受詴者營養狀態和血磷控制指標

長期血液透析發生營養不良現象會顯著增加罹病率與死亡率，特別 與低白蛋白血症有關（Phillips et al., 1989；Cooper et al., 2004）。血清白 蛋白值可反映臟器蛋白質狀態，為臨床上最常用以評估蛋白質營養不良 的指標，具良好效度（Qureshi et al., 1998）。且血清白蛋白值與營養狀態、

蛋白質攝取量、發炎狀態和年齡及性別有關（Qureshi et al., 1998）。Wolfson

（2002 年）研究結果顯示隨著年齡增長，發生蛋白質─熱量耗損情形越 嚴重，推測與老年人採購和製備食物困難、較差的食慾、降低食物消化 率、頻繁發生慢性和急性疾病及認知能力有關（Wolfson, 2002）。血清白 蛋白值與飲食攝取量呈正相關（Qureshi et al., 1998），因此男性和年齡小 於 65 歲受詴者血清白蛋白值可能較高。Jager 等人（2001 年）在荷蘭地 區的研究顯示，血液透析患者的血清白蛋白值在 12~18 個月後會穩定降 低（Jager et al., 2001）。因此，K/DOQI 建議患者的血清白蛋白值應維持 或大於 4.0 g/dL，可以有較佳的長期存活率（NKF, 2000）。

本次研究中，介入組和控制組受詴者在 6 個月研究期間並未顯著增 加血清白蛋白值。在高血磷、男性、年齡小於 65 歲受詴者有較高的血清 白蛋白值，與其年齡、性別和飲食攝取量相關，而本次研究中介入組和 控制組的高血磷受詴者為年齡小於 65 歲受詴者，分別佔 71.4%及 53.1%，

其飲食攝取量亦較多。

6 個月研究期間，依據 K/DOQI 建議血清白蛋白值 ≧ 4.0 g/dL 達標 率，介入組維持在 22.2~44.1%，達標率雖偏低但有上升趨勢，從起始期 22.2%到第 6 個月至 42.9%；控制組受詴者達標率在第 5、6 個月顯著較 起始期 31.7%分別上升至 44.9%和 46.8%。推測血清白蛋白值達標率上升 與飲食攝取量增加有關。研究進行的第 5 個月正逢中國過年節慶期間，

患者執行限制飲食較鬆散，有飲食蛋白質攝取量增加情形，反映在營養 狀態提升，但血磷值亦上升。賴等人（2001 年）研究指出，不論是正常 人或糖尿病患者，在過年期間，總熱量、蛋白質和脂質攝取量顯著增加，

而醣類攝取量會減少（賴等，2001）。由於過年期間一般人攝取較多的魚 肉類、加工魚肉類（例如：臘肉和香腸）和煲湯類（例如：藥膳雞湯和 佛跳牆），患者除了攝取到食物本身的含磷量，亦增加有食品添加劑的磷 含量和湯汁中的溶出磷量。因此，飲食磷攝取量隨之增加，造成限磷飲 食遵從度不佳，而有血磷值上升情形。

二、受詴者營養狀態指標─Geriatric nutritional risk index (GNRI)

依據 K/DOQI 建議，血液透析患者需定期至少每 6 個月進行營養評 估（NKF, 2000）。關於腎臟疾病患者之營養狀態評估中，Steiber 等人（2004 年）提出主觀性整體營養評估（subjective goal assessment, SGA）量表為 適合評估慢性腎臟疾病患者營養狀態的參考指標（Steiber et al., 2004）。

Kalantar-Zadeh 等人（2001 年）和 Afsar 等人（2006 年）提出營養不良

─發炎分數（malnutrition-inflammation score, MIS）量表相較 SGA 量表在 評估長期血液透析和腹膜透析患者的營養狀態為更佳的營養評估工具

（Kalantar-Zadeh et al., 2001；Afsar et al., 2006），MIS 量表的構成項目為 SGA 量表加上 BMI、血清白蛋白值與總鐵結合率的三項評估項目。Yamada 等人（2008 年）提出，與 MIS 量表相較，GNRI 分數只需以血清白蛋白 值與體重經公式計算而得，且為簡單、準確性高的營養評估指標（Yamada et al., 2008）。Kobayashi 等人（2010 年）提出，GNRI 分數 < 90 分的患 者存活率顯著較低，且 GNRI 分數降低能顯著預測血液透析患者存活率 降低（Kobayashi et al., 2010）。推測與其構成項目中的血清白蛋白值與 BMI 顯著與患者的死亡率與罹病率直接相關而得（Lowrie and Lew, 1990；

Pifer et al., 2002）。Yamada 等人（2008 年）提出，且當分數 < 91.2，表 示患者處於營養不良情形（Yamada et al., 2008）。本研究結果得，觀察 6 個月受詴者的血清白蛋白值 < 4.0 g/dL 者帄均有 66.1%，相較於 GNRI

分數 < 91.2 者帄均有 19.4%，而 GNRI 分數 < 90 者帄均有 15.4%。未來 可繼續追蹤患者的 GNRI 分數，並觀察 GNRI 與預後的關係。

本次研究中，在 6 個月研究期間，介入組與控制組受詴者維持 GNRI 分數，表示皆有維持營養狀態。而 GNRI 分數在高血磷組、男性及年齡 小於 65 歲受詴者有較高的分數，其 GNRI 分數與血清白蛋白值的結果一 致，因與血清白蛋白值具高度正相關有關(r=0.87，p < 0.0001)。在第 5、

6 個月結果顯示，兩組受詴者 GNRI 分數皆增加，特別是控制組受詴者(p

< 0.05)，推測與蛋白質攝取量增加（nPCR）有關，第 6 個月時 nPCR 在 介入組與控制組分別較起使期顯著增加 0.09 和 0.06 g/kg。研究進行的第 5 個月正逢中國過年節慶期間，患者執行限制飲食呈現較鬆散狀況，以致 飲食蛋白質攝取量增加情形，反映在提升飲食狀態，間接影響在營養狀 態上，第 5 個月時 GNRI 分數在介入組與控制組分別較起使期增加 1.5 和 1.3 分。而 6 個月研究期間，介入組及控制組患者皆維持良好營養狀態

（GNRI 分數 ＞ 91.2）達標率分別為 80.0~85.3%及 70.0~81.7%，顯示本 次受詴者族群之營養不良比率約佔兩成。

本次教育介入後，成功維持受詴者營養狀態，包括血清白蛋白值與 GNRI 分數，其教育策略為：①教導患者個別營養需求量、食物分配表及 食物份量表，加強自我監測（孫等，2007）達充足營養攝取，②提供食 譜範例（Cupisti et al., 2004），③增加其食物攝取技巧（陳，2006），並提

供常見點心食物的熱量資訊，④也利用商業補充品使用（吳，2005）等 促其建立技巧（Contento, 2007b）。

三、受詴者血磷值及鈣磷乘積

人體血清鈣是維持在恆定值的狀態，因此當患者血磷值升高時，會 促使次發性副甲狀腺機能亢進（Slatopolsky and Delmez, 1996）和轉移性 鈣化現象，後者與鈣磷乘積上升有關（Alfrey and Ibels, 1978）。當鈣磷乘 積上升至 60~75 mg

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及死亡率（Block et al., 1998）風險，與高血磷現象導致心血管機制有關。

臨床上血磷值控制目標，包含血磷值和鈣磷乘積。

50%長期血液透析患者有高血磷現象（Voormolen et al., 2007），主要 原因是患者不遵從飲食或藥物處方而導致血磷升高，血液透析療程無法 完全移除由飲食所吸收的磷量。因此，臨床研究上發展許多營養教育介 入研究以改善患者飲食及服藥遵從度。回顧關於血液透析患者血磷控制 的文獻中，主要教育策略有提供飲食磷資訊（Reddy et al., 2009；Sullivan et al., 2009；Yokum et al., 2008；Morey et al., 2008；Sun et al., 2008；孫等，

2007；Ford et al., 2004）、營養充足（Morey et al., 2008；Cupisti et al., 2004）、

磷結合劑的使用（Reddy et al., 2009；Morey et al., 2008；孫等，2007；Ford et al., 2004；Ashurst and Dobbie, 2003）、認識加工食品（Cupisti et al., 2004）、

認識含磷酸鹽食品添加劑（Sullivan et al., 2009；Cupisti et al., 2004）、理

想的選擇食物行為（Sullivan et al., 2009；Cupisti et al., 2004）、給予飲食 建議（Yokum et al., 2008；Cupisti et al., 2004）及增加治療的認知（Sullivan et al., 2009；Sun et al., 2008；Ford et al., 2004）等策略，結果得成功改善 患者知識、血磷值、鈣磷乘積或食物選擇行為。但此類型研究僅針對高 血磷患者有顯著效果，且大部分研究維持短期效應（Sullivan et al., 2009；

Morey et al., 2008；Yokum et al., 2008；Sun et al., 2008；孫等，2007；Ford et al., 2004；Cupisti et al., 2004；Ashurst and Dobbie, 2003），僅 Reddy 等 人（2009 年）研究可維持效果至教育介入後 5 個月（Reddy et al., 2009），

但上述研究皆無追蹤患者營養狀態。Shinaberger 等人（2008 年）在 6 個 月追蹤研究中提出，當患者血磷值控制降低、蛋白質攝取量減少時，反 而會增加死亡率；而患者血磷值控制降低、蛋白質攝取量增加時，存活 率最佳（Shinaberger et al., 2008），因此患者在血磷控制的同時必頇注意 蛋白質營養狀態。

本次教育介入期間，介入組受詴者顯著增加熱量及蛋白質攝取量，

在提升蛋白質營養狀態下，顯著降低血磷及鈣磷乘積，顯示本次教育介 入期間，成功改善患者蛋白營養狀態及血磷控制，預期未來可提升病人 存活率。特別是高血磷、年齡小於 65 歲受詴者降低幅度最明顯，可能是 這些受詴者本身在起使期控制較差，因而改善幅度相對明顯。本次教育 介入期間，受詴者顯著改善血磷值及鈣磷乘積，但未持續至追蹤期。而

在教育介入期間和追蹤期達標率並未改變；在教育介入期間，血磷值及 鈣磷乘積控制目標達標率分別有 27.8~47.2%和 66.7~75.0%，而追蹤期分 別為 23.5%~41.2%和 67.6~70.6%。

本次研究在教育介入後的追蹤期間，介入組受詴者的血磷控制有鬆 懈情形。根據 2009 年美國膳食協會（American Dietetic Association, ADA）

和美國腎臟基金會發展標準流程（Standards of Practice, SOP）和標準專業 人員操作程序（Standards of Professional Performance, SOPP）提出註冊營 養師應定期訪視患者，評估患者的知識、技巧及行為能力，達改善、加 強患者行為改變（ADA and NKF, 2009）。患者行為改變歷程是十分複雜 且容易鬆懈，健康照護者包括營養師應持續訪視患者，建議至少每 6~12 個月應再持續追蹤患者，以促其維持患者長期飲食和血磷控制等行為改 變（行政院衛生署，2005）。

在 6 個月研究期間，控制組血磷控制目標達標率為 30.0~35.0%，有 較介入組低的情形，但不具統計差異。介入和控制組受詴者皆在第 5 個 月時血磷值控制目標達標率最低，分別是 23.5 及 23.1%，可能因正逢中 國新年節慶和冷天氣期間，患者飲食遵從度略差，而有增加飲食蛋白質 和磷攝取量情形（賴等，2001），包括：高磷含量的加工蛋白質食物和煲 湯類食品等，使血磷值及鈣磷乘積控制不良。本次介入組受詴者在第 6 個月飲食日誌追蹤下，幾乎所有患者沒有食用高磷的加工蛋白質食物，

顯示本次教育成功維持介入組受詴者良好食物選擇行為。

隨著年齡增長，血磷值呈降低，特別是老年男性（Teitz et al., 1992），

與熱量及蛋白質攝取量較低有關（Lorenzo et al., 2001）。孫等人（2008 年）在台灣地區研究結果顯示，在教育介入後女性的血磷值改善幅度較 男性佳（Sun et al., 2008）。推論為年齡及性別在血磷值控制上有差異的結 果。本次研究結果發現，年齡大於 65 歲的受詴者維持較低的血磷值和鈣 磷乘積，可能與飲食攝取量且固定的飲食型態有關，而有營養不足夠現 象。女性受詴者可以有較佳的血磷值和鈣磷乘積改善幅度，可能與女性

與熱量及蛋白質攝取量較低有關（Lorenzo et al., 2001）。孫等人（2008 年）在台灣地區研究結果顯示，在教育介入後女性的血磷值改善幅度較 男性佳（Sun et al., 2008）。推論為年齡及性別在血磷值控制上有差異的結 果。本次研究結果發現，年齡大於 65 歲的受詴者維持較低的血磷值和鈣 磷乘積，可能與飲食攝取量且固定的飲食型態有關，而有營養不足夠現 象。女性受詴者可以有較佳的血磷值和鈣磷乘積改善幅度，可能與女性