實施護理交班資訊系統成果分析
An evaluation study on the nursing shift of information system
陳碧蓮
a, 盧小玨
b*, 王曼蒂
C, 尤琇慧
d abCd 台中榮民總醫院 *通訊作者：盧小玨，[email protected] 摘要 本研究目的旨在建立一套護理交班資訊系統，並 比較護理人員實施前後之改善交班逾時及完整性成效 研究。本研究採單組後測研究設計，研究期間自 2007 年 11 月 20 日至 2008 年 1 月 4 日，以立意取樣 （purposeful sampling）選取某醫學中心一個內外科病 房之護理人員為研究對象，前測共 16 位，後測共 17 位護理人員、含住院病患 142 人、2166 筆交班資料進 行分析。於 2007 年 11 月 20 至 22 日實施前測（傳統 交班法），於 2007 年 12 月 5 日至 2008 年 1 月 4 日實 施後測（護理交班資訊系統法），進行三班交班時間調 查。研究結果顯示，平均每位病患交班時間，就整體 班別而言，在後測較前測達顯著下降（p=0.000）；就 單獨三個班別而言，後測的白班（p=0.000）和小夜班 （p=0.000）較前測交班時間顯著下降，但大夜班 （p=0.244）則未達顯著差異。不完整性回報，僅 1 筆 輸入出量交班遺漏，實施護理交班資訊系統較傳統交 班法，顯著改善交班逾時現象，建議作為護理標準組 擬定交班標準作業之參考，並推行至全院護理站，以 提升病患交班安全及完整性。 關鍵字：護理電子病歷、護理交班、護理交班資訊系 統 AbstractBackground : Our nursing shift is the daily desk job, is complete for the nursing shift, and safe, we online will have the nursing shift. Objective : The effectiveness on the nursing shift of information system was the purpose of this study. Methods: The samples purposely selected from one medical center during the period of november 20, 2007 to January 4, 2008. There are 17 nurses, 142 inpatients , 2166 nursing shift materials are analysed. Pre-test were on 20 - 22 of November of 2007 (Tradition’s nursing shift), Post-test were on December 5, 2007 to January 4, 2008 (the nursing shift of information system). Results : The results indicated that the post-test was significantly drop times than pre-test (p=0.000); in addition to day shift (p=0.000) and evening shift (p=0.000) were significantly than night shift (p =0.244). The nursing shift of information system guide online has already established, and only an intake & output the event was behind the incomplete report. Conclusions: The conclusion was the nursing shift of information system significantly drop times than tradition’s nursing shift and complete. We anticipated the standard for revises our nursing shift, and attends the entire ward, the security and in order to improve
patient's safety completely.
Keywords: Electronic Health nursing; Nursing shift,
nursing shift of information system. 壹、前言 交班是健康照護過程的ㄧ環，它牽涉病患的安全 問題（ p a t i e n t s a f e t y ）[1]。根據美國統計， 全年因醫療疏失造成病患死亡共 98 , 000 件，分析造 成醫療疏失原因主要與交班問題有關，為解決病患安 全，積極發展以無線傳輸作為電腦交班作業系統，用 以改善病患醫療品質[14]。J C A H O（T h e J o i n t C o m m i s s i o n o n A c c r e d i t a t i o n o f H e a l t h C a r e O r g a n i z a t i o n s）2000 年資料顯 示，護理交班疏失造成致命的達 50 %以上，譬如患者 對 p e n i c i l l i n 過敏，護理病歷已記載，但交班遺 漏，病患因而接受 p e n i c i l l i n 致死事件[14]，由此 可見護理交班訊息完整的重要性。交班對護理人員的 重要不僅是訊息交換，更是時間及金錢兩種層面的參 與[10]。以往對交班的印象是費時，甚至無法滿足病 患的需求，分析費時原因主要與缺乏交班指引有關 [13]。B o m b a 及 P r a k a s h ( 2005 ) 指出交班如同 常規，研究者很容易疏忽這類主題，也發現交班缺乏 結構、正式規範、容易出錯，研究顯示將交班導入電 腦化作業，具有潛在效益[1]。S t r o p l e 等學者建議 電腦交班條件應有指引、架構、以病患為中心、及時 性的護理記錄、使用者操作介面輸入資料容易，研究 發現使用無線傳輸交班方式（PDA），可節省護理紀 錄時間將近 2 小時[10] [14]。筆者針對院內 75 位，已 實施電子病歷的護理人員，進行超時原因調查，發現 交班超時佔 1 1 %。目前，國內新制醫院評鑑第六章， 第 6.3.4.3 項內容，強調交班方式應清楚明確，並共同 查核病人問題，尊重病人感覺，則評鑑標準方可列為 B 或 A 級；反觀全院尚未整合交班單內容，各個病房 使用自行設計的交班單張，因科別特性不同，交班差 異性頗複雜，易發生交班不完整情形；國內尚缺乏護 理交班資訊系統相關研究；因此，建立電腦化交班指 引為當急之務，為此方能進一步評鑑醫院實施護理交 班資訊系統成效。研究目的為 1 .建立護理交班資訊作 業指引；2 .比較整體班別，在實施護理交班資訊系統 介入與傳統交班的時間差異；3 .比較三班班別，在實 施護理交班資訊系統與傳統交班的時間差異；4.探討 交班完整性。 貳、文獻探討 以下將針對護理交班有關的定義、目的、交班方
式、交班項目內容、護理交班資訊化效益進行探討。 一、 護理交班定義及目的 交班定義係將原始病患資訊，透過兩位護理人員 進行完整的病情交換過程，交班為訊息溝通的基礎， 病患因此受到持續性的護理[6] [14]。透過交班訊息的 交換，執行下一班工作的護理人員，可以依病情提供 照護先後次序，若提供的資訊不正確、誤解、遺漏、 不完整，將導致病患嚴重的合併症，電腦化交班目的 為正確、及時、完整掌握病患資訊、整合資料無遺漏、 降低住院天數、降低醫療錯誤的發生[13] [14] 。 二、護理交班方式（ 手寫、電腦介面交班、口頭、 錄音帶） 交班方式分為說、寫、錄音帶三種[6] [10] [12]。 說的交班方式，前提必須已建立一套交班常規供使用 者填寫；書寫方式的交班缺點，是不能減少說的交班 時 間，手寫交班缺點為不易辨識；分析手寫交班內容， 與交班真正有關的部份僅佔 84.6 %[13]。另外，病患 紀錄不一致的發生率，平均達 30 %，基於成本及安全 性問題的考量，設計以電腦自動交班系統建議整合病 患資料，如過去病史、特殊預防事件交班，以減少交 班訊息交換的缺失[14]。錄音帶交班優點為節省時 間，缺點是缺乏人與人及面對面的溝通、甚至無法掌 握及時性、正確性、以及發問問題[3] [6] [14] [16]，錄 音帶交班平均花費 45 - 50 分鐘。以照顧 19 位病患為 例，平均花費 45 分鐘進行交班[16]。觀察三個班所花 費的時間，大夜班平均花費 18 分鐘、白班 39 分鐘、 小夜 33 分鐘[13]。另外，床邊交班（b e d s i d e h a n d o v e r）將主體視為病患，提供個別性照護，病患 可自行參與決策，因而促進病人及護理人員間溝通與 互動，節省時間[6] [16]。 三、護理交班項目 2005 年 JCAHO 規定交班項目內容有，病人評估 數據、過敏史、藥物、辨識危險因子、完整過去病史、 近期實驗室及放射科結果、診斷試驗、活動度、飲食 [13] [14]。Loretta 等（1994）針對交班項目接受度進 行調查，內容共八項分別是飲食、實驗室（LAB）、 檢驗（TEST）、點滴溶液（IV FLUIDS SITES ）、 治療（TREATM ENTS PROCEDURES）、管路（TUBES / DRAIN ） 、 身 體 狀 況 （ PHYSIOLOGICAL STATUS ）、意見（COMMENTS），這八項內容採 Likert Scale 五分法，評分接受度，最高分為 40 分， 平均 32 分，分數愈高，接受度愈高[9]。評估交班影 響因素包括護理人員年資、班別，年資深的護理人員 適合提供病患教學，對一位即將成為護理人員而言， 學習交班是相當重要的[6]，資深護理人員花費較多時 間，更新護理計劃[13]。針對人口學與使用電子病歷 的態度研究發現，正向態度與年齡有關，回歸預測分 析亦發現年齡及印象，為該系統顯著的適應因子[4]。 四、護理交班資訊化之效益 電腦交班的改變有別於傳統手寫交班模式，它可 提供持續性、完整性照護品質、降低超時費用達 60%[8] [9]。對於交班的衝擊有訊息遺漏、訊息過度負荷、耗 時、成本負擔，交班耗時平均花費 10 - 61 分鐘，對 ㄧ位有執照護理人員來說，每小時耗費的成本是 25 . 96 美 元 ， 每 天 就 有 181.72 美 元 的 額 外 成 本 支 出 [14]。優點方面，交班清楚、正確是高品質護理的關 鍵，亦是臨床黃金標準[12]。透過小組合作，訂定交 班標準，除了達到持續性照護重要功能外，病患對照 護的滿意度也相對提升[8]。護理人員平均花費 13 - 28 %的時間，書寫病人紀錄，有效率的交班可控制護理 時數，增加直接照護時數[13] [14]。據統計每天若增 加 30 分鐘直接護理時數，將可減少病患泌尿道感染 4.5 %、降低肺炎 4 . 2 %、減少血栓形成 2 . 6 %[13] [14]。在美國佛羅里達醫院，100 位護理人員對電子病 歷需求研究，態度方面 36 %護理人員感覺工作負荷下 降，64 %護理人員排除環境及系統的障礙，較喜歡在 床邊執行護理紀錄，75 %護理人員認為電子病歷改善 護理紀錄品質，76 %相信電子病歷改善病患安全，與 護理技術相較，80 %護理人員較喜歡電子病歷甚於技 術，結論是護理人員已經習慣交班系統的改變[11]。 研究發現透過電腦作業系統，尋找病人資料時間降低 61 % ( P = . 006 )、書寫病人病歷時間降低 52 % ( P = . 001 ) 、醫療疏失降低 44 % ( P = .04 ) [15]。研究調查 發現，2001 至 2002 年重症單位的護理人員，對電腦 作業意見看法，研究結果顯示 90.5 %護理人員，認為 電腦工具勝於紙和筆[5]。再者，以觀察法收集 2160 次產科護理人員，在書寫護理紀錄所花費的時間顯示 紙本書寫佔了 10.6 %、電腦書寫僅佔 5.2 %[7]。缺點 方面，研究指出花費在一般護理時間佔 15 %、特殊護 理時數佔 35 %、入院活動佔 30 %、剩下 20 %與護理 時數無關，受訪者的病房三分之ㄧ護理人員，研究前 早已接觸電腦，對於護理電腦作業的態度積極、熱心， 但這項設施對護理人員來說，並不如預期正向[2]。 参、研究方法 一、操作性定義 （一）護理交班資訊作業：交班工具乃透過網路版電 腦交班作業，執行各班護理交辦事項。 （二）手寫交班作業：交班工具乃透過各單位所設計 交班內容以手寫方式，藉助紙（普通紙或交班 單）筆及 K a r d e x，進行各班護理交辦事項。 （三）前測手寫交班登記：係指設計該登記表提供護 理人員自行登記開始、結束、總交班時間、護 理進階階段、班別、日期、交班病患總數、護 理人員卡號。 （四）後測電腦交班登記：係指透過電腦交班介面提 供護理人員點選開始、結束交班時間、交班遺 漏事件、交班中斷事件。 （五）Kardex：係指護理人員執行傳統交班所使用的 交班本，交班本包含紙本護理評估、護理診斷、 交班單、出院計畫、護理紀錄。 （六）護理交班指引項目：指建立護理交班資訊系統 涵蓋項目，分別是過敏史、目前健康問題、入 院經過與過去病史、處方醫囑、治療醫囑、排 程檢查、生命徵象、護理紀錄、導管紀錄、活 動、隱瞞病情、DNR、瀕臨死亡返家、化藥送 稀、禁作治療共 15 項。 （七）交班時間統計：本研究分兩種，傳統交班及護 理資訊交班時間。
（八）交班完整：係指下一班評值前一班交班項目是 否完整，評估項目則為交班指引建立的 15 項內 容。 （九）交班不完整：係指下一班評值前一班交班的不 完整，原因包括漏交術前準備、漏交檢查前準 備、漏交過敏史、漏交飲食、漏交手術、漏交 I / O、漏交生命徵象值如發燒或血壓值、漏交 化藥送稀、漏交導管、漏交傷口、漏交禁作治 療、漏交異常檢驗值、其它（free text），將 這些項目設計至電腦的介面供護理人員點選， 提供可以複選的功能。 （十）交班中斷：係指護理人員進行交班的過程被干 擾，電腦介面設計急救、處理病患問題及其它 共三個欄位，提供護理人員點選。 二、研究對象及效果指標 研究對象：本研究為立意取樣，以中部某醫學中 心之內外綜合科，共 1 個病房為收案對象。護理人員 具備護理執業登記人員，排除三個月內試用人員、護 理長與行政助理。自民國 96 年 11 月 20 日至 97 年 1 月 4 日，此期間住院病患 142 人及護理人員 17 人為樣 本，共收集 2166 筆護理人員的交班資料。評價採單組 不同時間後測設計，民國 96 年 11 月 20 至 22 日間所 收集的交班時間為前測；民國 96 年 12 月 5 日至 97 年 1 月 4 日間所收集的交班時間為後測，效果指標為降 低交班時間（圖一）。由於降低交班時間需考慮護理 人員因素（包括年齡、教育程度、年資、班別、單位）； 介入變項（護理交班資訊系統）、效果指標三者間的 關係（圖二）。 三、研究工具 本研究工具為依據文獻擬定及開發電腦化護理交 班指引，即介入內容介紹，包含過敏史、目前健康問 題、入院經過與過去病史、處方醫囑、治療醫囑、排 程檢查、生命徵象、護理紀錄、導管紀錄、活動、隱 瞞病情、DNR、瀕臨死亡返家、化藥送稀、禁作治療 共 15 項所整合獨立的畫面；電腦介面除交班項目，並 設計護理人員輸入交班時間，包括開始及結束時間供 電腦系統自動計算；以及班別、交班不完整、交班中 斷、交班特殊事項的欄位，提供護理人員自行輸入交 班訊息。傳統交班方式為 Ka ex 中手寫交班單、護理 評估、護理計畫、以及現行護理作業系統中 Vital Sign、護理紀錄、查詢醫囑各自獨立的畫面、與 His 系統檢驗檢查報告、營養作業等分散的操作畫面。護 理交班資訊系統自我觀察表調查，乃經由副主任、督 導、護理長共三位，進行內容校訂，將飲食、營養、 會診不適用的項目刪除而成。 四、資料收集過程 自民國 96 年 11 月 20 日、12 月 5 日至民國 97 年 1 月 4 日，由護理人員依照手寫交班登記表、護理交 班資訊系統的介面，逐一輸入交班資料，再由研究者 輸入前測資料至 Excel 軟體中；護理交班資訊後測資 料則由護理資訊師，透過電腦程式將資料轉至 Excel 軟體。 五、資料整理與分析 由醫院取得之住院病患電腦資料檔，資料先利用 Excel 軟體的應用函數執行資料加總、平均，並以自 動、進階篩選、樞紐分析等功能，完成三個班與四段 時間的資料檔案，以 S P S S 統計軟體，進行單組資 料之次數分布、平均數、標準差描述性統計；效果變 項之比較以變異數分析進行 One way ANOVA 推 論性統計。 肆、結果 一、交班項目 護理人員平均年齡為 31 . 5 ± 7.7 歲；培訓進階最 多以 N 2 為主佔 43.8 %；工作年資 3 - 6 年佔最多為 31.3 %；教育程度以大學較多佔 68 .7 %。前測參與的 護理人員總共 16 位、交班資料筆數共 338 筆；後測參 與護理人員共 17 位、交班資料共 2166 筆、病人數共 142 位。調查這 1 6 位護理人員，對建立的 15 項交班 項目提出看法，分別在過敏史、現存健康問題、入院 經過及過去病史、藥物、治療、生命徵象、護理紀錄、 活動、D N R、隱瞞病情、瀕死自動返家、化藥送稀、 禁作治療的 1 3 項交班項目中，符合且可接受佔 100 %；在檢查項目，符合且可接受佔 93.7 %；在引流管 項目，符合且可接受佔 81.2 %。實施護理交班資訊系 統後，87.5 %護理人員完全改掉手寫交班的習慣；62.5 %護理人員自覺交班時間縮短；其中，自覺縮短 10 分 鐘內的佔 37.5 %、縮短 10 - 20 分鐘佔 25 %；87.5 % 護理人員認為交班被中斷； 護理人員自覺交班遺漏事 件降低以及提升病患安全， 各佔 68.8 %；有 87.5 % 護理人員自覺護理交班資訊系統滿意；16 位護理人員 在畫面清晰平均給分為 89.69 ± 3 . 86 分、交班項目內 容平均為 87. 25 ± 6.90 分、操作方便性平均為 85.06 ± 9.73 分。除 15 項交班項目外，仍覺不足的地方有抽血 檢驗值、病患管路缺乏種類清單供選擇、外科傷口無
圖示、手術部位及種類需自行輸入共四項。透過護理 交 班 資訊 系統 回 報交 班不 完 整， 僅漏 交 輸入 出量 （Input / Output）1 項；回報交班中斷僅接聽電話 1 項。 二、單組效果變項之比較 整體交班時間以 O n e w a y ANOVA 檢定，在 實施護理資訊交班後，比前測的傳統交班時間有顯著 降低（p = 0.000）（如表一）；再進一步比較三個班 別的顯著性，其中以白班（p = 0.000）及小夜（p = 0.000）的交班時間達顯著降低（如表二）。每班護理 人員所花費的交班時間，分為傳統（前測）及護理交 班資訊（後測）兩個部份，研究對象均為同一單位之 護理人員（單組），根據研究結果顯示傳統交班（前 測）平均每班護理人員，在白班共花費 175 分鐘、小 夜 164 分鐘、大夜 173 分鐘進行交班；護理交班資訊 （後測）平均每班護理人員，在白班共花費 77 分鐘、 小夜 108 分鐘、大夜 120 分鐘進行交班。 伍、討論 [14]指出病患紀錄不一致的發生率，平均達 3 0 %；另外，[13]指出手寫交班內容，與交班真正有關的 部份僅佔 84.6 %，基於成本及安全性問題的考量，設 計以電腦自動交班指引系統，是本研究效果指標之 ㄧ，交班項目 15 項中，有明確的方向提供護理人員 作為交班參考，研究最終目的乃希望突破[13]所指因 缺乏交班指引，而造成費時的印象。實施一個月後調 查同仁對交班的看法，答覆分別有『一覽無疑、快速、 重點提示、拋開 K a d e x 的束縛、直接看螢幕不需紙 本交班』等看法，62.5 %認為交班時間縮短< 10 - 20 分鐘，87.5 %認為不再使用紙本交班，完成可以依賴 護理交班資訊系統，如同研究結果顯示 90.5 %護理人 員， 認為電腦工具勝於紙和筆[5]，期望透過資訊化 交班作業， 可降低護理人員口頭交班抄寫發生的錯誤 或漏聽交班資訊。 這 15 項交班項目中，除了檢驗尚未建置在 WEB 護理作業系統外，以及導管設計輸入造成同仁工作負 擔，其餘 13 項均符合臨床工作者的期待與需求；其它 不足的項目有檢驗值、導管、外科傷口圖示、手術部 位及種類四項，有關檢驗、手術兩項作業尚在 HIS 系 統，短期內無法橋接這些數據，造成使用者操作的不 便；除此之外，根據研究者在特殊交班事項內容中， 發現同仁自行輸入營養、會診之結果，這兩項作業亦 在 HIS 系統，以上四項不足為日後研究需進一步設計 的交班項目重點。如[1]所指將交班導入電腦化作業， 具有潛在效益，由本研究結果顯示的效益是交班項目 明確、縮短交班時間為本研究的貢獻，未來希望進一 步探討這套系統對病患住院天數長短，以及病患安全 機制的評核進行研究。其它效益如[10]和[14]指出使用 無線傳輸交班方式（PDA），可節省編輯護理紀錄時 間將近 2 小時，本研究發現白班交班時間減少 98 分 鐘、小夜減少 56 分鐘、大夜減少 53 分鐘。就交班成 本分析，整體而言由原本的傳統方式須額外付出將近 3 小時的薪資成本，在實施護理交班資訊後，將減少 付出近 1 小時的薪資成本。[8]和[9]指出電腦交班較傳 統交班，降低超時費用達 60 %，雖然本研究僅降低約 三分之ㄧ，可能原因為國內外護理人員，每班照顧的 病患數不同有關。[13]指出觀察三個班所花費的交班 時間，大夜班平均花費 18 分鐘、白班 39 分鐘、小夜 33 分鐘，而本研究在實施護理交班資訊後（後測）， 平均每班護理人員在白班共花費 77 分鐘、小夜共 108 分鐘、大夜共 120 分鐘進行交班，該病房每日護理人 力分配，白班分別為 5 位、小夜為 3 位、大夜為 2 位； 由此看來，本土護理人力在夜間呈現負荷的狀態。[11] 指出 64 %護理人員排除環境及系統的障礙，較喜歡在 床邊執行護理紀錄；本研究發現 56 %認為系統出現當 機或不穩定時，將影響其交班作業的進行，關於硬體 部分將列入日後系統運作之重要參考。另外，病患疾 病嚴重度，未列入交班時間長短的考量，將無法推估 第四週較前三週的交班時間延長的主要原因，關於這 點將進一步列入研究架構之參考。 陸、結論與建議 一、新措施實施後，因現行醫院資訊系統正進行 HIS 及 WEB 轉換的過度期，交班項目中有關檢驗、 飲食的作業尚在 HIS 系統、會診尚未建置在 WEB 的護理系統，造成使用者操作不便，如跳離 WEB 畫面開啟另一個 HIS 視窗所歷經的耗時等待問 題，或額外增加護理人員自行輸入檢驗報告數 據、會診回覆紀錄之負擔，關於這些須進一步追 蹤改善，期能再降低交班時間。二、關於導管部 份，目前由護理人員自行輸入導管種類，為降低 輸入所花費的時間建議從醫囑自動連結至交班系 統，同時可查核醫師開立醫囑的完整，及降低漏 帳問題。 三、關於傷口部分，建議設計照相功能，如使用 Web - cam 將傷口狀況拍攝下來，再將圖像匯入交班 系統，提供護理人員進行傷口狀態交班及記錄換 藥情形之參考。除此之外，透過拍照的真實記錄， 可望解決護理人員自行繪圖所額外花費的時間， 再者自行繪圖的部位亦較照相部位不精確。 四、就護理過程評鑑而言，在 110 題的問答中，有關 護理紀錄的部份如護理評估、護理診斷、護理紀 錄、醫囑執行狀態等資訊，因整合設計在同一個 交班畫面， 就如同護理人員所敘述的『一目瞭然 看見病患所有住院資訊』，可望紓解護理過程評 鑑員，評鑑時跳離多個畫面地辛勞，由於充足的 資訊期能快速提升過程評鑑員的工作效率。
五、護理交班資訊作業系統，確實能降低交班時間， 關於所降低的超時時間，建議列入未來護理人力 資源成本之參考。 六、建議硬體系統提升穩定度，以確切改善交班超時 及護理人員的滿意度。 柒、研究限制 本研究因時間及人力限制，收案對象僅 1 個內外 綜合科單位，研究對象未擴及婦、兒、獨立科、加護 單位， 因此研究結果的推論性將有所限制；也因一個 單位參與研究計畫，故建立的交班項目需求調查尚待 其它單位進一步研究之。 捌、致謝 本研究承蒙 85 病房黃護理長及全體同仁配合、護 理資訊長官林主任、盧副主任及王督導、程式開發護 理資訊尤護理師、統計指導劉小姐、台中榮總研究經 費贊助（TCVGH - 967413A ），使研究順利完成，謹 以致謝。 玖、參考資料
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