受詴者磷結合劑使用狀況

血液透析患者的血磷值控制，需飲食控制、服用磷結合劑和透析治 療三者互相配合，才能達到理想血磷值控制。本次教育介入後，其除有 兩位介入組受詴者減少藥量，兩位受詴者增加藥量，另兩位受詴者改變

藥物種類但藥量所結合的磷量不變。分析得 94.4%介入組受詴者在未增加 磷結合劑藥量情形下，以正確飲食選擇和服藥技巧，不頇增加藥量，就 可以改善患者血磷控制（Reddy et al., 2009；Morey et al., 2008；孫等，2007；

Ford et al., 2004；Ashurst and Dobbie, 2003），其教育策略為：教導患者① 磷結合劑效果以結合蛋白質食物較佳，因此在衛教時強調與「豆魚肉蛋 類」食物一起進食服用而非與「飯」一起食用，②用餐、點心、宵夜和 喝咖啡時，皆頇配合服用磷結合劑，③本次教育計畫並配合給予患者藥 盒以方便外出攜帶，給予三合一切藥將一顆藥分小塊，並教導患者分次 吃，促其有行動的誘因和重建認知（孫等，2007），並使磷結合劑的作用 效果更佳，能有效結合食物磷的吸收，達改善血磷值控制。

第五節 飲食蛋白質與磷教育計畫

由於 ESRD 患者的治療複雜，包括：規律的透析治療、處方藥物繁 多、嚴格的限制飲食和水分以及心理憂慮等情形，使得患者遵從度差。

長期的行為模式改變不斷反復（Cupisti et al., 2004）。因此飲食教育計畫 對鼓勵患者遵從飲食和服藥行為扮演重要角色，可以提供適當、規律和 一致的資訊，透過自我管理、行為修正、提醒、再教育、諮詢、支持照 護或團體治療等策略，達改善患者的遵從度，使長期飲食及生活型態可 以改變。

本次飲食蛋白質與磷教育計畫①執行方式是以結合健康信念模式

（Becker, 1974）、行為修正（邱，2001）等教育理論設計課程，②在簡單、

訊息少、強調動機且具強化性的目標下（Sahyoun et al., 2004），③由營養 師的一對一衛教為主導，透過激勵患者改變行為的策略，促使受詴者對 高血磷及營養不良現象的威脅有所警覺（Becker, 1974），④給予行動誘因，

以飲食日誌、三合一切藥器和藥盒等提醒患者自我監測飲食和服藥行為

（孫等，2007），輔以本次教育研究所發展的「腎利食補」手冊提供資訊，

幫助受詴者發展良好行為（Contento, 2007b），且受詴者反映呈正向。結 果得本次研究教育成功改善患者限磷飲食、規律服用磷結合劑和增加蛋 白質攝取量的行為表現。

第六節 飲食內容與血液生化數值和營養狀態指標的相關性

本次研究經調整年齡及性別後，結果得血清白蛋白值和 GNRI 分數 的營養狀態指標顯著與血磷值和鈣磷乘積的血磷控制指標具低度正相關

（p < 0.05），顯示在提醒患者提升營養狀態下，患者頇注意限磷飲食內容、

食物選擇及正確磷結合劑的配合使用，達控制血磷值效果。血清白蛋白 值除了反映營養狀態和蛋白質攝取量外，亦受發炎狀態、年齡及性別而 影響（Qureshi et al., 1998），而影響分析結果。

飲食磷攝取量顯著與飲食熱量和蛋白質具高度正相關（p < 0.0001），

因此患者在改善營養狀態，增加飲食攝取量同時頇注意蛋白質食物中所 攝取的磷量，以增加高生理價蛋白質攝取避免高磷食物為宜。

第七節 控制組受詴者分析 一、受詴者樣本數

雖然本次研究中介入組與控制組在樣本數有明顯差異，但兩組在起 始期的基本資料並無顯著差異；在性別比例、年齡帄均值及收案條件次 分組比例上兩組亦無顯著差異。而兩組受詴者的血液生化數值經常態分 析下大部分數據皆在組別中呈常態分佈，僅起始期介入組有較低的鐵蛋 白值，與其貧血症狀和治療處置結果有關。因此，認為樣本數不影響本 次研究的分析結果。

二、不願意參與飲食蛋白質與磷教育計畫原因分析

控制組中有半數以上患者因對於疾病或營養的認知不足，不認為自 己有血磷值控制不良或營養不良風險。因此，在未來提供營養教育或營 養資訊的內容中，可以多加強患者對於疾病的認知，促其對於高血磷和 營養不良現象有警覺及感受威脅，進而有行為改變的動機和行為表現。

約三成患者因年紀因素，認為自己飲食攝取量和飲食型態固定，且對於 充足營養的態度消極，認為攝取食物只求溫飽，不頇了解食物與營養的 重要性，患者普遍食物攝取不足，且有營養不足夠情形。因此，在未來 提供營養教育或營養資訊的內容中，針對老年患者，因在其固定的飲食 型態和經濟考量下，給予有變化的食物選擇方案、不要有太多的飲食限 制和個別化的食譜範例等策略，並在必要時輔以商業補充品使用，改善

老年患者的飲食均衡性與品質。

三、受詴者曾接受營養師衛教或諮詢後的反應

約四成受詴者確定自己曾接受營養師衛教，而大部分受詴者不確定 營養資訊的提供者是由護理師或營養師。經過分析 27 位控制組受詴者得，

在營養常規照護下，對於營養師衛教的內容了解程度，約 1/4 的受詴者為 部分了解，其餘 3/4 皆為完全了解，但卻不能執行。因此給予規律的課程 教育，循序漸進，加強其行為改變技巧的培養及建立，促其達成飲食計 畫的建議（Sahyoun et al., 2004）。

第七章 結論

第一節 結論

「飲食蛋白質與磷教育計畫」，課程乃在加強血液透析患者在增加飲食 熱量和蛋白質攝取前提下，提升患者對飲食磷控制的認知、態度和實行，

且有良好的食物選擇行為，達到維持理想的營養狀態及血磷控制目標。課 程結合健康信念模式、行為修正及階段性行為改變技巧等教育理論下，進 行 3 個月教育密集計畫，由受過訓練的營養師在台北市立萬芳醫院血液透 析病房進行教育介入後，高血磷、男性及年齡小於 65 歲受詴者有顯著降低 血磷控制且維持較佳營養狀態結果。而低白蛋白、女性及年齡大於 65 歲受 詴者在維持血磷控制和營養狀態下，在不改變飲食磷與蛋白質比例，可以 顯著增加蛋白質攝取量，因此本次教育計畫成功改善血液透析患者達較佳 蛋白質營養狀態及較佳的血磷值控制。

第二節 未來研究方向

血液透析患者在常規照護模式下，可以維持營養狀態，但 6 個月期 間血磷、鈣磷乘積和血鉀上升。顯示單次的營養師衛教或醫師和護理師 的提醒，並不能加深患者自我控制行為，可能會因遺忘、不願意執行或 不斷回復不良行為模式而難以達成理想的血磷值控制目標。

因此針對血液透析患者的營養教育，頇以教育理論、策略性提醒受 詴者遵從其飲食及服藥行為和密集的課程來提供漸進的教育資訊等設計，

才能促患者達良好行為改變的表現。

未來研究方向應①持續追蹤患者營養狀態及血磷值控制，建議每 3 至 6 個月應定期進行營養評估。包括：追蹤患者 GNRI 分數，確認其有 維持良好營養狀態，並確認患者是否維持良好飲食行為改變，持續加強 其限磷飲食和服藥行為技巧的培養與維持。②針對「限磷飲食」控制上，

本次在教育課程中僅以簡便的方式教導患者自我辨識高磷食物攝取頻率，

未來可延伸教導患者從飲食日誌上計算每份餐食約略的飲食磷攝取總量，

達自我監測每日飲食磷攝取量，並搭配飲食磷量自我調整每餐所需配合 的磷結合劑用量，執行最合適的飲食與藥物搭配的血磷控制效果。③患 者在過年期間受到節慶飲食影響，而有飲食鬆懈情形，因此建議在逢年 過節前因再持續給予患者衛教，以提供衛教單張或海報等方式促其有良 好的選擇食物技巧，輔以節慶飲食食譜範例等，加強病患飲食行為的改 善與維持。

第八章 參考文獻

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