台 灣 心 理 諮 商 季 刊 2015 年，7 卷 1 期，12-39 頁
重拾失落的笑靨：兒童虐待心理治療處遇與成效之探究
宋宥賢
摘要 兒童虐待，係指父母或其他成人、持續虐待兒童（指未滿十八歲者）或持續性不 能給孩子需要的照顧和保護，而造成兒童身體、精神和人格上的傷害。據許多研究指 出兒童遭受虐待往往為一長時間連續或間斷的歷程，此對兒童身心及社會適應皆會有 重大影響，甚至此影響會延續到成年後之個體與生活樣態，或導致相關心理疾患顯現， 然適時適切的外力資源介入可阻斷虐待的發生及代間傳遞，並協助受虐兒童修復創傷 影響。而本文旨在透過文獻探究與回顧以完整性瞭解兒童虐待議題，主要探究兒童虐 待定義、類型與現況，及兒童虐待的影響，並更聚焦兒童虐待心理治療的形式與成效， 而經文獻梳理發現依兒童的發展脈絡有不同適切的心理治療形式，且透過治療歷程宣 洩情緒、賦能及適切行為與自我概念建立，對受虐兒童有好的治療成效，且於歷程中 相關影響治療成效因子之鞏固，更強化治療的效果及加速治療歷程。而於文末亦形成 結論與建議以提供有關單位與實務工作者參酌。 關鍵詞：兒童虐待、心理治療處遇、心理治療成效 宋宥賢 國立政治大學輔導與諮商碩士學位學程、台北市立木柵國民中學 （[email protected]）Taiwan Counseling Quarterly, 2015, vol. 7 no. 1, pp. 12-39.
壹、 探究源起 打開電視或廣播、或上網瀏覽網路新聞，皆會發現兒童虐待的新聞層出不窮，其 中大家應對 2005 年發生「邱小妹人球事件」記憶猶新，一個無辜生命就在遭受虐待、 醫療疏失的過程中被斷送，此事件亦讓社會大眾興起對於兒童虐待與醫療人球的重視 防治，然於 2011 年的「王昊虐童事件」更再次震驚全國，而時至今日仍舊時有兒童受 虐案例出現，這亦提醒社會大眾，兒童虐待於現今生活中是需加關注與防治之議題， 雖於 1973 年，我國立法通過《兒童福利法》，而於同年 7 月，我國內政部亦頒布《兒 童福利法施行細則》，此意味我國兒童福利開始邁向新紀元，然聚焦於兒童受虐及受疏 忽等議題，亦會發現當時社會氛圍對此少有重視，故反映在對兒童保護之相關具體制 度規範亦著墨有限，爾後，直至 1993 年，我國《兒童福利法》修正通過，而此次修法 亦通過許多關於保護受虐及受疏忽兒童之規範條文，如明訂相關通報程序細則、安置 保護作業、監護權轉移與主責機關權責等，此亦開啟我國正式透過制度細則以推展兒 童保護工作之開端。而於 1999 年 6 月實施的《家庭暴力防治法》中有相關兒童保護法 律規範，此法更讓臺灣成為亞洲地區第一個將「法」帶入家庭中作規範之國家，綜上 種種制度演進及規範保護，讓兒童保護工作明朗化、具體化，但對直至今日仍時有耳 聞的相關兒童虐待事件省思，會發現兒童虐待之相關宣導與規範成效尚待加強。 根據內政部家庭暴力及性侵害防治委員會（2014）的統計資料，發現我國兒童少 年保護通報事件從 2004 年的 8,494 件持續攀升到 2008 年的 21,443 件，而 2010 年則有 30,947 件，此為截至最高之通報案件數，在 2011 年亦有 28,955 件，然最新 2014 年的 統計則攀升至 39,352 件，不難發現兒少保的通報事件節節上升，這或許跟我國開始落 實 113 通報專線有關聯，而聚焦在受虐通報，從 2004 年的 7,837 件也持續攀升至 2008 年的 13,703 件，甚至是 2011 年來到 17,664 件，及 2013 年為 16,119 件、2014 年為 11,589 件。而這些通報數據亦反映我國的兒童少年虐待事件是一重要議題需多加重視，且此 數據可能只是冰山一角，因考量到兒童虐待被舉發或通報後的相關刑責，及兒童通常 不會主動通報，甚至有些被當作意外死亡或因病死亡案件處理，而未深究其死亡原因 等緣故，亦可能影響通報率，故有更多黑數是尚未被指認的，此亦使得許多兒童正面 臨水深火熱，但卻求助無門之情境（黃翠紋、孟維德，2012）。 而在施虐的類型上，統計 2011 年至 2013 年的資料，在 2011 年身體虐待通報件數 為 8,182 件；精神虐待為 2,237 件；性虐待為 2,346 件；疏忽為 2,728 件，2012 年身體 虐待為 8,056 件；精神虐待為 2,410 件；性虐待為 2,715 件；疏忽為 2,601 件；2013 年 身體虐待為 6,138 件；精神虐待為 1,804 件；性虐待為 2,473 件；疏忽為 1,778 件；最 後，2014 年身體虐待為 3946 件；精神虐待為 1,350 件；性虐待為 1,964 件；疏忽為 1,249 件，由此可發現最主要施虐類型前三高為身體虐待，其次為性虐待、而嚴重疏忽與精 神虐待的比率略同，而此亦顯示出在身體虐待方面是需多注意的，雖綜合上述可發現 我國官方統計兒童虐待通報案件於 2014 年有下降趨勢，尚可仔細探究成因，然即便有 驟降趨勢，此議題仍是值得我們深加關切，而回到問題最初，究竟何為兒童虐待，其 可能造成何些影響，甚至現今相關心理治療對於受虐兒童之處遇成效如何，經相關文 獻梳理，發現目前我國除有多篇研究以探討對受虐兒童心理治療技巧之應用外，更有 多篇實徵研究證實於如遊戲治療（李香君，2009；林秋瑜、湯婉孏、練美華、李權芳，
2014；陳瑞怡、張高賓，2013；鄭如安、藍菊梅，2009）、沙遊治療（紀彩鳳，2005； 陳淑珍，2002；曾仁美，2005）、心理劇治療（張莉莉，2002）、個別心理治療（王詩 雲，2006；林杏足、李華璋、釋宗白、姜兆眉，2009；陳慧女、廖鳳池，2006）、團體 心理治療（沈亦錡，2009；沈珮琴，2012）等心理治療形式中，對於受虐兒童治療有 其正向成效展現。 故本研究期能從兒童發展的角度出發，先行探究兒童虐待之定義類型與現況，再 者深究兒童虐待之可能影響，並細緻整理現今心理治療內涵與對受虐兒童之成效，共 三大部分並加以輔以研究文獻作佐證，以期完整呈現內涵，並望社會大眾能對兒童虐 待相關議題有更深瞭解。 貳、 兒童虐待之定義類型 我國於《兒童及少年福利與權益保障法》中之第 2 條明定兒童及青少年，係指未 滿 18 歲之人，所稱兒童係指未滿 12 歲之人；所稱少年係指 12 歲以上且未滿 18 歲之 人，而 18 歲以下之兒童與青少年係人生發展的黃金時期與重要階段，亟需專業人員與 照顧保護之相關人員共同擔負保護、培養和教育之責。此外，對於兒童虐待之定義， 美國曾於 1974 年通過《兒童虐待防治法》（Child Abuse Prevention and Treatment Act）， 將兒童虐待與疏忽定義為對 18 歲以下兒童之福祉有照顧義務之人，因疏忽或不當之行 為，而使兒童遭受身體、心理的傷害或是性虐待，導致兒童健康福祉受到傷害或威脅。 此外，世界衛生組織（World Health Organization﹝WHO﹞, 2002）曾提出對兒童虐待 的定義，兒童虐待即為責任、信任或權力關係下所有的型式，包含身體、情緒、性、 忽略、經濟及其他剝削，而對兒童的健康、生存、發展或自尊造成實際或潛在性的傷 害。 反觀我國在《家庭暴力防治法》中提及家庭暴力的對象包括未成年之兒童，給予 身體上或精神上之不法侵害行為，另外於《兒童及少年福利與權益保障法》中則細部 規範小於 18 歲之兒童及青少年遭受傷害或忽略，傷害其身心健康，如遺棄、生理及心 理的誤待、綁架、誘拐、交易、教唆、行乞、或提供其色情錄影帶/圖片等，則需予以 通報，但上述法則皆未對兒童虐待提出確切定義，故只能望文生義，然查閱相關論點， 發現國內學者彭明聰、尤幸玲（2001）將兒童虐待定義為：「有責任照顧子女者，本人 或准許他人持續地、重複地對兒童施加忽略或違法的行為，導致兒童受到身體或心理 傷害，或使兒童遭受傷害之虞。」，另外譚子文、董旭英（2009）亦整理相關學者論點， 而對兒童與青少年虐待定義為：「十八歲以下之兒童、青少年的父母或親友，對兒童或 青少年施加身體上或精神上之傷害、性虐待或疏於照顧等，致使兒童、青少年的健康 與福祉遭受損害或威脅」，故整合上述兒童虐待相關定義，可定義出兒童虐待是指父母 或其他成人、持續虐待兒童（指未滿 18 歲者）或持續性的不能給孩子需要的照顧和保 護，而造成兒童身體、精神和人格上的傷害。 而在兒童虐待的類型，我國《家庭暴力防治法》將未成年子女納入受暴與施暴對 象，並指出家庭暴力類型分為身體上之不法侵害及精神上之不法侵害，而林美薰、丁 雁琪、劉美淑、江季璇（2004）則更進一步對於上述類型加以定義如下：1.身體上之 不法侵害：包括虐待、疏忽、遺棄、押賣、強迫、引誘從事不正常之職業或行為、濫
用親權、利用或對兒童少年犯罪、傷害、妨害自由、性侵害…等，或包括有鞭、毆、 踢、捶、推、拉、甩、扯、摑、抓、咬、燒、扭曲肢體、揪頭髮、扼喉頭、或使用器 械攻擊等方式；2.精神上不法的侵害：包括如竊聽、跟蹤、監視、冷漠、鄙視、羞恥、 不實指控、試圖操縱被害人等足以引起人精神痛苦的不當行為，另外亦有言詞虐待： 用言詞、語調予以脅迫、恐嚇，以企圖控制被害人。如謾罵、吼叫、侮辱、諷刺、恫 嚇、威脅傷害被害人或其親人、揚言使用暴力等；性虐待：強迫性幻想或特別的性活 動、逼迫觀看性活動、色情影片或圖片等。
於國外方面，研究者則整理英國社會機構（National Society Prevention of Cruelty to Children，NSPCC）於 2015 年對兒童虐待之類型分類，以及相關研究論點，共將兒童 虐待分下述四類加以說明（廖婉如，2008；Herman, Slusser, Struleninlg, & Link, 1997; Kent & Waller, 1998; Soderberg, Kullgren, & Renberg, 2004）：1.身體虐待（Physical
abuse）：係指父母施加於兒童身體上的傷害，如槌、打、踢、搖、咬或燒，進而造成
死亡、外型受損、身體器官功能損害、長期身體傷害；2.精神虐待（Mental abuse）或 心理虐待（Psychological abuse）、情緒虐待（Emotional abuse）：此創傷經驗為兒童創 傷的主要核心，其形式是照顧者施加兒童非肉體上之傷害，但為心理或情感的傷害、 或有傷害性的親子互動，致使兒童自尊受系統性傷害的情境，心理虐待的形式包括拒 絕、輕視、利用、貶損、恐嚇，拒絕提供基本刺激及孤立等等；3.生理疏忽（Physical neglect）：係指父母未能正常養育兒童，致使兒童無法正常發育成長，且忽略是長期的， 例如拒絕或延遲健康照護、食物或保護的缺乏、或將孩童趕出家門，不讓其回家過夜 的管教方式、甚至獨自將兒童留在家中等；4.性虐待（Sexual abuse）：廣義而言係指父 母或其他人對兒童性侵害，兒童遭受性虐待後會造成許多創傷及負面影響，且這些影 響往往是深遠也是最難平復的，相關的形式包括了近親相姦、強暴、撫摸、用外物插 入兒童之性器官、利用兒童從事色情行業以及其他性方面的傷害等。 參、 兒童虐待之健康影響層面 傷害，總會在人的身心上留下傷痕，尤其是受到自己重要他人如此對待。原本該 是被細心的呵護，如今卻飽受折磨，更讓兒童體認到無助、錯愕、無望的感受，弱小 的身軀不太能反抗，也尚未習得保護自我、因應的方式，被這樣對待久而久之亦可能 讓兒童開始怪罪自我，形成許多負向的認知、產生哀莫大於心死之感，亦對兒童的身 心發展皆有負向影響（蔡宗晃、朱秀琴，2003）。 以下則整理相關研究文獻，將更聚焦各虐待類型通常對於兒童可能產生的影響， 並細分生理健康、心理健康、行為狀況與其他狀況等部分來做說明，相關情形亦陳述 如下： 一、 身體虐待 可能會有不明原因之瘀傷或傷痕、燒燙傷或灼傷、骨折或脫臼、行為舉止異常， 且可能產生更多外在行為問題，如容易發脾氣、攻擊同伴或其他人、人際關係不佳、 情緒困擾以及表現拙劣的社交技巧等，另外可能表現出較差的同理心、較易有物質濫
用與偏差行為的傾向，且可能於學習表現上往往是不理想的（周怡宏，2006；紀琍琍、 紀櫻珍、吳振龍，2007）。 二、 精神虐待 可能會有偏差習慣、呈現退縮的行為表現、攻擊或欺負其他同學、情緒或智能發 展遲緩、容易自責及自我概念低落、內在人格特質發展適應不良等，Rademaker、 Vermetten、Geuze、Muilwijk與Kleber（2008）即指出長期暴露在情緒虐待的孩童，容 易造成其情緒控制能力差，進而影響人際發展、社會適應、與社會參與。 三、 性虐待 兒童性虐待、性侵害對其造成的創傷遠勝於因身體虐待、疏忽照顧或心理虐待帶 來之影響，性虐待會重創兒童的生心理健康，並扭曲其日後的發展，於身體上，性侵 害會造成如外生殖器部位有瘀傷、撕裂傷、腫脹、破皮或流血，排尿或排便時疼痛、 走路或坐下困難、生殖器疼痛或搔癢、衣物有污漬或血跡、罹患性病或懷孕等情形。 另外於行為舉止亦表現異常如害怕與異性接觸、害怕學校的健康檢查、不喜歡參加體 能活動或體育課、出現奇特或不尋常的性行為、言語上表達受到侵害、極度害怕身體 與他人接觸。此外，更聚焦到兒童在遭受性侵害、性虐待後產生的影響，發現會產生 類似創傷後壓力症候群的相關症狀（林俐君，2005；謝儒賢，2002；Padykula & Conkli, 2010）。
四、 疏忽
身體上出現的狀況如身體發出臭味、呈現營養不良的樣子、經常食用腐敗食物、 經常性飢餓、上課時呈現疲憊、無精打采的樣子。而於行為舉止異常如有偷竊金錢或 食物之行為、吃泡麵或麵包充飢、常沒錢花用、衣著不合時宜或不合身、長期被關在 家裡、籠子裡（D’ Andrea, Spinazzola, & van der Kolk, 2009）。此外，有疏忽經驗的兒 童往往此經驗造成的影響會與身體受虐的經驗影響是類似的，有忽略經驗的兒童亦會 表現出攻擊、行為問題，以及較差的社交技巧，而往往易出現低智商、認知功能異常、 語言障礙、學業中輟，以及學業上的表現不佳等現象（林佩儀，2004）。 此些影響皆可能直接或間接使兒童心理疾病症狀顯現，如創傷後壓力症候群、憂 鬱症、焦慮症、身心疾患或物質濫用，且亦可能逐漸在兒童邁入青少年之自我發展過 程中產生自我認同的問題，陷入「被貶抑的自我」與渴望「被讚許的自我」矛盾中， 當此二部份時無法予以統整時，其亦可能發展出一種矛盾及衝突的自我概念，在最極 端情況下，亦可能造成自我概念解離，轉變成多重人格（彭竹嬌，2002）。 而以下便綜括上述各虐待形式之影響，並參考相關文獻細分出兒童受虐後會造成 以下何些生理健康、心理健康、行為狀況等影響：
（一） 生理健康狀況 兒童虐待的結果會產生身體上的傷痕、永久性殘障、發育不良或遲緩，而此 些受虐狀況是常於生理上顯而亦見的，且影響受虐兒童對自我之身體意象（周怡宏， 2006）。 （二）心理健康狀況 根據 WHO 於 2005 年提出對心理健康提出的定義為：「心理健康不僅是指個體沒 有罹患精神疾病的狀態，同時也是個人整體舒適、自由自在的狀態。對自我的潛能可 以充分的瞭解與發揮，並且有能力因應所面臨到的生活壓力，在生活上能從事生產的 活動、對於社會是具有貢獻的。」故由此可知 WHO 對於心理健康的定義主要聚焦在 生理、心理、社會關係三方面達到最好的適應與最佳平衡，而在查閱相關文獻對於心 理健康的定義，侯明玉（2012）則提出心理健康主要指個人在生理上接納自我的程度、 情緒感受的平衡、人際相處及社會支持的滿意程度。而反觀兒童受到虐待後的生、心 理狀況，發現虐待會直接與間接影響其心理適應與發展，且於生理造成損傷，但更重 要的是此受虐經驗在心理健康層面常會影響至久至深，尤以性虐待的受害孩童最明顯。 而在認知情緒層面上，受虐兒童其認知上易產生扭曲及造成認知功能障礙，認為 自己受虐是應該的、自我的負向貶低、或極端地將相似施虐者形象之人做過度類化與 行為推論、低自尊與低自我概念、低自我效能、或也可能如同刺蝟般過度膨脹自我以 防外力侵入，此外，受虐兒童的情緒調適與表達係有障礙或困擾的，且其情緒控管能 力亦有所異常，使其不易辨識自我及他人的情緒，或過度執著他人的某些情緒，甚至 對於他人的情緒解讀窄化，或有不易表達自我情緒以保護自我、隔離傷痛的情況產生 （紀琍琍等，2007），而Padykula與Conklin（2010）在探究依附創傷對於孩童之情感 調節能力之影響，其研究結果與Andrea等人（2009）研究受虐孩童之影響是一致的， 研究中便發現遭受不當虐待的孩童，其情感反應與情感調節能力亦有所失調，如可能 不太能區辨他人與自我的情緒，要不情緒共鳴度過高，或則過低，亦即過度敏感或予 以迴避情感，或可能依自己全面的解讀為主，或也可能對一些正向情緒不太能予以肯 定，反倒有些曖昧模糊的解釋，而此些對於其情緒平衡上便產生影響，此外，要不也 可能對於自我會過分自責與焦慮、沮喪、壓抑、疏離與冷漠等或對人無信任感、無名 的憤怒等、進而對人際關係造成影響，而加上人際互動有了障礙，及持續受到施虐影 響，更阻礙身心發展，亦使得自我社會技巧無法培養及發揮，惡性循環下更可能讓兒 童難以逃離此些傷痛。 最後於社會支持層面，相關的社會支持是可介入保護，以讓自我的滿意度提昇， 或是可主動尋求相關救援，以滿足自我需求並提升自我歸屬感，但多半受虐孩童對於 持續遭受虐待及社會支持久未進入的情形，常產生哀莫大於心死之感，久而久之心理 層面的影響亦會與生理層面交互作用，隨著年齡增長進而影響其之發展與生活適應， 甚至相關心理症狀出現如憂鬱、解離，以讓自我遺忘傷痛減輕壓力（林佩儀，2004）， 故明顯可知覺到兒童在受到虐待後對其心理發展、心理健康、自我內在概念與自我修 復能力皆有難以估計的損害，而自我內在心理的損傷亦會影響到相關能力的發展培 養，如人際互動能力便是一最好的例子，從中可清晰得知受虐兒童之人際互動能力產 生異常，而異常的情形亦得視受虐兒童因施虐狀況及與施虐者的關係糾葛等影響而形
塑的自我內在概念而定，這便進而影響其在人際關係中的角色定位、關係界限拿捏及 互動方式（林俐君，2005）。 （三）行為上的影響狀況 受虐兒童於行為上較會自我防衛、甚至其注意力方面可能會有問題產生，另外受 虐兒童亦會變得較具攻擊性，較多退縮行為，甚至不易表達情感、不易與他人互動， 且透過學習、觀察或親身體驗，亦會將攻擊內化至認知層次，造成許多負向影響，而 以攻擊、退縮、討好、疏離等方式來因應父母的施虐行為，Rademaker等人（2008）便 指出如果受虐兒童重複使用此些方式，亦會造成其與同儕互動相處時有困難出現，除 不易與人建立關係外，亦可能對關係感到敏感、不信任、甚至過於討好他人而造成關 係的不對等，也讓自我過於期望關係的穩定導致過從甚密失了界限，而如此過與不及 皆有可能導致人際關係的破裂，甚至亦可能伴隨暴力、情感勒索行為以做為其人際衝 突的解決方式，另外，因受到相關虐待影響，導致自我發展上的不順遂，其往往亦會 發展出一系列的行為來減輕自我壓力，且因受虐兒童衝動控制能力不足，故自虐、自 殺、自傷等行為出現頻率增加，亦可能產生暴力及青少年犯罪行為、過早性行為與酒 精藥物與毒品濫用、反社會行為、逃家等狀況，特別在性行為方面，性受虐之兒童更 可能會有公開手淫行為，對性表現出過份興趣及暴露性器官等不正常行為表現、性關 係複雜、過度尋求親密關係以尋慰藉。 （四）其他影響狀況： 受虐兒童可能會產生一些問題如在學校生活適應不佳、學習障礙、學業及社會情 緒困擾等，甚至有不正常依附關係、同情心與同理心之缺乏、社會適應困難、施虐行 為的代間傳遞，而 Andrea 等人（2009）也指出受虐兒童因遭受虐待，亦影響其認知功 能，而於接收他人的指令以分析、而後執行之歷程會比未受虐的孩童表現得更不理想。 綜合上述研究資料可發現，兒童虐待的類型皆會有相似及不同之影響產生，且皆 可能影響兒童在校生活適應及對自身之概念看法，而隨施虐、忽略的狀況持續影響， 亦逐漸造成兒童相關身心疾病產生，尤其在心理健康上實為堪憂，此外，於國外對於 受虐兒童之心理健康研究方面，Andrea 等人（2009）便指出孩童發展階段若遭受相關 形式之虐待與忽略，除對外顯生理狀況有所影響外，更會影響自身的內在概念，產生 自責、薄弱的自我價值感與自我效能感等狀況，且會影響自我從事相關的保護行為， 進而造成人際互動困難與相關心理精神疾患的顯現，而 Rademaker 等人（2008）便從 研究中指出有充分顯著的相關證據可以表明童年期的虐待創傷對於成年人之精神健康 問題有很顯著的影響，如情緒障礙、注意力障礙、物質濫用與賭博上癮行為、甚至精 神疾患與人格障礙、創傷後壓力症候群等，另外，Daphne、Orna、James、Beth 與 Margaret （2001）在研究孩童人際創傷與解離性人格的相關時，亦發現性虐待、身體虐待最能 預測其成年後解離性疾患產生，於國內研究中，廖婉如（2008）於整理國內探討受虐 兒童與青少年之臨床表徵、精神病理與相關之心理社會危險因子研究中，其指出孩童 若遭受性虐待者，多會有情緒障礙疾患之診斷；而身體虐待與疏忽者則多以行為障礙 疾患為主，且兒童若在發展中期遭受身體虐待，也多會有外化行為產生，以表現出較 多攻擊行為，且由上述影響分析，會發現受虐兒童於發展階段的相關外界資源及自身
發展任務的阻斷及剝奪，皆對於兒童之心理與認知狀況造成許多影響，而再施予各形 式的折磨，無疑為雪上加霜，更讓兒童心理健康每況愈下。 然綜合上述許多研究發現虐待對於兒童之相關影響狀況，除受虐類型外，仍需考 量到相關個人與環境條件，如受虐兒童自我的人格特質、自我概念、情緒紓解與壓力 調節方法與能力、面對受虐反應方式、及危險情境中的堅毅力與適應力等相關個人條 件、以及受虐發生的年齡、受虐持續的時間、受虐當時及後續家人回應方式、受虐事 件發生當下與事後是否有相關內外部專業資源介入協助、專業資源介入成效等相關環 境條件、甚至個人與環境條件中存有的保護因子與危險因子、或是會左右此二因子之 相關因素等皆得納入審慎評估，因此等因為皆可能影響受虐兒童身心健康或衍生相關 後遺症之輕重程度，基本上受虐兒童之個人及環境中的保護因子愈少、危險因子愈多， 亦可能加重受虐行為的影響程度（沈瓊桃，2010；蔡宗晃、朱秀琴，2003；賴銘臻， 2007；Afifi & MacMillan, 2011；Dixon, Browne, & Hamilton-Giachritsis, 2009；Sneddon, 2003）。 故身為兒童虐待通報事件中協助者的角色，亦得對兒童受虐狀況、程度及類型多 加瞭解，且要注意受虐類型的影響與可能的預後成效狀況，並給予相關的支持與治療， 以陪伴兒童走過這刻骨銘心的傷痛。 肆、 兒童虐待之治療成效探究 然現今受虐兒童之相關心理治療歷程與成效狀況為何，經研究者運用國內相關電 子文獻資料庫，並以「兒童虐待」、「諮商」、「心理治療」等相關詞彙進行檢索，搜尋 2000 年至 2015 年相關文獻，排除研究結果摘述模糊及與研究主題不符之文獻，後共 得 21 篇文獻，經整理後會發現主要多聚焦於遭受身體虐待、性虐待與性侵害類型兒童 之治療，且會因年齡關係，而對於學齡前及國小的孩童採取如遊戲治療、沙遊治療、 心理劇治療的形式，另外，治療歷程中多會運用表達性媒材輔助受虐兒童進行治療， 另也有運用敘事、焦點解決與藝術治療之個別諮商形式、以及團體諮商形式予以介入， 故以下將針對上述此等治療形式輔以相關國內外研究文獻資料作治療歷程及成效之探 究： 一、 遊戲治療 （一）治療方式 遊戲治療係利用遊戲的非語言溝通性質伴隨一些語言溝通來瞭解協助兒童（謝淑 貞，2002），而會採用遊戲治療形式進行治療，主要係因遊戲本身對兒童成長有正面 及療癒力量，孩子可透過遊戲與媒材表達自我情緒想法、學習相關能力。而在遊戲治 療當中，其理論學派具多元性，如心理動力分析取向、阿德勒學派、兒童中心取向、 認知行為取向等，而於近期主要以生態系統遊戲治療取向、主題式遊戲治療取向、家 族遊戲治療及動力取向的遊戲治療最為被普遍使用（Kottman, 2001），而根據理論取 向的不同，所採用的遊戲內容亦不同，舉凡治療性遊戲、關係性遊戲、創造性遊戲、 角色扮演性遊戲、戲劇性遊戲等。然Kottman亦提及無論何種遊戲治療理論學派，其主
要都聚焦於個體人際間或個人內之改變，人際間的改變主要專注在個體與環境間的關 係與看法，而個人內的改變則專注於個人自我概念的轉化。 而依本研究統整的兒童虐待遊戲治療實徵研究所採取之介入形式，可分類為： 1.治療性遊戲 陳瑞怡、李香君（2009）在調查相關研究後發現，治療性遊戲常用於學齡前至小 六年級的兒童，運用治療性遊戲可協助案童就醫時表達情緒，並幫助案童能接受檢查、 治療及護理行為，此與成人之復健活動有些許類似，如假設孩童是得肺炎住院，則可 能會與其玩可運用到肺部能力增強的遊戲，以刺激肺容量不至於沾黏；故透過治療性 遊戲亦可促成對疾病的因應、增進其心理的安適感、達到治療性目標，並建立和諧護 病關係，且針對身體受虐、特別是遭受性虐待的兒童，因其易產生創傷後壓力症候群 反應，故較適合採用治療性遊戲之形式，另輔以情緒宣洩性遊戲，藉由戲劇的遊戲、 圖畫的表達、或說故事的方式，來使情緒鬆弛並緩和就醫期間的衝突，並也可藉此觀 察案童（鄭如安，2006）。 2.親子互動遊戲治療 鄭如安、藍菊梅（2009）於實徵研究中，特別提及由家族治療相關研究統整，會 發現進行有兒童參與之家族治療，遊戲介入便顯重要，且其重點擺在透過遊戲創造新 的親子互動經驗，以利親子關係修復及家庭重整，此相當具實務價值，基於此，爾後 逐漸衍生出親子互動遊戲，親子互動遊戲之形式不同於個別遊戲治療、親子遊戲治療， 亦不同於親職教育的諮詢或父母諮商，其主要是以親子做為介入的主體，透過親子合 作活動或遊戲，而治療師居中引導治療，以達治療目標，然治療目標也不侷限於兒童 症狀改變，親子互動的改善及親子關係的修復才是此遊戲治療方式之重點目標，且透 過歷程修整，亦帶動家庭系統改善。 3.親子遊戲治療 張高賓（2013）指出親子遊戲治療是以遊戲治療理論為基礎，且親子遊戲治療的 理念，特別以非指導取向方式與孩子一同工作，並嘗試對孩子的遊戲不作控制與改變， 讓其學會自我控制與自我指導，且讓其瞭解情感是可被接納的，雖親子遊戲治療主要 訓練對象為父母，然遊戲本身提供一自然情境讓雙方溝通及重新體驗依附關係，透過 孩子與大人間一段安全關係形塑，於此歷程中孩子可以其方式及時間，有機會地陳述 自我想法與情感，故此遊戲歷程具療癒性以修復雙方心理，而張高賓彙整國內外相關 實證研究亦發現親子遊戲治療有助於提升父母的同理心與覺察，且可增進彼此親子關 係並減低兒童相關行為問題。 （二） 治療歷程與成效 陳瑞怡、李香君（2009）在探究性侵兒童之急診治療性遊戲的歷程中，針對一位 有創傷後壓力症候群反應之遭祖父性侵的四歲女童個案，使用了治療性遊戲概念、輔 以情緒宣洩性遊戲治療、象徵性遊戲之形式運用，發現此治療方式可讓女童順利且適 當抒發其情緒感受與想法，且對於創傷後壓力症候群之改善狀況亦呈現部分成效，因 而透過此個案研究分析，其亦認為對於性侵兒童在時間有限的狀況下，可運用治療性 遊戲，協助案童能表達其之想法感受，且若能配合適當的遊戲治療媒材與情境，亦可 讓治療成效更彰顯，更能解決創傷後壓力症候群之反應，與建立相關之自保策略及正
向自我概念，然此亦得配合個案之認知能力發展歷程，不過治療性遊戲治療多為開啟 案童後續治療目標與形式設立之方法，透過後續的治療可讓案童較回復日常生活之適 應。 而林秋瑜、湯婉孏、練美華、李權芳（2014）同樣針對一位學齡期遭受父親身體 虐待的女童，於急診情境運用治療性遊戲協助，其為讓後續治療有所進展，且從治療 歷程中觀察到個案於急診留觀期間面臨與母親的分離焦慮、對人產生不信任、不易親 近及拒絕換藥等行為，故透過遊戲、媒材（布偶、繪畫等）先與個案建立信任之治療 關係，且進一步透過遊戲與媒材等象徵性及投射性之遊戲溝通技巧（如角色扮演、繪 畫引導等），讓個案能將自我身體傷害、疼痛感受與內心認知感受能藉由投射到布偶與 繪畫中，間接安全的表達出，此歷程亦讓治療師瞭解個案遭受虐待時的恐懼與內在情 緒，並適時引導個案探究且說出內心感受需求，進而協助其情緒壓力宣洩。故透過遊 戲治療歷程，建立個案與治療者間的信任互動關係，且適時運用行為獎賞制度，亦能 促進個案由被動接受治療轉變為主動尋求，並開啟後續相關醫療資源的延續與介入。 而高櫻芬、劉淑樺（2005）的研究亦發現此類型治療性遊戲確實有助於治療性關係的 建立、且透過輔助媒材及角色扮演亦可協助蒐集性侵證據，更促進後續相關人員評估 介入，而Hill（2003）的研究亦發現，受虐兒童透過遊戲治療，主要聚焦其創傷後壓力 的修復以及負向自我概念、負向情緒感受及負向攻擊行為的轉化，而利用遊戲治療中 相關表達性媒材協助受虐兒童情緒宣洩、更自在的面對自我情緒及表達自我情緒，並 提昇自我自尊，且透過治療師的賦能讓受虐兒童生出自我保護能力及支持網絡，轉化 自我負向概念，並重新與人建立良善關係。 此外，鄭如安、藍菊梅（2009）在研究一個家暴家庭透過親子互動之遊戲治療， 探討一位施暴婦女與其受身體虐待的子女之親子互動改變情況。而在此研究中主要以 四向度做評估：為（1）結構性：父母有能力管理、設限、提供一安全環境給子女，並 要求其遵守規範；（2）參與性：父母能以適合兒童發展階段與情感狀態的方式和兒童 互動，且其會有良好的互動；（3）撫育性：父母能以適合兒童發展與情境的需求，辨 識兒童緊張與壓力，並給予適時的撫育；最後則為（4）挑戰性：父母能協助兒童發展、 鼓勵進步、設立適當的期望讓孩子有所挑戰，並從中獲得成就感與滿足，而此治療歷 程，治療師主要設計11次治療單元，每次單元亦有30分鐘親子互動遊戲，主要期望能 藉此探究親子互動相關主題，以及評估每次親子互動遊戲中四向度的表現狀況，並透 過治療師從中發現與引導，以協助修復親子互動關係，而治療師於治療歷程中會從領 導、遊戲設定者的角色，逐步轉由親子自發決定，於治療後期則為陪伴者、回饋者的 角色。而親子互動遊戲介入過程主要步驟為（1）親子互動遊戲說明；（2）示範或引 導；（3）陪同進行親子互動遊戲；（4）單元的結束與回饋。而治療歷程使用的親子 互動遊戲主要有：背誦袋子中的物件、親子合作疊積木、親子互相擦拭乳液、親子合 作演劇、親子相互化妝、親子共讀繪本故事、親子合作作畫及結構性遊戲、以及兩次 的親子回饋等。 研究結果發現，使用親子互動遊戲治療於家暴家庭中，逐步治療關係建立及遊戲 進行，可使不和諧之親子互動關係逐漸呈現，且於不和諧親子互動呈現歷程，母親也 始會坦露自我壓力與內在議題，治療師的適時傾聽介入能協助母親情感宣洩並紓解壓 力，而讓親子互動開始改善，並逐漸降低施虐傾向與頻率，且持續的親子互動遊戲進
行及治療師的回饋，更會加深正向互動的體驗及滿足親子彼此需求，然親子互動歷程 非循序漸進，而是有所動盪的，親子衝突會在其中反覆顯現，而每次衝突顯現亦是工 作的焦點，更讓彼此發現議題及學習新的互動方式，以致彼此出現矯正性情緒經驗， 最終亦會有正向的互動改變呈現，而鄭如安與藍菊梅（2009）認為讓親子彼此再體驗 此調整後的正向親子互動，更可穩固其療效。而在四向度之評估上，整體亦發現透過 親子互動遊戲治療歷程後，親子的互動關係及母親之管教方式亦有些許不同之改變與 調整，母親權力控制有所減緩，成為適切規範，且可容許受虐兒童有自我決定與選擇， 而適時給予情緒回應，使得整體親子互動關係變得更和諧。而於此遊戲治療過程中， 鄭如安、藍菊梅也提醒治療師應多聚焦在親子間的互動及其後之回饋，運用回饋促進 治療成效顯現，而遊戲本身只是一個媒介，且從研究發現親子互動遊戲為滿足親子需 求的媒介，而親子互動遊戲更助於兒童建構正向安全依附經驗。 另張高賓（2013）亦針對三對親子（親方為施虐者；兒童端為受虐者，受虐類型 多為身體虐待與疏忽）進行為期十週的親子遊戲治療方案介入（此治療方案以Landreth 與Bratton於2006年之著作Child parent relationship therapy﹝CPRT﹞: A 10-session filial therapy model書中第445頁所介紹之親子遊戲團體治療模式為基礎，修正為個別治療方 式進行），此親子遊戲治療方案主要以訓練父母（施虐者）為主，一次歷程的前30分 鐘會由施虐者與兒童互動（由反映團隊觀察紀錄施虐者與兒童的互動），後進行晤談 以澄清個人議題如處理童年經驗、瞭解學習困難、再為方案單元聚焦核心，接續則進 行督導與示範，爾後則讓施虐者施行於兒童，而治療歷程介入始末皆運用相關量表， 如：張高賓修定編製之親子遊戲治療技巧檢核表、親子遊戲互動關係量表及阿肯巴克 實證衡鑑系統等進行行為衡鑑與成效評估，研究發現親子遊戲治療可帶來顯著的改 變，即有助於： 1.增進施虐者親職功能：主要施虐者更能同理及反映孩子的感受，亦能對孩子當 下需求有所指認與反應，另也強化施虐者設限與鼓勵的技巧。 2.增進親子互動關係：張高賓認為親子遊戲治療提供一個親子雙方互動的情境， 親職方參與兒童的遊戲活動，透過教導與督導讓親職方獲得省思機會，亦協助其對兒 童有更多了解與尊重，並積極正向看待兒童之行為問題；而於兒童方，因親職方開始 能瞭解兒童的需求及其情緒表徵，同時又能讓兒童有較多的自主性，且能敏於覺察兒 童的需求，逐漸兒童也能對於親職方的表現及調整有所回應，故因親職方態度的改善， 讓兒童感受到被尊重與被接納，而更擴增及重構其對自我正向的看法，如此良性循環 也逐漸帶動修復不安全的依附關係。 3.改善兒童情緒困擾問題：因親子遊戲治療理念強調讓兒童領導與做決定，將責 任回歸給兒童，而兒童有了權力便會逐漸放下與親職方間的權力爭鬥，而減少行為困 擾問題，且透過修復的親子互動亦重整了依附關係，兒童也逐漸學會自我控制與自我 指導其情緒，並感知到自我的情緒是可適度公開表達情感及悅納的，逐漸兒童亦感到 自己被肯定、欣賞、關注，故增進適切行為的產生，亦使得其願意將此效果延續至其 他情境）。 故綜合上述研究可發現遊戲治療會因不同理論取向，而影響操作時注重的觀點及 治療方式有些許出入，然不論何種遊戲治療方式，多可透過媒材較安全地讓受虐兒童 經驗自我害怕情緒及尋求保護，並發展照顧他人之撫慰行為，且在治療歷程中發展控
制與自主支配感，並學習獨立完成任務，另外若有施虐者加入治療歷程，治療師亦可 協助增進親子關係及重構依附關係，除讓施虐者多學習如何與受虐兒童互動，一方面 亦增進施虐者同理心與覺察，讓其看到更多受虐兒童的亮點並適時回應受虐兒童的情 緒，而對於受虐兒童來說，此歷程亦可讓其處理自我憤怒、害怕的情緒，故隨著治療 時間與歷程的進展，係可有效協助受虐兒童改善情緒困擾、不適切認知等問題，甚至 隨治療方式的不同，施虐者的加入亦可提升其親職功能，且治療師適時透過針對遊戲 歷程進行觀察回饋，更有助於親子雙方統整自我需求與轉變，以利治療效果展現與延 續，且降低施虐頻率，然歷程中仍要隨著不同兒童及親方的需求與差異，配合其本身 狀況，給予適當的介入處遇（施怡菱，2006；陳瑞怡、李香君，2009；張高賓，2013； 鄭如安、藍菊梅，2009；Hill，2003；Ross & O’carroll, 2004）。且透過遊戲治療歷程， 針對有創傷影響及情緒困擾的兒童亦會出現階段性的改變，研究者在探究相關文獻後 亦發現學者林美珠（2002）整理眾多探討遊戲治療歷程的研究而歸納出普遍受困擾兒 童於遊戲治療中的相關歷程轉變：（1）階段一：兒童較少做口語上的表達，僅針對治 療師提出的一些問題較做些簡單的回應，非口語的部分則會表達出害怕、焦慮等負向 情緒，然因彼此關係未有深厚的建立，且困擾問題依舊，兒童亦多表現出探索性遊戲、 好奇與非特定之遊戲；（2）階段二：透過治療師與兒童的關係建立，兒童較開始表達 家庭及個人資料，非口語訊息開始會展現愉快情緒，然亦開始會出現對特定對象的攻 擊行為，將自我負向情緒宣洩至特定對象，亦會表現焦慮及害怕等情緒，而此時在遊 戲方面主要採取象徵性遊戲以攻擊特定人事物，亦偶出現創造性與關係性的遊戲；（3） 階段三：透過治療的進程，利用遊戲媒材讓兒童宣洩情緒及運用象徵性遊戲讓兒童處 理內在情感與自我概念，於此階段兒童在口語方面開始出現較多正向情感，然亦會出 現矛盾情緒（其較能用言語去表述自我感受），於非口語部份也會出現對特定人事物 之害怕、生氣及喜愛的矛盾情感，遊戲中亦會出現對特定對象的攻擊行為（多為受虐 者），且漸漸出現關係性、角色扮演、戲劇性與創造性之遊戲，此些較具撫育的自我 療癒效果；（4）階段四：於最後階段，兒童能清楚區分與正負向情緒有關之人事物， 出現更正向及真實感受，能用口語表達自我情緒，而在遊戲上則出現關係性、角色扮 演、戲劇性與創造性之遊戲以及偶發性的遊戲。 而學者謝淑貞（2002）在探究受性侵害之兒童接受遊戲治療歷程的成效，其亦發 現兒童接受遊戲治療的改變歷程：（a）嘗試探索玩具；（b）試探治療師界線，建立 人際關係；（c）嘗試表達創傷後的性徵化、無力感、汙名化、背叛感等造成低自尊的 影響，亦想藉由想像遊戲實現生活情境中無法獲得的滿足感；（d）處理與遊戲情境道 別的主題。 綜合上述歷程亦可看出隨著遊戲治療歷程的演進，兒童逐漸轉變，從最初的不信 任走向試著建立關係、表達負向的情感及攻擊行為，甚至能面對低落的自我概念，且 終能將自我矛盾情感（對己及對他人）修通，且更清楚釐清自我認知想法及將問題與 自我分化，故遊戲治療對於受虐兒童之療癒亦具成效。 （三） 影響治療成效之相關要素 於遊戲治療歷程中，施怡菱（2006）特別強調治療師與個案間的信任、安全接納 的關係品質亦得予以建立及鞏固，此會為影響治療成效之重要部份，因在安全溫暖的
關係氛圍下，個案可充分探索並選擇適宜遊戲媒材，亦從中學習獨力完成一些任務及 表達憤怒、害怕等負向情緒，如此才能讓治療師更進一步介入協助，此外，其同樣認 為於遊戲治療過程中若有家庭（或重要他人）支持及與治療師之溝通配合，瞭解個案 於不同場域的狀況及進展情形，並透過治療師與家人（或重要他人）的互動以討論相 關因應對策，會讓受虐兒童治療成效更加彰顯，而相關研究亦指出施虐父母更應與受 虐兒童共同加入治療歷程，且治療師亦得與施虐父母建立治療關係，以利透過親子互 動遊戲治療方式，調整彼此有問題之親子互動，並藉以重整親子關係，改善施虐及受 虐情形，更利受虐兒童重構自我概念，減少內外向行為之顯現，並增進受虐兒童安全 信任之主觀感受。（Goodwin, 2003；Hakman, Chaffin, Funderburk, & Silovsky, 2009； Smith & Landreth, 2003；Swift, 2001）。
此外，在治療歷程中亦不能只專注在治療形式，謝淑貞（2002）研究亦發現若在 治療歷程中有家庭支持系統或其他重要的社群資源系統一同介入，彼此相互合作討 論、督促進展及一同配合治療所需相關處遇，更可督責施虐者避免再次傷害兒童，且 可促進及穩固受虐兒童治療成效之展現，且張高賓（2013）亦提及一些遊戲治療形式 會施虐者一同加入，然研究發現親職功能與依附關係會隨時間因素、缺乏督導、干擾 因素（如手足競爭）等，降低其治療效果，故建議治療歷程結束後仍須定期追蹤或持 續提供個別諮商、或鼓勵參加支持性團體，以穩固其治療成效。 二、沙遊治療 （一）治療方式 於沙遊治療方面，國內亦有一些探究沙遊治療對於受虐待之兒童的治療成效與歷 程（紀彩鳳，2005；陳淑珍，2002；曾仁美，2005），沙遊治療係由Dora Kalff以榮格 學說為基礎，融合Lowenfeld的世界技法與東方禪學影響而創設，其認為沙遊能允許個 體去表達原型及內在個人世界，並與兒童外在真實生活連結，而沙遊治療於難透過口 語清楚敘述的創傷經驗之受虐兒童治療上多具效用，透過沙盤形成一投射、治療及自 我整合之媒介，能讓兒童從中依照自我治療歷程與脈絡以透過沙盤作主題性創作，而 沙盤具有讓創傷與兒童保有一些距離之效用，故透過沙盤能讓兒童創造一些情境來保 護自我，並以不威脅自己的方式逐漸體驗創傷，而治療師再邀請受虐兒童自由分享， 從中觀察物件作品象徵與情緒經驗引導整合，以讓受虐兒童建立具品質之治療關係及 達成情感之宣洩、想法之抒發，從中予以修復想法與低落之自我概念，甚至透過作品 創作及回顧創作歷程予以促進症狀消減與心靈之療癒，並也讓受虐兒童從中亦發現自 我，正視自我並促進自我重整，且提升自我能力以適應未來生活及相關發展，最後亦 獲得顯著療癒（紀彩鳳，2005；Erdem, 2001; Mathis, 2001）。 （二）治療歷程與成效 於沙遊治療部分，研究者主要透過曾仁美（2005）所進行之實徵研究，以完整呈 現沙遊治療的成效概況，此研究主要係針對一位國小中年級開始受親戚亂倫侵害長達 三年之久的國中女生（家庭背景為幼年父母離異、隔代教養，個案主述議題為性侵害 後造成的長期失眠、做惡夢、情緒麻木、情緒失控且經常性感到無助、自責、缺乏安
全感等），使用沙遊治療方式進行療癒，歷時半年共進行13次治療、完成七盤沙盤， 而透過每次沙遊治療之創作，及創作結束後治療師與個案之會談、一同引領其看見沙 盤象徵，深究創傷議題與協助個案自我抒發、統整，以促進其療效展現，而研究結果 發現沙遊治療對於受亂倫兒童，可協助其將創傷予以外化，其透過沙圖的創作歷程與 成品展現，由治療師與其共同覺察下，讓個案看到有許多象徵的力量具體呈現於眼前， 可被看見、被觸摸、被討論、被經驗與被改變，使個案有機會外化與客觀化受性侵害 之經驗，以及此事件帶來的創傷，能更清楚看見是什麼狀況或阻礙影響著她，並且引 發更多口語表達及省思，重新拾回力量，拋開受虐兒童之角色。而在治療歷程中，治 療師與個案間亦會產生一「共移情」之狀態，個案認同治療師的協助與溫暖支持、及 適切的同理，且治療師也從中檢視及提醒彼此關係親近可能對個案產生的影響如讓個 案產生加害者的感覺、以及是否個案會過度認同照顧者的角色形象，並透過移情關係 而從中發現個案的生命議題與早期經驗創傷，進而配合創傷議題一同探究處理。 且治療歷程中，沙盤對個案來說亦是一「自由且受保護」的地方，可盡情創作並 試著宣洩及創造保護自我的空間，故透過沙盤媒介，隨治療歷程進行，個案亦逐漸創 作隱含早期經驗中對於父母的印象原型，以及自我被遺棄為孤兒的原型之沙圖，甚至 沙圖創作也出現加害者帶給的傷痛之意象，且多以攻擊的遊戲居多，而後經治療師引 導以正視、經驗、情感宣洩、放下並從中獲得療癒。此外，個案逐漸於沙圖創作歷程 修復早期經驗父母離異的創傷、以及強化自我力量，並重構父母離異及加害者帶給的 傷痛經驗，以做正向定位，故個案逐漸於治療歷程中學會了自我保護、自主提供自我 能量、及藉由治療師及自我賦權以獲控制權並對抗權威，以至最終的自我統合（以利 自我概念整合與重新架構），且過程中個案也擴大了對自我之了解，並引發自我修復 與自我引導之能力，以不屈服之態度修復性侵害所帶來之心靈與身體之創傷，故此研 究可見其療效可協助受虐兒童再次生活適應，而陳淑珍（2002）研究亦發現透過沙遊 治療，受虐兒童於自我概念、人際關係、家庭認同、問題解決能力及控制力上皆有正 向轉變。 三、心理劇之治療 （一）治療方式 蔡宗晃、邱似齡（2008）研究心理劇技巧於治療受性侵兒童上之應用歷程，其認 為透過心理劇方式，能將慣常使用之心理防衛機制的潛意識清楚呈現出來，並透過替 身、配角及導演之導戲、策略運用，讓主角能重複經驗自我內在衝突並挑戰內在衝突， 藉此自然方式達到情感之宣洩、想法之疏通，並進而處理自我創傷，此外，其亦認為 心理劇可運用於起初揭發性侵害事實的階段及最後治療統合之階段。而在使用心理劇 之過程中，亦要注意「再保證」之使用，藉此可讓受虐兒童與治療師建立良好且具療 癒性治療關係，並讓受虐兒童了解施虐者對其行為的不當性，並可增強其自我控制權 與自我能力之提升，且透過「重新扮演」的技巧讓受虐兒童能重新演練出性侵的事件， 並表達自我遭受之創傷、悲傷、失落，並且透過策略運用給予受虐兒童力量、支持， 並進而讓受虐兒童抒發自我感想，最後亦可進行「預演」，或可透過導一場受虐兒童 與施虐者相互對質的戲碼，甚至是想像未來正向生活的戲碼，讓受虐兒童有機會預演
未來情境，重建自我能力、建立正確自我概念與價值觀、學習保護自己，並透過團體 成員之分享，保持不分析、不建議、不發問之原則，讓受虐兒童可聆聽團體成員對其 之祝福與支持，以及團體成員看見其改變之勇敢想法，如此力量的給予更有助於受虐 兒童正向改變及穩定之。 （二）治療歷程與成效 於國內運用心理劇治療受虐兒童之相關研究，經研究者查閱近期文獻，主要發現 張莉莉（2002）以兩位參與心理劇治療之性侵害倖存少女，透過演出階段之錄影帶、 錄音帶資料轉錄成逐字稿予以分析，以瞭解兩位少女於心理劇治療後之治療成效，而 研究結果發現於導劇開始，心理劇治療師亦先透過暖身技術與個案建立連結、並締造 安全的同盟關係與環境，讓個案較願意開放自我經驗，以促進個案進入治療情境預備 探究自我潛藏的性侵害議題，再者，治療師會逐步探究個體之背景變項與社會關係， 以讓個案更自在地分享自我，進而治療師亦會從個案的社會關係逐漸分析出要進入創 傷情境中的個體及力量，接續，透過搭建創傷情境，治療師亦運用心理劇角色如替身、 配角等，以讓個案創傷經驗具體化，個案可經歷此創傷經驗，並讓內在小孩顯現及述 說，並透過治療師引導，搭構治療景，運用心理劇技巧以讓個案重構創傷經驗得以療 癒，最終透過自我整合情境與經驗以讓自我形象統整、重獲控制感，並接納受創的自 我。故隨治療歷程的進展，張莉莉亦發現個案改變歷程會從最初的自我揭露期、進而 進入發現自我內在好與壞的自我分裂期、而透過治療師的持續介入使得自我開始能夠 面對改變及促進改變，最終進入自愛期以統整與接納自我，故於心理劇導劇歷程，亦 呈現五個治療需探究之要件：建立安全同盟關係、拯救內在小孩（包括接觸性侵害記 憶、建立內在小孩連結、拯救內在小孩）、身體復癒（包括身體力量體驗、身體受傷 記憶處理、身體新記憶培植）、自我概念重整、及性侵害受創自我之接納與整合（包 括性侵害受創自我之認知重整、情緒宣洩、關係暖化），透過導劇歷程聚焦此五要件 之探究與療癒，以促進個案重整自我、並重獲力量重新適應生活。而整體研究結果亦 發現，透過心理劇治療歷程，個案於生理身體、情緒、認知、自我、人際與社會關係、 行為等六個範疇上相較於未治療前之結果係有所改進，於生理身體上：個案失眠、惡 夢症狀有所改善；於情緒上，個案負向情緒如無助、焦慮、缺乏安全感等部分程度與 頻率有所改善，個案更能控制自我情緒與適切紓發自我情緒；於認知及自我上，個案 的負向消極之認知思考與負向自我構念，如認為自我是不潔的、是無能為力的受虐兒 童等概念有所轉變，而綜合此等轉變，亦讓其在人際與社會關係，甚至行為適應上有 更多正向互動與行為表現，故心理劇對於受性侵害之個案亦有所療效。 四、個別心理諮商與治療 （一）治療要點 陳慧女、廖鳳池（2006）曾針對24位接受心理諮商之家庭內性侵害受害兒童與青 少年的個案紀錄資料進行文本分析，從中探究治療師之諮商介入情形，結果發現於諮 商介入層面，治療師主要會採取之治療目標、態度及歷程進展為：（1）需對案主進行 整體與系統性的評估；（2）擬定個別化的諮商計劃，並以全人關懷為中心；（3）具
性別意識的態度，協助其建立諮商關係；（4）處理扭曲認知及紓發壓抑情緒；（5） 重 塑依附關係；（6）提昇自我概念；（7）增進生活適應及加強自我保護；（8）協助家 庭重建；（9）建構支持系統等部份，而陳慧女、廖鳳池從上述的探討中，發現不論採 取何種個別諮商取向、模式或技術，仍需重視諮商關係的建立，此為奠定後續治療果 效的基礎，且於治療歷程中亦要適時協助個案承認性侵害的事實。此外，於治療歷程 中又可區分為身體、自我功能、認知、情緒及行為上等部份待協助之要點：（1）在身 體上主要協助其受創身體的復癒與正向身體意象；（2）在自我功能上期望增進個案的 自尊、自主性、自控感、及自我肯定；（3）在認知上亦期增進個案的理性思考、修正 對性傷害之錯誤認知；（4）在情緒上則協助個案進行創傷事件情緒的體驗、抒發與管 理；（5）在行為上則協助個案學習正向之因應技巧、以能與他人連結，並增進其社會 資源，重新以正向角度看待自己、並重新詮釋性創傷的意義。 綜合上述，可瞭解到個別心理諮商需著重要點，然更進一步探究個別心理諮商與 治療運用至受虐兒童之研究，會發現後現代治療取向如敘事治療及焦點解決治療等皆 常使用於兒童族群，且因其理論較以正向觀點看待兒童的能力，並強調外化的視野， 另也能適當結合相關貼近兒童年齡心智及發展之表達性媒材輔助治療，此外，藝術治 療亦是一協助受虐兒童之治療方式，故研究者期望收集國內相關學者運用敘事治療及 焦點解決治療取向、及藝術治療協助受虐兒童之研究，並輔以相關國外文獻，以期更 瞭解治療成效與治療重點。 （二）治療方式與成效 1.敘事治療 於敘事治療方式，要運用於性侵害個案，焦點會放於重新訴說生命故事，強調被 痛苦與壓迫覆蓋住的主流故事，發掘人們受到壓迫時還能彰顯的長處與能力，或是在 不被原本困擾所限制住的時刻（Draucker, 1998; 引自林杏足等人，2009）。此外， Adams-Westcott與Dobbins（1997）認為應用敘事治療於受性侵害之兒童與青少年應要 注重以下治療過程與要點：（1）在初次晤談時致力瞭解個案生活中重要的經驗與事務； （2）透過問題外化，將個案與創傷故事分開；（3）協助兒童經驗自主和能力感；（4） 發展及支持喜好的故事。而其亦指出在與受性侵害之兒童及青少年工作時，可透過下 列方式發現其生命中獨特結果，發展能力感與自主性：（1）不強調詢問有關受到傷害 的細節，以避免再次經歷無力與無助感；（2）詢問在過去及現在有關能夠抵擋虐待效 應的時刻和經驗；（3）定位在與虐待故事不相容的經驗，以引出當事人的內在知識； （4）由不同的人物的觀點來豐富兒童正向的特質和（Adams-Westcott & Dobbins, 1997; 引自林杏足等人，2009）能力。 而林杏足等人（2009）在運用敘事治療於受性侵害兒童之研究，結果發現透過敘 事治療之個別諮商，最主要的歷程轉變是讓個案從無力無望走向拿回生命主權，強調 自身是問題解決專家，是自我生命經驗專家，且藉由諮商者好奇、不設限的治療態度 與角色位置以進入受虐兒童生命故事中，除基本大量同理傾聽外，亦更聚焦受虐兒童 問題故事的探究，且主要焦點會致力擺在問題故事的外化，期望透過這樣外化的歷程 能協助一般受虐兒童脫離內疚指責狀態，此外，歷程中亦透過治療師協助受虐兒童利 用各種表達性媒材如繪畫、黏土、遊戲、指偶、故事繪本等以貼近受虐兒童的生命經
驗，透過表達性創作的方式以協助受虐兒童更具體的看見問題故事的外化、具象化， 也釐清對於自我對於問題的輪廓及認知，Kozlowska與Hanney（2001）的研究便發現透 過這些藝術性媒材表達方式更可協助個案做一象徵性的方式，間接將焦慮及不舒服具 體描繪出，並將這些不愉快之身體知覺感受減敏（desensitization），以此較溫和的方 式處理現存的壓力，這亦較適用於受虐兒童身上。 另王詩雲（2006）在進行敘事治療療效調查時，指出外化技巧會是後現代取向治 療之核心，以協助個案增能及透過賦權的歷程以面對問題，且往往此歷程是重要的 （Sahin & McVicker, 2009）。透過這樣外化歷程以重新發展受虐兒童的自我主控感及 解決問題方法，同時，Sahin與McVicker的研究也提及，透過解構受虐兒童持續定調自 我為受害者、無能為力反抗之故事，運用敘事的再建構，經由合作與對話拓展受虐兒 童對自我之瞭解，從中探索有力量的自我，並重構受虐兒童對於創傷故事的認知與意 義，最後，期望以過去被忽略、遺忘的故事情節、沒有受虐的經驗做開展，以發現生 命之亮燈並活出個案所偏好的故事（諮商者與受虐兒童共談一新生命目標，透過歷程 中的方法討論與不斷的敘事言說以完整此新的生命故事，且協助個案往此故事開展）。 而如此運用偏好故事更可協助個案再次重建自我生命力量，並開展及修復自我人際關 係，建立自我資源網絡。 於敘事治療成效部分，林杏足等人（2009）運用敘事治療之形式，對於一位遭受 母親同居人性侵害之倖存的十四歲少女（單親家庭，受案母同居人於國小四年級開始 性侵害，時間長達四年，且主述議題主要為性侵害後之創傷影響，如對人不信任、退 縮、焦慮被動、不易表達負向情感、逃避或敵意因應任何有威脅之關係，負向自我評 價、情緒低落等）進行為期14次共六個月之諮商晤談，在治療歷程中，治療師保持敘 事治療後現代與社會建構之視角，將焦點擺於聆聽青少女在艱困生命中被遺忘、被忽 略的那些故事。故治療師於歷程中主要讓個案（1）決定要會談的焦點、內容與進程速 度、並提供媒材讓個案選擇表達；（2）不主動詢問性侵害細節經驗，給予支持接納與 尊重等待個案做好準備；（3）好奇過去與現在能夠抵擋受虐待效應之時刻與經驗；（4） 與外在系統形成夥伴合作、諮詢並交換不同觀點經驗。而雖於諮商初期，個案多以「不 知道」劃清與治療師能夠靠近之關係界限，然透過治療師的尊重、包容、接納態度以 建立支持、溫暖及陪伴的治療關係，尤其治療師將自我擺在「不知情、好奇個案生命 故事」之位置，更能與其建立良善關係，並得以開展相互信任的對話空間，再者，透 過諮商對話之開展，個案某程度也獲得控制權，可自由決定想訴說的內容，且藉由訴 說歷程，敘事治療更可遊走在過去、現在、未來的時間軸，於過去，個案探究故事並 重新認識自我及故事對其之影響；於現在，個案開始與治療師共同改寫創傷故事，並 重新賦予意義，以豐富治療之療癒性與治療力量；於未來，個案更可編織對未來之夢 想與擔心，以及增強保護自我之策略與力量，並逐漸形塑正向自我概念。另一層面， 林杏足等提及敘事治療理念相信擴增個案對自我認識之視野，更能豐厚自我理解並形 成正向自我認同，故歷程中亦會協助個案聚焦受創經驗及對自我認識面向之探究，並 從中引導及重構個案對自我之負向認知詮釋，以開展對自我多元面向之了解、接納， 進而有正向詮釋出現，且於諮商後期，治療師亦會邀請個案聆聽及共同見證正向因應 與成功脫逃之經驗，也讓個案重新找回自我之控制權，重拾完整之生命體驗與感受。 從此，可見敘事治療之成效，但林杏足等亦提醒得注意個案後續的復原適應狀況、及
如何透過自我與相關支持系統，以利維持復原成效。 2.焦點解決治療 林怡光（2004）的研究省思了自身治療經驗，以探索焦點解決短期諮商於兒童虐 待之應用，其引述了相關學者對於焦點解決短期諮商之論點（許維素，2003；Murphy, 1997; Sklare, 1997），發現焦點解決短期諮商強調的正向力量與正向例外經驗對於改善 兒童自尊、人際與生活適應、問題解決及介入創傷（身體受虐、性侵害、暴力）情緒 問題處理之諮商輔導上，都具有相當顯著的效果，且焦點解決治療採取後現代觀點， 信任個案是解決自我問題的專家，故運用焦點解決短期諮商能讓兒童生出自我照顧能 力與方法，以因應事件之壓力，並開拓潛在資源以提昇自我效能。林怡光亦提及焦點 解決短期諮商相關治療技術如：建立良好合作關係，並針對身體受虐兒童之低自我價 值感開啟例外架構，以跳脫負面思考與挫敗之想法，並產生內在正向力量，且使用奇 蹟式問句，讓受虐兒童看到未來希望，擺脫無助感，及運用外化式問句，將問題與個 人自身分開，進而提升其之能力與自我控制感，在過程中亦可使用相關媒材（如繪畫、 黏土、遊戲、指偶、故事繪本等），以利用貼近兒童生活之媒材作媒介，開啟其進入 自我內在世界之契機及改變的力量，進而強化諮商成效，以利受虐兒童能真的重拾自 我價值及自我效能，從受虐兒童走向有能力的生存者。 焦點解決與敘事治療同屬後現代取向諮商理論，其主要抱持共同觀點即為多元真 實的存在，由此觀點延伸個案可建構出屬於自己的真實，故採取好奇、不知情、尊重 的態度以進入個案的生命故事及問題，信任個案才是解決自身問題的專家，每個人都 有解決自我問題的資源及能力，治療師僅是一協助者的角色，協助個案探究問題的故 事，以具體化這些問題經驗與問題故事，此外，此二治療方式共同強調外化的重要性， 透過外化觀點以重構個案對於自我問題與問題故事的觀點，此也係一賦能概念，用以 探究未曾被發覺但有正向力量的經驗，找到自我例外經驗，並重生自我能力，以發展 新的有力量的故事與目標，做出相關的改變與行動。而後現代取向的諮商理論同樣強 調成功或例外有力量的經驗會改變個案對於解決自身問題的看法及描述，甚至進而影 響至行動的部分，以李玉嬋等人（2006）、洪莉竹（2007）對於焦點解決治療的理念 方法之論點，皆認為解讀問題的信念會影響建構解決的經驗，以不同的信念解讀問題， 所產出的意義和後續的解決經驗也會大不相同，故後現代取向諮商理論皆會強調外化 問題以及找尋例外經驗的重要性。 3.藝術治療 藝術治療主要透過影像的介入、象徵傳達，而讓治療師與個案可藉由非口語方式 互動，而藝術活動亦成一緩衝中點，降低受虐兒童對治療的防衛，亦可建立良善的治 療關係，讓受虐兒童於治療歷程適切透過藝術創作來表達自我情感與想法（陸雅青， 2000），且徐至賢（2007）指出藝術治療因作品創作歷程投射了受虐兒童的內在經驗， 故經再次檢視可提供受虐兒童重新思考的機會，重新架構創傷經驗帶給其之意義，進 而改善自我問題。 而徐至賢（2007）欲探討受虐兒童於藝術治療過程中改變的情形，故針對一名國 小五年級受虐兒童進行每週兩次、每次50分鐘，共16次的藝術治療活動，且紀錄其口 語與非口語訊息予以轉錄分析，研究結果發現透過藝術媒材的介入，有助於受虐兒童 於創作作品歷程透過治療師引導，而讓其表達自我想法及感受，甚至找尋自我生活目
標，且透過創作作品的解構與施虐者的協同省視，更可促進施虐者瞭解受虐兒童之想 法，並讓施虐者轉變與受虐者互動方式，此外，藝術作品創作歷程亦促使受虐兒童能 專注並學習新一表達方式，並透過創作作品歷程增進信心與獲得肯定回饋，而總體於 自我瞭解、想像力、溝通能力、學習狀況、時間控制、自信心與想像能力上有正向的 改變。 綜合上述，將上述理論概念及方法運用在（受虐）兒童身上，係有良善治療成效 顯現，雖兒童擁有的資源、權力及能力與成人個案有些程度上的差異，進而影響到其 常看待自我問題皆是無能為力去解決的、被迫接受現有狀況的，並導致其解決問題的 動力低沉或持續活在充滿問題的故事中，但後現代取向諮商看重個案的主動性及個案 的能力，期望能重構個案對自我的認知，並促進個案生出改變動力，且如敘事治療也 強調以探究故事的形式進入個案生命，貼近兒童的語彙，並結合相關的媒材使用以解 構其被害的故事，並促進故事的深入探討及改寫，以建立更正向和更有建設性之自我 認同；另也如焦點解決治療信任個案的改變動力，故也期望從小改變開始累積，這亦 可配合兒童的生心理能力發展，亦促成其醞釀大改變的歷程，從中也給予希望感，最 終以靠自我解決問題；而藝術治療亦成為一治療媒介，可讓受虐兒童透過藝術媒材深 探與表達自我想法，且藝術創作歷程與作品的再省視亦可提供受虐兒童一解讀創傷經 驗的新視野，此歷程亦是一種療癒，可協助受虐兒童重構自我概念與創傷經驗，並強 化自我問題解決策略與增進自我保護。 五、團體心理諮商與治療 （一）治療方式 於團體心理諮商與治療層面，林淑君（2009）於研究受虐兒童與青少年之團體諮 商介入策略中，整理了相關學者論點，而從Dufour與Chamberland（2004）之回顧性研 究，發現在美國地區近年來已發展為數頗多的保護或增進受虐兒童福祉的介入方案， 而直接對於受虐兒童之團體介入是最常使用的治療介入型態，且亦有多位學者指出， 團體諮商比個別諮商來得經濟，且是處理受虐兒童青少年的有效諮商與治療策略 （McCrone et al., 2005; Reeve, 2006; Wanlass, Moreno, & Thomson, 2006）。而林淑君在 研究中參閱了相關學者論點及自我經驗，亦發現以團體諮商的方式協助受虐兒童與青 少年主要有以下優點與特性：1. 情緒相互支持與連結，並可分享其生活經驗，共同抒 發情感；2. 正常化與普同感，在團體中尋找相互支持與相同經驗成員，並一同坦然面 對自我受虐經驗並正常化及普同之；3. 觀察學習與內化新的社交技巧；4. 改變其內隱 （如情緒困擾、自我責備等）與外顯行為問題（如：攻擊等），並增加適應功能，且 可增進其賦權感、自信心、社交技巧等適應功能（Cummings, Hoffman, & Leschied, 2004; Dufour & Chamberland, 2004; Tourigny, Hebert, Daigneault, & Simoneau, 2005）。
而常運用的團體諮商結構與具體介入策略，主要因應諮商對象為兒童青少年為 主，故為考量其之特性，多以結構性心理教育團體形式運作，強調每次團體聚會都有 教育成分及促進個人心理成長成分於其中，此較易能達成目標並發揮果效，故於其中， 主要需要處理的議題與目標分別為：（1）進行團體定向以瞭解團體目標、規範等；（2） 建立團體信任與支持氛圍，以探究受虐此共同主題，且增進普同感及個體的自信與自
尊；（3）探討正常發展性議題（學校適應、同儕關係、興趣等）；（4）處理與創傷 相關的議題，以協助成員表達分享及處理修通受虐與創傷經驗；（5）建立自我保護訓 練及復原技巧，以瞭解與辨識構成虐待/疏忽的組成要素、如何避免再度被虐待，並建 立與復原有關的技巧（如：發展人際支持，教導兒童適當的社交技巧）；以及促進適 應有關的因應策略、問題解決技巧等，故於此歷程中，領導者亦會透過團體活動或一 些表達性媒材協助（如心靈回饋信箱、製作面具、製作專家生命經驗小冊子、寫信予 重要他人等活動）成員參與團體並討論連結經驗，爾後做修通處理，且經團體諮商的 方案的實徵性介入，林淑君（2009）亦認為團體諮商確實對於受虐兒童青少年之介入 是有成效的，雖有個別差異性存在，但亦能針對上述提及之團體特性與特點做發揮並 強化成效。然林淑君也指出除對於受虐兒童青少年之介入有所必要外，亦得針對寄養 機構人員、寄養家庭家長與兒童原生家庭做介入，這樣能更完整協助受虐兒童與青少 年走向康復之路。 而除上述團體諮商實施要點外，依本研究統整的兒童虐待團體治療實徵研究所採 取之介入形式，可分類為： 1.結構家族治療概念之團體諮商 沈珮琴（2012）認為受暴安治家園團體之成員最易碰到的行為問題，如同性交友 的困擾、偏差行為、管教問題，以及部分個案會屢次違規或暴力相向，而其背後主要 議題皆會是在人際關係互動的問題，更深層原因可能來自其與原生家庭的互動形式不 良所導致對人不易產生信任，進而使得人際之間的互動有困擾出現（王正，2003；劉 美芝，2000）。故沈珮琴帶入結構家族治療之概念以進行受暴兒童之人際團體治療， 於團體歷程進行中，其引述Minuchin於2007年之研究，強調結構家族治療的四個特點 於團體諮商中：（1）擴展主述問題：淡化主述問題和病人的身分，為此家庭已認定之 問題賦予不同的意義；（2）凸顯維持問題的家庭互動：探索讓主述問題持續存在之家 庭模式，幫助家庭成員明白何以他們的行為可能使問題一直存在；（3）結構取向焦點 式之歷史探索：聚焦在探討家庭中成員的過去，幫助他們瞭解自己如何形成目前受限 的自我觀和他人觀；（4）探索與家人連結的替代方案：與家族成員一同瞭解家庭陷入 困境的因素，並帶領他們思考與討論此家庭中誰需要改變、誰會願意與不願意改變。 故其在團體方案設計與帶領上，著重此四個特點，根據此四特點步驟，著重在：（1） 認識團體成員、引導成員瞭解團體運作的方式與規範及團體的目標、主題；（2）瞭解 團體成員之投入準備度及瞭解彼此的互動模式；（3）探索成員個人的人際互動史、使 成員深入瞭解並同理彼此；（4）重新定義成員問題、擴展可能的行為選擇，進而規劃 團體活動與歷程，以協助團體成員探究與轉變。 2.藝術媒材之團體諮商 沈亦錡（2009）強調藝術媒材可作為一述說之媒介，讓受虐兒童透過藝術媒材表 達自我想法感受，並於作品創作歷程，對過往經驗得以重構及修復，並獲療癒，而其 亦將此藝術媒材融入受虐兒童團體諮商歷程，並融合藝術媒材與團體諮商之特性，藉 由每次團體活動時透過相關藝術創作以深究受虐事件歷程、受虐意涵與影響、自我想 法與情緒經驗、及重構受虐經驗等相關主題，此外，亦透過後續團體分享討論，讓團 體療效因子如普同感、情緒宣洩、矯正性情緒經驗、社交技巧學習等於治療歷程中顯 現運作，以讓受虐兒童走出傷痛，增進自我肯定與效能感。
