慢性病老人自我照顧之生活經驗; The lived experience of self-care in the chronically ill elderly
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(2) 康照護系統的基礎，個體不僅可藉由自我照顧來促進健 康 、 維 持 健 康 、 預 防 疾 病 、 發 現 疾 病 及 治 療 疾 病（ S t e i g e r & Lipson, 1985）， 更 可 得 以 掌 控 健 康 狀 況 （ R i c h a r d s o n , 1 9 9 1）， 進 而 對 自 我 健 康 增 加 控 制 感 、 自 主 性 與 參 與 感 ， 以 達 最 佳 健 康 狀 態 （ Geyer, 1990）。 且 對 慢 性 病 患 而 言 ， 有 效的自我照顧，不僅能成功地處理疾病症狀與避免疾病的 惡 化 （ Connelly, 1987）， 亦 能 學 習 調 適 慢 性 病 所 帶 來 的 衝 擊 （ Furlong, 1996）。 隨著高齡化社會的來臨及疾病趨於慢性化，未來將會 有更多老年人罹患慢性病，而自我照顧不僅可滿足老年人 的健康需求，協助其在疾病的限制下仍能發揮個人最大潛 能，更能維持其健康及獨立自主，增加對生活中的控制， 以達到生理、心理及社會最佳狀態。因此，自我照顧是慢 性 病 老 年 人 健 康 照 護 中 最 基 礎 的 層 次，亦 為 最 重 要 的 策 略。. 第二節 研究動機 隨著醫療科技的進步，疾病型態由急性傳染病轉變為 慢性病，加上人口老化，且面臨著醫療成本的壓力及全民 健保政策的給付危機，慢性病老年人如何有效控制病程， 提高生活品質，減少社會經濟與人力資源耗損，成為一大 挑戰。因慢性病的特質是長期存在個體的疾病，不僅無法 完全康復，易產生殘障，相對的，醫療費用與護理照護比 急 性 傳 染 病 多 ， 且 疾 病 造 成 的 死 亡 率 甚 高（ 黃 ， 1 9 9 4 ）。 而 自我照顧是一種從醫療轉移到健康，從治療到預防，以及 -2 -.
(3) 從 醫 療 照 顧 到 自 我 照 顧 的 健 康 照 護 模 式 （ 王 ， 2 0 0 0）， 已 受 到許多健康專業普遍性關注，且強調自我照顧的成功關 鍵，在於個體能從傳統依賴醫療模式轉變為功能獨立、主 動（ H i l l & S m i t h , 1 9 9 0 ; S c h w e r t e l K y l e & P i t z e r , 1 9 9 0 ）與 持 續 不 斷 （ Hurley & Shea, 1992）。 Backman 和 Hentinen（ 1999） 指 出 老 年 人 的 自 我 照 顧 全面反映了個體朝向健康照護、疾病和對生命的態度，所 以在老年人的生活裏無法與自我照顧分開。是故，在老年 人健康照顧意識的覺醒下，自我照顧對慢性病老年人極為 重要，不但可節省日益高漲的醫療成本，亦可增進其生活 品質，因一旦老年人失去自我照顧能力，不僅影響個人生 活 品 質 ， 也 對 家 庭 、 社 會 帶 來 照 顧 上 的 負 擔（ 李 、 林 、 劉 ， 1994）。 由於老年人因經驗及生活情境之不同，在面對健康問 題的表現上，異質性頗高，當其罹患慢性病，健康狀況受 到衝擊時，自我照顧行為之表現為何呢？由於目前在自我 照顧的相關研究上，並未針對慢性病老年人作深入之探討 ，故無法真正陳述出其感受及經驗。為了能整體性了解和 支持慢性病老年人的自我照顧行為，建立與病共存的新健 康生活方式，因此本研究採質性研究法，深入探討老年人 在與慢性病共存下之自我照顧生活經驗。研究發現有助於 未來建構慢性病老年人的自我照顧行為量表及相關研究之 發展，並期能做為護理照顧之基礎，提供真正符合慢性病 老年人需求之照護，使慢性病老年人擁有健康的生活，享 -3 -.
(4) 受生命之美。. 第三節 研究目的 本研究的主要目的為探討慢性病老年人自我照顧之生 活經驗。. 第四節 名詞界定 （ 1） 慢 性 病 ： 為 不 可 逆 性 、 累 積 的 、 潛 伏 的 或 者 損 害 的疾病狀態。 （ 2） 老 人 ： 指 65 歲 以 上 者 。. 第二章 文獻查證 -4 -.
(5) 根 據 本 研 究 目 的 ， 文 獻 查 證 將 包 括 三 大 部 分 ： (一 ) 慢 性 病 的 特 徵 ，（ 二 ） 慢 性 病 與 老 年 人 ，（ 三 ） 自 我 照 顧 ， 和 （四）質性研究。分述如下：. 第一節 慢性病的特徵 B u r i s h 和 B r a d l e y（ 1 9 8 3） 將 疾 病 簡 易 分 為 「 慢 性 病 」 與 「 急 性 病 」， 主 要 依 其 發 病 的 原 因 、 時 間 、 疾 病 導 因 之 確 認及預後等四個層面。一為發病原因層面：慢性病主要原 因為個人生活型態所致，而急性病則多因病毒感染。二在 時間特性層面：慢性病通常潛伏期及持續期間較長，而急 性病則發病迅速，且疾病持續時間較短。三於疾病導因之 確認層面：慢性病的導因極為複雜，症狀表現也不明確， 但急性病的導因與症狀表現則較明確化。四在疾病預後層 面：慢性病是一長期性疾病，無法治癒，相反的，急性病 則較能在短時間內復原。由此可了解慢性病之特質及與急 性病之差異性。 在慢性病之定義方面，因相關論述多且複雜，是個難 以 明 確 界 定 之 辭 彙 。 例 如 Robert 指 出 美 國 慢 性 病 委 員 會 （ C o m m i s s i o n o f C h r o n i c D i s e a s e）將 慢 性 病 界 定 為 正 常 狀 態受到損害或已偏離常態，並具有下列一種或一種以上特 性 ：永 久 性 、不 可 逆 的 病 理 變 化 、 殘 留 失 能 、需 復 健 治 療 ， 或 者 需 要 長 期 的 監 控 、 觀 察 與 照 護（ 引 自 C u r t i n & L u b k i n , 1 9 9 5）。 而 美 國 國 家 長 期 照 護 會 議（ N a t i o n a l C o n f e r e n c e o n -5 -.
(6) Care of the Long-Term Patient） 則 以 時 間 層 面 來 界 定 慢 性 病，其對慢性病的定義是病情需持續或長時間的照護，至 少 達 3 0 天 的 急 性 住 院 天 數，或 在 不 同 醫 療 機 構 需 3 個 月 的 照 護 或 復 健 （ 引 自 C u r t i n & L u b k i n , 1 9 9 5 ）。 另 B u e r g i n 表 示慢性病是在一段不定的時期內，因疾病所引起的症狀或 病 徵 ， 其 病 程 為 長 期 ， 且 只 能 部 份 復 原 （ 引 自 Curtin & Lubkin , 1995）。 但這些早期之慢性病定義，因多不具包容性與缺乏彈 性 ， 遭 受 到 後 期 學 者 之 質 疑 ， 如 Curtin 與 Lubkin （ 1995） 重新賦予慢性病之定義，他們定義慢性病為不可逆的、累 積的、潛伏的或者損害的疾病狀態，此狀態需整體的人文 環 境 （ human environment）， 以 提 供 支 持 性 的 照 護 、 自 我 照 顧 、 功 能 維 持 及 預 防 失 能 的 工 作 。 而 E l i o p o u l o s（ 1 9 9 9 ） 亦 統 整 慢 性 病 之 相 關 定 義 ， 歸 納 有 五 點 特 徵 ， 包 括（ 1）疾 病 是 無 法 根 治 且 為 不 可 逆 的 過 程 ；（ 2） 是 為 長 期 疾 病 ；（ 3） 需 長 期 的 指 導 、 觀 察 或 照 護 ；（ 4） 需 執 行 自 我 照 顧 ， 例 如 監 測 症 狀 、 服 藥 或 遵 從 治 療 活 動 ；（ 5） 疾 病 已 潛 在 地 影 響 了個案的身、心、社會及靈性層面。 由上述相關的慢性病定義可了解，慢性病的論述包涵 多重意義，如從權威醫療導向轉為自我責任，從身體功能 變化到心理社會衝擊，從單向度定義到整體人文環境的考 量 （ 林 、 吳 ， 1 9 9 9）。 亦 即 在 這 漫 長 不 確 定 的 病 程 中 ， 個 體 的身、心、社會將隨著疾病發展而有所改變，其照護需求 亦隨之而改變。 -6 -.
(7) 此外，慢性病的種類多，其表現型態也多樣化，例如 發病過程可以突然或潛伏一段時間，症狀可驟然發生或突 然惡化，亦或一段時間內症狀緩和，甚至無症狀表現。為 了 更 了 解 慢 性 病 的 本 質 ， C o r b i n 與 S t r a u s s（ 1 9 8 8） 追 蹤 整 個慢性病過程發展，發現疾病之進行軌道可劃分為 8 個階 段 ， 包 括 預 防 期 （ pretrajectory）、 發 病 期 （ trajectory）、 危 機 期 （ c r i s i s ）、 急 性 期 （ a c u t e）、 穩 定 期 （ s t a b l e ）、 不 穩 定 期（ u n s t a b l e ）、 衰 退 期（ d o w n w a r d ）與 死 亡 期（ d y i n g ）， 每個階段起伏不定。第一階段是預防期：於疾病發生前， 此時無症狀或徵象表現。第二階段為發病期：症狀或徵象 的表現，包括疾病的診斷期間。第三階段危機期：生命受 到威脅之狀況。第四階段急性期：慢性病急性惡化或合併 症出現，急需醫療處置。第五階段穩定期：為在遵從醫療 處置之下，疾病之進展或症狀得以控制。第六階段不穩定 期：即為遵從醫療處置，仍無法控制疾病之進展或症狀表 現，但尚不需住院治療。第七階段是疾病衰退期：因疾病 的症狀增加或失能導致個體身心狀況逐漸衰敗。最後的第 八階段為進入死亡期。由上述可發現隨著慢性病的進展及 病程變動，其對個體之衝擊影響亦隨之不同。 綜 而 言 之， 慢 性 病 的 橫 斷 面，不 僅 單 指 生 理 上 的 疾 病 ， 更 是 包 涵 了 個 體 的 身、心、社 會 層 面。而 慢 性 病 的 縱 貫 面 ， 亦不單指一個動態過程，更是指個體需隨著慢性病的進展 與變動，不斷地努力學習因應疾病所衍生的變化，使自我 能成功地與疾病共存。 -7 -.
(8) 第二節 慢性病與老年人 導致老年人身心功能衰退之原因，可以是老化，或可 以是疾病所造成，彼此間常交互影響，關係複雜不明，不 易 判 別 或 區 隔 （ 李 ， 1 9 9 8）。 雖 然 兩 者 分 界 點 不 明 朗 化 ， 但 疾病的罹病率，可隨著年齡累增，所罹患疾病的慢性化， 亦 隨 年 齡 累 增（ 李 ， 1 9 9 9）， 這 可 能 與 環 境 中 的 致 病 因 子 蓄 積有關，生命愈長，所累積的致病因子愈多，愈易發病， 加上老化所致生理功能和保護作用退化影響，使得慢性病 的 罹 患 率 與 年 齡 成 正 比（ 尤， 1 9 9 8 ） 。 因 此， 對 老 年 人 而 言 ， 老化與疾病，彼此促動與加速著健康的改變。 慢性病對個體的身、心、社會皆有既深且廣的影響 （ L a m b e r t & L a m b e r t, 1 9 8 7 ）。 而 研 究 發 現 ， 是 以 造 成 生 理 層面衝擊最大，其次依序為心理、社會與日常活動層面 （ 胡 ， 1 9 9 4）。 在 生 理 上 ， 慢 性 病 可 對 全 身 器 官 組 織 ， 甚 至 分子層級結構進行侵犯或傷害，導致生理功能或生理結構 的 改 變 （ L a m b e r t & L a m b e r t , 1 9 8 7）。 雖 然 罹 病 過 程 ， 常 緩 慢而隱晦不明，在生理功能上，短時間內可能表現不出其 巨視結構方面的變化，但在微視結構上，其所產生的變化 不 容 置 疑 （ 李 ， 1 9 9 9 ）。 如 失 智 老 人 的 症 狀 表 現 ， 初 期 只 是 健忘、常錯置物品，但其心智功能的持續退化，將造成記 憶力、判斷力與思考等方面障礙。由此可知，慢性病對生 理功能之影響是有系統性、漸進性及退化性的。研究發現 在生理功能方面，慢性病患最感困擾包括：易疲倦、活動 -8 -.
(9) 功能受限、消化不良、性生活減少、便秘、手腳常有發麻 或酸痛，及局部或全身疼痛；而生理結構方面，最常見的 改 變 為 缺 乏 完 整 性 及 外 表 改 變 （ 胡 ， 1992、 1994）。 在心理社會層面，慢性病所造成的之衝擊，有情緒之 困窘、孤寂、自卑、自我心像改變、控制感消失、罪惡、 社 交 活 動 減 少 、 家 庭 生 活 失 序 、 角 色 轉 變 等 等（ 胡 ， 1 9 9 2 、 1994; Hodges, Keeley, & Grier, 2001; Lambert & Lambert, 1 9 8 7） 。而 老 年 人 更 常 因 慢 性 病 與 老 化 的 雙 重 壓 力 及 失 落 而 產 生 無 力 感 （ Miller, 1992）。 另 外 ， R o l l a n d（ 1 9 8 7）依 慢 性 病 發 病 型 態 、 病 程 長 短 、 結果和疾病所造成的損傷等四個層面，說明慢性病對個體 或家庭之影響。一在發病型態層面上，可分為急性發作與 漸進性發作，急性發作如腦溢血和心肌梗塞等，個體及家 庭必須在短期內作調適；而漸進性發作如退行性關節炎、 癌症與巴金森氏病等，個體及家庭則有較多的時間調適因 應慢性病所帶來之改變。二於病程層面上，可細分為進行 期、穩定期與復發期。在疾病的症狀與嚴重度的進行期， 個體及家庭需不斷地調適，以快速適應疾病，如癌症；而 於穩定期時，個體及家庭通常需面對疾病所遺留的缺陷， 如腦溢血所造成之偏癱或失語；在疾病的復發期時，個體 及家庭則需更有彈性，以應付突發之情況，如慢性阻塞性 肺疾病之急性惡化。三為結果層面上，即指慢性病對生命 威 脅 的 程 度，因 有 些 慢 性 病 不 致 於 威 脅 生 命，如 腰 椎 受 損 、 關節炎和失智症等，而有些慢性病如轉移性癌症或後天免 -9 -.
(10) 疫缺乏症候群則會致命，雖然疾病所造成的結果嚴重性差 異程度不同，但預期性哀傷，是個體與家庭皆會面臨且影 響深鉅的問題。四是疾病所造成的損傷層面，包括認知障 礙、運動障礙、活動耐受力受限、外表改變或醫療所致社 會烙印等，不同的損傷種類、程度和時間長短對個體及家 庭亦造成不同壓力程度，例如同時合併認知與運動障礙的 腦溢血病患會比脊椎受損病患需更多的角色調整。由此可 知，慢性病對個體與家庭的影響非常複雜且具個別性，依 其不同的發病型態、病程長短、結果和疾病所造成的損傷 而有所差異。 面 對 著 慢 性 病 所 帶 來 之 衝 擊 ， Miller（ 1992） 強 調 個 體 應 具 備 有 下 列 調 適 工 作 ， 包 括 （ 1） 維 持 正 常 性 ： 個 體 為 控制症狀及徵候，減低疾病所造成的損傷，盡可能地維持 正 常 生 活。 （ 2）調 整 生 活 型 態 ： 個 體 可 能 需 改 變 生 活 習 慣 ， 以控制慢性病的症狀及徵候，例如暴飲暴食、抽煙或缺乏 運動等習性需做調整改變，而每日的常規活動，或許需增 加一些治療活動，例如慢性肺阻塞疾患需做姿位引流和蒸 氣 吸 入 。（ 3） 學 習 自 我 照 顧 之 知 識 與 技 巧 ： 自 我 照 顧 是 慢 性病患維持健康的主要方法。但前提之下，個體需足夠的 知 識 、 動 機 及 技 巧 。（ 4） 維 持 正 向 的 自 我 概 念 ： 個 體 因 生 病而產生自卑，而將疾病經驗整合入自我概念，並維持或 增 強 自 尊 為 主 要 調 適 技 巧 。（ 5） 依 社 會 改 變 去 做 調 適 ： 慢 性病可能導致社交隔離或孤獨感，個體需努力維持與家人 和 朋 友 間 的 關 係 ， 以 滿 足 其 生 理 和 情 緒 上 之 需 求 。（ 6） 調 - 10 -.
(11) 適慢性病的失落：面對慢性病所帶來的失落，包括生理功 能、能力、外觀、工作狀況和經濟等等，個體需不斷地學 習 與 調 適 。（ 7） 調 整 角 色 的 改 變 ： 個 體 為 能 適 應 慢 性 病 所 帶來的影響，在角色上需作改變，如尋求醫療資源、自我 照 顧 、 遵 從 醫 囑 與 生 病 等 角 色 。（ 8） 掌 控 生 理 的 不 適 ： 因 慢性病所產生的不適，如關節疼痛、全身虛弱與疲倦、呼 吸喘或接受血液透析過程之不適。個體需學習掌控症狀 ， 以 減 輕 生 理 之 不 適 。（ 9） 遵 從 醫 囑 ： 為 能 控 制 疾 病 惡 化 或進行，個體需執行醫療處方，並隨時與醫師討論病情之 變 化。 （ 1 0）坦 然 面 對 死 亡：慢 性 病 的 最 後 階 段 是 為 死 亡 期 ， 但也是每個人必經之路，個體需調適自我，以勇於面對死 亡 。（ 11 ）面 對 社 會 所 賦 予 慢 性 病 或 失 能 之 烙 印 ： 個 體 因 罹 患慢性病或其所造成的缺陷，而遭受到他人異樣眼光，面 對此烙印，唯有自信心及成熟的接受自我，才能成功地調 適 自 我 。（ 1 2）維 持 控 制 感 ： 個 體 可 藉 由 自 我 解 釋 或 評 價 之 認知性控制，或直接付諸於行動上的行為控制，亦或決策 控 制 ， 來 調 適 慢 性 病 之 衝 擊 。（ 1 3） 希 望 之 維 持 ： 個 體 雖 然 健康狀況逐漸衰微，但仍需保有希望，才能了解生命之意 義。在此漫長不確定的病程中，個體需極大的努力以因應 調適慢性病的衝擊，尤其是老年人需不斷調適自我，接受 疾病所造成的改變，才能達自我統合境界。 林 和 吳 （ 2001） 的 研 究 發 現 ， 慢 性 病 患 對 疾 病 意 義 建 構與行動策略，反映了與疾病相處之道。藉由慢性病患的 生病經驗述說，林和吳發現病患在疾病事件侵入後，會造 - 11 -.
(12) 成其生活經驗的崩解，而其與慢性病的互動脈絡，可用四 期來說明，即懵懂期、歸因期、比較期與轉化期。首先懵 懂期，是指病患從身心變化的指認辨識發現慢性病。其次 歸因期，為病患嘗試解釋自己得慢性病的因由。第三比較 期，病患經由社會化歷程，將自身疾病與他人的生病經驗 相互比較。第四轉化期，是病患將生病經驗轉化為一種生 活新經驗，體悟慢性病成為日常生活之一部份。此研究結 果顯現出，慢性病患者學習重新建立的一種新生活動態歷 程。 由上述文獻得知，慢性病對個體的身、心、社會變化 影響深鉅，尤其是老年人會漸失去對生活的控制，如此不 僅衝擊了其晚年生活，更影響其自我統合發展任務。故慢 性病老年人極需發展良好調適任務，不斷地調整自我，維 持自主與獨立，及藉由對疾病的意義建構，學習與瞭解慢 性病之屬性特徵，方能成功地因應疾病所衍生的變化，將 疾病融入生活經驗中。. 第三節 自我照顧 自 我 照 顧 的 概 念 ， 自 1 9 7 6 年 即 受 到 各 學 門 如 醫 療、 護 理 、 心 理 學 、 社 會 學 、 健 康 教 育 等 之 重 視 與 發 展 （ Gantz, 1 9 9 0）， 但 每 個 學 門 所 關 切 的 層 面 不 一 ， 皆 有 其 重 要 性 與 意 義。以下即針對與護理有較直接相關之醫學、衛生教育及 護理學觀點，加以介紹自我照顧的概念。 在 醫 學 的 觀 點 ， L e v i n（ 1 9 7 6 ） 認 為 自 我 照 顧 是 一 般 人 - 12 -.
(13) 運作益於自我健康的活動過程，以促進健康、預防疾病、 發 現 疾 病 及 治 療 疾 病 ，為 照 護 系 統 中 之 初 級 照 護 。 Vickery （ 1986） 則 認 為 自 我 照 顧 是 個 體 重 視 醫 療 問 題 所 表 現 的 行 為。換句話說，醫學中的自我照顧是針對醫學問題或身體 症 狀 的 行 為 表 現 ， 且 將 照 顧 的 職 責 (如 評 估 、 監 測 、 治 療 和 順 從 性 等 )轉 移 至 病 人，希 望 病 人 能 執 行 如 傳 統 醫 師 角 色 的 活動，例如能自我評估、自我症狀監測、自我治療與預防 等，病人的行為改變是為了遵從醫囑，醫師也期望教育病 人 達 到 與 其 一 致 的 治 療 性 目 標 （ Gantz,1990）。 衛生教育是運用教育的過程和行為改變策略來協助個 人 調 適 或 修 正 其 行 為 （ Parcel, Bartlett, & Bruhn, 1986）， 例如應用壓力自我調節技巧或自我處置行為修正技巧，期 能 改 變 生 活 型 態 方 式 （ Gantz, 1990）， 以 促 進 健 康 或 預 防 健 康 問 題 。 而 G reen 等 人 於 1980 年 應 用 PRECEDE 模 式 (p r e d i s p o sing, reinforcing and enabling constructs in educational diagnosis and evaluation)發 展 自 我 照 顧 計 畫 ， 將影響個體執行自我照顧行為歸納於三個因素，即素質因 素 (p r e d i s p o s i n g f a c t o r s )、 促 使 因 素 (enabling factors)與 增 強 因 素 (reinforcing factors)。 首 先 是 素 質 因 素 ， 為 個 體 本 身內在因素，包括認知、動機、信念及價值觀等；次是促 使 因 素，為 個 體 執 行 自 我 照 顧 行 為 時，所 需 之 技 能 與 資 源 ； 三 為 增 強 因 素，即 個 體 的 社 會 支 持 系 統（ 引 自 P a r c e l e t a l . , 1 9 8 6）。 是 故 ， 教 育 的 過 程 可 增 強 個 體 對 自 我 照 顧 之 認 知 、 動機與信念，或藉此以修正錯誤的行為，使個體能有效地 - 13 -.
(14) 執行自我照顧，並期得到社會支持系統的協助，來達到行 為改變之目標。 在 護 理 領 域，最 早 致 力 於 自 我 照 顧 概 念 發 展 的 是 O r e m ， 於 1950 年 代 期 間 ， 即 不 斷 地 發 展 自 我 照 顧 的 概 念 與 理 論，其將自我照顧定義為具有動力及能力的成熟個體，針 對個體發展和環境影響因素，所採取適當、確實和有效力 的調節活動，目的是希望藉由這些調節活動來維持生命機 能及結構完整。而個體執行自我照顧是為一種深思熟慮的 行為表現，在於滿足其一般性、發展性及健康偏差性之自 我 照 顧 需 求 ， 以 使 個 體 達 到 健 康 （ O r e m , 2 0 0 1）。 E r i c k s o n , Tomlin 和 Swain （ 1983） 認 為 自 我 照 顧 乃 為 個 體 運 用 內 外 在自我照顧資源之活動，以獲得、維持和促進最佳之整體 性 健 康 （ h o l i s t i c h e a l t h ）。 S i m m o n s （ 1 9 9 0 ） 則 指 出 自 我 照 顧行為是個體能做決策及健康促進生活方式的表現。因此 個體若能執行健康促進的自我照顧行為，有助於提升個體 幸 福 安 適 的 層 次 （ Hartweg, 1990）。 由上述可了解，自我照顧的概念範疇相當廣，因此 W o o d s（ 1 9 8 9 ） 進 一 步 應 用 S m i t h（ 1 9 8 1 ） 所 提 出 的 四 個 健 康 模 式 ， 即 臨 床 健 康 模 式 （ clinical model of health）、 角 色 執 行 健 康 模 式（ r o l e p e r f o r m a n c e m o d e l o f h e a l t h ）、 適 應 健 康 模 式 （ adaptive model of health） 及 幸 福 健 康 模 式 （ eudaemonistic model of health） ，藉 此 四 個 模 式 中 對 健 康 的思惟，來加以統整歸類自我照顧的相關概念。首先在臨 床 健 康 模 式 ， 其 定 義 健 康 為 沒 有 疾 病 或 失 能 （ Smith, - 14 -.
(15) 1 9 8 1）。 此 概 念 導 向 延 申 至 自 我 照 顧 ， 即 是 疾 病 行 為 的 表 現 及健康偏差性自我照顧需求，所採取的策略有辨識症狀 、監測症狀、依症狀反應及評值等，目標是能降低疾病之 罹病率、死亡率及醫療費用支出。第二為角色執行健康模 式 ， 強 調 健 康 是 個 人 能 有 效 地 執 行 其 社 會 角 色 （ Smith, 1 9 8 1）。 此 論 點 延 申 至 自 我 照 顧， 即 為 一 般 性 和 發 展 性 自 我 照顧需求，所採取的策略有自我執行日常生活活動及復健 計 劃，目 標 為 使 個 體 具 有 獨 立 功 能。第 三 是 適 應 健 康 模 式 ， 強 調 個 人 的 健 康 是 要 對 環 境 能 調 節 與 適 應 （ Smith, 1 9 8 1）。 此 觀 點 延 申 至 自 我 照 顧， 是 為 能 調 適 壓 力 和 自 我 處 置，期藉由採取自我處置和壓力處理策略，來達到行為改 變之目標。第四在幸福健康模式，強調健康是為達到幸福 安 適 與 自 我 實 現 （ Smith, 1981）。 此 觀 點 是 以 健 康 促 進 為 導向，應用在自我照顧上，則是藉由執行健康促進之自我 照顧策略，促使個體達到幸福安適為目標。應用此四個模 式的健康概念，延伸至自我照顧概念，不僅提供明確的概 念架構來描述自我照顧概念範疇，更能清楚自我照顧的本 質，以促進未來研究發展趨向。 另 C o nnelly （ 1987） 以 健 康 信 念 模 式 為 基 礎 ， 針 對 慢 性病患提出自我照顧概念模式，其認為影響個體執行自我 照顧行為，可用兩大因素來說明，一是素質因素，為個體 之自我概念、健康動機、預期效能及對疾病易感性與嚴重 性的認知；二為促使因素，包括個人特質、心理狀態、對 醫 療 遵 從 度、行 動 線 索、社 會 支 持 及 健 康 照 護 系 統 的 特 性 。 - 15 -.
(16) 而 B a k e r 與 S t e r n（ 1 9 9 4）則 認 為 慢 性 病 患 執 行 自 我 照 顧 行 為之關鍵在於了解慢性病之意義。但不論個體是處於何種 健康狀態，如健康、急性病、慢性病或長期臥床等，個體 執 行 自 我 照 顧 主 要 是 為 了 滿 足 其 身 、 心 需 求 （ Hirschfeld, 1985）。 在自我照顧行為的相關研究上，大部分是為量性研究 ，其多探討自我照顧與某些變項間之相關性，如健康狀態 、社 會 支 持 、 症 狀 困 擾 與 自 我 效 能 等 等（ 王 、 王 、林 ， 1 9 9 8； 李、王，2 0 0 1；汪、顧、林、魏，1 9 9 8；H a u g , W y k l e , & N a m a z i , 1989; Rockwell & Riegel, 2001）， 或 對 一 般 身 體 症 狀 表 現 時所採取的自我照顧策略，研究發現，大多數老人對一般 身體症狀是不採取行動反應，其多依症狀嚴重度來決定是 否 尋 求 醫 療 專 業 人 員 協 助（ H o l t z m a n , A k i y a m a , & M a x w e l l , 1 9 8 7 ; S t o l l e r , F o r s t e r , & P o r t u g a l , 1 9 9 3） ，亦 或 採 介 入 衛 教 措 施 來 評 量 自 我 照 顧 行 為 是 否 增 進 （ Glasgow et al., 1992; J a a r s m a e t a l . , 2 0 0 0）。 另 C l a r k（ 1 9 9 8） 依 O r e m 的 自 我 照 顧理論及其先前研究發現為架構，擬定開放式問卷，包括 營養的知識與行為、休息與睡眠、處理壓力方式、環境安 全、社會支持、活動能量與獨立、生活品質與生活樂趣等 項目，來調查健康老人的自我照顧行為表現。而這些研究 發現僅能片段地瞭解自我照顧行為，無法獲知完整的自我 照 顧 行 為 表 現 為 何。 至 於 在 相 關 質 性 研 究 上 ， Dill, Brown, Ciambrone 與 Rakowski（ 1995） 亦 只 針 對 老 人 其 身 體 常 見 的 1~2 個 症 狀 ， 來 探 討 其 所 採 取 自 我 照 顧 之 策 略 與 意 義 ， - 16 -.
(17) 研究結果將照顧型式分為個人自我照顧、專業人員主導之 自我照顧與結合二者方式之自我照顧，且個案多描述到其 照顧者與被照顧者的角色扮演意義。因此為對此行為做一 整體性的瞭解，宜從其生活經驗中去深入探討自我照顧行 為之表現。 統整上述文獻得知，自我照顧是達到幸福安適的一種 行為策略，且涵蓋了三級預防，例如在第一級預防上，包 括執行自我照顧活動以促進健康，並藉由衛生教育和特殊 保護來預防或減少危害健康因素，使疾病發生率降低。第 二級預防包括能自我評估，監測症狀，以發現疾病，早期 診斷與治療，能自我處置以選擇及決定自我治療方式。第 三級預防上則藉由自我照顧以修復健康，緩和及限制疾病 惡化。可見自我照顧包含層面甚廣，不論個體之健康狀況 是處於疾病易感染期、症狀期或殘障期，皆可藉由自我照 顧來促進或維持健康，特別是難以復原之慢性病患者，更 需持續地執行自我照顧，以預防疾病的惡化，並避免併發 和續發症的發生。因此自我照顧應融入慢性病老年人之日 常生活中，如此不僅可調適慢性病所帶來之衝擊，更能增 進其生活品質。然而針對慢性病老人自我照顧行為做整體 性探討的研究仍付之闕如，故本研究以質性研究法，深入 探討慢性病老人自我照顧之生活經驗，以期作為未來臨床 護理及相關研究之參考，進而提昇老人照護品質。 第四節 質性研究 質 性 研 究 是 以 人 為 導 向 之 研 究 （ 吳 、 李 ， 1 9 9 5）， 在 於 - 17 -.
(18) 深入探討人與人 、人與事之間的互動關係，重視個人真實 感 受 與 對 事 物 的 看 法， 強 調 事 實 的 整 體 性（ 簡、 鄒， 1 9 9 8）， 亦質性研究嘗試以全面的觀點來瞭解人類在複雜情境下的 整 體 經 驗，而 非 以 人 力 操 縱 或 控 制 某 些 情 境 變 數（ M u n h a l l , 2 0 0 1 ; P o l i t & H u n g l e r , 1 9 9 9）。 由 此 可 知 ， 質 性 研 究 不 在 操 作變項，或驗證假設、回答問題，而是透過研究對象本身 對事物的觀點，去探討問題的真實性，以瞭解此現象或行 為之意義。 M u n h a l l（ 1 9 8 9） 認 為 有 四 個 時 機 可 運 用 質 性 研 究 法 ： 第一，當此主題或現象未被瞭解時；第二，當現象看起來 似乎可被瞭解，但卻與事實有衝突、偏差或信念隨著時間 而有所改變；第三，當對某現象的存在感到不確定或有所 質疑時；第四，研究者欲嘗試體驗他所不知之事。是故， 質性研究的取向是於探索及瞭解某種意義與現象。但人類 的複雜面與多面性是難以理解的，因每個人皆是獨特的個 體，有其不同的個性、社會環境、價值觀以及生活習慣。 故 B o y d（ 2 0 0 1） 表 示 質 性 研 究 為 一 系 統 性 的 研 究 方 式 ， 強 調質性研究是為能察覺人類的複雜性與多面性，焦點是整 體性的探討人類主觀生活經驗及所賦予之意義。 質性研究的哲學基礎是為自然主義，認為世界的真理 為多面性的，並不是只有單一面而已，由個體的主觀心理 意向所構成，亦即需透過人的知覺感受才會存在，可藉由 個人的敘述過程來了解其經驗，並以歸納的思考式來理解 其 生 活 情 境 所 賦 予 的 意 義 與 價 值 （ 雷 ， 2002 ； Polit & - 18 -.
(19) H u n g l e r , 1 9 9 9 , 2 0 0 1 ; S t r e u b e r t & C a r p e n t e r , 1 9 9 9）。 為 瞭 解 真實世界的情況，研究者本身即是主要的研究工具，對研 究結果皆不作任何的預期假設，藉由個人的洞察力和敏覺 性，有系統地記錄所看到的、所得到的資料，以發現問題 的 重 要 範 疇 、 向 度 ， 及 交 互 關 係 （ 吳 、 李 ， 1 9 9 5； 簡 、 鄒 ， 1 9 9 8）。 並 重 視 事 情 發 生 的 情 境 脈 絡 關 係 ， 因 人 、 時 、 地 之 背 景 不 同 ， 對 事 件 之 感 受 及 所 賦 予 意 義 會 有 所 改 變（ B u r n s & Grove, 2001）。 歸納上述質性研究法之特性，是以探討整體現象為主 要目標，強調情境脈絡於理解意義過程中的重要性，重視 過程面，目的是在於理解事實，而現象的意義是基本關切 所在。. 第三章 研究方法 - 19 -.
(20) 第一節 研究設計 因生活經驗本身是一個複雜的現象，人們不但生活在 現在所經歷的情境之中，亦挾持著過去的經驗，在此一個 動態歷程，宜以質性研究法，來整體性的瞭解此生活經驗 的 本 質 或 基 本 結 構（ 穆 ， 1 9 9 6 ）。 本 研 究 主 要 目 的 為 深 入 探 討慢性病老年人自我照顧之整體生活經驗，強調自我照顧 行為在生活脈絡中的意義，透過深度訪談來瞭解被研究者 對此經驗的詮釋與觀感，以明瞭其真正內涵意義，為能獲 得完整自我照顧的經驗，故採質性研究法來進行之。. 第二節 研究對象 本研究採立意取樣，以慢性病老年人為研究對象，選 樣 條 件 為 ：（ 1） 6 5 歲 以 上 ，（ 2 ） 經 醫 師 診 斷 患 有 慢 性 病 至 少 六 個 月 以 上 ，（ 3 ） 意 識 清 楚 ，（ 4） 可 用 國 、 台 、 客 語 溝 通 ，（ 5） 無 活 動 障 礙 ，（ 6） 非 居 住 於 機 構 者 。 研 究 者 為 提 昇個案疾病診斷之變異性，向不同疾病科別領域的健康照 護專業人員，說明本研究之目的與收案條件，透過其協助 來引薦個案，再經研究者進一步篩選後正式取得研究樣 本。收集資料過程中，研究者一次只訪談一位個案，樣本 數視訪談內容分析結果而定，即當資料中未出現新的單元 類目時，則表示資料收集已達飽和狀態，可停止取樣。. 第三節 研究工具 研究工具包含了研究者、非結構性訪談指引及錄音 - 20 -.
(21) 機 。 主 要 訪 談 問 題 包 括 ：（ 1 ） 請 您 描 述 罹 患 慢 性 病 的 整 個 經 歷 。（ 2） 自 從 罹 患 慢 性 病 後 ， 您 如 何 照 顧 自 己 的 健 康 ？ （ 3） 是 否 有 其 他 照 顧 自 己 之 經 驗 要 補 充 ？. 第四節 研究之信任價值度 本 研 究 採 用 L i n c o l n 與 G u b a（ 1 9 8 5 ） 所 提 出 的 確 實 性 （ credibility）、 可 轉 移 性 （ trans ferability）、 可 信 賴 性 （ dependability） 及 可 確 認 性 （ confirmability） 等 四 項 標 準 ， 來 建 立 研 究 的 信 任 價 值 度 (trustworthiness)。 分 別 敘 述 如下： （ 一 ）確 實 性 ： 是 指 研 究 資 料 及 結 果 是 否 能 忠 實 反 應 研 究對象的主觀感受或經驗，亦即代表著資料的真實價值。 研究者可藉由五個主要技巧來提高資料的確實性，第一為 藉由延長在現場時間、持續觀察及三角交叉法 （ t r i a n g u l a t i o n）等 活 動 來 增 加 研 究 發 現 的 可 信 任 度。 第 二 為藉由同儕的辨證討論活動，重新檢視自我想法和資料分 析 步 驟。第 三 為 藉 由 異 質 個 案 分 析（ n e g a t i v e c a s e a n a l y s i s ） 來增加研究資料的確實性。第四為藉由合適的參考資料， 例如文件、照片或錄影帶等，以檢視研究發現是否符合個 案的原始資料。第五為將研究分析結果請個案審核，以確 實 瞭 解 研 究 結 果 真 實 反 應 了 個 案 的 本 質 （ Lincoln & Guba, 1985）。 而 Sandelowski（ 1986） 更 建 議 與 個 案 建 立 關 係 ， 可 助 於 提 高 資 料 的 確 實 性 。 另 外 Patton 認 為 在 質 性 研 究 中，研究者即為資料收集工具，因此研究者的訓練、品質 - 21 -.
(22) 及 經 驗 皆 會 影 響 資 料 的 確 實 性 （ 引 自 Polit & Hungler, 2001）。 研究者本身於碩士班進修期間，主修老人護理課程及 接受質性研究法之會談、記錄、分析與詮釋的訓練，有助 於資料的收集與分析能力。於資料收集過程中，研究者在 健康照護專業人員的引薦下接觸個案，首要先自我介紹及 說明研究之目的，以建立良好信任關係，並與個案約定訪 談時間和地點，訪談次數則視資料內容之豐富性及澄清資 料內容之必須性而定。對研究對象之訪談內容描述，研究 者仔細傾聽訪談錄音帶，將錄音內容逐字謄寫出來，且在 資料分析過程，為避免個人偏差，研究者常不定時與指導 教授及研究同儕討論，藉此重新檢視對資料之知覺、洞察 力及分析步驟，以提高研究資料的真實性。 （ 二 ） 可 轉 移 性 ：是指研究結果可推廣運用至其他個案 的程度。研 究 者 可 藉 由 立 意 取 樣 來 獲 得 具 代 表 性 樣 本 ， 並 將研究設計及資料收集過程中的細節，巨細靡遺描述，以 提 高 資 料 的 可 轉 移 性 （ Lincoln & Guba, 1985）。 另 Miles 與 H u b e r m a n（ 1 9 8 4） 更 建 議 在 資 料 分 析 過 程 ， 研 究 者 應 避 免 太 過 投 入（ g o i n g n a t i v e ）與 選 取 過 具 代 表 性 之 精 英（ e l i t e bias ）， 而 造 成 整 體 的 錯 誤 （ holistic fallacy）。 研 究 者 為 收 集 足 夠 且 豐 富 之 資 料， 採 立 意 取 樣， 設 定 明 確 之 收 案 標 準 以 選 取 個 案，使 資 料 具 代 表 性，加 上 異 質 性 的 取 樣 ， 使資料內容更豐富。研究者亦會提供豐富的內容描述，以供讀 者判斷研究結果是否具轉移性。 - 22 -.
(23) （ 三 ）可 信 賴 性： 是 指 若 重 複 對 相 同 的 研 究 參 與 者 與 情 境 進 行 相 同 訪 談 ， 是 否 會 得 到 一 致 性 的 結 果 （ Lincoln & Guba, 1 9 8 5）， 亦 代 表 著 資 料 之 穩 定 性 ， 不 會 因 時 、 地 之 不 同 而 有 所 改 變（ P o l i t & H u n g l e r , 2 0 0 1） 。研究者可藉由建立審查管道 ， 來 提 高 資 料 之 可 信 賴 性 （ Lincoln & Guba, 1985）。 研 究 過 程 中， 研 究 者 將 訪 談 指 引 、 錄 音 資 料 、 逐 字 轉 錄 之 原始資料、分析譯碼過程之記錄及研究發現之結果皆確實保 留，並在資料分析上，將分析步驟和過程與指導教授討論，促 進自我反思，思考資料是否合適、合理或相容，以建立審查管 道之路徑。此外研究者抽取訪談內容 2 份，在資料分析完成後 兩 週 ， 重 複 作 內 容 分 析 ， 評 分 者 本 身 的 一 致 性 結 果 為 0.85， 顯 示研究者對資料的分析具有相當的穩定性。 （ 四 ） 可 確 認 性 ：是指研究者能於研究過程完全排除偏 見 （ bias ）， 使 研 究 資 料 保 持 客 觀 或 中 立 （ neutrality）， 亦 當 研 究的 確 實 性 、 可 轉 移 性 及 可信 賴 性 都建立時 ，即 可 達 確 認 性 （ L i n c o l n & G u b a , 1 9 8 5 ; S a n d e l o w s k i , 1 9 8 6 ）。 研 究 者 可 藉 由 進 一 步 的 審 查 管 道 確 認 及 反 思 日 誌 來 輔 助， 以 確 認 在 研 究 過 程 與 結 果 上 無 偏 差 存 在 （ Lincoln & Guba, 1985）。 研 究 者 為 了 使 研 究 達 到 可 確 認 性 ，於 研 究 過 程 中 不 斷 自 我 提醒， 以 開 放 式 態 度 接 收 每 個 個 案 的 生 活 經 驗 特 質 及 差 異 性， 忠實的描述資料 ， 並 不 斷 檢 視 研 究 之確 實 性 、 可 轉 移 性及可 信 賴 性 ，以提高研究之可 確 認 性。 第五節 資料收集過程 資料收集過程，研究者將訪談指引請兩位專家審核是 - 23 -.
(24) 否符合研究之目的，並以前驅性研究來檢測訪談指引之適 用性、研究步驟之適當性、訪談技巧及訪談過程可能遇到 的困難等等，作為正式收案的修正參考。 在兩位專家審核訪談問題符合本研究之目的後，選擇 二 位 慢 性 病 老 人 進 行 前 驅 性 研 究 。 在 訪 談 後 4 8 小 時 內， 研 究者將錄音帶內容轉錄成文字資料，藉此前驅性研究過 程，研究者不斷檢討自我訪談技巧，並和指導教授進行密 切討論，以修正不當之訪談技巧，同時在資料分析過程， 進行開放性譯碼，從中更易了解慢性病老人所表達之意， 益於進行正式研究之資料收集。 收案過程， 為使研究資料內容更豐富，研究者除了依 立意取樣條件尋求合適個案外，更要求增加疾病診斷之變 異性，於是研究者向不同領域的健康照護專業人員說明本 研究之目的，經由其協助來初步瞭解個案的生活及保健方 式。當個案符合收案標準時，由健康照護專業人員先向個 案簡單說明研究之目的，徵求個案同意參與研究，在獲得 個案口頭同意後，透過健康照護專業人員的引薦，先以電 話問候或親自當面向個案自我介紹，進一步說明研究之目 的與方式，並約定訪談時間和地點。訪談地點選擇在個案 家中或一個較安靜不被干擾之環境。在正式訪談時，研究 者再次說明研究之目的及個案之權利，並獲得個案簽署之 研 究 同 意 書。於 訪 談 之 初，研 究 者 詢 問 參 與 者 的 基 本 資 料 ， 包括年齡、籍貫、教育程度及疾病史等，接著依訪談指引 詢問。多數個案在描述如何照顧自己健康時，內容皆較簡 - 24 -.
(25) 短 ， 需 不 斷 引 導 之 ， 例 如 「 請 您 就 這 部 分 多 談 談 」， 或 應 用 澄清、總結、重複個案話語或問題來再次帶入主題，在引 導之下，每位個案皆能充分描述自我照顧之生活經驗。訪 談時間約為一小時，訪談次數則視參與者所述內容是否豐 富，以及澄清資料內容之必須而定。. 第六節 資料分析 資 料 分 析 與 資 料 的 收 集 是 同 時 進 行 的 ， 並 採 用 Tesch （ 1990） 建 議 的 八 個 資 料 分 析 步 驟 ， 包 括 （ 一 ） 傾 聽 訪 談 錄音內容，並將錄音的訪談內容逐字謄寫，以獲得個案的 原始資料。仔細閱讀全篇原始資料，當有某些想法時可略 作 摘 記 ， 以 獲 得 對 整 體 全 盤 瞭 解 。（ 二 ） 將 謄 寫 的 訪 談 內 容 經一再閱讀後，自我反思此內容代表了什麼？思考並在旁 寫 下 資 料 內 容 所 隱 含 之 意 義 ， 避 免 表 淺 或 具 體 之 意 。（ 三 ） 當完成數篇訪談內容之上述工作後，將所有呈現出的意義 列 出 ， 相 似 的 則 歸 類 在 一 起 。（ 四 ）將 上 述 歸 類 後 的 意 義 轉 為 編 碼 （ c o d e s ）， 並 將 這 些 編 碼 歸 到 適 當 的 原 始 文 字 內 容 中 ， 且 檢 視 是 否 有 新 的 編 碼 出 現 。（ 五 ） 將 性 質 相 似 的 編 碼 組 成 類 目（ c a t e g o r i e s ） 。 （ 六 ）列 出 所 有 的 編 碼 與 類 目 。 （七） 將 屬 於 各 類 目 之 資 料 歸 於 其 下。 （ 八 ）現 存 資 料 必 要 時 可 重 新譯碼。. 第七節 研究倫理 研究倫理主要考量有三，即利益原則、維護人性尊嚴 - 25 -.
(26) 原 則 與 公 正 原 則 （ Polit & Hungler, 1999）。 首 先 在 利 益 原 則方面，是指研究不具傷害性與免於被剝削，亦即研究者 需保護參與者，不讓他們受到利益的損害，或避免他們處 於尚未準備就緒的狀態下進行研究，故研究者需仔細衡量 該 研 究 之 風 險 與 利 益 比 率 （ Polit & Hungler, 1999）。 本 研 究主要為探討慢性病老年人自我照顧之生活經驗，強調的 是自我照顧的整體經驗分享，故對參與者的傷害性極低， 參與者亦可藉由訪談中來更瞭解自我照顧的重要性。研究 結果有助於未來建構慢性病老年人的自我照顧行為量表及 相關研究之發展，並期能做為護理照顧之基礎，提供真正 符合慢性病老年人需求之照護。 次在維護人性尊嚴原則方面，包含了參與者之自主與 對研究有充分了解的權利，亦研究者需明白告知參與者研 究之目的、性質、風險與利益比率，參與者有決定權來接 受 或 退 出 該 研 究（ P o l i t & H u n g l e r , 1 9 9 9 ） 。在 研 究 過 程 中 ， 因研究者是透過健康照護專業人員之協助，在權責上先就 研究目的、進行方式向健康照護專業人員說明，以獲得其 協助與支持。收案時，研究者對參與者仔細說明本研究之 目的、用途與資料收集方式，並充分告知參與者具有自主 權，由參與者自由選擇接受或退出此研究。當參與者同意 時則簽署研究同意書，同意書上附有聯絡方式，以利參與 者進一步瞭解有關研究的問題或與研究主題有關之困擾。 三在公正原則方面，包含了參與者有權力接受同等待 遇 以 及 保 有 隱 私 的 權 力 （ Polit & Hungler, 1999）。 於 資 料 - 26 -.
(27) 收集過程中，研究者皆以平等互惠的態度對待每個個案 ，且在資料呈現上是以代號方式出現，以確保個案隱私權 ，並強調研究資料不做此研究以外之使用。. 第四章 研究結果 - 27 -.
(28) 本 研 究 共 訪 談 11 位 慢 性 病 老 人 ， 6 位 男 性， 5 位 女 性 ， 年 齡 介 於 68 至 82 歲 之 間 ， 平 均 75.1 歲 。 其 中 7 位 已 婚 ， 另 4 位則是喪偶。教育程度方面，大專以上者有 3 位，國 中程度 1 位，小學程度 3 位，識字但未受正式教育 1 位， 其 餘 3 位 不 識 字 。目 前 生 活 狀 況 方 面， 2 位 獨 居， 3 位 與 配 偶 及 子 女 住， 4 位 只 與 配 偶 住 ，其 餘 2 位 則 是 只 與 子 女 住 。 在罹患慢性病的診斷方面，心臟血管系統疾患 4 位，消化 系 統 疾 患 4 位， 內 分 泌 系 統 疾 患 3 位，泌 尿 系 統 疾 患 5 位 ， 免疫系統疾患 1 位，呼吸系統疾患 1 位，癌症疾患 3 位， 神 經 系 統 疾 患 2 位 ； 罹 患 疾 病 年 數 介 於 8 個 月 至 50 年 之 間。其個人基本資料詳見表一。 十 一 位 慢 性 病 老 人 的 自 我 照 顧 生 活 經 驗 ， 經 Tesch （ 1990） 建 議 的 八 個 資 料 分 析 步 驟 ， 共 歸 為 四 個 範 疇 ： 疾 病之醫療管理、照護資源之運用、生活型態之調整與心理 建設，予以分節敘述如下 。. 第一節 疾病之醫療管理 疾病之醫療管理，是指個人於負責管轄處理其疾病之 醫療問題時，依據其疾病之醫療需求，規劃一系列相關的 醫療活動，以因應疾病之進展及病程起伏變化，使疾病惡 化緩解或併發症減至最少，亦疾病之進展或症狀得以控制. 表一 個案基本資料. - 28 -.
(29) 個案 性別 年齡 教育 代號 C1. 婚姻. 生活狀況. 喪偶. 獨居. 疾病診斷（ 罹患年數）. 程度 男. 77. 國中. 狹 心 症 （ 1 4 ）、 胃 潰 瘍 （ 7 ）、 椎 間 盤 突 出 症 （ 1 ）、 良 性 攝 護 腺 肥 大 （ 1 ）、 痛 風 （ 6 個 月 ）. C2. C3. C4. C5. C6. 女. 男. 女. 男. 女. 74. 76. 81. 73. 82. 不識字. 小學. 不識字. 大專. 識字但. 已婚. 已婚. 已婚. 已婚. 喪偶. 未受正. 與配偶及. 糖尿病合併視網膜病變. 子女同住. （ 2）. 只與配偶. 末 期 腎 疾 病 （ 3 ）、 胃 潰 瘍. 同住. （2 個月）. 與配偶及. 末 期 腎 疾 病 （ 7 ）、 胃 潰 瘍. 子女同住. （4 個月）. 只與配偶. 高 血 壓（ 2 0 ）、 良 性 攝 護 腺. 同住. 肥大（6 個月）. 只與子女. 糖 尿 病（ 3 0 ） 、 高 血 壓（ 2 ）、. 同住. 胃 潰 瘍（ 4 0 ）、 椎 間 盤 突 出. 式教育 C7. 男. 68. 小學. 症（1 年 6 個月） 喪偶. 只與子女. 直 腸 癌 （ 2）. 同住 C8. 男. 80. 大專. 已婚. 只與配偶. 攝護腺癌（8 個月）. 同住 C9. 女. 76. 不識字. 已婚. 只與配偶. 風 濕 性 關 節 炎 （ 14）. 同住 C10 男. 71. 小學. 已婚. 與配偶及. 末 期 腎 疾 病 （ 8）. 子女同住 C11. 女. 68. 大專. 喪偶. 獨居. 氣 喘（ 5 0 ） 、 高 血 壓（ 1 5 ）、 子 宮 頸 癌 （ 6）. 。而醫療管理方策依疾病型態之不同而有所差異，例如短 暫並易於康復的急性病，多在醫療院所接受疾病治療，大 - 29 -.
(30) 部分的醫療活動決策是仰賴醫療專業人員的協助。而面臨 永無止境且將伴隨一生的慢性病，則多是在家依賴自己來 照護疾病，因此所有的醫療活動就得靠自己處理。多數的 慢性病老人能依其疾病之醫療需求，來擬定相關醫療活動 ，經自我管理規劃實行後，適當地解決疾病相關之醫療問 題。於 本 研 究 資 料 中，這 些 疾 病 之 醫 療 管 理 活 動 包 括 ： （一） 遵 從 醫 療 專 業 人 員 指 導 ，（ 二 ） 學 習 處 理 病 症 ，（ 三 ） 規 律 就 診 ，（ 四 ） 主 動 參 與 治 療 措 施 之 討 論 ，（ 五 ） 監 測 身 體 徵 候 /症 狀 變 化 ，（ 六 ） 操 作 例 行 技 術 性 的 治 療 活 動 ，（ 七 ） 按 時 用 藥 ，（ 八 ） 自 行 調 整 藥 物 用 法 ，（ 九 ） 尋 求 疾 病 照 護 相 關資訊。 （一）遵從醫療專業人員指導 遵從是指病患能執行健康照護專業人員所建議的照護 措施。在執行慢性病治療計劃時，有許多疾病醫療活動是 醫療專業人員無法隨時在旁給予協助的，因此多數的慢性 老人為能照護自己疾病，即謹記醫療專業人員的叮嚀，遵 守其建議在疾病檢查或治療時該注意的事項，及疾病治療 所需增添的營養物，或戒除不利於疾病修復的行為，藉此 不僅可更清楚了解自己的疾病與相關治療活動，亦獲得更 多與疾病照護相關的知識和技巧，以能正確又有效地執行 疾病照顧相關活動。例如一位罹患攝護腺癌的老人一再強 調著： 「第一就是要了解自己，要跟醫生配合。…一定要聽醫生的 ， 讓 他 指 揮 你 的 身 體 ， 看 目 前 要 如 何 治 療 會 比 較 好 。 」（ C 8 ） - 30 -.
(31) 一位因在糖尿病初期無明顯症狀，未適時就醫治療， 而造成視網膜病變出現的老人，其在疾病的衝擊下，謹慎 地遵行疾病檢驗規則及服藥相關注意事項，期使疾病能獲 得控制的她說： 「 每 次 要 去 衛 生 所 檢 查 那 天 ， 我 晚 上 6~7 點 吃 飽 後 ， 到 天 亮 就不敢再吃東西，空腹檢查。…我就是早上空腹時吃一顆降 血糖藥，醫生有交代吃藥半小時之內要吃東西，我 5 點半起 床就吃藥，差不多 6 點我就出去走走，出去之前我會泡一杯 牛 奶 喝 。 」 （ C2）. 二位因執行腹膜透析治療，而造成營養物質流失的老 人，他 們 亦 謹 記 醫 療 專 業 人 員 的 叮 嚀，於 平 日 飲 食 照 護 上 ， 多攝取一些營養食物： 「醫生有叫我多吃些肉類食物，…有時候想到頂多買個雞肉 ，煮個蔭瓜湯，就這樣補營養，…有時吃不下也會泡個牛奶 來 喝 ，（ 停 頓 2 秒 ） 其 實 我 有 加 顆 蛋 ， 也 很 營 養 了 。 」（ C 3 ） 「 那 個 醫 生 ， … 他 只 跟 我 說 ：『 甜 的 跟 鹹 的 東 西 都 要 吃 。 』 我就想說我就是吃的少，沒吃到什麼鹽，回家後馬上泡一杯 鹽水喝，喝了就比較好一點，之後我喝牛奶都有加一些鹽下 去，我現在三餐都要多加一點鹽。…如果是白鯧魚，弄得比 較鹹一點，沒有魚腥味我就敢吃一點，…肉用燉煮的，我也 不太愛，現在只吃那一塊燉爛的豬肉皮，…醫生是有交代要 吃 的 比 較 營 養 一 點 。 … 有 時 候 肚 子 餓 了 ， 我 就 喝 那 罐 牛 奶（ 普 寧 腎 牛 奶 ， 一 罐 2 5 0 ㏄ ）， … 剛 開 始 我 沒 有 喝 牛 奶 ， 是 醫 生 說 要 喝 這 個 才 可 以 補 充 鈣 質 。 」（ C 4 ） - 31 -.
(32) 另一位罹患攝護腺癌症的老人，其在放射線治療期間 ，造成體內大量能量的耗損，為能盡快修復身體，他遵守 著營養師的指示原則： 「我吃的很好耶﹗一天的蛋白質要吃多少，那個營養師都有 說，不過有時我都吃超過，吃得下我都吃，那個蕃茄汁我也 是 拿 整 箱，口 渴 就 喝。還 有 我 剛 開 始 治 療 時，人 比 較 不 舒 服 ， 就 會 喝 一 些 營 養 品 。 」（ C 8 ）. 此外，在疾病限制下，亦有一些疾病的禁忌，例如一 位風濕性關節炎的老人，她談到了醫療專業人員的特別叮 嚀有： 「鈣片，不過現在這個醫生叫我不要吃鈣片，他說我的病不 能吃鈣片，所以鈣片我已經有一陣子沒吃了。…如果是太劇 烈的運動，我就不要，醫生也有交代我不能做太劇烈的運動 。 」（ C 9 ）. 另一位末期腎病變的老人亦提及： 「 煙 是 沒 有 了 ， 大 概 有 10 幾 年 沒 抽 了 ， 那 時 候 ， 因 為 醫 生 叫 我不要抽煙才戒掉的，要不然我在碼頭工作，閒閒的，一天 會 抽 掉 1 ~ 2 包 。 」（ C 1 0 ）. （二）學習處理病症 當疾病症狀出現或身體感到不適時，個人通常會試著 尋求各種方法，以使不適感覺得以舒緩。尤其是當慢性病 纏身時，除了要對身體狀況有些了解外，更需對自身疾病 有更深一層認識，如明瞭疾病之誘發因素及警告訊號之表 徵，才能緊急做好防止疾病發作之措施，或當疾病或症狀 - 32 -.
(33) 突然發生時，清楚知道自己應採取何種措施，來有效地處 理 病 症 問 題 ， 此 即 所 謂 「 知 己 知 彼 ， 百 戰 百 勝 」。 因 此 常 會 面臨各種病症表現的慢性病老人，為能減少或去除病症之 干擾，即需擁有足夠的疾病相關照護知識，及學習一些處 置病症技巧，以減少身體受到疾病之威脅。 學習處理病症的方式依疾病之不同而不同，如疾病所 造成的身體疼痛問題，慢性病老人較常藉由使用藥物或藥 膏來緩解，亦或從數次經驗中找到有用的解決方案，但也 有些慢性病老人會嘗試著放鬆身體或轉移注意力，來緩和 症狀的不適。因此，不論多樣化及具個別性的處理病症方 式為何，其最終目的是能減輕或去除疾病所造成的病痛不 適，使身體處於舒適狀態。例如一位罹患狹心症的老人， 能隨時攜帶急救藥物來預防及處理心絞痛的發作，他談到 ： 「我那個硝酸甘油都帶在身上，胸部是不會悶，有時候喘的 厲 害 就 含 一 顆 。 」（ C 1 ）. 而一位常飽受腹脹之苦的末期腎病變老人，也分享了 其個人的特殊處理方式： 「因為我肚子會脹…我自己也有擦薄荷油，感覺擦了比較會 放 屁 ， 屁 也 比 較 臭 ， 放 完 就 比 較 舒 服 。 」（ C 4 ）. 雖然慢性病老人其處理病症方式，未能有如醫療專業 人員般的專業處理技巧，但仍能找到符合自己所需的策略 ，以遠離病痛。一位罹患糖尿病多年的老人談到： 「 我 這 個 腳 受 傷 流 血 ， 我 只 要 貼 個 OK 繃 就 好 了 ， 給 別 人 修 - 33 -.
(34) 剪 腳 指 甲 流 血 也 是 一 樣 ， 藥 布 貼 起 來 就 好 了 。 」（ C 6 ）. 另一位罹患風濕性關節炎的老人，則陳述其如何處理 關節炎疼痛問題： 「有時撒隆巴斯會拿來貼起來，因為手這邊（指腕關節處） 會熱熱的，發炎會熱熱的，我都是這樣比較多啦﹗…都是這 樣撒隆巴斯貼起來。…我洗澡的時候，都會倒一點米酒下去 泡 澡 一 下 ，讓 身 體 出 汗 ，這 樣 子 比 較 舒 服 ，也 比 較 好 入 睡。」 （ C9）. 而二位因尿素霜造成皮膚發癢的末期腎疾病的老人， 他們談到其處理病症的技巧，可發現其相似之處為： 「皮膚會癢，…就是腹膜透析室小姐有教我擦乳液，德國製 的 。 每 天 洗 完 澡 後 擦 ， 這 陣 子 就 好 了 ， 不 再 癢 了 。 」（ C 3 ） 「他（指醫師）有開一些藥膏給我擦，沒什麼效，後來他又 教我擦一些乳液。我女兒也有買一些（乳液）回來，擦一些 比 較 油 性 的 就 比 較 不 會 癢 。 」（ C 4 ）. 因此，當身體有明確症狀表現時，慢性病老人能知道 如何處理，但有些病症的表現，則需靠病患自身對疾病的 認 知，才 能 正 確 的 判 斷 並 加 以 處 理。例 如 一 位 糖 尿 病 老 人 ， 從其飲食攝入量的多寡，及當日是否服用降血糖藥物之經 驗中，才發現自己身體在運動後會發抖，是因血糖太低所 造成的，故其後便能藉由調整自己的飲食或適時的休息， 以處理低血糖的發作： 「不過最近血糖控制有一點低，光是喝一杯牛奶不夠，還要 多吃一口飯，隨便饅頭也可以，要吃個 2 口，這樣才夠力， - 34 -.
(35) 要不然，這半年來，光是喝一杯牛奶就出去走走，只要有吃 糖尿病藥那天，運動回來時，腳就會抖會軟，…所以我就很 納悶，也不知道為什麼會這樣，結果有一天早上，我看餐桌 上 有 一 塊 土 司 ， 我 就 拿 來 吃 個 2~3 口 ， 那 天 是 有 吃 降 血 糖 的 藥，ㄟ﹗腳就不會抖了。…發抖時，像在運動後，就趕快回 家吃一點東西，剛吃完還會有點抖，就得坐下休息一下，大 概 要 半 個 小 時 左 右 。 」（ C 2 ）. 在其他處理病症的方式中，有數位參與者是以休息來 放鬆身體或轉移注意力。例如： 「 有 時 候 喘 不 過 來 ， 休 息 一 下 也 會 好 。 」（ C 1 ） 「還有我被人氣到時，或我生氣時，腳也會一直抖，要坐下 來休息一下，沒休息不行，人會感覺心臟一直跳，頭會有點 暈 ， 好 像 要 倒 了 一 樣 。 」（ C 2 ） 「當身體很難過時，我會靜靜的坐著，一邊在看比較快樂的 電視…我會去選我喜歡的電影節目，通常 1 個半小時就會結 束 了 ， 然 後 出 去 找 朋 友 聊 一 聊 。 」（ C 8 ） 「 身 體 難 過 就 休 息 啊 ， 就 是 手 痛 、 腳 痛 而 已 。 」（ C 9 ）. （三）規律就診 慢性病是需長期醫療照護之疾病，為能密切追蹤病情 變 化，了 解 身 體 狀 況，定 期 地 至 醫 療 院 所 複 診 或 就 醫 治 療 ， 是慢性病老人照顧自己所不可缺少的活動。多數的慢性病 老人至醫療院所複診時，會經由醫師的診察活動中，獲知 目前的身體狀況變化，亦或在醫師的安排下，定期接受相 關檢查治療活動，以密切偵測疾病動態變化。例如多位參 - 35 -.
(36) 與者皆提及其就診之活動： 「 現 在 就 是 一 個 月 去 衛 生 所 檢 查 血 糖 一 次， 差 不 多 一 年 了 。 … 每 個 月 要 去 F 醫 院 複 診 一 次 。 」（ C 2 ） 「我一個月去給他（指醫生）看一次，後天就要去了，他都 會幫我抽血檢查，看腰子、肝啦，哪裏有怎樣 。…我每個月 都 有 去 給 醫 生 看 。 」（ C 6 ） 「我都是一禮拜來一次，醫生一個月也會抽血檢查一次。」 （ C7） 「 就 都 給 他 （ 指 醫 生 ） 看 ， … 我 都 2 個 禮 拜 來 一 次 。 」（ C 9 ） 「 我 每 個 月 都 有 去 醫 院 檢 查 。 」（ C 1 0 ）. （四）主動參與治療措施之討論 健康是自己的責任，有越來越多的慢性病老人，努力 積極地參與自身健康照護活動，或與醫療專業人員討論健 康 相 關 議 題，這 使 得 傳 統 依 賴 醫 療，被 動 的 角 色 逐 漸 消 失 ， 取而代之的是主動與積極角色。就病患而言，在參與治療 措施的過程中，慢性病老人不僅可適時及清楚的表達自身 感受，讓醫療專業人員了解病患的需求，亦或藉此澄清自 己 的 疑 惑，如 對 治 療 措 施 不 清 楚 時，詢 問 醫 師 的 相 關 建 議 ， 以共同找出最適合自己的治療方式。另一方面，就醫療專 業人員而言，也可藉由慢性病老人的參與治療措施過程， 來進一步了解疾病變化，以作為疾病治療或調整藥物用法 的參考。例如一位罹患直腸癌的老人說： 「現在又開始做化學治療，我上次電療是電這裡（手比著下 腹 部 ）， 剛 剛 我 給 醫 生 看 … 他 說 ：『 要 再 安 排 電 療 。 』我 說 ：『 上 - 36 -.
(37) 次直腸電療很痛苦，真的有需要做嗎？有沒有其他方法？』 他 說 ：『 肝 這 邊 比 較 不 會 ， 不 要 那 麼 擔 心 。 』」（ C 7 ）. 而一位罹患糖尿病合併視網膜病變的老人，在視力日 漸模糊的疾病威脅下，亦主動詢問醫療專業人員對其治療 措施之相關建議。期能重建光明的她說： 「上個月，我兒子有探聽有個醫生很厲害，用注射的，之後 我問 F 醫院的醫生這個問題，他說他不敢打，他說好的話就 好，不好的，眼睛就會化膿，很嚴重的，所以他勸我說不要 用 打 針 的 ， 他 說 用 眼 藥 水 點 就 好 了 。 」（ C 2 ）. 另一因椎間盤突出造成頸部不適的老人，則陳述其在 主動參與治療措施討論中，如何抉擇治療方式： 「前陣子我的脖子這裡好像扭到（右手摸著左頸）…我就去 一家大醫院的復健科看，做了 3 個月的復健也沒好，然後他 （指醫生）說要動手術看看，…後來我的女兒有認識一個骨 科醫生，…我就去給他看，他就告訴我不要開，…他說我這 個 是 長 骨 刺 ， 用 拉 的 就 可 以 了 。 」（ C 6 ）. 還有一位糖尿病老人及一位高血壓老人，也談到了他 們在主動參與治療措施過程中的經驗： 「 我 剛 開 始 （ 血 糖 ） 300 多 時 ， 藥 是 吃 一 顆 ， 持 續 了 太 概 半 年多，血糖就一直降 ，你阿桑（個案老公）叫我停藥，可是 我不敢，後來問診所的醫生，他說藥不能不吃 ，他教我吃一 半，ㄝ﹗也很奇怪，血糖也是一直降，醫生就說那隔兩天吃 一 次 。 」（ C 2 ） 「我就是那個醫生說不用每天吃，所以我就靠量血壓嘛﹗早 - 37 -.
(38) 上下午各量一次，假設高了，我不是馬上吃，我是等明天早 上再吃半顆，我有問過醫生，他是說可以這樣 ，他說我目前 的 血 壓 ， 可 以 自 己 斟 酌 吃 藥 。 」（ C 5 ）. （ 五 ） 監 測 身 體 徵 候 /症 狀 變 化 慢性病的進展過程常令人捉模不定，但其病程變動情 形，通常可藉由身體徵候或症狀變化得知。因此慢性病老 人在平時日常生活中，即可藉由觀察身體徵候與症狀的變 化，偵測到疾病的動態變化。例如客觀的應用一些特殊儀 器或檢驗等方法，亦或主觀的依靠自己的感覺，或察覺到 的 現 象，來 判 定 身 體 是 否 有 異 常 變 化。而 隨 著 疾 病 之 不 同 ， 亦有不同之特殊病症指標，例如有二位罹患心血管疾病的 老人，平時會特別監測血壓的高低變化： 「 這 個 血 壓 ， … 現 在 每 天 晚 上 會 量 一 次 。 」（ C 1 ） 「 我 每 天 上 午 和 下 午 會 量 一 次 血 壓，自 己 用 電 子 血 壓 計 量。 」 （ C5）. 一位因罹患末期腎病變而導致貧血的老人，她說到： 「我身體比較沒有血色，上次去驗也很低，欠血，我有個簿 子 有 登 記 血 色 素 值 。 」（ C 4 ）. 另一方面，因其是採行腹膜透析治療的方式，所以她 也會仔細去檢查透析排出液： 「若是脹起來（腹部）我會去醫院洗，它那個藥水洗出來顏 色 就 是 會 不 一 樣 。 」（ C 4 ）. 此外，另一採血液透析治療方式的末期腎病變老人， 是常監測其腎功能指數的變化： - 38 -.
(39) 「 去 醫 院 檢 查 ， 毒 素 有 降 低 喔 ﹗ 平 常 洗 之 前 大 概 都 8~90 左 右 ， 啊 ﹗ 那 陣 子 吃 了 之 後， 降 了 20 左 右 。 … 要 看 那 個 毒 素 到 底 是 比 較 高 還 是 比 較 低 ， 我 現 在 毒 素 已 經 慢 慢 降 了 。 」（ C 1 0 ）. 而 一 位 罹 患 糖 尿 病 的 老 人 ，亦 常 監 測 其 血 糖、血 脂 肪 與 體重的變化，她表示： 「 我 的 飯 前 血 糖 都 控 制 在 150， 飯 後 在 200 左 右 ， 我 自 己 也 有買一台機器來檢驗。…我每個月都有抽血檢查（指血脂肪 項 目 ）， 是 最 近 幾 年 才 稍 微 高 一 點 點 。 … 體 重 也 沒 有 減 輕 ， 都 差 不 多 6 5 公 斤， … 常 常 在 量， 吃 不 下 時 就 是 量 一 下 看 看 多 少， 最 多 差 一 公 斤 而 已 。 」（ C 6 ）. 另一位是罹患攝護腺癌的老人，其不僅非常用心地記 錄著癌症指標的多寡，亦在每次小便後，仔細的觀察有無 異狀出現，他說： 「我知道每個生病的人，都沒有寫日記，只有我在寫，化驗 這 個 P S A， … 剛 開 始 時 是 7 ~ 8 百 ， … 從 7 2 3 一 直 掉 到 4 4 5， 又 掉 到 206， 喔 ！ 又 繼 續 掉 到 197， 最 近 呢 ！ 很 高 興 掉 到 19.5 ， 3~4 天 前 再 去 檢 查 ， 只 剩 下 9.74。 … 我 每 次 小 便 我 都 會 裝 起來，拿起來看小便有沒有清澈，…我們沒有那個機器可以 化驗，但起碼我可以用目測的，來檢測自己現在的身體如何 了 。 」（ C 8 ）. （六）操作例行技術性的治療活動 在慢性病的長期照護治療計劃中，因疾病之特性不同 ，以及個體之身體狀況差異性，而有不同的治療方式。其 中有些是較技術性的治療活動，因此當某些慢性病老人選 - 39 -.
(40) 擇此技術性的治療活動時，其在日常生活中則需確實操作 這些技術性的治療活動，以使疾病之發展速度得到控制。 例如有二位以腹膜透析為治療方式的末期腎疾病老人提及 ： 「 她（ 指 腹 膜 透 析 室 護 士 ）有 教 我 怎 麼 洗 怎 麼 用 ， 學 了 2 天 ， 會了就回家自己洗，晚上洗，…自己洗已經 2 年多。…怕這 個管子（腹膜透析管）被牽扯到，所以這裡有黏貼起來（指 管 子 出 口 約 5 公 分 處 以 3 M 黏 貼 ）， 牽 扯 到 時 傷 口 會 有 點 痛 ， 另一方面，這個管子蠻長的，會甩來甩去，所以有個腰帶設 計，這裡有個袋子可以固定接頭，這樣管子就不會被牽扯到 。 」（ C 3 ） 「我洗藥水，一日 4 次，我這個藥水先拿去微波加熱，加熱 好了，肚子這個管子消毒一下，就坐下來洗。…我自己有注 意到衛生，…就是自己洗之前，手一定要用肥皂洗乾淨，門 要關起來，嘴巴封起來。…（出外時）那個藥水我有帶去， 我會先稍微加熱好，放在車子內，車子大台一點，洗的時候 藥水比較好吊高…要洗的時候，就在車子內。…我都有注意 這 管 子（ 腹 膜 透 析 ） 不 要 被 拉 到， 用 這 個（ 腰 帶 設 計 的 袋 子 ） 固 定 住 。 」（ C 4 ）. （七）按時用藥 服用藥物的目的主要是在治療疾病及控制疾病，以維 持身體正常功能。雖然藥物無法治癒慢性病，但卻可控制 病情發展，延緩疾病惡化及合併症的出現，所以多數的慢 性病老人是需長期服用藥物，以穩定病情。多數的慢性病 - 40 -.
(41) 老人能清楚自己所服用的藥物種類及使用方式，包括藥物 之作用、途徑、時間及次數，以確實按時服用藥物，達到 藥物療效。例如： 「 每 天 用 眼 藥 水 點 ， 3 ~ 4 個 小 時 點 一 次 。 」（ C 2 ） 「 就 是 吃 藥 而 已 ， 藥 不 曾 斷 。 」（ C 3 ） 「 每 天 打 I n s u l i n， … 剛 開 始 時 ， 我 自 己 打 。 … 按 時 在 打 針 。 」 （ C6） 「 就 1 2 小 時 吃 一 次 ， 吃 這 個 風 濕 症 關 節 炎 的 。 」（ C 9 ） 「 藥 喔 ﹗ … 我 是 都 有 按 時 吃 。 」（ C 1 0 ） 「我現在都有在吃氣喘的藥，醫生叫我每天吃一粒，我晚上 吃一粒，白天也有吃一粒降高血壓的藥。…我今年過年去歐 洲，我有跟醫生講，而且照他的話吃藥，那裡天氣很冷，零 下 幾 度 的 ， 都 在 下 雪 ， 可 是 我 很 幸 運 ， 我 的 病 都 沒 有 發 作 ，（ 微 笑）這是因為我有聽他的話，一天吃一粒，吃到現在。…藥 物的話，我就是照醫生的話，晚上睡覺前吃一顆。…按時在 吃藥控制，為了自己身體健康，所以會特別注意，怕以後中 風 就 麻 煩 。 」（ C11 ）. （八）自行調整藥物用法 藥物可以救命或改善病況，但亦有令人不愉快的作用 發生。一般藥物對身體負面影響的輕重程度，有些是可以 預 知，有 些 則 是 無 法 預 期 的， 因 此 如 何 決 定 藥 物 的 需 求 量 ， 以及適當的運用是一大挑戰，以期能將藥物之益處增至最 大，風險減至最小，所以在服用藥物時，除了需仰賴醫囑 指示外，慢性病老人亦責無旁貸。部分慢性病老人是能清 - 41 -.
(42) 楚認識自己所服藥物的作用及特性，避免藥物之交互作用 發生。因某些藥物在同時服用時會產生拮抗、相加或協同 等作用。而於服藥後，有些慢性病老人亦會當清楚確認自 己對藥物有不尋常的反應，或感受到藥物之作用造成了生 活上的不適時，即會對藥物治療計劃做些調整。雖然在處 理藥物所產生的不適反應上，有些慢性病老人通常是依自 己對疾病及治療的認知，來決定是否持續規則服用藥物， 亦 即 自 行 調 整 藥 物 的 用 法 ， 使 得 此 行 為 常 被 貼 上「 不 遵 從 」 的標籤，但歸究其動機，無疑是欲減少或去除藥物對個人 造成不適之反應。例如一位高血壓的老人談到其自行調整 藥物用法的經驗： 「利尿就是頻尿嘛﹗尿很多，尤其是夜裡，一個晚上要起來 2 次 ， 我 覺 得 很 麻 煩 ， 所 以 自 己 把 它 停 掉 。 」（ C 5 ）. 此外，他亦罹患有良性攝護腺肥大疾病，為治療此病 症，其在醫師的處方指示下，服用血管擴張作用之藥物， 而此類藥物的作用除了可治療攝護腺肥大疾病，尚有降血 壓作用。為了控制血壓及治療良性攝護腺肥大疾病，他是 需同時服用兩類藥物，但為避免藥物的相加作用，他說： 「 他（ 指 醫 生 ）開 那 個 藥（ 攝 護 腺 用 藥 ）也 有 降 血 壓 的 作 用 ， 只是沒那麼顯著，所以我吃那個藥會和降血壓的避開。就是 今天吃了降血壓藥，攝護腺的就不吃，我怕這個血壓降了太 低 也 不 好 。 」（ C 5 ）. 另一位罹患直腸癌的老人，談到其服用新抗癌處方藥 物的經驗： - 42 -.
(43) 「我那時做電療有吃一個禮拜多，可是又再解血便一次，我 想是不是那個藥（新抗癌藥物）的關係，我自己就停起來， 就 沒 有 再 吃 。 」（ C 7 ）. （九）尋求疾病照護相關資訊 身為自身健康的經營者，慢性病老人通常會尋求一些 途徑，例如閱讀書報或雜誌，來獲得更多疾病照護的相關 知識，期藉由搜集疾病相關之訊息，增加專業照護知識， 使自己更有能力來照護自己。例如有數位老人敘述： 「 我 都 有 在 注 意 看 報 紙 方 面 的 健 康 訊 息 。 」（ C 1 ） 「 我 有 習 慣 看 報 紙 ， 會 特 別 注 意 腎 臟 方 面 的 訊 息 。 」（ C 3 ） 「我看一本書，上面說這個擊掌對血壓、心臟，還有糖尿病 很好，很有幫助。…我喜歡看很多書，我記得有一本書裡面 寫 了 很 多 ，可 以 治 很 多 病 ，所 以 我 每 天 都 會 擊 掌 2 0 幾 分 鐘 。 」 （ C5） 「後來我是看報紙，上面說這個“三黃瀉心湯”有效，我才 找 到 這 裡 （ A 醫 院 ） 來 。 」（ C 7 ） 「我也有買書，…這是最新的書，…這是寫癌症人的飲食， 裡面都有要怎麼吃才是最好的，我都有做研究。…醫生有幫 我打針，這張是他的說明書，因為太小張了，我特地去拷貝 大張一點，妳看我有畫線，他是癌症的補充治療，針對男性 的 攝 護 腺 ， 副 作 用 也 寫 ， 這 一 針 可 以 維 持 28 天 。 … 讀 一 些 書 報，…這本是“抗癌人的內心世界”。…我了解病情要如何 處 理 ， 所 以 我 有 買 書 來 看 ， 我 還 有 其 他 的 書 。 」（ C 8 ） 「去年，我有在報紙上看到，他說有氣喘的人游泳最好，所 - 43 -.
(44) 以去年夏天我常常去游泳，耶﹗感覺真的不錯，那時候就一 直 游 ， 到 了 天 氣 比 較 涼 時 ， 我 就 不 去 游 了 。 」（ C11 ）. 第二節 照護資源之運用 當慢性病老人在照顧自我健康時，尤其是經驗到症狀 威脅時，通常會採取求醫行動或尋求其他合宜的治療方式 ，來處理疾病所產生的困擾，亦即應用可供利用的健康照 護物資或人力之協助。而如何選擇及使用這些健康照護物 資 或 人 力，則 端 賴 於 其 個 人 之 健 康 價 值 信 念，就 資 料 所 得 ， 慢 性 病 老 人 使 用 健 康 照 護 服 務 資 源 的 情 況 ， 包 括 ：（ 一 ）尋 求 正 規 醫 療 資 源 ，（ 二 ） 自 行 合 併 中 西 醫 治 療 ，（ 三 ） 採 取 非 專 業 人 員 建 議 之 照 護 措 施 ，（ 四 ） 尋 求 支 持 系 統 協 助 。 （一）尋求正規醫療資源 醫療院所是符合正式規定的健康照護資源之一，其主 要功能在於診斷和治療疾病。現今醫療資源的普及化，不 但提供了慢性病老人就醫的方便性，亦使慢性病老人能在 醫療專業人員的協助下，得到適當的治療服務，以有效地 控制疾病、預防死亡及殘障的發生。例如多位老人分享其 求醫之經驗： 「我這幾樣病都是在 B 醫院看的。…像這裡我接觸過的醫師 ，也有不錯的，我的攝護腺肥大是在這裡（C 醫院）看。… 我是覺得發覺有什麼地方不一樣或不舒服，就要快找醫生處 理 。 」（ C 1 ） 「 如 果 （ 糖 尿 病 ） 症 狀 發 作 就 看 醫 生 、 吃 藥 。 」（ C 2 ） - 44 -.
(45) 「（ E 醫 院 ） 那 個 X 醫 師 ， 我 給 他 看 了 9 年 。（ 停 頓 3 秒 ） 我 不太愛換醫生，現在這幾年轉到附近的 Y 醫生看，因為血壓 變高起來，啊﹗他是心臟科的。…我以前都沒有高血壓，就 這 2~3 年 才 這 樣 ， 所 以 就 是 去 心 臟 科 醫 生 看 ， 吃 藥 而 已 。 」 （ C6） 「 我 卻 解 出 血 尿 來 ， 我 就 趕 緊 去 找 泌 尿 科 的 Z 醫 師 。 」（ C 8 ） 「我通常都在一家診所看，他那是家庭醫學科的，我覺得那 個醫生還不錯，我都在那拿氣喘的藥吃。…（氣喘）發作時 就 趕 快 給 醫 生 看 ， 醫 生 會 幫 我 打 針 、 吃 藥 。 」（ C11 ）. 而另有一位老人，其先前因身體不適，採取民俗療法 來治療疾病，於彷間療法下服用未經衛生署合格之藥物， 後來卻造成嚴重的腎衰竭，從此經驗中得到教訓的他說： 「我都在 D 醫院拿藥的，有人告訴我要吃青草或其他有的沒 有 的 ， 我 都 不 相 信 ， 我 信 任 D 醫 院 。 」（ C 3 ）. 另一位罹患風濕性關節炎的老人，雖未有此類似的過 去就醫經驗，但她亦提及其求醫之原則： 「吃醫生開的藥，別人告訴我要吃什麼草藥，我也不曾拿來 吃 。 」（ C 9 ）. （二）自行合併中西醫治療 在這講求實證醫學的時代，西方現代醫學是目前醫療 體系的主軸，然而在中國深遠的文化薰陶下，傳統中國醫 學一直存於民間，加上近年來中醫藥已納入健保體系中， 使得民眾對醫療服務資源之選擇亦有所改變。雖然本研究 之慢性病老人就醫行為未以傳統中國醫學為主，但當症狀 - 45 -.
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