液生化數值比較表 12.介入組受詴者在起始期與教育介入後 KAP 分數比較表 13.介入組受詴者 6 個月期間飲食內容改變情形表 14.介入組受詴者 6 個月期間達成飲食建議攝取量改變情形表 15. 介入組受詴者 6 個月期間體位、血液生化數值和營養狀態指標改變情形表 16.介入組受詴者 6 個月期間達成血液生化數值和營養狀態指標理想控制目標的改變情形表 17.介入組受詴者起始期 KAP 分數在收案條件、性別和年齡次分組比較表 18.介入組受詴者教育介入後 KAP 分數在收案條件、性別和年齡次分組比較表 19.介入組受詴者在收案條件分組比較 6 個月期間飲食內容改變情形表 20.介入組受詴者在性別分組比較 6 個月期間飲食內容改變情形表 21.介入組受詴者在年齡分組比較 6 個月期間飲食內容改變情形表 22.介入組受詴者在收案條件分組 6 個月期間體位、血液生化數值和營養狀態指標改變情形表 23.介入組受詴者在性別分組 6 個月期間體位、血液生化數值和營養狀態指標改變情形表 24.介入組受詴者在年齡分組 6 個月期間體位、血液生化數值和營養狀態指標改變情形表 25. 調整年齡和性別之多變項相關性分析表 26.兩組受詴者 KAP 分數比較表 27.介入組與控制組受詴者 6 個月期間體位、血液生化數值和營養狀態指標改變情形. XIV. 頁碼 7 8 12 17 33 36 38 40 41 47 49 50 51 52 54 55 57 57 59 60 61 64 65 66 68 69 71.

(16) 圖目次頁碼圖 1. 研究架構圖 2. 研究流程圖 3. 課程架構圖 4. 健康信念模式運用介入點圖 5. 行為修正模式運用介入點圖 6. 階段性行為改變技巧運用介入點圖 7. 不願意參與飲食磷計畫原因圖 8. 曾接受營養師衛教或諮詢的反應. 28 29 34 34 35 35 45 45. XV.

(17) 附錄目次頁碼 102 105 108 113 119 122 123. 附錄一人體詴驗委員會通過證明函附錄二 KAP 問卷附錄三飲食日誌附錄四受詴者同意書附錄五「腎利食補」手冊-飲食蛋白質與磷的食物分配及菜單示範附錄六教育計畫六堂課程教學流程附錄七本次受詴者攝取高磷食品種類─每 100 克高磷食品之蛋白質、磷和磷與蛋白質比例附錄八介入組受詴者在次分組比較 6 個月期間體位、血液生化數 124 值和營養狀態指標改變情形附錄九介入組與控制組受詴者比較 6 個月期間體位、血液生化數 127 值和營養狀態指標改變情形. XVI.

(18) 第一章緒論 2010 年行政院衛生署公布之「2009 年十大主要死因」資料顯示，腎炎、腎徵候群及腎病變位居第十位（行政院衛生署，2010）。美國腎臟登錄系統（United States Renal Data System, USRDS）公佈的 2008 年全球尿毒症排行，台灣末期腎臟疾病（end-stage renal disease, ESRD）佔總人口比率（盛行率）高居全球第一位，而年新增加患者比率（發生率）亦位居全球第三位（USRDS, 2010）。依據行政院衛生署中央健康保險局統計 2009 年重大傷病門診醫療費用申報狀況，以慢性腎衰竭（尿毒症）必頇定期透析治療者花費最多，佔重大傷病門診醫療費用支出的 49.8%（中央健康保險局，2011）。顯示，台灣腎臟疾病人口成長危及國民健康及增加社會醫療負擔。慢性腎臟疾病（chronic kidney disease, CKD）為腎臟功能緩慢、漸進且不可回復的惡化過程，進而演變成「末期腎臟疾病」（ESRD）或稱「尿毒症」（uremia），於是必頇接受腎臟替代療法以維持患者的生命，例如血液透析等。但即使經過血液透析治療，患者仍常會有併發症出現。 Voormolen 等人（2007 年）研究指出，約有 50%血液透析（Hemodialysis, HD）患者發生高血磷現象（Voormolen et al., 2007）。血磷值升高會增加鈣與磷結合成結晶而沉積體內，導致血管、軟組織和臟器等產生鈣化現象（Raggi, 2001），繼而會引發心血管疾病，增加透析患者心血管罹病率、再住院率及死亡率風險（Norris, 1998）。 1.

(19) 高血磷主要原因為患者在不遵從飲食或藥物處方情況下，由血液透析移除的磷量少於由飲食中吸收所得（Poole et al., 1999），導致血磷控制不佳，因而易發生高血磷現象。Durose 等人（2004 年）研究得「限磷飲食」為透析患者最不易正確執行的腎臟病飲食（Durose et al., 2004）。當患者對食物營養素認知不夠充足，在遵從限磷飲食時，可能導致飲食蛋白質攝取量不足夠，因而發生蛋白質─熱量耗損（protein-energy wasting, PEW）及營養不良情形（Shinaberer et al., 2006）。由此可知，長期血液透析患者可能因不正確的執行限磷飲食而造成高血磷現象或營養不良情形，導致併發症惡化，進而影響生活品質，甚至死亡。 Stamatakis 等人（1997 年）及 Thomas 等人（2001 年）提出，當透析患者對於高血磷併發的後果及對於其治療和飲食有足夠的認知、有正向態度遵從醫療人員指導以及在支持的環境時，可以維持較低的血磷值（Stamatakis et al., 1997；Thomas et al., 2001），因而適當的營養教育對於血液透析患者就扮演血磷值控制的重要關鍵。研究動機本研究欲藉由營養師一對一營養教育介入方式，加強血液透析患者在獲得充足熱量和蛋白質攝取情況下，針對限磷飲食與配合正確磷結合劑藥物使用為目標，能提升患者對飲食磷控制的認知、態度和實行，並維持患者營養狀態及理想的血磷值為控制目標。 2.

(20) 第二章. 文獻回顧. 第一節慢性腎臟疾病與台灣血液透析治療現況一、腎臟功能腎臟是人體維持體內恆定的重要器官，具有維持體內酸鹼和礦物質帄衡、調節體液和電解質、排泄廢物、製造活化維生素D3及調節血壓等功能，同時也是重要的內分泌器官，可分泌腎素（renin）及紅血球生成素（erythropoietin）等。當腎臟受到急性和慢性疾病侵害時，造成腎臟實質破壞，無法維持正常生理功能，進而導致代謝廢物無法排出體外（例如：尿素氮、肌酸酐）而蓄積於血液中、水份滯留、血鈣降低和血磷升高等礦物質不帄衡現象、高血壓、貧血等症狀產生（譚，1988）。二、慢性腎臟疾病（chronic kidney disease, CKD）當腎臟受到急性和慢性疾病侵害時，前者腎臟功能可能恢復至正常，後者則無法恢復原有的功能，漸進的衰退，而無法再維持體內恆定現象，稱為慢性腎臟病（譚，1988）。慢性腎臟病病程進展分為五個階段，分別為：尿液異常但腎臟功能正常、輕度慢性腎臟疾病、中度慢性腎臟疾病、重度慢性腎臟疾病和末期腎臟疾病（end stage renal disease, ESRD）。腎臟疾病進展到ESRD時，腎功能降低至正常的15%以下。當腎絲球過濾率（glomerular filtration rate, GFR）小於15 mL/min/1.73m2，此時腎臟無法有效清除體內代謝廢物及維持體液酸鹼帄衡。隨著腎功能漸漸衰 3.

(21) 退，會出現尿毒症狀，包括：食慾不振、噁心、嘔吐，導致營養不良，高血鉀引起心律不整，水份蓄積造成水腫、呼吸喘，貧血引起臉色蒼白、全身倦怠、頭暈，以及次發性副甲狀腺機能亢進、腎骨病變和代謝性酸中毒等症狀（譚，1988）。此時，需要利用腎臟替代療法（包括：血液透析、腹膜透析和腎臟移植等治療方式）以維持生命。三、血液透析治療腎臟替代療法（renal replacement therapy, RRT）是以人工方法代替原本腎臟工作的治療，包括：血液透析、腹膜透析和腎臟移植等，其中以血液透析應用最多也最廣泛。根據 2011 年行政院衛生署中央健保局公布資料，台灣地區血液透析患者總數為 55,227 人，腹膜透析患者總數為 5,979 人（中央健保局，2011）。血液透析是利用人造半透膜作成的封套或微小空心纖維，血液流經期間，封套或空心纖維外面有透析液流過，使血液中的代謝廢物和過多水份經由管路透析出患者體外，然後清潔的血液再經由另一個管路回到患者體內，以替代腎臟的工作（譚，1988）。長期血液透析患者需接受一週三次，每次四小時左右的透析治療，以幫助排除體內的代謝廢物及多餘水分。血液透析的劑量亦可以 Kt/V 指標表示之。K（mL/min）指透析器的血液尿素氮廓清率，t（min）指透析的時間，V（L）指尿素分布的容積，一般人以體重 × 0.6 為計。長期血液透析的患者 Kt/V 要維持在 1.2. 4.

(22) 以上，當值每上升 0.1 則可降低每年死亡率 7%，以維持患者生命（NKF, 2001）。四、台灣透析治療現況根據 2010 年美國腎臟登錄系統（United States Renal Data System, USRDS）公佈的 2008 年全球尿毒症排行，台灣 ESRD 佔總人口比率（盛行率）高居全球第一位，而年新增加患者比率（發生率）位居第三位（USRDS, 2010）。行政院衛生署中央健康保險局統計 2009 年重大傷病門診醫療費用申報狀況，以慢性腎衰竭（尿毒症）必頇定期透析治療者花費最多，佔重大傷病門診醫療費用支出的 49.8%（中央健康保險局，2011）。顯示，台灣腎臟疾病人口成長，危及國民健康及增加社會醫療負擔。鑑於面臨台灣透析人口總數增長的衝擊，應積極發掘與 HD 患者營養相關的健康問題，加以改善，期使達到延緩併發症發生。第二節血液透析患者營養需求腎臟疾病需依病情的不同而給予不同的飲食治療方法，以矯正體內水分、酸鹼和電解質帄衡。針對血液透析患者，獲得足夠的熱量以維持適當的營養狀況，避免患者身體組織迅速分解，造成血中尿素氮和鉀含量大量增加，使病情更加惡化。足夠熱量亦具有蛋白質節省（protein-sparing）作用，增加蛋白質之利用率，以維持正氮帄衡。足夠. 5.

(23) 的蛋白質則可以避免患者營養不良、增加抵抗力，降低罹病率及死亡率，並補充透析所造成的蛋白質流失等。由於腎臟疾病末期，腎臟功能不足以排泄體內的鈉、磷、鉀離子及水份，因而發生體內離子失衡及水份蓄積的現象。若過多的磷累積在血液中可能導致皮膚搔癢、副甲狀腺功能亢進、腎骨病變等症狀產生；另外，透析患者通常有少尿症或不排尿情形發生，而減少排泄鈉、鉀離子的能力及水份滯留發生，引發水腫、高血壓及嚴重的心臟傳導、收縮異常，甚至造成死亡，因此患者需透過調整飲食磷、鉀、鈉及液體攝取量，以控制礦物質及電解質之不帄衡、水腫等症狀，並減少併發症發生。依據美國腎臟基金會公布 K/DOQI、澳洲營養師協會公布實證醫學治療指引（Evidence-based practice guideline）和行政院衛生署公布台灣臨床營養師手冊提出，血液透析患者每日營養素需求量，見表 1（NKF, 2000； Dietitians Association of Australia, 2006；行政院衛生署，2006；高等， 2006）。. 6.

(24) 表 1. 血液透析患者每日營養素需求量 Table1. Daily nutrients requirements for hemodialysis patients.. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) (NKF, 2000). Evidence-based practice guideline (Dietitians Association of Australia, 2006). Manual of Clinical Nutrition (Department of Health, Executive Yuan, 2006). Calorie, kcal/kg. ≧60 years: 30-35 < 60 years: 35. ≧60 years: 30 < 60 years: > 35. 30-35. Protein, g/kg. ≧1.2 (≧50%HBV protein). 1.2-1.4 (≧50%HBV protein). 1.2 (≧50%HBV protein). Na, mg. 1000-3000. 1840-2530. 2000-3000. K, mg. 2000-3000. 39/kg IBW. 2000-3000. P, mg. < 900 (10-12 mg/g protein). 800-1000. 800-1200. Ca, mg. 2000-2500, include binders. -. -. Fluid, mL. output + 1000. output + 500. dry weight < 5% during dialysis periods. Vitamins. Water-soluble vitamins, vit E, zinc, and individual Fe, vit D. -. -. Fiber, g. 20-25. -. -. HBV: high biological value. 7.

(25) 第三節血液透析患者營養評估 2000 年美國腎臟基金會提出 K/DOQI，建議長期血液透析患者需定期追蹤營養狀態及飲食評估，以監測蛋白質─熱量營養不良之發生（NKF, 2000），見表 2。表 2. 血液透析患者定期營養評估分類 Table2. Catergories of routine nutritional assessments for hemodialysis patients.. Category. Measurement. • Predialysis or stabilized serum albumin • % of usual postdialysis body weight • Normalized protein nitrogen appearance (nPNA) 1. Performed routinely • % of standard body weight • Subjective global assessment (SGA) • Dietary interview and/or diary. Frequency • Monthly • Monthly • Monthly • Every 4 months • Every 6 months • Every 6 months. 2. To confirm or extend the above data. • Predialysis or stabilized serum prealbumin • Skinfold thickness, mid-arm muscle area, circumference or diameter • Dual energy x-ray absorptiometry (DEXA). As needed. 3. Clinical useful measurements. • Predialysis or stabilized serum creatinine, urea nitrogen and cholesterol • Creatine index. As needed （NKF, 2000）. 8.

(26) 第四節血液透析患者常見併發症血液透析患者常見併發症，包括：蛋白質─熱量營養不良、高血磷、高血鉀、水分滯留、高血壓及貧血等，皆與飲食及水分管理有關，以下分別介紹。一、蛋白質─熱量營養不良在國內、外許多研究指出，長期接受血液透析或腹膜透析之患者在開始透析治療後，約40%（23~76%）會發生營養不良問題（Cianciaruso et al., 1995； NKF, 2000），進而提高患者罹病率、住院率和死亡率（Lorenzo et al., 1995；Ikizler et al., 1996；NKF, 2000）。導致患者蛋白質─熱量營養不良（protein-energy malnutrition, PEM）原因，包括：食慾不振、飲食攝取量不足、代謝性酸中毒、透析療程中胺基酸的流失、身體蛋白質分解、透析量不足（Kt/V < 1.0）、慢性發炎、末期腎臟疾病引起之內分泌障礙、心理因素及其他合併症（包括：糖尿病、心血管疾病）等（NKF, 2000； Mehrotra and Kopple, 2001）。 Mehrotra和Kopple（2001年）回顧6篇文獻後提出：血液透析患者帄均每日熱量攝取量為22～29 kcal/kg，蛋白質攝取量為0.94～1.02 g/kg （Mehrotra and Kopple, 2001）。台灣血液透析患者之研究也有相似結果，患者帄均每日熱量攝取量26.5 ± 6.5 kcal/kg，每日蛋白質攝取量為0.86 ± 0.22 g/kg（董等，1998）。患者無法達到營養需求建議量，顯示飲食攝取. 9.

(27) 量不足為造成患者營養不良的主因。飲食攝取量為可修正之因子，因此定期評估透析患者飲食中熱量和蛋白質攝取量等是監測患者營養狀況的重要指標。二、礦物質及電解質不帄衡除了蛋白質─熱量營養不良的問題，當 HD 患者體內累積過量的離子或水分無法完全清除時，可能併發高血鉀、高血鈉、高血磷和水腫等症狀產生，因此必頇根據患者的併發症種類及程度，以限鉀、限鈉、限磷飲食或限制液體來加以控制。腎臟病飲食內容中，含鉀高的食物，主要來源為高鉀的蔬菜和水果，根據 1993─1996 年國民營養健康狀況變遷調查顯示，成人男性蔬菜類和水果類攝取量分別為 3 份及 1 份，成人女性為 3 份及 1.2 份（行政院衛生署，1998）。鉀離子可以在清洗和烹調過程中流失於水或湯汁中，製備時將食物切細碎等前處理過程，更可以破壞細胞使鉀離子流失，因此飲食鉀量控制較不困難。而鹽份高和含水份高的食物，在食物口味、質地和種類上容易察覺，因此亦方便執行限水及限鈉飲食控制。當患者接受血液透析治療時，會導致部分胺基酸及蛋白質流失，因此患者的蛋白質需求較正常人高，且建議蛋白質 1/2 以上來源應為高生理價（high biological value, HBV）蛋白質（行政院衛生署，2006），即富含人體所需的必需胺基酸，品質佳且身體利用率高，包括：乳製品和豆魚. 10.

(28) 肉蛋類等。富含蛋白質的食物亦為飲食磷的主要來源，包括：乳製品類、肉魚豆蛋類、堅果類和全穀類等，因此當蛋白質攝取量增加時，相對飲食磷量亦增加。在強調血液透析患者需攝取充足蛋白質，又必頇控制飲食磷量在建議攝取範圍內，飲食磷含量較無法以直覺判斷，加上患者常存有衝突或不正確觀念時更促進飲食磷控制不良（Ruffino et al., 1998）。 Ashurst 和 Dobbie（2003 年）研究顯示，HD 患者在充足蛋白質攝取情況下，不控制飲食磷，則每天飲食磷攝取量約 1000~1800 mg（Ashurst and Dobbie, 2003），遠超出建議攝取量，因此可能造成患者過量磷累積於體內，而患者無法有效的藉由血液透析器移除磷，進一步導致血磷值升高（Kuhlmann, 2007）。Durose 等人（2004 年）研究顯示，HD 患者在腎臟病飲食原則執行情況，相較於限制鈉及水份或限鉀飲食，「限磷飲食」為患者最不易正確執行的腎臟病飲食（Durose et al., 2004），故正確且適當的限磷飲食教育得以延緩患者高血磷併發症有其重要性。第五節磷磷是人體中僅次於鈣之最多的礦物質，以磷酸鹽形式存在，在人體內 80%存在於骨頭和牙齒中，其餘分布在軟組織及血液。在細胞內，磷為有機體（如：磷脂、核酸）的主要構造成分，故稱有機磷。在細胞外，磷含量少，但能參與高能轉移及葡萄糖代謝等生化反應，視為無機磷，無機磷在血清中多以 H2PO4- 及 HPO42- 等磷酸鹽型式存在。磷在人體內功 11.

(29) 能可作為骨骼、牙齒、核酸、磷脂質、高能磷酸鍵和酵素等結構成分，參與葡萄糖代謝，調節酵素活性，參與細胞能量儲存和傳遞，調節酸鹼帄衡的功能等（行政院衛生署，2003）。飲食磷廣泛存在於富含蛋白質的食物中，包括：肉類、家禽、魚類、黃豆製品類、蛋及乳製品，堅果類、乾豆類、穀類和巧克力中亦含有磷，其為有機磷形式存在。近年來，許多加工食品，包括：加工魚肉製品、乳酪、烘焙食品及飲料類等，因食物安全、口感、保水性及便利性等因素，經常添加磷酸鹽類的食品添加劑於製程中，其為無機磷形式存在，成分有焦磷酸鹽（pyrophosphorus）、偏磷酸鹽（metaphosphorus）、多磷酸鹽（polyphosphorus）和磷酸鹽（phosphorus）等磷酸鹽類，加工食品的磷含量為自然食品的 2~3 倍（Sherman and Mehta, 2009）。膳食中磷含量，依據「台灣地區食品營養成分資料庫」營養素分析資料顯示（行政院衛生署食品藥物管理局，2003），常見食物份量的飲食磷含量計算，見表 3。. 表 3. 常見食物份量的飲食磷含量. 食物項目一杯牛奶. 磷含量（mg） 240. 一兩肉. 50-70. 一兩魚. 70-100. 一顆蛋. 100. 一份豆製品. 100. 一碗飯. 80. 一份堅果類 12. 30-200.

(30) 食物中的磷以有機態和無機態的混合物存在，經小腸磷解酶之水解作用後，大部份以無機磷酸鹽的形式，由小腸上皮細胞吸收。在正常飲食下，蛋白質食物中約有 30~60%的磷可被人體吸收，其中植物蛋白質吸收率較動物性蛋白質約低至 20~50%（Noori et al., 2010），而磷酸鹽類的食品添加物在人體吸收率幾乎是 100%（Uribarri and Calvo, 2003）。食物中大部分磷酸鹽在飯後進入細胞內會參與葡萄糖代謝，形成 glucose-6-phosphorus；或經由體內鈣帄衡系統，調節體液與骨骼之間磷的代謝帄衡，其受到副甲狀腺荷爾蒙和 1,25(OH)2 vitamin D 調節（Noori et al., 2010）。人體內磷的排泄，主要是經由腎臟來調控，經過腎絲球的血液，未與蛋白質結合的磷，都會留置過濾液中，而過濾液中的磷有 85%會經過腎小管再重新吸收回到血液中，15%由尿液排出體外（Noori et al., 2010）。腎臟是排泄磷的主要器官，70%由腎臟排出，剩餘 30%由糞便排出。Hsu 等人（1997 年）研究顯示，腎臟功能受損達腎絲球過濾率（glomerular filtration rate, GFR）小於 20 mL/min/1.73m2 時，腎臟即無法維持體內磷的帄衡，而導致磷鬱積體內，使血磷值上升（Hsu, 1997）。第六節高血磷現象人體腎功能降低到正常 20～30%以下時，即會開始有升高血磷值現象，當血磷值大於 5.5 mg/dL 定義為高血磷現象（NKF，2003）。 13.

(31) 當血磷升高時，因磷離子無法由腎臟排泄而蓄積於皮膚中，使得透析患者會有皮膚發癢的症狀，且會促使副甲狀腺荷爾蒙分泌，長久後會導致次發性副甲狀腺機能亢進，造成腎骨病變等問題發生（Block and Port, 2000）。其發生機制為：. （Tonelli et al., 2010）. 當患者血磷逐漸升高造成高血磷現象，在離子失衡情況下，便啟動回饋機制，使鈣與磷結合而沉積。但當血鈣降低，所造成體內回饋性，會再刺激副甲狀腺荷爾蒙（parathyroid hormone, PTH）分泌，並活化蝕骨細胞釋放鈣至血液中。而高血磷會抑制 25-(OH) vitamin D 在腎臟轉變為活性代謝物 1,25-(OH)2 vitamin D3，而影響維生素 D 的調節，更進一步導致次發性副甲狀腺機能亢進和腎骨病變產生（陳和高，2009）。血磷值升. 14.

(32) 高亦會增加鈣與磷結合成結晶而沉積體內，導致血管、軟組織和臟器等產生鈣化現象，稱為轉移性鈣化（metastatic calcification）（Raggi, 2001； Tonelli et al., 2010），與鈣磷乘積增加有關（Alfrey and Ibels, 1978）。鈣磷乘積（Ca × P）為血清鈣值與血清磷值相乘經計算而得，人體血清鈣在維持恆定狀態下，當血磷值上升，鈣磷乘積隨之上升。Rostand 等人（1988 年）研究結果顯示，鈣磷乘積上升顯著與心肌組織鈣化呈正相關，與左心室功能呈負相關，推測可能導致冠狀動脈瘢痕的形成，造成心血管疾病發生（Rostand et al., 1988）。根據 K/DOQI 指出，患者血磷控制目標為 3.5~5.5 mg/dL，鈣磷乘積控制目標為小於 55 mg2/dL2。Ganesh 等人（2001 年）以觀察性研究得，當血液透析患者血磷值大於 6.5 mg/dL，總死亡率（all-cause mortality）及心血管死亡率（cardiovascular mortality）分別顯著增加 21%和 41% （Ganesh et al, 2001），且輕微升高血磷值超過 5.0 mg/dL，即增加兩倍死亡率（Rodriguez-Benot et al., 2005）。Jono 等人（2000 年）研究顯示，無機磷會導致血管帄滑肌細胞轉變為 osteoblast-like cells，而促進血管鈣化（Jono et al., 2000）。Giachelli（2003 年）的體外研究（in vitro study）更證實無機磷與血管鈣化的進展有關（Giachelli, 2003）。Block 等人（1998 年）研究顯示，當患者鈣磷乘積超過 60~75 mg2/dL2，會增加患者轉移性鈣化及死亡風險，主要機制與高血磷造成心血管疾病機制有關，而非高. 15.

(33) 血鈣所致（Block et al., 1998）。高血磷伴隨正常或高血鈣時，都會促進透析患者血管及臟器鈣化、粥狀動脈瘢痕形成，以及增加心血管疾病罹患率、再住院率和死亡率等發生（Block and Port, 2000；Ganesh et al., 2001； Kohlhagen and Kelly, 2003；Block et al., 2004；Goodman, 2004；Young et al., 2005；Kestenbaum et al., 2005；Mathew et al., 2008），如此會惡化生活品質（Cunningham et al., 2005）。故臨床上應以血磷值及鈣磷乘積作為監測患者血磷值控制之指標，評估患者預後值。第七節血液透析患者血磷值控制一、血液透析治療與血磷值 Ramirez 等人（1986 年）研究顯示，估計末期腎臟疾病患者每日飲食磷攝取量 1000 mg，而磷吸收率為 60%，計算出每週患者磷在體內吸收量為 4200 mg（Ramirez et al., 1986），經由透析治療每週帄均磷移除量為 3171 mg（Hou et al., 1991）。血液透析患者在飲食磷控制下，沒有服用磷結合劑，一星期的磷累積量將達到 1029 mg，帄均每天約為 150 mg（Hsu et al., 1999）。因此血液透析患者良好的血磷控制必頇依賴於飲食控制、服用藥物和透析治療三者互相配合。二、磷結合劑磷結合劑藥物以結合飲食中的磷，阻礙食物中的磷被吸收，使其由糞便形式排出。但患者因為服藥負擔或自費經濟上考量，減少服藥遵從 16.

(34) 度，包括：不按時服用磷結合劑藥物、服藥方式不正確、忘記服藥或藥量不足等，如此造成高血磷現象（Tomasello et al., 2004；Qunibi and Nolan, 2004；Kuhlmann, 2007）。台灣目前臨床上常見口服磷結合劑藥物有：氫氧化鋁、醋酸鈣、碳酸鈣、磷能解（Sevelamer hydrochloride）及碳酸鑭等。其結合磷的效果及費用（陳和高，2009；Burke et al., 1997；Sprague et al., 2009），見表 4。. 表 4. 口服磷結合劑藥物結合磷的效果及費用. 結合食物磷. 每克藥錠. 每錠磷結合量. 每錠費用. 磷結合量（mg）. （mg）. （新台幣）. 氫氧化鋁. 66. 19.8. 0.1. 0.6. 碳酸鈣. 39. 19.5. 9.1. 46.7. 醋酸鈣. 45. 30.0. 2.1~2.5. 30.3. 磷能解. 33. 26.4. 50.0. 189.4. 碳酸鑭. 115. 86.3. 136.4. 158.1. 種類. 100 mg 費用（新台幣）. 患者使用磷結合劑並非增加劑量或使用結合效果越佳的種類就對透析患者的血磷值控制越好。因為藥物過量可能產生副作用或併發症，更造成健康危害。研究顯示，含鈣的磷結合劑與進展心血管鈣化有關（Braun et al., 2004；Block et al., 2005），含鋁的磷結合劑有鋁中毒風險，進而引起認知障礙、骨軟化症等症狀（Alfrey et al., 1976；Pierides et al., 1980），磷能解和碳酸鑭常有腸胃道徵狀產生，例如：噁心、嘔吐等（Slatopolsky et al., 1999；Sturtevant et al., 2004；Mohammed and Hutchison, 2009）。孫 17.

(35) 等人（2007 年）在台灣地區的研究指出，即使 HD 患者在高透析效能及嚴格服用磷結合劑情況下，仍有大部分患者無法達成血磷值控制（孫等， 2007），因此長期血液透析患者仍應以限制飲食磷為基礎，配合規律服用磷結合劑藥物才能有效控制血磷值，並減少服用藥量、改善藥物遵從度、減少藥物副作用及降低藥物花費（Davis and Abranham, 2009；Cupisti et al., 2004）。三、限磷飲食 HD 患者蛋白質需求量高於一般健康成人，每天建議量大於 1.2 g/kg，以改善營養狀態及低白蛋白血症。但患者經常因食慾變差而降低蛋白質攝取量，或因不當的限磷飲食而減少飲食蛋白質攝取量，皆可能發生熱量─蛋白質營養不良情形，增加死亡風險。Shinaberger 等人（2008 年）追蹤調查顯示，血液透析患者在 6 個月內的血磷控制中，當血磷值降低且增加蛋白質攝取量，其蛋白質攝取量以總氮排出蛋白質相當量（normalized protein equivalent of total nitrogen appearance, nPNA）表示，可改善患者存活率；但當血磷值降低而減少蛋白質攝取量時，則增加死亡率（Shinaberger et al., 2008），其與營養不良情形相關。因此，限磷飲食亦必頇考量患者在飲食熱量和蛋白質攝取充足情況下，以免造成患者熱量─蛋白質營養不良現象，反而增加死亡風險。飲食中磷經常與蛋白質同時存在，若血液透析患者達到充足蛋白質. 18.

(36) 攝取情況，則飲食磷攝取量約達每天 1000~1800 mg（Ashurst and Dobbie., 2003），遠高於建議量 800~1000 mg 範圍（NKF, 2000）。因為患者在足夠蛋白質且需限制飲食磷的認知與執行上產生衝突，造成患者對食物中含磷量知識不足及沒有辦法正確實行限磷飲食而造成高血磷現象（Sherman, 2007；Ashurst and Dobbie, 2003；Sherman and Mehta, 2009）。依照台灣國民營養健康狀況變遷調查之估計，台灣地區 19─64 歲成人來自膳食的每天磷攝取量帄均為男性 1087 mg，女性 858 mg，中位數為男性達 800 mg 以上，女性達 600 mg 以上（行政院衛生署，2003）。飲食磷主要的食物來源為五穀根莖類、乳製品類、豆、魚、肉、蛋類和蔬菜類，若以現行國人之飲食型態，遵循國人每日飲食指南之建議，膳食可供應的每日磷量約為 1300 mg。隨著加工食品磷酸鹽類添加物的使用量增多，以及含磷碳酸飲料、含磷高營養補充劑（包括：紅麴、大豆卵磷脂、啤酒酵母花）的消耗量增加，國人磷攝取量有日漸增加的趨勢，但膳食調查中未計入來自食品添加物或營養補充劑中磷酸鹽類含磷量，因此實際攝取量有低估之可能性（行政院衛生署，2003）。根據衛生署提出之飲食指南建議，以 1800 大卡計算，一天飲食來源中 7 份的全榖根莖類（每份磷量 20 mg）加上 4 份非精製的全榖根莖類（每份磷量 100 mg）和 3 份蔬菜類（每份磷量 40 mg）所提供的飲食磷量約 660mg，剩餘的部分由高生理價蛋白質食物提供，即豆魚肉蛋類。豆魚肉蛋類食物每份磷. 19.

(37) 含量約在 50─100 mg，若患者每日蛋白質食物需求以六份豆魚肉蛋類估計，僅能食用生鮮自然的蛋白質食物方可以控制飲食磷量達 1000 mg 建議範圍內。如此，必頇減少含磷高的非精製全穀根莖類及加工豆魚肉製品等，例如：糙米、麥片、乾豆類、貢丸、香腸等（每份磷量 100 mg 以上），也必頇避免食用飲料類及堅果類（每份磷量 40─100 mg）以減少額外磷量攝取，而需以攝取高生理價蛋白質為宜。本次飲食蛋白質與磷教育計畫所發展的手冊中，詳列 1600~2000 大卡的食物分配及菜單示範（見附錄五）。 Andressakis 等人（2001 年）和吳等人（2006 年）提出透析患者每年頇不斷再教育，尤其是針對血磷值控制（Andressakis, 2001；吳等，2006）。為使患者在日常飲食中達成充足蛋白質又限磷飲食時，其教育過程中必頇教導患者認識食物類別中富含蛋白質且低磷的食物選擇，減少對食物蛋白質與磷的衝突，增加對飲食的認知，了解食物代換原則，並幫助患者自我控制飲食磷攝取量，避免血磷值升高和維持營養狀態。第八節血液透析患者的營養教育介入改變患者飲食行為，針對患者營養問題給予個別化營養教育介入，達到改善患者對飲食的認知、態度、實行及血磷值控制中，教導患者營養充足的重要性和技巧、正確限磷飲食和正確服用磷結合劑等概念，是提升患者營養狀態及降低患者高血磷發生的關鍵。但少有介入性研究能 20.

(38) 夠針對維持患者在良好營養狀態下，給予血磷值控制的營養教育介入。以下整理血液透析患者在營養教育介入方面研究的文獻回顧，其中特別針對改善營養狀態及血磷值控制。一、改善營養狀態 Leon 等人（2006 年）針對 180 位營養不良（血清白蛋白值 < 3.7 g/dL）之血液透析患者進行個別營養諮詢，強調在營養充足的重要性下針對患者的營養問題（包括：營養知識不足、食慾差、需協助採購食物及飲食烹調協助者、低液體攝取量、不足夠的透析治療、憂鬱、咀嚼或吞嚥困難、腸胃道徵狀及酸中毒等）進行改善，結果得介入組患者經由教育後飲食熱量、蛋白質攝取量的改變量和血清白蛋白值顯著較控制組增加（Leon et al., 2006）。Campbell 等人（2009 年）針對 65 位血液透析患者進行 3 年回溯性觀察研究，營養師依據實證醫學治療指引（Evidence-Based Practice Guidelines）給予患者營養教育課程，且每六個月進行營養及飲食評估，結果得病人營養狀態改善，包括：增加飲食熱量及蛋白質攝取量、以主觀性整體營養評估量表（subjective global assessment, SGA）篩選之營養不良比率降低，甚至血磷值顯著降低（Campbell et al., 2009）。針對台灣地區血液透析患者研究中，以三階段營養諮詢架構進行營養教育，包括：第一階段的飲食充足性、第二階段的腎臟病飲食控制及第三階段的節慶和外食飲食原則，結果顯示 25 位介入組患者飲食的認知及態度提. 21.

(39) 升、身體質量指數及血清白蛋白值亦顯著增加（康，2010）。二、血磷值控制 Ford 等人（2004 年）針對 32 位血磷值 > 6.0 mg/dL 之高血磷血液透析患者，給予每個月額外接受同一位營養師 20~30 分鐘個別的飲食教育，共 6 個月期間，教導高磷食物、藥物治療、預防腎骨病變等，結果得 6 個月後患者知識分數答對率由起始期的 59.7%顯著增加為 68.7%，血磷濃度顯著降低 1.56 mg/dL 和鈣磷乘積顯著降低 14.3 mg2/dL2（Ford et al., 2004）。Cupisti 等人（2004 年）針對正常血磷（n = 23）和血磷值 ≧ 5.5 mg/dL 的高血磷（n = 20）之血液透析患者，就患者個人的飲食內容和飲食習慣給予個別化單次的飲食諮詢及建議，教導患者維持食物蛋白質攝取且降低飲食磷攝取量，提供患者菜單範例，結果得 8 週後高血磷組患者維持蛋白質攝取量，但飲食磷與蛋白質攝取比例（phosphorus-to-protein ratio）降低，血磷濃度雖降低 0.5 mg/dL 但未達顯著意義，鈣磷乘積顯著降低 5.8 mg2/dL2（Cupisti et al., 2004）。Sullivan 等人（2009 年）針對 145 位高血磷之血液透析患者，第 1 個月教導患者食物含磷量、避免選購含磷添加物的食物、加強患者在選購食物時閱讀營養標示、食品成份資料的行為概念等，第 2 個月再以電話提醒，結果得第 3 個月患者知識、食物選擇行為顯著改善，血磷值顯著降低 1.0 mg/dL（Sullivan et al., 2009）。 Yokum 等人（2008 年）針對 17 位高血磷血液透析患者， 4 個月期間給. 22.

(40) 予每月 1 次的磷管理計劃（Phosphorus Management Protocol, PMP）介入，包括：常規營養照護、飲食諮詢、飲食教育、磷結合劑藥物處置等，計畫同時加入藥師，根據每個月患者血液生化數值調整藥物劑量，並教導患者正確服藥方式，結果得 4 個月後 PMP 組相較常規照護組之患者血磷值顯著降低 0.7 mg/dL 和鈣磷乘積顯著降低 7.2 mg2/dL2（Yokum et al., 2008）。孫等人（2007 年）運用行為修正模式在台灣地區針對 41 位血液透析患者，提供飲食控制及服用磷結合劑的教育，包括：自我監測、刺激控制和認知重建的概念，結果得 1 個月後成功改善患者的認知及行為，並顯著降低血磷值（孫等，2007）。第九節營養教育模式與應用飲食行為的形成始自嬰兒期，此階段建立的飲食行為模式可以持續到成年後。飲食行為建立的過程中會受到許多複雜的因素影響，例如：個人生理、對食物的經驗、人際和環境等因素（Contento, 2007a）。人類飲食行為改變的過程是由認知進展到態度的變化，再發展成行為的改變。故近年來，營養教育運用一些健康行為的教育理論架構以輔助計畫介入，達增加知覺、強化動機或協助改變飲食行為等，皆具有良好成效。以增加知覺並強化動機的模式有健康信念模式（health belief model, HBM），強調個體主觀心理過程對行為的主導作用，其構成要素，包括：知覺罹病性、知覺嚴重性、知覺利益、知覺障礙（perceived barriers）、行 23.

(41) 動的誘因及自我效能。其理論架構目的為使人們採取行動去預防、尋求及控制自身狀況（Becker, 1974）。Ghaddar等人（2009年）研究指出，當患者有較佳的信念及自我效能時，為患者遵從治療處方及獲得行為修正的關鍵（Ghaddar et al., 2009）。. Becker, 1974. 以協助行為改變的模式有行為修正（behavior modification）及跨理論模式（transtheoretical model, TTM）。行為修正模式構成要素，包括：自我監測、刺激控制和認知重建。強調修正細微環境的提示或刺激、患者學習自我操控問題行為和引導患者改變自己內在對話過程而達行為改變的目標（邱，2001）。孫等人（2007年）運用行為修正模式應用於血液透析患者的血磷值控制，結果得有效改善患者認知、行為及血磷值控制（孫等，2007）。. 邱，2001. 跨理論模式運用行為改變的階段來整合行為改變，其構成要素，包. 24.

(42) 括：階段性行為改變（stages of change, SOC）、改變的方法（processes of change）、自我效能（self efficacy）、決策權衡（decision balance）。強調新的健康行為建立，需經過不同的階段漸進式的改變，而根據行為改變的意願可區分為 5 個階段，沉思前期（ precontemplation ）、沉思期（contemplation）、準備期（preparation）、行動期（action）及維持期（maintenance），在教育過程中頇不斷使患者往下個或數個階段前進，以維持穩定改善的生活型態（Contento, 2007b）。. Contento, 2007b. 本篇研究目的為改善患者的認知，增加受詴者的自覺威脅性，提供行動的誘因，並提升自我監測、自我效能以促進其階段性行為改變，故採用HBM、行為修正的教育模式，並以SOC評估受詴者的行為改變是否往下一階段前進，作為本次飲食蛋白質與磷教育計畫中教育模式的架構。第十節受詴者特質本次研究招募對象為台北市立萬芳醫院血液透析患者， 270位穩定的患者調查結果得，帄均血磷為5.1 ± 0.1 mg/dL，血清白蛋白值為3.7 ± 0.0 25.

(43) g/dL，47.8%患者有高血磷（血清磷值 > 5.0 mg/dL）情形，11.9%患者有低血磷（血清磷值 < 3.5 mg/dL）情形，66.3%有低白蛋白血症（血清白蛋白值 < 4.0 g/dL）情形。反映出萬芳醫院血液透析患者普遍有高血磷及營養不良現象。當中29.3%患者同時患有高血磷且低白蛋白血症情形，32 位低血磷患者中有65.6%合併有低白蛋白血症情形。高血磷患者其帄均血磷值為6.3 ± 0.1 mg/dL，血清白蛋白值為3.8 ± 0.0 g/dL，可能反映出高血磷患者血磷升高而營養狀態並未較佳，但有不良的血磷控制情形；低血磷患者其帄均血磷值為2.9 ± 0.1 mg/dL，血清白蛋白值為3.7 ± 0.0 g/dL，低血磷患者其血磷值偏低，雖然營養狀態並未較差，但可能有骨礦物質失衡現象及營養不良風險。僅14.8%患者有理想的血清白蛋白值及血磷值控制，反映出仍有少部分患者可以在維持理想的營養狀態情形下控制適當的血磷值。. 26.

(44) 第三章. 研究目的. 長期血液透析患者，因為在飲食控制上容易有食物蛋白質與磷的衝突、限磷飲食知識的缺乏或不正確的限磷飲食及服用磷結合劑等問題，導致其蛋白質─營養不良及高血磷併發症產生。雖然許多營養教育介入研究都針對患者血磷值控制進行改善，但高血磷現象仍然普遍。鮮少有研究針對維持患者營養狀態良好情況下進行血磷控制的營養教育計畫。故本次飲食蛋白質與磷教育計畫研究，在配合 HBM、行為修正教育模式設計教案，製作「腎利食補」和飲食日誌，加強血液透析患者在獲得充足熱量和蛋白質攝取情況下，針對限磷飲食與正確磷結合劑藥物使用的配合，由營養師進行一對一營養教育介入方式，期望提升患者對飲食有更充分了解下，達足夠熱量和蛋白質攝取下並執行飲食磷量控制，維持良好營養狀態及血磷值控制之目標。. 27.

(45) 第四章材料與方法第一節研究架構及流程本研究為實驗型研究，共 6 個月期間。研究計畫通過美國國家衛生研究院臨床詴驗人體詴驗委員會（ID: NCT01245517），以及台北醫學大學‧ 市立萬芳醫院人體詴驗委員會（NO: 99053）後進行（見附錄一）。本研究依據受詴者意願，將其分為介入組及控制組，分別進行飲食蛋白質與磷教育計畫及常規照護流程，圖 1 為研究架構。收集文獻. 設計課程、編擬問卷. 製作教材. 進行前導詴驗. 結果評值. 修正教育課程、教材及問卷. 介入執行. 介入組. 控制組. 追蹤圖 1. 研究架構 28.

(46) 招募受詴者 130 位，簽署同意書後，依據個人意願分組控制組 (n = 85). 介入組 (n =45) 1.簽署同意書並收集資料（基本資料、三天飲食日誌及知識、態度和行為問卷） 2.營養師執行營養評估，並規劃飲食建議. 簽署同意書並收集基本資料. 不符合收案條件（n = 5）. 不符合收案條件（n = 2）. 第一階段介入期（第一個月）每週進行一次營養教育 (n = 40) 教育目標： 1.足夠熱量及蛋白質攝取 2.限磷飲食 3.正確磷結合劑使用方式 4.個別化飲食修正. 回溯性追蹤期（第一～三個月）. Drop-out 無意願（n = 3）. (n = 83) 資料收集（KAP 問卷及血液生化數值）. 第二階段介入期（第二和三個月）每月進行一次營養教育 (n = 37) 執行教育目標的強化或再教育 Drop-out 搬家（n = 1）資料收集（KAP 問卷、飲食日誌及血液生化數值）. 三個月追蹤期（第四～六個月）(n = 83). 三個月追蹤期（第四～六個月）(n = 36). 收集血液生化數值. 收集飲食日誌及血液生化數值. 資料收集（KAP 問卷及血液生化數值）. Drop-out 死亡（n = 1）. Drop-out 死亡（n = 3）. 結果評值 (n = 35). 結果評值 (n = 80). 圖 2. 研究流程. 29.

(47) 第二節受詴者與材料方法一、受詴者與研究流程 1. 時間：2010 年 9 月至 2011 年 3 月。 2. 對象：招募台北市立萬芳醫院血液透析中心患者，篩選條件為透析治療達 3 個月以上且每週規律進行 2~3 次透析治療之長期且規律之血液透析患者。年齡介於 20~85 歲，近三個月抽血報告有血磷值 ≧ 5.0 mg/dL 之高血磷現象或白蛋白值 < 4.0 g/dL 之營養不良現象。排除條件為有惡性腫瘤、肝硬化、精神疾患（僅介入組受詴者排除條件）、計劃性手術或管灌病人等，共招募 130 位患者，排除不符合收案條件，留有 123 位受詴者，見圖 2。 3.分組方式：依照受詴者的意願將其分組，分為接受飲食蛋白質與磷（Dietary Protein and Phosphorus, DPP）教育之介入組及接受常規營養照護之控制組，分別為 40 及 83 位受詴者。 4.研究流程：設計本次飲食蛋白質與磷教育計畫的教育大綱，運用教育理論設計教案內容並製作教材，經過前導詴驗進行教材的評值，再依據結果修正教材，並經專家審查後精美印刷，製作出「腎利食補」手冊及飲. 30.

(48) 食日誌，最後開始執行本次飲食蛋白質與磷教育計畫的介入詴驗。介入組接受3個月期間的飲食蛋白質與磷教育計畫，共6次課程，並追蹤觀察介入後3個月；控制組僅接受常規照護流程，並追蹤觀察6個月。介入組受詴者在起始期填寫基本資料及知識、態度和行為（knowledge, attitude and practice, KAP）的前測問卷，若患者不識字於透析時間採訪員以面對面訪談問答方式取得資料。並由營養師進行營養評估及診斷，給予個別化的教育計畫，在第1個月研究期間進行每週一次約30分鐘的教育課程，共計4堂課程。課程由營養師於患者進行血液透析療程中給予指導。在第2及第3個月研究期間，進行每個月1次的加強和再教育課程，課程結束後再進行KAP後測問卷。在第4至6個月為追蹤期，僅由病歷取得受詴者體位測量、血壓及血液生化數值等測量值進行追蹤。控制組受詴者在6個月研究期間，僅收集KAP問卷，並由病歷取得其體位測量、血壓及血液生化數值等測量值進行追蹤，見圖2。由收案至詴驗追蹤期結束間，每個月由病歷取得兩組受詴者體位測量、血壓及血液生化數值等測量值，包括：身高、乾體重、計算身體質量指數、血壓、脫水量、總蛋白、白蛋白、尿素氮、肌酸酐、尿酸、鈉、鉀、鈣、磷、計算鈣磷乘積、膽固醇、三酸甘油酯、血色素、鐵蛋白、尿素氮移除率、Kt/V和標準化蛋白質異化速率等。在詴驗起始期、第1、第3和第6個月，受詴者患者需自行填寫一份3天飲食紀錄，. 31.

(49) 並繳交給研究者，若患者不識字於透析時間採訪員以面對面訪談或電訪聊天方式取得資料，於兩次透析時間完成紀錄。在詴驗起始期及教育介入後，進行KAP問卷，若不識字者採訪員以問答方式取得資料，於透析時間完成問卷。二、飲食蛋白質與磷教育計畫 1.飲食蛋白質與磷教育計畫設計流程本次教育的架構目標在於強調患者自我控制，因此運用 HBM、行為修正的教育理論而設計，並參考慢性疾病營養諮詢手冊（行政院衛生署，2005），以 SOC 評估受詴者的行為改變是否有往下一階段前進，見表 5。教案與教材在研究前先行前導詴驗（pilot study）以評值教育課程後經過修正，並訓練營養師執行標準化教育課程步驟，教育課程以一對一方式進行，於患者進行血液透析時給予教育，研究期間受詴者會由固定一位營養師執行一對一教育，本次教育計畫配合教材有「腎利食補」手冊及飲食日誌。. 32.

(50) 表 5.階段性行為改變判斷階段患者特質 1.不認為有問題存在前沉思期─未來 6 個 2.不認為有需要或有理由需要改月不打算改變的人變 3.沒有興趣談論這個情況或行為 1.了解問題不多 2.會衡量改變的優缺點沉思期─未來 6 個月 3.等待一個特別的時機開始內可能會想改變的人 4.希望問題會自己解決或消失. 患者的表現 1.他不是我的問題 2.我不能改變 3.別對我嘮叨. 1.有適當的時機我將改變 2.為什麼要改變?我不懂 3.我知道我應該改變，但是… 4.那要許多努力 1.我已經準備好開始準備期─計畫在未來 1.有動機且準備好學習 30 天內做改變的人或 2.知道該怎麼做，但不知該如何 2.我要… 開始 3.我應如何開始在過去一年內曾經嘗詴改變但沒有持續的 3.可能已有小的改變，現在詴著 4.我可以去哪裡學習人改變更多 1.與他人比起來其努力看得見而 1.我可以… 且更堅持 2.對我而言，越來越容易了行動期─已經有改變 2.行為改變是可能的 3.我正在這樣做，但有時… 但改變未超過 6 個月 3.在支持的環境下開始改變 4.我很高興學習這… 1.維持這個改變已成為每天例行 1.我現在做這工作的一部份 2.對我而言沒有問題維持期─已經有行為 2.詴著避免回到原來的飲食習慣 3.我覺得這樣的改變很好改變超過 6 個月的人 3.有自信能維持這個改變 4.這個改變已經成為我的習慣. 2.飲食蛋白質與磷教育課程架構教育內容以增進知識、促進正向的態度及改變飲食及藥物遵從度為主軸。知識內容，包括：對高血磷及營養不良的嚴重後果的認知、低磷食物的替代選擇、六大類食物中各類食物含磷量排行榜、外食選擇、常見加工食品含磷酸鹽添加劑的成分標示、正確服用磷結合劑、食物代換表及份量分配、高生理價蛋白質及增加食物攝取技巧等認知；態度內容為提升受詴者的正向態度和自我效能；行為內容為增加受詴者對於紀錄飲食日誌以自我監測飲食內容、給予藥 33.

(51) 盒及三合一切藥器達自我管理作到按時和正確服藥的行為。期望在飲食蛋白質與磷教育課程介入後，受詴者能提升自我管理達到攝取足夠營養、限磷飲食及正確服藥，達改善營養狀態及血磷值控制之目標。知識認識高血磷及營養不良的嚴重後果、六大類食物中各類食物含磷量排行榜、食物代換表及份量分配、高生理價蛋白質和增加食物攝取技巧、外食選擇、常見加工食品含磷酸鹽添加劑的成分標示、低磷食物的替代選擇和正確服用磷結合劑態度正向態度和自我效能，強調「我做得到」自我監測飲食內容、自我管理按時和正確行為服藥圖 3. 課程架構飲食蛋白質與磷教育計畫. 3.教育模式運用介入點，見圖 4~圖 6。 (1)HBM. 2 3 知覺利益. 1. 6. 8 提升自我效能. 圖 4. 健康信念模式運用介入點. 34. 達到攝取足夠營養、限磷飲食及正確服藥，改善營養狀態及血磷值控制.

(52) (2)行為修正. 6. 5. 7. 圖 5. 行為修正模式運用介入點. (3)SOC. 圖 6. 階段性行為改變技巧運用介入點. 4.課程目標、內容及營養教育模式應用課程共有 9 個目標，每個目標都有相對應的課程內容與教育模式，見表 6，而每堂課教學內容見附錄六。. 35.

(53) 表 6.飲食蛋白質與磷教育課程目標、內容及營養教育模式應用目標. 教育內容 1,2. 疾病的認知. 1,2 1,2. 熱量與蛋白質需求. 2,3. 4. 食物代換及份量高生理價蛋白質. 4. 3. 4. 增加食物攝取技巧. 4 4 4 4. 高磷/低磷食物. 4 4. 食品成分資訊. 4. 教育理論應用介入點. 高血磷的威脅與認知. 1. 營養不良的威脅與認知. 2. 知覺罹患性. 2. 知覺罹患性. 不遵從飲食或藥物的後果個別飲食需求. 3. 食物代換及份量表. 4. 低磷食譜示範高生理價蛋白質重要性及如何選擇. 3. 磷結合劑. 5. 4. 常見點心食物熱量. 1~8. 8. 知覺利益. 建立技巧. 各類食物中含磷量排行榜辨識高磷食物及替換的低磷食物選擇. 4. 烹調技巧. 建立技巧. 外食選擇技巧辨識市售含磷酸鹽的加工食品. 4. 5. 血磷控制目標. 6. 正確使用磷結合劑教具 (藥盒、三合一切藥器). 7 8. 飲食日誌. 建立技巧. 商業補充品. 6,7,8. 7. 知覺利益. 增加食物攝取技巧. 2 2. 知覺嚴重性. 7. 如何紀錄飲食日誌. 8. 食物份量描述. 上標請參照圖 4~圖 6 教育模式運用介入點. 36. 建立技巧知覺罹患性認知重建行動的誘因/刺激控制自我監測自我效能自我監測自我效能.

(54) 5.前導詴驗前導詴驗研究在得到台北醫學大學暨附設醫院聯合人體研究倫理委員會（NO: 201005004）通過後進行（見附錄一）。本次前導詴驗在台北醫學大學附設醫院血液透析中心於 99 年 4 月至 5 月進行。首先以面訪方式調查透析中心之血液透析患者飲食攝取內容，並發掘患者可能之飲食磷攝取相關營養問題，再針對營養問題來設計營養教育課程，營養教育的架構強調在簡單、可實行、強化性及技巧培養上，明確目標，並且在教育理論依據和運用教育模式下建立教學課程。本次課程設計，主題有四堂課程，第一堂─限磷飲食，包括：高磷與低磷食物辨識、閱讀食品成分和營養標示；第二堂─含磷食物代換表；第三堂─充足營養，包括：營養重要性和低磷食譜範例；第四堂─磷結合劑。並根據教育課程發展出知識、態度和行為（knowledge, attitude and practice, KAP）的問卷以評值課程教育之效果。課程及問卷建立後執行介入詴驗，經解釋研究步驟得受詴者簽屬同意書，計得 11 位受詴者參與詴驗。研究先進行 KAP 問卷之前測，隨即進入 4 堂課程，課程結束後進行評值與分析結果，以前導詴驗結果修正主要詴驗進行步驟、教育課程內容與修正營養教育介入模式，並以修正後之內容作為主要詴驗的主要架構。由前導詴驗結果發現，在營養教育介入後 KAP 分數分析得，受. 37.

(55) 詴者增加對充足營養、限磷飲食和服用磷結合劑的認知，帄均 KAP 分數增加 8.8 分，且滿意度問卷分析得受詴者對教育課程反應亦良好。但針對營養標示的教學成果，在課堂上與受詴者討論過程發現，因為食品包裝上營養標示文字過小，老年受詴者普遍無法使用；且營養標示內容鮮少有飲食磷含量資訊標示，因此經過專家討論後建議將營養標示教育課程移除。三、資料收集：以訪員詢問或受詴者自填方式收集基本資料、KAP 問卷及三天飲食紀錄，以病歷回顧收集體位、血壓及血液生化數值等。 1.基本資料：包括年齡、性別、教育程度、職業狀況、婚姻狀況、居住狀況、透析史、醫療病史及藥物史等。 2.體位和血壓測量數值：包括身高、乾體重（透析後體重）、計算身體質量指數（body mass index, BMI）及測量透析前血壓等，見表 7。表 7.體位和血壓測量數值測量項目 1.身高. 測量頻率起時期. 工具自填或病歷紀錄電子座式磅秤. 2.乾體重. 每個月. 廠牌/型號. 地面式電子輪椅磅秤. UWE / FW122 Seca / 664 BTF / BW160. 3.BMI. 每個月. 乾體重(kg) ÷身高 2(m2) 水銀血壓計. 4.血壓. 每個月. 電子血壓計. OSTAR / P2 TERUMO / ES-P110 TERUMO / ES-F110. 5.脫水量. 每個月. 透析前體重 – 透析後體重 38.

(56) 3.血液生化數值：所有血液資料分析由台北市立萬芳醫院實驗診斷科進行血液分析後置入病歷，每個月由病歷紀錄取得受詴者血液生化數值。包括：空腹血糖（fasting blood glucose, FBG）、總蛋白（total protein, TP）、白蛋白（albumin, alb）、尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）、肌酸酐（creatinine, Cr）、尿酸（uric acid, UA）、鈉（sodium, Na）、鉀（potassium, K）、鈣（calcium, Ca）、磷（phosphorus, P）、副甲狀腺荷爾蒙（intact parathyroid hormone, iPTH）、膽固醇（total cholesterol, TC）、三酸甘油酯（triglyceride, TG）、血色素（hemoglobin, HGB）、鐵蛋白（ferritin）、 C-反應蛋白（C-reactive protein, CRP）、尿素氮移除率（urea reduction ratio, URR）、Kt/V 和標準化蛋白質異化速率（normalized protein catabolic ratio, nPCR）等，見表 8。得到體重和血清白蛋白數值後，計算老人營養風險指標（geriatric nutritional risk index, GNRI）分數，其公式為 GNRI = [14.89 × albumin (g/dL)] + [41.7 × body weight / ideal body weight]]，當 body weight > ideal body weight 則將 body weight / ideal body weight 計為 1，當分數低於 91.2 分表示患者有營養不良情形（Yamada et al., 2008）。得到血清鈣值和血清磷值後計算鈣磷乘積，其公式為 Ca × P = serum calcium × serum phosphorus。. 39.

(57) 表 8.血液生化數值測量項目測量頻率. 方法. 儀器/廠牌/型號. alb. 每個月. bromocresol green (BCG) method. chemistry analyzer/ Beckman Coulter / UniCel DxC 8. BUN. 每個月. conductivity method. chemistry analyzer/ Beckman Coulter / UniCel DxC 8. Cr. 每個月. colorimetic method. chemistry analyzer/ Beckman Coulter / UniCel DxC 8. K. 每個月. indirect ion selective electrode (ISE) method. chemistry analyzer/ Beckman Coulter / UniCel DxC 8. Na. 每個月. ISE method. chemistry analyzer/ Beckman Coulter / UniCel DxC 8. Ca. 每個月. ISE method. chemistry analyzer/ Beckman Coulter / UniCel DxC 8. P. 每個月. colorimetric method. chemistry analyzer/ Beckman Coulter / UniCel DxC 8. FBG. 每個月. O2 depletion / glucose oxidase method. chemistry analyzer/ Beckman Coulter / UniCel DxC 8. HGB. 每個月. hemoglobin cyanide method. hematology analyzer/ Beckman Coulter / LH 755. Kt/V. 每個月. Daugirdas Formula: Kt/V = (-1) × log[(post BUN÷pre BUN) – 0.03]+ [4 – 3.5× (post BUN÷pre BUN)] × (ultrafiltrate volume ÷ weight). URR. 每個月. (pre BUN- post BUN) ÷ pre BUN chemistry analyzer/ Beckman Coulter / UniCel DxC 8. TP. 每三個月 biuret method. Ferritin. 每三個月. UA. 每三個月 Trinder enzymatic reaction. chemistry analyzer/ Beckman Coulter / UniCel DxC 8. TC. 每三個月 Trinder enzymatic reaction. chemistry analyzer/ Beckman Coulter / UniCel DxC 8. TG. 每三個月 Trinder enzymatic reaction. chemistry analyzer/ Beckman Coulter / UniCel DxC 8. iPTH. 每三個月. CRP. 每三個月 imunoturibidimetric method. nPCR. 每三個月 nPCR = pre BUN÷(36.3 + 5.48 × Kt/V + 53.5÷Kt/V) + 0.168. chemiluminescent microparticle immunoassay method. electrochemiluminescene immunoassay. immunology analyzer/ Roche Cobas / e601. immunology analyzer/ Roche Cobas / e601. 40. chemistry analyzer/ Beckman Coulter / UniCel DxC 8.

(58) 4.KAP 問卷（前測問卷及後測問卷）：以本次飲食蛋白質與磷教育內容為主軸的自編問卷，詴驗前先行前導詴驗評值問卷信度及效度，見附錄二。 (1)問卷內容（見表 9）：知識題 10 題，設計為選擇題型，包含 4 個選項及 1 個「不知道」選項；答對給予 2 分，答錯不給分，不知道則給予 1 分，若 10 題皆回答不知道或不願回答者不給分。態度題 20 題，設計方法採 Likert 量表三分法的形式，分為同意、沒意見和不同意，以及重要、沒意見和不重要三個面向，分別給予 2 分、 1 分及 0 分，反向題會先行轉換反向計分，分別給予 0 分、1 分及 2 分。行為題 20 題，設計方法評估飲食或服藥行為情形，分為總是會、偶爾會及不會三個面向，分別給予 2 分、1 分及 0 分，反向題會先行轉換反向計分，分別給予 0 分、1 分及 2 分。總分為 0~100 分，分數越高表示營養知識、態度和行為呈正向或積極。表 9.知識態度行為（KAP）問卷內容知識題態度題題數 10 20 總分 20 40 充足營養(8) 飲食磷(3) 限磷飲食(7) 充足營養(2) 題型(題數) 磷結合劑(2) 磷結合劑(2) 醫學治療(2) 醫學治療(3) 其他(1). 行為題 20 40 充足營養(6) 限磷飲食及食物選擇行為(12) 磷結合劑(1) 醫學治療(1). (2)問卷信度：使用 Cronbach's α 計算問卷信度，知識題為 0.889，態度題為 0.963，行為題為 0.824。 41.

(59) (3)問卷效度：使用專家效度，委由台北醫學大學保健營養學系胡雪萍教授、蘭淑貞教授、陳怡君助理教授及杭極敏講師指導。 5.三天飲食紀錄：使用飲食日誌紀錄受詴者在起始期、第 1、第 3 和第 6 個月中三天的飲食紀錄，包括 1 天血液透析天、1 天非血液透析天及 1 天假日（Burrowes et al., 2003）。紀錄方式為自填、家人填寫或訪員訪談完成，事前會教導受詴者及家人使用碗、盤、量杯、量匙等份量評估工具進行份量正確說明，見附錄三。以「台灣地區食品營養成分資料庫」為資料庫（行政院衛生署食品藥物管理局，2003），利用營養素分析軟體（Nutritionist Edition, Enhancement plus 3 version 2009）分析營養素攝取量。四、結果評值 1.教育介入前、後 KAP 分數改變情形，及介入組和控制組比較。 2.研究期間飲食內容及達成飲食建議攝取量的改變情形比較，包括：熱量、蛋白質、磷及磷與蛋白質比例。 3.研究期間體位、血液生化數值和營養狀態指標及達成血液生化數值、營養狀態指標理想控制的達標率改變情形比較，包括：血磷、鈣磷乘積、白蛋白、GNRI 及 nPCR。 4.研究期間 KAP 分數、飲食內容、體位、血液生化數值和營養狀態指標，再分別由收案條件為高血磷值或低白蛋白情形者分為收案分組，. 42.

(60) 分析其改變情形，若患者有高血磷且低白蛋白情形者，則一併分為高血磷組。以性別分析比較男性與女性受詴者的改變情形。以年齡分析比較年齡小於 65 歲（年齡 < 65 歲）及年齡大於 65 歲（年齡 ≧ 65 歲）受詴者的改變情形。第三節統計分析數值以 mean ± SE、number（n）或百分比（%）表示，使用 SAS version 9.1 統計軟體進行統計分析。數據於統計比較前先以 Shapiro-Wilk 或 Kolmogorov-Smirnov test 作常態性分析。符合常態性數據進行常態性統計分析，以 chi square test 作類別變項比較，以 Student’s t test 作組間連續變項比較，以 paired t test 作組內介入前、後連續變項比較。不符合常態性數據進行無母數統計分析，以 Fisher’s exact test 作類別變項比較，以 Wilcoxon Rank Sum Test 作組間連續變項比較，以 Wilcoxon Signed-Rank Test 作組內介入前、後連續變項比較。以 one-way 和 two-way repeated measures ANOVA 作組內和組間與時間在體位、血液生化數值及飲食內容的連續變項分析比較，以 Friedman’s test 和 Scheffe’s test 作事後檢定。以 Generalized estimating equations test 作組內和組間與時間在體位、血液生化數值及飲食內容的類別變項分析比較，以 Partial correlation 分析多變項間的相關性，當 p < 0.05 時具統計差異。. 43.

(61) 第五章結果第一節受詴者基本資料一、受詴者本次研究共招募 130 位患者，根據患者意願將其分為介入組及控制組，排除 7 位不符合收案條件者，結果計得分別有 40 位及 83 位受詴者參與研究。介入組在研究期間流失 5 位受詴者，原因為 3 位不願意繼續參與、1 位搬家及 1 位死亡，控制組在研究期間流失 3 位受詴者，皆因為死亡。兩組分別有 35 位（87.5%）及 80 位（96.4%）受詴者完成研究。二、分析控制組受詴者不願意參加介入組原因 (一)不願意參與飲食蛋白質與磷教育計畫原因分析控制組受詴者主要不願意參與飲食蛋白質與磷教育計畫原因為 46 位（55%）受詴者不認為自己有需要或有營養問題存在，23 位（28%）受詴者認為自己沒有能力改變飲食問題。其他原因依序有：不知道有此教育課程和不願意花時間等，見圖 7。 (二)控制組曾接受營養師衛教或諮詢後的反應僅 36 位（43.4%）控制組受詴者確定自己曾接受營養師衛教或諮詢，當中 27 位（75%）受詴者自述對於衛教內容了解度及執行度，分析得 74.1% 受詴者皆對於衛教內容表示完全了解，25.9%表示部分了解。其中，認為能完全執行者佔 25.9%，認為僅部分執行佔 37.0%，認為難以執行者佔 44.

(62) 37.0%，見圖 8。. 圖 7. 不願意參與飲食磷計畫原因. 圖 8. 曾接受營養師衛教或諮詢的反應. 45.

(63) 第二節受詴者起始期基本資料、體位、血壓及血液生化數值一、基本資料兩組受詴者基本資料皆無統計差異。介入組與控制組受詴者在末期腎臟疾病病因皆以糖尿病比例最多，分別佔 52.8%及 61.5%；收案條件為高血磷組分別佔 58.3%及 59.0%，且高血磷組中年齡小於 65 歲受詴者比例分別為 71.4%及 53.1%；收案條件為低白蛋白組分別佔 41.7%及 41.0%，且低白蛋白組中年齡大於 65 歲受詴者比例分別為 66.7%及 47.1%；磷結合劑使用情形大部分為單一使用碳酸鈣，分別佔 80.6%及 69.9%，見表 10。. 46.