歐洲國家身心障礙個人預算政策比較分析：以英國、荷蘭、德國為例

歐洲國家身心障礙個人預算政策比較分析：

以英國、荷蘭、德國為例

(Comparison of personal budget policies in European

countries : UK, Netherland and Germany as instances)

周怡君

∗

（

Chou, Yi-Chun）

摘要 1980 年代的身心障礙者獨立生活運動，障礙者群體嚴厲批判傳統由政府所提供之服 務有不足、缺乏彈性，不切合障礙者實際需求，強調障礙者有權利選擇、自我決定和掌 控自己的生活。西方國家遂有實施「個人預算制」（personal budget）以因應相關問題。 「個人預算制」是由政府直接發給身心障礙者現金，由障礙者自行購買照顧與支持服務， 而不再由國家公務員和專家來決定障礙者的服務給付水準與項目。身心障礙者作為服務 使用者，在個人預算制度強調照顧與支持服務，應由障礙者自行決定、更加適切障礙者 需求的個人化趨勢下，障礙者能夠獲得更好的生活品質。本文選擇英國、荷蘭與德國三 個歐洲國家進行其身心障礙者「個人預算制」，比較三國的個人預算制度的異同點，以了 解三國如何在障礙者自我決定的政策原則下去實施個人預算制度以及和可能因素發生影 響。這三個歐盟國家在國內政治制度、福利國家類型和身心障礙政策發展之歷史脈絡， 原本即有差異。而這三國家在「個人預算制」的財源、專家介入、給付方式與水準、實施 之社會影響等面向有所差異，分屬於不同「個人預算制」類型的典範國家代表。比較這三 個國家的「個人預算制」，研究結果發現，這三個國家的個人預算制實施與發展，受各自 福利國家內部的福利體制特徵與結構的影響，高於歐盟障礙者自我決定原則地強調。 關鍵字：自我決定、身心障礙者、個人預算制、歐盟 ∗_{東吳大學社會學系副教授}

Comparison of personal budget policies in European

countries : UK, Netherland and Germany as

instances

Chou, Yi-Chun

Abstract

During the independent living movement for the people with disabilities in 1980s, the people with disabilities criticized the traditional services provided by the government, those services were lack of flexibility, does not meet the actual needs of disabled peoples. They considered that the disabled people have the right to self-determination, choose to the care and support, take control of their life. A lot of countries in Western have implemented "personal budget " in response to the questions. The Governments give the disabled people cash or vouchers to purchase care and support services they need and they could decide the way of services are provided, rather than by the state civil servants and experts to determine the level of service benefits. The disabled people could get better life quality, because the services are more specialized for themselves needs and wish. This paper chosen the personal budget in UK, Netherland and Germany for comparison, in order to realize how similar or different are the personal budget policies in these three countries under the same disability policy principle of “self-determination”, and what kind of factor matters. The results show there are different political systems, welfare state constitutions in these three nations, and the personal budget policies in these three nations are very different in financial system, level of professional intervention and the process of getting budget. The differences of personal budget policies in these three countries are more effected by the domestic welfare structures than the common emphasis of disability principle of self-determination from European Union.

壹、研究背景與研究目的 一九六零年代起身心障礙領域興起的「去機構化」（deinstitutionalization）思 想風潮，帶動稍後身心障礙社會福利服務與教育的革新。身心障礙者服務從福利、 教育、輔具與醫療等各領域，逐漸從遠離社區與人群、不合人性化的大型機構化 生活，轉變為支持障礙者的社會融合、強調障礙者應能居住於家中或近似家（home like）的社區環境中，就近取得支持服務（王育瑜，2004）。因此建構對障礙者而 言可近性高的社區服務資源，是西方先進國家身心障礙政策的發展重點。這是針 對「全控機構」而衍生出去機構化的準市場社區照顧，及因應「福利國家危機」 而衍生之福利多元主義，強調增進服務使用者的選擇、參與及需求滿足，以追求 更符合正常化及人性化的服務。但是，研究文獻指出（黃源協，2004）社區照顧 在服務使用者權力分享、參與及選擇還是很少，加上社區照顧多採用準市場運作， 經營取向（management-orientated）甚於使用者取向（user-orientated），欲接受機 構照顧（護）的公共補助，須經照顧管理者的評估和推薦，服務接受者僅是被動 的安排，這已限制了個人的選擇和使用者的影響力，反而是增加了科層專業者的 權力（黃源協，2004）。 因此，1980 年代的身心障礙者獨立生活運動，極力批判這種缺乏彈性和不切 障礙者實際需求的社區式照顧服務，及依然不足的社區照顧與支持服務，強調障 礙者有權利選擇和掌控自己的生活；於是，在加拿大、美國等國家遂有身心障礙 者團體要求政府實施「個人預算制」（personal budget），直接發給身心障礙者或 有照顧與支持服務需求者現金，由其障礙者自行評估服務需求、購買照顧與支持 服務，而不是由國家公務員、專家來決定障礙者能不能獲得給付、該獲得多少或 哪些類型給付、何時獲得哪些服務（蘇麗瓊，2009）。一般認為，身心障礙者可 以獲得更好的生活品質，因為現金給付給障礙者自行購買服務，能讓照顧與支持 服務更加個別地（specialize）適切障礙者個人的服務需求，而此種名為「個人預 算制」的現金給付，也成為實踐障礙者公民權的新制度典範（Hutchison et al., 2006）。事實上，美國、加拿大、英國、澳洲、荷蘭、瑞典和德國等國家，都相 繼實施了「個人預算制」。 「個人預算制」是政府將原來用來提供給障礙者社會照顧服務的直接公共服 務支出，轉變為一種以個人預算為基礎的財務和給付模式，透過提升身心障礙者 選擇他們所需要的照顧服務及支持服務的機會、掌控和彈性。換言之，就是政府 放置某些資源到市民手中，使他們更能獲得夠適合他們個別需求的服務（Anand et al., 2012）。亦即「個人預算制」的基礎思考是：身心障礙者所獲得的個人社會服 務並不是來自法律上的固定標準，而是使用個別計算出來的個人預算，由障礙者 自己、或障礙者家屬、或障礙者所信任的人，選擇必要的支持與照顧服務。對障

礙者來說，這是一個在限定時間內可使用的款項，障礙者可以用這筆款項買到他 們所想要的服務。與之前障礙者向政府申請使用服務、等待服務核准、等待有服 務可以使用的傳統照顧與支持服務方式相較之下，有資格可以獲得「個人預算制」 給付的障礙者，更能實現自我掌握生活和更加個別化的生活指引。「個人預算制」 的實施，讓障礙者在服務使用的角色從之前被動的、服務接受者角色，轉變為能 夠選擇和決定的積極角色，在面對服務提供者（service providers）之時，能提高其 作為一個服務購買者的角色地位與自尊。 歐盟國家的身心障礙者政策在九零年代前的轉變一向緩慢，給予身心障礙者 的現金給付容易取得且水準高（Oorschot and Hvinden, 2001），政策上著重障礙者 的所得維持及補償的需要，卻忽視社會模式所提到的環境對障礙者的限制（Oliver, 1990），可說是歐盟國家當時的障礙者政策特徵。但是，歐盟在九零年代後，受 到聯合國及美國身心障礙政策取向的影響，開始有著基礎路線改變。促進身心障 礙者的社會參與和自我決定的重要概念，成為歐盟國家身心障礙政策的施政核 心；加上歐盟各國的身心障礙團體在公共領域變得能見度相當高、積極參與障礙 者相關活動、形成壓力團體、影響媒體和社會大眾。現在，多數歐盟國家都以推 動一個更精準適合障礙者服務需求、且真正能協助障礙者進行職業與生活復健的 服務與給付體系（Wacker, 2005）為目標。「個人預算制」在這樣的政策核心思維 下，被視為一個新的障礙者政策資源分配機制，因此許多歐盟國家從上個世紀九 零年代中期以來就陸續實施在身心障礙照顧與支持服務領域實施了「個人預算 制」。 但相關研究也顯示，個別歐盟國家受到歐盟的身心障礙政策方向與模式的影 響其實甚少，歐盟對個別會員國的身心障礙政策的影響，大多停留在意識型態層 面上，多數身心障礙者現金給付和服務都還是停留在個別會員國層次（Oorschot and Hvinden, 2001）。一方面障礙者服務牽涉各國內政資源分配、主權意味濃烈；另 一方面，歐盟各會員國在身心障礙既存政策上的支出水準、模式、福利傳統的多 種類型與模式。這也顯示了各個國家原本的福利體制對身心障礙政策所造成的路 徑依賴（path dependence）影響更大（Newman, 1997）。「個人預算制」作為一種 障礙者服務，應該仍受各國脈絡（local contexts）下的政治制度、經濟、文化、原 有社會福利給付架構所影響（Anand et al., 2012）。本文之研究目的在於透過文獻 分析，對三個原本在福利國家類型中各豎一幟的英國、荷蘭、德國國家的「個人 預算制」進行比較分析，瞭解其制度內容上之異同之處，並嘗試進行詮釋。 貳、何謂身心障礙者個人預算制（Personal Budget）？ 一、個人預算制的定義與制度特徵

蘇麗瓊（2009）指出，「個人預算制」的產生源自 1980 年代的身障者獨立生 活運動，北美國家的年輕身障者團體訴求，障礙者應有權利選擇和掌控自己生活； 加上不滿當時社區式照顧所提供的服務缺乏彈性和不切合障礙者實際需求（Glasby and Littlechild, 2006），因此要求政府應該提供障礙者現金給付，由障礙者自行僱 用個人助理、或購買其他合適的照顧與支持服務。障礙者藉此能擁有選擇和掌控 自己生活的權利，是一種消費導向僱用模式（consumer directed employment of helpers）。一般認為，實施「個人預算制」可以增加有照顧與支持需求之障礙者的 選擇自由、自決（self-determination）與獨立生活（independent life）的可能性，更 能透過讓障礙者自行購買服務來補足既存政府照顧與支持服務間的缺口；此外， 亦能創造個人照顧服務就業機會，透過降低管理費用和增加服務提供者競爭，來 節省政府在障礙者照顧與支持服務成本，更重要的是能將障礙者的照顧喜好，從 原本的機構式服務轉變為社區照顧與居家照顧與支持的模式。而由聯合國在 2006 年通過的「身心障礙權利公約」第三條（convention on the rights of Persons with Disabilities），也提到了「尊重人性尊嚴、個人自主，包括障礙者能夠有自我選擇 和個人獨立的自由」。 「個人預算制」的產生、推動與實施的原因，乃是在於其被當成是一種能夠 認為障礙者作為服務使用者，在擁有必要協助之下，亦能行使自我決定、選擇、 獨立生活，以及自我掌控生活的基本人權表達與實踐。這也同時反應了西方國家 在障礙者的照顧與支持服務政策更趨近個人化（personalization）的一種進步。在 此概念下的「個人預算制」提供給障礙者的支持和照顧形式，與傳統的那種標準 化的、由專家決定的、通常是群體式的障礙者服務形式截然不同，具有如下所述 的特徵（Expert Reference Group on Disability, 2011；Anand et al., 2012）：

(一) 「個人預算制」所給付的照顧與支持服務（care and support servies）通常 包括：個人照顧、個人助理、家人或他人照顧，能夠協助障礙者的學習支 持、治療介入、輔具和設備、對物理環境的適應等等的支持服務。 (二) 障礙者所使用的個別化的支持與服務，是由障礙者本人、或障礙者的家 人、或障礙者所信任者共同決定，或許也會有一個獨立於服務提供者或政 府單位的諮商者協助，但不再是完全由服務提供者或其他專家來決定。 (三) 「個人預算制」所給付的支持與照顧服務，應該是照顧者與照顧服務使用 者一對一的關係，而不是如傳統的支持經常是採用團體的設置。除非這是 障礙者本身自己的特殊選擇或是團體活動的本質，像是必須要有團體才能 完成的運動。 (四) 「個人預算制」所給付的支持與照顧服務，應該具有高度特殊性、是有彈 性且能回應障礙者變動的需求和期待。 (五) 「個人預算制」所提供的支持與照顧服務.應該要有擁有多樣的資源範圍和 多元的支持型態，以便能滿足多樣的特殊需求和期待。

此外，「個人預算制」中認為應該由政府提供現金給付給障礙者，尤其自行 購買服務，包括雇用個人助理或以其他個人照顧的方式，來滿足障礙者的個人化 需求，而且多數實施「個人預算制」的國家，皆會要求個人預算持有者必須依照 一般勞動市場規定和受雇者簽訂正式合約。因此，這種雇用他人進行照顧與支持 服務的給付取向，將可能將照顧者與障礙者作為被照顧者的兩者之間關係，變成 為一種「市場化親密」，亦即由國家政策將出非正式照顧關係引導成為僱主和受 雇者的關係（Glendinning, 2006；蘇麗瓊，2009）。 縱上所述，可以得知「個人預算制」作為一個給予障礙者購買照顧與支持服 務的現金給付，具有幾個重要的制度特徵。首先，「個人預算制」是一種對於障 礙者選擇、獨立、自決、參與社會人權的制度回應；其次，障礙者所獲得的照顧 與支持服務與之前傳統的服務形式之下，更加適切障礙者的需求、更加「個人化」 取向；第三，「個人預算制」盡可能地讓障礙者自我決定或參與決定所獲得的服 務，而不是如以前多數是由專家或政府人員所決定；最後，「個人預算制」強調 由障礙者自行「購買」服務，而服務提供者通常也不僅來自政府、非營利組織， 甚至也包括私人市場或家庭的非正式照顧服務，雖然解決了原本政府服務缺乏或 不足的困境，但也無可避免的造成該給付制度的市場取向、以及隨之而來的是否 真有服務存在（black spending）與服務品質管制等問題（Houtepen et al., 2001）。

二、各國個人預算制的實務操作不盡相同 美國、加拿大、英國、澳洲、荷蘭、瑞典和德國等國家，都相繼實施「個人 預算制」。但是，在上述的特徵及原則之下，各國的「個人預算制」實務運作， 包括在制度名稱、制度財源、實施的政府層級以及專家介入等方面仍各有差異。 事實上，身心障礙者的「個人預算制」仍被多數國家視為是與福利國家高度相關 的制度；因此，各國間「個人預算制」的規範及實務運作差異，需與其福利國家 體制相關的制度建構共同分析。 例如英國在英格蘭、蘇格蘭、威爾斯、北愛爾蘭都實施了個人預算制，但在 英格蘭「個人預算制」叫做 individual budget，在愛爾蘭則稱為「照顧金」（cash for care）；而荷蘭「個人預算制」則是叫做「個人（為）中心預算制」（person- centred budget）。澳洲的「個人預算制」則因為實施地區不同，而有 self-directed funding、 consumer-directed Care 以及 local area co-ordination program 的不同名稱。美國則是 叫做「消費者導向照顧與支持的現金與諮商」（consumer directed care/support cash and counseling），加拿大則叫做「自立生活支持的自我管理的照顧個別化基金」 （ self-managed Care individualized funding Program Support for interdependent living）。

從制度運作連結模式來看，有採用基金模式、也有將個人預算制的財務與社 會保險相連結，或採用地區或小規模社區為基礎的方案。以專家介入程度來看， 依據專家對服務使用者的掌控水準高低（Anand et al., 2012；European Platform For Rehabilitation, 2013；Kremer, 2006），大致可分專家監控模式（服務使用者必須接 受照顧管理員（care managers）或資源協調者的強制性指導）、專家協助模式（服 務使用者接受來自照顧管理員或資源協調者或單位，來工作者雇用、時間計畫、 補助和終止的決定，服務使用者總還是可以選擇如何提供服務、誰可以提供服 務）、服務使用者導向模式（服務使用者根據需求評估和照顧計畫定期接受現金 分配，他們會被尊重地去選擇購買任何他們認為適合他們需求及照顧計畫目標的 服務或物品）。 參、歐盟國家的身心障礙政策與個人預算制度發展 一、歐盟國家的身心障礙政策發展 歐洲國家的身心障礙政策通常被放置在歐盟（EU）社會政策的大架構上來看。 但事實上，歐盟的前身歐洲共同體（以下簡稱「歐體」）本來就是一個以整合歐 洲為主要目的之國際組織，社會政策在一開始的著重點相當集中在與就業和勞動 市場相關的人力流動所衍生的社會保障需求，例如同工同酬、不同歐體國家的社 會保險給付協調、勞動條件改善及勞動保護等（施世駿，2005；2012）。這種重 視經濟面向的就業活動取向，同樣反應歐體的身心障礙者政策領域；歐體在 1947-1979 年之間，開始推動第一個與身心障礙政策有關的行動方案，強調各國應 該重視障礙者的職業復健，對抗失業、提高就業，這是一個基於當時歐洲共同市 場的架構下的障礙者政策。除此之外，歐體國家的身心障礙者政策在整體制度規 劃的人權意識，在九零年代以前都屬於相當保護障礙者的傳統型態。聯合國（UN） 在 1981 宣告該年為國際障礙年，但歐體國家在 1980-1986 年之間，瀰漫一股英國 社會政策保守主義的氛圍，身心障礙政策發展遲滯。 不過在 1980 年代末期至 1990 年代初期，歐體逐漸形成歐盟，整個歐洲整合 更加廣泛與深入，因應八零年代末期對福利右派無法提振整體經濟發展的結果， 歐盟才開始正視社會政策整合才是經濟整合能否成功的關鍵之一，加上東歐解 體，歐盟必須逐漸發展出一種與美國新自由主義不同的經濟價值，因此對社會政 策更加積極（施世駿，2005；2012）。歐盟在 1986-1995 年之間，開始對聯合國和 美國障礙者政策發展提出回應，但重點仍然是強調就業，重視勞動市場的整合和 障礙者的工作權；但 1996-2000 之間，歐盟整個障礙政策轉向，從強調勞動和職業 復健轉向障礙者的一般權利保障、對障礙者的獨立生活支持，以及反歧視。1996 年歐盟就提出了障礙者政策的方向。而幾個歐盟國家也在當時，逐步實施了重視 提供障礙者選擇服務、積極參與主流社會的「個人預算制」。稍後的歐盟身心障

礙者政策，更加重視障礙者的社會參與和平等權，例如阿姆斯特丹協議（2000） 第十三條所提到的反歧視方案。 二、歐盟國家的身心障礙個人預算制度發展 大部分歐盟國家的個人預算制度目標，都是為了要去促進障礙者的健康服務 和照顧服務的個人化、降低總體健康和社會照顧費用、促進服務使用者獨立生活 和改善他們家人承擔照顧責任的能力。歐盟各個國家的社會服務部門中的照顧和 支持補助，目前是更朝向使用者自決和以使用者個人為中心的方向，這是近年來 最基本政策和實務變遷之一。在多數歐盟國家，政府、服務提供者和服務使用者 都支持和主張這些變化，具有一種可以確保照顧和支持服務能更加為個人和其特 殊需求與優先選擇權量身訂做的意圖。不過，如前所述，歐盟國家當中就已經具 有多種不同的福利國家體制，因此歐盟各個會員國實施個人預算制的差異，都應 該被放置在與福利國家相關的不同文化、政治脈絡下被理解。 某些國家已經開始從直接服務模式（也就是政府單位來決定如何分配健康社 會照顧資源）轉變為個人預算制，也就是一個把資源放到個人手中的作法。但也 有些國家引進個人預算制度，但仍然嘗試著如何朝向一個個人化的體系。例如在 瑞典，法律提供了一個照顧時數的預算體系，超過六十五歲的後天致障者，並不 適用接受個人預算制的標準，而住在機構或團體家屋中的障礙者也不適用個人預 算制。在挪威和芬蘭，接受個人預算給付的智能障礙者人數非常少。比較特別的 是丹麥，肢體障礙者可以獲得個人預算制度，但是精神障礙者並不符合標準去接 受預算制度（European Platform For Rehabilitation , 2013） 。

荷蘭在 1995 年就全國性地實施了個人預算制，2004 年大約有 7 萬多位預算制 使用者。而在英國則是直接把個人預算制度當成一個直接付款（direct payment）， 1996 年也全國性地實施。2003-2004 年之間大約有 1 萬 7 千多位預算制度使用者。 在瑞典，則是在 1994 年有相關立法，把個人預算制發展成一個對障礙者的最重要 的支持形式。而德國實施個人預算制則相對較晚，到 2008 年才實施，實施個人預 算制的經驗還很淺。這些國家的個人預算制其實都一定程度的差異性，在每個差 異的個人預算制度後面的中心思考是，將一個手中握有確定數額錢財的個人放置 在確認需求和決定其所需要的服務和支持的過程中心。在比較中，我們可以發現 比較支配的個人預算制度模式，國家還是會設置一些限制，例如這筆錢究竟要怎 樣被確定地花費出去、支出怎樣被小心地審查。但也有些國家的個人預算制度目 標，是降低偏遠和鄉村地區服務分散化的狀況，或是去刺激或激發私人部門的照 顧服務。在某些國家的個人預算制度，甚至可以將服務整套包裝（packaged），但 是卻由不同財源來支持（例如德國）。

肆、英國、荷蘭、德國的個人預算制度與比較分析 一、英國的「直接給付」制（direct payment） 英國的「個人預算」制度稱為「直接給付」制（direct payment），是一種個 人基金體系，依據障礙者個人需求和隨時間變化需求改變的評估結果，給予服務 使用者一定額度基金，他們可以決定他們想要購買哪些適合他們需求的服務，從 雇用個人助理、使用協助和促進障礙者獨立生活的日常生活工具任務的各項照顧 服務（Anand et al., 2012）皆可。英國在 1996 年通過「社區照顧法」（The community Care Act），允許肢體障礙者、智能障礙者、精神疾病患者和老人，可以獲得現金 補助，並由這些服務使用者自己來控制補助並購買服務。隨後，在 2007 年有社會 服務改革（social care reform）、在 2009 年有把個人預算制度應用到國家健康服 務（National Health Services, NHS）的試辦時期，從此就擴大了個人預算制度的條 件標準。 十六歲以上的障礙者就可以自己親自使用個人預算制，而家中有障礙兒童的 家長也可以申請個人預算，障礙者的服務提供者（特別是家庭照顧者）也可以使 用這筆預算，來支持他們的家務任務或是照顧訓練。英國的個人預算制對障礙者 的障別沒有太多限制，智能障礙者、精神障礙者、有短期復健需求者、知覺障礙 者（例如聽覺障礙者、視覺障礙者等），都可申請個人預算制度。學習障礙者也 可以使用個人預算制度，但必須要由父母或第三者來協助管理預算。他們也可以 選擇所謂的朋友或親密他人，來協助管理預算。但整體來說，肢體障礙者和知覺 障礙者佔所有個人預算制使用者很高比例，但精神障礙者使用的比例比較低 （European Platform For Rehabilitation, 2013）。

英國的個人預算制的額度是由一套稱為「資源分配系統」（resource allocation system, RAS）進行分配的基金所決定。這個基金提供可以直接提供障礙者現金、 也可以提供購買服務券（voucher for the purchase of services），直接給付給障礙者、 或障礙者家人或朋友網絡中的人，也分配諮商單位、服務提供機構（Glendenning, 2008）。但是，在獲得給付之前，障礙者首先必須接受需求評估然後依據個人可 得的分配金額度，完成一個完整的障礙者支持計畫（support plan）。之後，就會 提供一筆預算給有資格使用預算制度的服務使用者。在英國的某些地區，也提供 障礙者也會提供障礙者諮商服務，讓接受個人預算制的障礙者，瞭解如何使用他 們的預算和購買服務。障礙者可以雇用個人助理、購買能協助和促進他們獨立生 活和執行日常生活工具任務的照顧與支持服務，他們也可以雇用自己家人、朋友 來提供照顧服務，或是購買不是公部門所提供的商業組織或志願組織所提供的服 務，讓服務使用者能像雇主一樣的行為。

不過，值得注意的是，英國在英格蘭、蘇格蘭、威爾斯、北愛爾蘭實施「直 接給付」制，但多數直接給付方案都會加上個案管理員（通常是一位社工員）， 來發展和監控照顧計畫以及授權（服務）提供者給付（Mahoney et.al., 2004）。障 礙者獲得多少照顧時數，也是由「資源分配系統」（resource allocation model, RAS） 確認及決定。接受個人預算制的障礙者，可以明確知道他們究竟可以領多少預算 金額以及相關服務的價格。但英國的個人預算制度使用者，仍須被政府管控和管 理（Anand et al., 2012），某些地區的諮商服務者還甚至可以引導給付接受者如何 花費他們的預算和購買服務。 Anand 等人（2012）認為，英國這種「直接給付」基金的個人預算制度類型， 優點是具有：嚴謹的需求評估、明確的服務取得授權和給付資格規定、清楚提供 障礙者使用個人預算的建議和協助、嚴格監管制度運作、整套財務的可計算非常 高，另外也有服務品質管控機制。對英國個人預算制政策效果的研究（Larkin, 2014） 也指出，個人預算制度代表照顧與支持服務的個人化（personalisation），對照顧 者和服務使用者之間關係有正面效果，在個人預算制實施之後，服務使用者感覺 更加快樂、更健康、更能掌握自己的生活。不過，英國這套個人預算制度也有著 明顯的缺點，包括障礙者實際選擇服務的權利仍然相當受到限制、專家介入層次 高（專業被授權批准障礙者的支持計畫）也有可能侵害障礙者的自決權利、甚至 造成服務使用不夠彈性等缺點。Larkin（2014）也指出，管理個人預算在這樣的專 家介入高的制度架構下，讓服務使用者和照顧服務提供者都感受到極大壓力。

二、荷蘭的個人中心預算制（personal centred budget, Persoonsgeboindenduget） 荷蘭的「個人預算」制度稱為「個人中心預算制」（personal centred budget, Persoonsgeboindenduget），在 1995 年首先在老人照顧領域開始試辦小規模的個人 預算制。也就是需要三個月以上照顧服務需求者，可以得到一筆現金，但僅限於 購買照顧服務以及照顧用品；而老人能購買的照護服務也僅能是由政府所管制的 照顧組織所提供的照顧服務。不過，這個在老人照顧的個人預算制度的試辦經驗， 後來得到服務使用者的認可，被年輕的障礙者群體透過立法遊說，擴大並改善了 整個個人預算制度體系（Houtepen et al., 2001）。 荷蘭的「個人預算」制度，與英國以稅收為財源的個人基金制度不同，是一 個以照護保險為基礎的政策，只要參加照顧保險者，就可以選擇接受個人預算制 度（Kremer, 2006；Anand et al., 2012）。當初的荷蘭照護保險制度設計，其實是個 具有父權主義觀點（paternalistic）取向的補助體系。但是，當年要求實施也要對障 礙者開放實施個人預算制的年輕障礙者群體運動，突破了這個家長主義取向的制 度，主張應該要加考慮到服務接受者的觀點和期待。障礙者群體當初是強調一種

是一個讓障礙者從專家桎梏中被解放的發展（Houtepen et al., 2001）。 在荷蘭，只要有照顧和支持服務需求的照顧保險被保險者，都可以使用個人 預算制度，包括兒童和老人。特別是對於肢體障礙者、感官障礙者，制度中存在 著許多體系入口，可以協助服務使用者在接受專業評估之後取得個人預算。此外， 住在機構和社區中的智能障礙者和精神障礙者，也都可以使用個人預算，荷蘭制 度認為，即使障礙者住在機構中，還是有權利可以選擇協助自己的工作者（European Platform For Rehabilitation, 2013）。荷蘭的個人預算制度所給予的現金給付財源是 來自社會保險，允許障礙者選擇、購買自己所需要的服務和支持，這些照顧和支 持包括政府既存的服務、非正式照顧者（例如雇用家庭成員）、私人市場提供的 服務（Kremer, 2006）。障礙者個人可以得到的給付水準，是由一個公式所決定， 再由社會保險銀行（Social Insurance Bank）來支付。

荷蘭政府也會設置一些單位與服務者，可以協助障礙者對自己的個人預算做 最佳使用，但是除了照顧時數是有限制之外，障礙者可以自行決定如何購買服務 來滿足自己的需求，在服務方式、服務時間等事物上，並不特別需要政府單位或 政府規定的專家批准或同意。事實上，荷蘭障礙者在選擇服務上擁有極大自由， 使用政府單位的個人預算財務規劃服務，障礙者還必須付費。荷蘭的個人預算給 付資格、給付流程其實相當開放，只要他們需要獨立生活的協助，就可以使用個 人預算制。但是，認知損傷的兒童和服務使用者必須擁有能合法參與的代理決定 者（European Platform For Rehabilitation, 2013）。一般認為，荷蘭的個人預算制的 優點，包括：相當尊重障礙者作為服務使用者的選擇、信任障礙者對自己生活的 掌握能力、支持障礙者真正的「獨立生活」的能力（包括做決定的能力）、服務 選擇有彈性、制度所提供的支持和照顧服務的入口相當便利。但是，荷蘭這樣的 慷慨與不設服務管控的個人預算制度設計，也容易產生如下的缺點，包括：財務 壓力、支持、建議、心智能力、照顧專業者的和市場的響應、品質管控（Anand et al., 2012）。 三、德國的個人預算制度 德國身心障礙政策領域在九零年代中期開始討論「個人預算制」實施的可能 性。當時社民黨和綠黨的紅綠執政聯盟，在 1998 年開始透過政治目標的設定，促 使增加障礙者參與社會生活的可能性大、並且逐步克服障礙者被排除在社會之外 的問題。其實，德國在 1995 年實施的照顧保險，就已經有實施個人預算（上限） 制度。不過，德國的照護保險其實並非針對身心障礙照顧、而是以身體失能為標 準而設立的制度，對身心障礙者的照顧需求無法完全對應，因此身心障礙者使用 者比例非常低。德國多數身心障礙者使用的各種服務大都被稱為「復健服務」 （Rehabilitation），也就是一種支持和協助障礙者重返社會生活和職業生活的措

施，也是一種延緩障礙者領取殘廢年金和完全使用照護保險的預防措施，只要沒 有達到照護保險服務標準的障礙者，都使用復健服務，復健服務也包括自立生活 在內的各種支持服務。 德國大部分的障礙者復健服務，都是由非照護保險以外的制度來籌措財源， 當初也未有個人預算制度這樣的概念和制度設計。德國在 2001 年通過兩個與障礙 者有關的法律，分別是「障礙者平等法（Behindertengleichstellungsgesetz）和「社 會法典第九篇」（Sozialgesetzbuch IX，簡稱 SGB IX）。「社會法典第九篇」（SGB IX）允許個別障礙者，可以透過個人預算制的發放和試用示範項目去決定自己的 給付，選擇復健參與給付。從 2004 年開始，德國將「個人預算制」規範成「跨給 付提供者的綜合給付」（trägerübergreifende Komplexleistung）。從 2007 年大規模 試辦跨領域服務的個人預算制，到了 2008 年就正式實施「個人預算制」。 德國身心障礙者的「個人預算制」，並未限制障礙者的年齡和障礙類別，身 心障礙者只要在日常生活活動、具有至少六個月以上的經常性和高頻率的照顧與 支持需求者，皆可使用個人預算制度（European Platform For Rehabilitation, 2013）。 德國的照護保險、年金保險、青年服務、社會服務、整合局（integration bureau）、 就業機構、區域服務辦公室，都是提供障礙者復健服務的財源制度與單位，在這 當中有來自社會保險和稅收所支付之復健服務的多樣制度。要使用個人預算制的 障礙者必須先經過需求評估，障礙者以必須先與所欲使用的服務財源提供單位聯 繫，並且申請涵蓋他們所需要的各種不同類型服務（從健康、照顧到復健相關的 服務）的預算，政府當局會決定每個服務使用者可以分配到的預算額度，之後據 此完成並確認服務計畫。身心障礙者和家人在「個人預算制」需求規劃和決策階 段的投入，對發展一個適切的協助計畫非常重要。「個人預算制」的支持或協助 服務計畫內容，包括障礙者所需要的支持或照顧服務的時數與型態，以及障礙者 個人期待或接受支持服務的方式。如果這個評估計畫被各個財源單位所接受，那 障礙者就會根據他們所表達出來的需求、相關組織或當局的責任、介入服務補助 合法範圍，得到合適的個人預算以及服務使用者使用給付的同意書。大多數的預 算制持有者，都能使用到他們所需要的社會照顧服務。 德國的個人預算持有者可以選擇購買的服務，包括個人助理、來自非營利組 織或私人商業單位所提供的各項復健、照顧與支持服務，可以單獨使用一種服務、 也可以是多種服務的組合。如果障礙者選擇個人助理的話，政府單位可以決定在 障礙者居住地的個人助理的固定時薪預算。上述財源單位會直接現金給付給照顧 服務提供者。德國剛剛開始實施身心障礙者的「個人預算制」之初，由於邦政府 還提供管理個人預算制度的協助，這被某些障礙者群體批評為是一個嚴格的關 卡，但現在這種個人預算的財務管理的諮商服務只會提供給少數的學習障礙者

（Schmidt, 2006）。德國的身心障礙者「個人預算制」實施之後，並沒有導致更多 額外的照顧服務費用支出，但是卻體現了一種新社會給付的給予方式，也就是讓 照顧服務的補助變的更有彈性一些。經過一段試辦時間之後，這個個人預算制度 就變成了協助障礙者的主要編制預算的體系。而且試辦結果也認為，接受支持服 務的障礙者真的感覺到一種充權，他們自己對於服務選擇、獨立生活和改變立法 是可以有影響的。 伍、比較分析與討論 在進行三國個人預算制度比較之前，先對三國比較之幾處進行說明。首先， 個人預算制度屬於身心障礙者政策，而身心障礙者政策又長期被視為是福利國家 的一部分。因此本文此處在比較基礎點上，採用福利國家比較上經常使用之適用 對象（亦即涵蓋人口群或符合給付標準之人口群），以及財源籌措方式、給付內 容（特別是給付項目）。此外，又因為個人預算制度之產生乃是由於前述強調障 礙者自我決定服務（與原來的政府與專家管控有所不同），因此也將管控機制列 入三國比較之基礎， 一、三國的比較分析 作者嘗試先從的實施時間、適用對象、制度型態、財源、給付和管控機制來 比較分析英國、荷蘭、德國身心障礙者個人預算制（參見表一）。 (一) 從時間來看 三國都是在歐盟九零年代把身心障礙者政策轉向更清楚支持障礙者的獨立生 活取向後實施個人預算制，但是德國明顯比較英國和荷蘭還要晚。事實上歐體 1989 「歐洲共同體勞工社會基本權共同憲章」、2000 年的權利歐盟人權憲章，以及 2004 年的歐洲憲法條約，皆指出對於身心障礙者應提供各種措施，促使其有參與社會 生活及工作的機會，以及享有保障人性尊嚴之社會支持性給付的權利。 (二) 適用對象 三國都沒有障別限制，但是英國有年齡限制（16 歲以上），荷蘭和德國則沒 有年齡限制。值得注意的是，英國個人預算制只提供給住在社區中的障礙者，住 機構中的障礙者則不適用；荷蘭和德國則是無論障礙者住在社區或機構，都能使 用個人預算制，因為認為居住在機構中的障礙者也能挑選服務者和服務內容 （European Platform For Rehabilitation, 2013）。

(三) 制度型態

險內進行個人預算，德國則是由各個不同社會保險和政府的復健單位所提供。 (四) 財源 英國個人預算制之財源應該來自各個地方政府的稅收，荷蘭則是以照護保險 的保費，德國個人預算制則是來自社會保險費和政府稅收兩者。 (五) 給付 三國的個人預算給付看起來都是可以購買制度內的政府服務、非營利或志願 組織的服務，或是聘請個人助理，包括家人、朋友。服務選擇更多元，並且突破 原先服務給付侷限在非家屬的服務提供者上的限制。 (六) 管控 個人預算制在三國應該都是先由政府單位依據障礙者條件與狀況來決定預算 額度（例如金額上限或服務時數），因此重點應該是在管控服務內容，一方面必 須能夠滿足障礙者的服務需求、一方面又必須關照是否與預算額度符合。比較中 的三國中，似以英國在此部分管控較為嚴格，仍有明顯的政府與專家介入取向， 而荷蘭和德國在選擇服務上有更大自由，在服務方式、服務時間等事項上，障礙 者可以自行決定如何購買服務來滿足自己的需求，並不特別需要政府單位或政府 規定的專家批准或同意。 表一 英國、荷蘭、德國個人預算制度的比較簡表 英國 荷蘭 德國 開辦時間 1996 1995 2008 適用對象 十六歲以上的障礙者 就可以自己親自使用 個人預算制，沒有障 別限制。只有居住社 區中障礙者可以使用 照護保險被保險人、 沒有障別限制、居住 機構和社區中的障礙 者皆可使用、無年齡 限制。 只要在日常生活活 動、具有只少六個月 以上的經常性和高頻 率的照顧與支持需求 的障礙者、無障別限 制、無年齡限制 制度型態 基金 照護保險 照護、年金保險以及 復健單位 財源 稅收 社會保險費用 社會保險費用加稅收 給付 雇用個人助理、購買 能協助和促進障礙者 可購買政府既存的服 務、非正式照顧者（例 個雇用人助理、來自 非營利組織或私人商

生活的服務，也可雇 用自己家人、朋友來 提供照顧服務，或購 買非公部門所提供的 商業組織或志願組織 所提供的服務。 私人市場提供的服 務。 健、照顧與支持服 務，可單獨使用一種 服務、也可以是多種 服務的組合。 管控 較強的政府與專家管 控，可引導障礙者選 擇服務內容。學習障 礙者要由父母或第三 者來協助管理預算 不強，且使用政府諮 詢還需付費。唯認知 損傷兒童和服務使用 者須有合法代理決定 者。 不強，使用政府諮詢 不用付費。其他關於 障別在管控的資料尚 未完整。 資料來源：作者自行整理分析。 二、結果分析與討論： 由歐盟三國的身心障礙者個人預算制的比較結果，可得出以下共同性：第一， 歐盟作為超國家組織，其對身心障礙者的態度對會員身心障礙者政策仍具一定影 響力，三國推動個人預算制皆在歐盟的社會政策及身心障礙者政策做出更明確主 張之後。第二，三國在個人預算制中的服務給付內容，比較起以往的服務更加多 元，更能給障礙者較多選擇。第三，適用對象上，三國皆無障別限制，儘管許多 文獻顯示，其實肢障者使用個人預算制的比例偏高。 但是，我們從上述比較，亦可得出三國在個人預算制上的差異點：第一，財 源各有差異，這與各國原有的福利國家特徵相當有關，英國原本就是一個以稅收 來滿足基本需求的國家傳統，而荷蘭和德國則偏向一個社會保險取向的福利國家 取向。第二，服務內容的管控部分，以英國專家控制（professional monitoring）障 礙者服務選擇決策程度為最高，荷蘭則是幾近由障礙者作為服務使用者導向 （self-directed）的完全自我決策，而德國則是使用障礙者（或障礙者家人）與專 家共同完成障礙者的照顧與支持服務計畫，算是介於極端的英國和荷蘭之間的專 家協助模式（professional assistance）模式。文獻顯示英國似乎比荷蘭及德國較為 嚴格，比較難以達到由障礙者完全決定自己的服務內容選擇。英國雖然是以稅收 為財源的福利體系，但是稅收與北歐諸國相對偏低，資源運用上仍須多有節制： 另外，荷蘭採用照護保險、德國結合社會保險與稅收，財源穩定似乎不需專家或 政府透過管控服務來平衡財務。因此，從三國的身心障礙者個人預算制比較分析 來看，受到整體國際身心障礙者政策典範移轉的影響，但是受到個別國家原先福 利國家模式的影響更深。 目前，國內已密集研擬長期照護保險制度對身心障礙者照護的制訂標準，例

如智能障礙者或失智症患者，以利有照護需求之身心障礙者照顧服務制度之完 備。此外，為滿足居住在社區當中之身心障礙者的照顧與支持需求，目前台灣亦 不斷發展身心障礙者的社區照顧項目，各個試辦計畫不斷展開、且逐漸累積一定 的社區服務使用者。未來，站在「身心障礙者人權公約」（CRPD）所強調的增加 障礙者選擇、自決與獨立的前提下，或許將有可能推動如西方國家的「個人預算 制」。究竟在實施「個人預算制」之前，有多少該建構的社區資源、有多少政府 應該未雨綢繆的財務籌措、有多少障礙者作為服務使用者該當具備的知識與理 性，台灣應該開始先行對自己的身心障礙政策模式及服務資源有所分析，才能瞭 解現在台灣的身心障礙政策發展是否已臻成熟可推動「個人預算制」、以台灣的 政策條件和其他政治、經濟與文化背景，又該推動何種「個人預算制」模式。本 文對歐盟三國的比較分析，想要提供臺灣思索的是如何在一個全球對障礙自我決 定原則的政策取向下、發展出臺灣在地的障礙者政策的經驗。

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