職業石綿暴露引起之惡性間皮瘤病例報告
吳庭輝
1陳啟信
2,3吳景義
2王榮德
2,3,4李俊賢
2,4 惡性間皮瘤(malignant mesothelioma)和石綿暴露有高度相關，以男性為例，在職業及環境上可歸因於 石綿約佔 98%。數十年來惡性間皮瘤之發生率不斷上升，成為各國注目之公共衛生議題。不論何種石綿 皆可能大幅增加罹患惡性間皮瘤的機率，全面禁用石綿已成為世界已開發國家的趨勢。台灣目前禁止青 石綿及褐石綿之製造、販賣及進口，對於使用最為廣泛的白石綿則限制其用途，但仍沒有禁止石綿使用 於惡性間皮瘤罹患率最高的隔熱相關產業。台灣本土之惡性間皮瘤案例報告有限，並且鮮少仔細探討石 綿暴露之證據。本文報告一位男性罹患惡性間皮瘤，於造船廠從事配管工作有石綿暴露超過二十年，依 據職業病診斷之準則分析此個案，並由文獻回顧簡介惡性間皮瘤及其與石綿暴露之關係。 關鍵詞：惡性間皮瘤，石綿，職業性癌症 (台灣醫學 Formosan J Med 2009;13:461-70)病例報告
68 歲的李先生為一退休的造船廠技師，有高 血壓及慢性腎衰竭的病史，五十年來每天抽約半包 菸。近兩個月來出現乾咳和氣促，稍微活動就會 喘，症狀逐漸加劇。李先生到家附近的地區醫院求 診，胸部 X 光發現左肺有大量胸膜積液，於是醫 師進行胸管引流，引流後症狀改善，但引流液送檢 後未發現不正常細胞。隨後轉診至一醫學中心，胸 部 X 光顯示左側胸膜增厚，並伴隨左下肺葉塌陷 (圖一)；之後安排進行胸腔鏡切片，病理報告為惡 性間皮瘤(malignant mesothelioma)。他後來至另一 家 醫 學 中 心 接 受 左 側 胸 膜 及 全 肺 切 除 術 (pleuropneumonectomy)，術中發現左側胸膜廣泛性 的增厚，腫瘤包覆著左肺並侵犯到心包膜和橫膈 膜，在肺門及大動脈處皆可發現淋巴結病變。病理 報 告 為 瀰 漫 性 惡 性 間 皮 瘤(diffuse malignant mesothelioma)侵犯胸膜、橫膈膜、心包膜及腹膜， 並合併多處淋巴結轉移(圖二)；病人組織切片中並 沒有發現石綿體(asbestos body)。後來轉至腫瘤科 進行化學治療，但病情並無改善，多次因呼吸困難 入院接受胸膜積液引流之治療。後續追蹤之胸部電 腦斷層檢查發現兩側胸膜積水與不規則增厚，以及 腹膜結節狀增厚，診斷為多發性胸膜及腹膜腫瘤復 發(圖三)，最後於手術後一個多月後病逝。 此個案之家屬至某醫學中心環境暨職業醫學 部求診鑑定其是否為職業相關疾病。我們至此個案 之工作場所現場考察(walkthrough)，深入了解其職 業暴露史：該個案自1967 年起在某造船廠工作， 主要負責配管工作，工作內容包括安裝管路、切割 管子、點銲作業等等，至1995 年退休。據其主管 說明，當從事蒸汽管的管路接合(pipe fitting)之作業 時，在管路連接處或與設備接口的凸緣法蘭(flange) 之間需用襯墊(gasket)，早期主要使用石綿材質進 行裁切處理作業，約20 年前改用其他替代材料。 此外，在排煙管與蒸汽管外面包覆隔熱絕緣的墊圈 早期原本即石綿之材質，目前已經改為玻璃纖維。 因此李先生從事船塢(shipyard)工作，在管路接合之 作業中早期有石綿的職業暴露。於是由職業醫學專 科醫師判定其罹患之瀰漫性惡性間皮瘤為石綿引 1台大醫學院醫學系，2台大醫學院附設醫院環境暨職業醫學部，3台大醫學院附設醫院內科部，4台大公 衛學院職業醫學與工業衛生研究所 受文日期 民國 98 年 2 月 12 日 接受刊載 民國 98 年 4 月 28 日 通訊作者聯絡處：李俊賢，台大醫院環境暨職業醫學部，台北市中山南路7 號起之職業性癌症。
石綿之健康風險
石綿簡介 「石綿」為一種擁有細長纖維狀結晶之矽化礦 物質的泛稱，因具有耐高溫、耐酸鹼、耐磨及絕緣 等良好物化特性，故有三千種以上非常廣泛的工業 用途。石綿分為蛇紋石石綿(serpentines)以及角閃 石石綿(amphiboles)兩家族。蛇紋石石綿家族只有 白石綿(chrysotile, white asbestos)，又稱溫石綿，為 目前使用最廣泛的石綿。角閃石石綿家族包括纖鐵 鈉閃石亦稱青石綿(crocidolite, blue asbestos)、褐石 綿(amosite) 、 直 閃 石 (anthophyllite) 、 陽 起 石 (actinolite)以及透閃石(tremolite)等[1,2]。 石綿相關疾病 石 綿 引 起 的 疾 病 主 要 包 括 惡 性 間 皮 瘤 (malignant mesothelioma)及石綿肺症(asbestosis)。 惡 性 間 皮 瘤 是 間 皮 細 胞(mesothelium) 的 惡 性 腫 瘤，原發於胸膜、心包膜或腹膜之漿膜裡襯(serosal lingings)的癌症；石綿肺症是指石綿引起之肺部瀰 漫性間質纖維化。其他石綿相關的疾病有：石綿疣 (asbestos warts)、胸膜斑塊(pleural plaques)、瀰漫 性胸膜增厚；石綿暴露亦可能增加肺癌，喉癌及消 化系統癌症的風險[2,3]。國 際 癌 症 研 究 署(International Agency for Research on Cancer, IARC)在 1977 年將石綿(包括 所有種類)列為第一類人體致癌物，並在 1987 年重 新回顧文獻再次確認其致癌性[4]。石綿致癌的確 切病理機制目前並不清楚；研究指出石綿釋放的一 些自由基(free radical)可改變細胞正常的細胞凋亡 (apoptosis) 過 程 或 使 抑 癌 基 因 (tumor suppressor gene)突變，另外石綿會抑制免疫細胞，如自然殺 手細胞(NK cell)的活性[2]。不過這些都只限於體外 實驗，體內機轉仍不明。比較肯定的是石綿導致的 癌化過程和石綿纖維是否可分解有關，具有較長纖 維(5-10µm)的角閃石石綿(青石綿、褐石綿)相對於 蛇紋石石綿(白石綿)有較強的致癌性[5]，兩者引起 惡性間皮癌之致癌性約相差2~4 倍，但導致肺癌的 強度是相同的[6]。角閃石石綿家族增加惡性間皮 瘤的風險罹患率最顯著，其次是肺癌、喉癌及消化 系統癌症。由於研究較早確定角閃石之致癌性 [2,7,8]，於是 1980 年代開始大部份的西方國家禁 止使用角閃石石綿[2]，日本也於 1995 年跟進[9]。 白石綿是目前運用最為廣泛的石綿，使用量佔所有 石綿種類之 95％以上，可能增加肺癌及惡性間皮 瘤的風險[6,10]。 基於所有石綿皆有致癌之健康風險，歐盟於 2005 年，澳洲於 2001 年，日本於 2006 年因其潛 圖一：胸部Ｘ光呈現胸膜增厚以及左下肺塌陷 圖二：病理切片：上皮細胞型態(epithelial)的惡性間 皮瘤 圖三：胸部電腦斷層掃瞄發現兩側胸膜不規則增 厚，大量左側胸膜積水，腹膜也有結節狀增厚，顯 示多發性胸膜及腹膜腫瘤復發
在的健康危害已禁止使用白石綿，目前已有超過 40 個已開發國家全面禁用石綿[11]，但世界上大部 分開發中國家卻仍允許認可白石綿的使用。我國環 保署於 1989 年將石綿列入公告列管毒性化學物 質，並於1991、1996、1997、1998、2005 年修正 規定，禁止青石綿及褐石綿之製造、販賣及進口， 石綿尚可用於多種產品，例如石綿纖維製品，防火 隔熱、保溫材料，剎車來令片等等(表一) [12]。台 灣主管機關已在考量全面禁用石綿，但是目前尚無 確切日期。基於石綿之健康風險，建議政府儘快實 施全面禁用石綿，我國國民也需覺醒，儘量不用石 綿製品。
惡性間皮瘤
疾病簡介 石綿暴露會導致人類罹患惡性間皮瘤的有力 證據早期是由Wagner JC 等在 1960 年提出。南非 開普省的石綿礦礦工及礦場附近居民有極高的惡 性間皮瘤盛行率，經由流行病學研究證實石綿暴露 與惡性間皮瘤的強烈相關[2,3]。 流行病學 2007 年 Lancet 一篇流行病學統計之文章，分 析1960-69 年各國石綿消耗量及 2000-2004 年(考量 30-40 年的潛伏期)死於惡性間皮瘤之個案，發現兩 者呈高度正相關；於1960 年代大量使用石綿的國 家，其40 年後之惡性間皮瘤死亡率遠高於消耗量 較低之國家[13]。1980 年代左右全世界的石綿消耗 量達到最高峰，隨後因為各國對於石綿使用的限制 而漸漸下降，因此預測惡性間皮瘤的發生率會在 2015~2020 年間達到高峰[14]；這也符合目前各國 發生率普遍上升的趨勢。總體而言，男性的惡性間 皮瘤發生率大於女性，且近30 年來女性的發生率 趨於平穩而男性則不斷上升；此趨勢不論在美國或 歐洲皆可發現[15,16]；此現象可作為惡性間皮瘤和 職業石綿暴露相關之佐證，因為在歐美國家從事石 綿相關職業者大部分為男性。 症狀及徵兆 胸膜惡性間皮瘤患者最常見的初始症狀包括 呼吸困難及不明原因的胸膜疼痛，約60%的病患抱 怨疼痛。其他較不常見的症狀包括不明原因的體重 減輕、發燒、盜汗、疲倦等。腹膜惡性間皮瘤患者 最常見的初始症狀為腹部腫脹、腹痛以及腸阻塞 [17]。 診斷 一. 影像診斷 病人最初來診的胸部 X 光往往可見半邊肺部 的不透明增加，胸膜積液及胸膜增厚；縱膈腔可能 正常或偏移向患病側[2]。可考慮作胸部超音波， 以胸膜積液作為介質檢查胸膜，往往可看到結節， 則在確定病變處進行超音波導引的細針穿刺。加強 顯影之電腦斷層掃描(contrast-enhanced CT)為診斷 疑似惡性胸膜病變的優先影像工具，可幫助區分增 厚的胸膜、胸膜積液及肺部組織；發炎性胸膜疾病 或是惡性病變呈現明顯的訊號增強。 表一：環保署目前石綿使用規範[12] 列管編號 名稱 許可之目的用途 附註 ○○三 石綿 1. 研究、試驗、教育。 2. 合成樹脂(增黏劑)、石綿防水膠、填充 縫膠之製造。 3. 防火、隔熱、保溫材料之製造。 4. 石綿帶、布、繩索、墊片之製造。 5. 石綿過濾器、瀝青(填充料)之製造。 6. 剎車來令片之製造。 7. 建材填縫帶之製造。 8. 石綿防銹漆之製造。 1. 禁止製造、輸入、販賣及使用青石綿 [Crocidolite]及褐石綿[Amosite]。但試 驗、研究、教育用者，不在此限。 2. 石綿禁止使用於新換裝之飲用水管及 其配件，使用中之水管及水管配件得繼 續使用至報廢為止。 3. 自 2008 年 1 月 1 日起石綿禁止用於石 綿板、石綿管、石綿水泥、纖維水泥板 之製造，並於公告日起不予新登記備查 或核可該等用途。二. 病理診斷 惡 性 間 皮 瘤 在 組 織 學 可 分 為 上 皮 細 胞 (epithelial)型，肉瘤細胞(sacromatous) 型及混和 型。大部分的惡性間皮瘤屬於上皮細胞型，組職呈 現乳突或管狀結構；若是混和型，可在腫瘤組織中 發現卵圓狀或紡錘狀的細胞。上皮細胞型的惡性間 皮瘤不容易和轉移自肺部、乳房、卵巢、前列腺的 腫 瘤 區 分 。 現 今 可 用 免 疫 組 織 化 學 (immunohistochemistry) 染 色 及 電 子 顯 微 鏡 來 區 分。Calertinin, HBME-1, thrombomodulin, WT-1, mesothelin, D2-40, podoplanin 等為常用的特殊染 色。這些染色工具對於胸膜原發之上皮細胞型惡性 間皮瘤皆有不錯的敏感度，但對於原發自其他部位 以及組織型態為肉瘤細胞的惡性間皮瘤診斷較不 準確。在胸膜積液檢體作細胞學檢查(cytology)往 往無法得到正確的診斷，可能沒發現惡性細胞或者 是誤診為腺癌，病理切片還是最可靠的方法[17]。 病理組織檢查除了有助於疾病的診斷外，亦可了解 個案的石綿暴露量，和當地環境的暴露背景值比較 是否偏高；目前比較常用的工具為相位差顯微鏡 (phase contrast microscopy)以及穿透式電子顯微鏡
(transmission electron microscope) 預後 惡性間皮瘤患者的存活時間中位數只有 8-14 個月[17]。年紀較年輕、診斷時的分期較早、較好 的功能狀態、上皮細胞的組織型態、無胸痛及正常 的血小板計數的病人之存活時間較長。胸膜惡性間 皮瘤會沿著胸膜生長並包覆肺臟，隨著腫瘤侵犯程 度進展，病人往往死於腫瘤對周遭組織器官的侵 犯，而非遠端轉移。
石綿暴露相關惡性間皮瘤之診斷
石綿暴露的評估 可靠的職業史是提供石綿暴露評估最好的工 具。完整的職業史必須包括病患目前及過去的職 業、工作地點及細部工作流程項目，因此需要有經 驗的醫師花時間收集相關資料，根據容易暴露到石 綿的產業及職業(表二)加以判斷[2]。若情況許可， 工作紀錄、物質安全資料表等的取得或實際工作場 所的考察都可作為佐證及判定參考[18]。在工業國 家，有20~40%的成年男性曾經有石綿暴露史[2]。 表二：石綿暴露高風險職業[2] 石綿產品製造 ABCD 即使配戴完整的防護用具，仍可能殘留於防護衣/面罩 /手套上，脫下防護具時產生暴露 汽機車生產線[白石綿] B 剎車墊片的材料含有石綿。可能暴露的除了生產線工 人外還包括汽車技師及剎車維修工 建築工程相關職業 ACD 包括建築工人、建材生產業、建築工程師、水泥工、 砌磚師傅、屋瓦修理、防火施工等。建築拆除作業員 由於石綿建材飛揚於空氣中，暴露程度更為嚴重 電器工程相關職業[白石綿] C 包括電路工程師、電線/電話線路維修員等 海運/船艙作業/造船業相關職業 C 包括造船工、船體/內部維修技工、船工、遠洋漁業、 海軍、海巡隊等 密裝/管路作業 C 包括接管工、水管清潔工等 鍋爐製造/熱力工廠 ACD 鍋爐使用大量隔熱材質 鐵路工 C 早期蒸汽火車鍋爐作業，大量填充石綿 航太製造業 C 包括飛機/飛彈製造 A: 石綿水泥業 B: 石綿耐磨業 C: 石綿絕緣業 D: 石綿紡織業美國一個大規模回溯性研究中發現造船與海軍等 產業罹患惡性間皮瘤的數量最多，其次為建築業 [19]。以職業區分可發現管路接合的工人(pipe fitter) 罹患惡性間皮瘤的案例最多，其次為鍋爐製造、維 修工、工程師等。上述研究可見，惡性間皮瘤最常 發生在從事石綿隔熱絕緣工作之勞工。然而，我國 環保署對石綿規範(表一)中，仍然允許石綿在隔熱 絕緣素材之使用，實在需要儘速商討改進。 職業性間皮瘤診斷標準 了解個案可能有石綿之職業暴露，接下來須進 一步評估此暴露是否符合職業病診斷標準。根據 1997 年赫爾辛基準則(Helsinki criteria)[18]，判斷惡 性間皮瘤和石綿暴露是否相關需考慮：(1)惡性間 皮瘤患者在影像學[如胸膜斑塊]或組織學上判定 肺中的石綿纖維濃度高於背景濃度。(2)若缺乏以 上證據，間皮癌患者曾經在工作或居家環境有石綿 暴露，並且第一次接觸石綿的時間和發病時間(即 潛伏期)相隔 10 年以上(大部分的患者都相隔 30~40 年)，就足以診斷為石綿引起之惡性間皮瘤。約有 80%的惡性間皮瘤曾在工作中有石綿暴露史，若求 慎重可至個案工作地點測量石綿濃度以取得暴露 之證據，目前我國勞委會所制定的石綿八小時日時 量平均容許濃度(8hr-TWA)為 1 fiber/mL，而美國標 準則更嚴格為0.1 fiber/mL[1]。但要注意的是石綿 暴露時間、濃度和罹患惡性間皮瘤之機率並無呈現 明顯之正相關，所謂的安全濃度或暴露時間之上限 僅供參考，也就是在判斷該個案工作中石綿暴露與 惡性間皮瘤之因果關係時，即使是短期、少量的石 綿暴露也要視為有意義。此外抽菸並不會增加罹患 惡性間皮瘤的風險[18]。 石綿暴露的職業世代研究證實石綿與惡性間 皮瘤之間有一致的因果關係[4]，瀰漫型惡性間皮 瘤(diffuse malignant mesothelioma)可視為石綿暴露 的訊號腫瘤(signal tumor)[20]。最近英國研究在男 性惡性間皮瘤石綿佔職業上可歸因比例 85-90%， 再加上職業旁(paraoccupational)或環境之暴露則佔 98% [21]。惡性間皮瘤皆須懷疑與石綿暴露有關， 除非有強力證據證明有其他致病因[22]。 石綿相關肺癌之診斷 除了惡性間皮瘤以外，所有組織型態的肺癌都 可能和石綿暴露有關。1 年的重度暴露(石綿產品製 造、隔熱作業)或 5~10 年中度暴露(建築工人、造 船工人)，罹患肺癌的風險增加為平常人的兩倍， 可達職業病診斷之標準。也需要符合首次暴露與診 斷癌症的時間須相隔 10 年以上的時序關係。此 外，石綿肺症的患者之罹癌風險較高。抽菸等其他 致癌風險因子之存在，並不會否決石綿導致職業性 癌症之診斷。 綜合而言，以下我們依據職業病診斷之五大準 則分析本病例： 一. 疾病的證據 個案罹患瀰漫型惡性間皮瘤，有病理報告之明 確證據，腫瘤侵犯胸膜、心包膜、橫膈膜並合併淋 巴結轉移。病人並沒有石綿肺症(asbestosis)或其他 石綿引起的疾病。 二. 暴露的證據 經由至造船廠實地現場考察及訪談當時的主 管，證實個案早期在接管工作中從事製作襯墊及墊 圈之裁切處理作業，會接觸隔熱之材質為石綿，故 其早期作業經由呼吸暴露於石綿纖維。而之後取代 石綿的材料為玻璃纖維，經查經濟部國際貿易局貨 品分類及輸出入規定，玻璃纖維相關製品最早自 1989 年 1 月 1 日有輸入規定，又環保署在 1989 年 5 月公告列管為石綿為毒性化學物質，故推測個案 石綿職業暴露之期間可能為1967 年至 1989 年，超 過20 年。 三. 時序性 個案第一次接觸石綿至發病(潛伏期)約為 40 年，符合合理之時序考量。 四. 一致性 國際癌症研究署(IARC)將石綿列為第一類確 定人體致癌物，石綿相關的癌症包括惡性間皮瘤 [4]。石綿造成惡性間皮瘤有醫學文獻一致性之佐 證。在該造船廠其他同事或過去同事尚未發現惡性 間皮瘤，但由於此病之潛伏期可達30-40 年，需要 進一步追蹤。 五. 排除其他致病可能原因 此個案抽菸50 年，但抽菸並不會增加罹患惡 性間皮瘤的風險[18]。其他致癌因子並不會否決石 綿導致職業性癌症之診斷。
台灣本土石綿相關之臨床案例
雖然石綿所造成的危害已經相當的明確，自 1990 年迄今，文獻上台灣所報告的石綿相關之案 例並不多，累積有石綿肺症 (asbestosis) 兩例、石 綿造成之鈣化性胸膜斑塊六例、惡性間皮瘤四例 (表三)；其中有一例為惡性腹膜間皮瘤，而其他之 惡性胸膜間皮瘤都為廣泛散布型。臨床症狀並無專 一性，包括胸痛、喘、或腹痛等等。除了其中一位 石綿肺症案例[23]，因接受支氣管肺灌洗術後，發 現有石綿體 (asbestos body)，其他個案，甚至是有 接受手術的惡性間皮瘤個案，於病理上並無提及石 綿體的發現。此外，上述石綿相關惡性間皮瘤個案 的職業分別為：船員、鐵路工人、空軍維修員、以 及製鞋工人，稍不留意將很容易忽略該疾病和石綿 暴露之相關性。因此，仔細詢問過去暴露史及工作 史，是極其重要的。 台灣對於石綿危害的本土流行病學研究中，陳 誠仁等調查 459 名石綿相關產業工人(平均暴露石 綿約 8.1 年)的研究並沒有發現石綿相關的肺部癌 症，但該研究族群有顯著的肺功能的衰退[29]。另 一個調查台灣石綿相關工廠周邊石綿纖維濃度的 研究，利用英國學者的推算模式發現其暴露量可能 些微增加肺癌及惡性間皮瘤的個案數[30]。台灣的 石綿使用大多仰賴進口，但從日據時代至1980 年 代在東部有少量的石綿礦開採，並且有該石綿礦之 工人罹患胸膜斑塊之個案報告[26]。石綿礦附近之 環境污染及工人職業暴露經過適當的潛伏期後罹 病個案可能逐漸發生。高雄拆船業工人之流行病學 研究，追蹤1985-1997 年，發現一名 40 歲以內的 男性死於胸膜惡性腫瘤，其標準化死亡比相較一般 人口高達104 倍，達統計上顯著差異[31]。台灣本 地的拆船業歷史約 40 餘年，石綿水泥業約 40 餘 年，石綿紡織業30 餘年，很可能在未來幾年台灣 將面臨石綿相關疾病之病例發生增加的趨勢，值得 有關單位密切注意並提早因應，建立合理職業傷病 之補償制度。 根據台灣癌症登記資料庫的年報統計，1995 至2005 年胸膜及腹膜惡性間皮瘤累積報告個案數 為276 個，呈現增加的趨勢(圖四)。我國惡性間皮 瘤發生率偏低，可能因惡性間皮瘤的診斷困難以及 與職業病通報系統未完善有關，但近十年來新發生 個案數上升之趨勢，值得進一步研究探討。石綿所 造成的健康衝擊值得政府相關單位正視並儘速商 討因應措施。台灣對於職業性間皮癌的認知還不普 及，職業性惡性間皮瘤的確診個案數相當少，迄今 仍停留在個位數。加強一般醫師對於石綿暴露與惡 性間皮瘤密切相關的認知，以提高其診斷及轉介職 業醫學專科的比例實是刻不容緩之事。結
論
石綿之健康危害往往是暴露數十年之後才發 生，如惡性間皮瘤的石綿暴露之潛伏期可以長達 30 至 40 年，流行病學資料顯示歐美及日本惡性間 皮瘤之發生率普遍上升的趨勢與過去30 年前石綿 之使用有相關，其他先進國家已經面對石綿相關職 業傷病補償之問題[32]，我國在不久的將來也即將 面臨石綿暴露引起職業傷病之補償等社會衝擊。雖 表三：1990 年迄今，台灣本土石綿相關案例 個案 年齡 性別 診斷 暴露期 潛伏期 工作與暴露 文獻 1 56 男 石綿肺症 8 年 23 年 石綿布料剪裁 [23] 2 69 男 石綿肺症 10 年 5 年 石綿玻璃切割工人 [24] 3~7 61~74 男 胸膜斑塊 10~47 年 製糖廠鍋爐工人[修補鍋爐之 含石綿水泥] [25] 8 78 女 胸膜斑塊 1 年 62 年 石綿工廠 [自壓碎石綿中挑出 石綿纖維] [26] 9 64 男 惡性腹膜 間皮瘤 2 年 8 年 製鞋工廠之不明粉塵 [27] 10~12 41, 60, 72 男 惡性胸膜 間皮瘤 >20 年 船員、鐵路工人、空軍維修員 [28]然目前石綿引起之癌症通報數目仍有限，但近兩年 已經有數例職業性癌症之確定診斷，並尋求由勞保 制度補償勞工因職業暴露致癌之健康損失。因此， 我國民眾當清楚認識石綿相關健康風險，疑似個案 應儘速尋求專業醫師的診斷與協助。為增加職業病 診斷的敏感度，臨床醫師應仔細作病史詢問，著重 在早期職業與環境之石綿暴露，若有疑問時，可將 病人轉介給職業醫學專科醫師作進一步調查，以判 定職業性癌症之可能性。在石綿暴露引起相關疾病 的預防方面，最基本且重要的策略就是禁用石綿， 雖然我國環保署目前已經禁止致癌性較高的青石 綿與褐石綿之製造、販賣與進口，但是仍然允許白 石綿之有限度使用；但是石綿的健康風險早已確 立，是確定人之體致癌物，基於國民健康之考量， 建 議 我 國 政 府 應 順 應 國 際 潮 流 全 面 禁 用 石 綿 [11,32,33]，對於可能因石綿暴露產生的職業性癌 症當建立合理職業傷病之補償制度，以期維護大眾 與我們後代子孫的健康。
參考文獻
1. 行政院勞委會：職場危害因子白石綿容許標 準建議值文件。台北：行政院勞委會，2007。 2. Craighead JE, Gibbs AR: Asbestos and ItsDiseases. New York: Oxford University Press, 2008.
3. Westerfield BT: Asbestos-related lung disease.
South Med J 1992;85:616-20.
4. Lemen RA: Chrysotile asbestos as a cause of mesothelioma: application of the Hill causation model. Int J Occup Environ Health 2004; 10:233-9.
5. Yarborough CM: The risk of mesothelioma from exposure to chrysotile asbestos. Curr Opin Pulm Med 2007;13:334-8.
6. Landrigan PJ, Nicholson WJ, Suzuki Y, et al: The hazards of chrysotile asbestos: a critical review. Ind Health 1999:37:271-80.
7. Botha JL, Irwig LM, Strebel PM: Excess mortality from stomach cancer, lung cancer, and asbestosis and/or mesothelioma in crocidolite mining districts in South Africa. Am J Epidemiol 1986;123:30-40.
8. Musk AW, de Klerk NH, Reid A, et al: Mortality of former crocidolite (blue asbestos) miners and millers at Wittenoom. Occup Environ Med 2008;65:541-3.
9. Morinaga K: Asbestos in Japan. European Asbestos Conference 2003. Available from http://www.hvbg.de/e/asbest/konfrep/konfrep/re pbeitr/morinaga_en.pdf [accessed on 2008/8/13].
10. Peto J: Lung cancer mortality in relation to measured dust levels in an asbestos textile
8 16 26 14 26 32 21 29 29 32 43 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 年份 個案數 圖四：台灣胸膜及腹膜惡性間皮瘤發生個案數之時間趨勢 (癌症登記資料庫)
factory. IARC Sci Publ 1980:829-36.
11. Elimination of asbestos-related diseases. In: World Health Organization (WHO), editor. Geneva; 2006.available from: http://www.who.int/occupational_health/public ations/asbestosrelateddiseases.pdf (accessed on 2008/8/13) 12. 環境檢驗電子報，第九期，焦點探討：我國 石 綿 管 制 現 況 與 展 望 。Available from http://www.niea.gov.tw/epaper/epaper_detail.as p?c_id=200. (accessed on 2009/4/17)
13. Lin RT, Takahashi K, Karjalainen A, et al: Ecological association between asbestos-related diseases and historical asbestos consumption: an international analysis. Lancet 2007 10;369:844-9.
14. Peto J, Hodgson JT, Matthews FE, et al: Continuing increase in mesothelioma mortality in Britain. Lancet 1995;345:535-9.
15. Price B: Analysis of current trends in United States mesothelioma incidence. Am J Epidemiol. 1997;145:211-8.
16. Montanaro F, Bray F, Gennaro V, et al: Pleural mesothelioma incidence in Europe: evidence of some deceleration in the increasing trends. Cancer Causes Control 2003;14:791-803. 17. British Thoracic Society Standards of Care
Committee: BTS statement on malignant mesothelioma in the UK, 2007. Thorax 2007;62:ii1-ii19.
18. Consensus Report. Asbestos, asbestosis, and cancer: the Helsinki criteria for diagnosis and attribution. Scand J Work Environ Health 1997;23:311-6.
19. Roggli VL, Sharma A, Butnor KJ, et al: Malignant mesothelioma and occupational exposure to asbestos: a clinicopathological correlation of 1445 cases. Ultrastruct Pathol 2002;26:55-65.
20. Mark EJ, Kradin RL: Pathological recognition of diffuse malignant mesothelioma of the
pleura: the significance of the historical perspective as regards this signal tumor. Semin Diagn Pathol 2006;23:25-34.
21. Rushton L, Hutchings S, Brown TP: The Burden of cancer at work: estimation as the first step to prevention. Occup Environ Med 2008; 65:789-800.
22. Guidotti TL: Apportionment in asbestos-related disease for purposes of compensation. Ind Health 2002;40:295-311.
23. Chiou JH, Chang SC: Application of bronchoalveolar lavage in the diagnosis of asbestosis-a case report. Thoracic Medicine 2000;15:97-101.
24. Chen YM, Lee PL, Yeh PF, et al: Asbestosis- case report. Chin Med J (Taipei) 1990;46: 381-4.
25. Hsiao TM, Ho CK, Su WP, et al: Asbestos related pleural plaques in retired boiler room workers. Kaohsiung J Med Sci1993;9:74-9. 26. Yang HY, Wang JD, Chen PC, et al: Pleural
plaque related to asbestos mining in Taiwan: a case report. J Formos Med Assoc 2008 (accepted).
27. Pan ST, Ho WL, Yang MD: Malignant peritoneal mesothelioma: a case report. Chin Med J (Taipei) 1993;52:53-7.
28. Chen YM, Perng RP, Huang MH: Pleural and pericardial mesothelioma in a general teaching hospital during the last fourteen years. Chin Med J (Taipei) 1994;54:100-4.
29. Chen CR, Chang HY, Suo J, et al: Occupational exposure and respiratory morbidity among asbestos workers in Taiwan. J Formos Med Assoc 1992;91:1138-42.
30. Chang HY, Chen CR, Wang JD: Risk assessment of lung cancer and mesothelioma in people living near asbestos-related factories in Taiwan. Arch Environ Health 1999;54:194-201. 31. Liu YK, Yang GY, Wu TN, et al: Mortality
13-year retrospective follow-up study in Taiwan. J Occup Health 2003; 45:36-42.
32. Landrigan PJ, Soffritti M: Collegium Ramazzini statement on the Tokyo Declaration banning asbestos. Am J Ind Med 2005;48: 89-90.
33. Nishikawa K, Takahashi K, Karjalainen A, et al: Recent mortality from pleural mesothelioma, historical patterns of asbestos use, and adoption of bans: a global assessment. Environ Health Perspect 2008;116:1675-80.
Malignant Mesothelioma from Occupational
Asbestos Exposure: A Case Report
Ting-Hui Wu
1, Chi-Hsien Chen
2,3, Jing-Yi Wu
2, Jung-Der Wang
2,3,4,
Lukas Jyuhn-Hsiarn Lee
2,4Abstract: Malignant mesothelioma (MM) is closely associated with asbestos exposure; 98% of MM in male can be attributable to occupational or environmental exposure to asbestos. Over the past several decades, the incidence of MM has consistently increased throughout the world, which has become a global health issue. All types of asbestos can act, as a carcinogen in the development of MM. Total ban on the manufacture, import and use of asbestos has become a consensus among the developed countries. Taiwan currently bans the manufacture, sale and import of crocidolite and amosite, but still permits the use of chrysotile on certain purposes, including insulation industry, where the workers have the highest risk of developing MM. In Taiwan, very few cases documented the association between MM and occupational asbestos exposure. Here we reported a male case of MM who had been working as a pipefitter in a shipyard with occupational asbestos exposure for more than 20 years. We analyzed the case by using the criteria for diagnosing occupational diseases, followed by a brief review of MM and its association with asbestos exposure.
Key Words: malignant mesothelioma, asbestos, occupational cancer (Full text in Chinese: Formosan J Med 2009;13:461-70)
1College of Medicine, National Taiwan University; 2Department of Environmental and Occupational Medicine; 3Department of Internal Medicine, National Taiwan University Hospital; 4Occupational Medicine and Industrial
Health Research, School of Public Health, National Taiwan University, Taipei, Taiwan
Address correspondence to: Lukas Jyuhn-Hsiarn Lee, Department of Environmental and Occupational Medicine, National Taiwan University Hospital, No.7.Chung San South Road, Taipei, Taiwan.
