以存活分析模式評估慢性腎臟病病患即時全方位照護計畫之成效

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亞東技術學院教師產學研究計畫成果報告

以存活分析模式評估慢性腎臟病病患即時全方位照護計畫

之成效

Using Survival model to evaluate the effectiveness of

On-site Multi-Disciplinary Care of Renal disease (OS-MDRD)

on patients with chronic kidney disease(CKD)

計畫編號：97-5-12-241

執行期限：98 年 3 月 1 日至 98 年 11 月 30 日

主持人：謝其政單位名稱：醫務管理系

共同主持人：徐偉岸單位名稱：西園醫院

參與學生：莊曉婷

合作廠商：西園醫院

摘要

若能有效於 CKD 前期給予病人適當的治療與處置以延緩病程發展甚至回復健康狀態，將可減少病人進入 ESRD 的情形，有效降低 ESRD 的發生率與盛行率。個案醫院於 2007 年 11 起開始慢性腎臟病病患即時全方位照護「OS-MDRD」計畫，此計畫實施迄今已 16 個月共 120 個研究樣本，計畫開始時 CKD Stage 為第 3 期共 76 人，平均每月 MDRD_S 上升 0.0339，CC_GFR 上升 0.0486，MDRD_S 與 CC_GFR 相關係數為 0.9790。第 4 期共 33 人，平均每月 MDRD_S 下降 0.2216，CC_GFR 下降 0.2453，MDRD_S 與 CC_GFR 相關係數為 0.9775。第 5 期共 11 人，平均每月 MDRD_S 下降 0.1142，CC_GFR 下降 0.1536，MDRD_S 與 CC_GFR 相關係數為 0.9859。同時觀察樣本 6 個月共可得 74 名研究對象，平均每人 URINE_PCR 下降 472，計畫開始時 CKD Stage 為第 3 期者平均每人下降 332，為第 4 期者平均每人下降 595，CKD Stage 為第 5 期者平均每人下降 1,100。將進入下一個 Stage 視為發生事件，以 Kaplan-Meier 存活分析方法分析，計畫開始時 CKD Stage 為第 3 期至 21 個月存活率為 0.8519，計畫開始時 CKD Stage 為第 4 期至 21 個月存活率為 0.3759。由結果得知加入計畫的 CKD Stage 越早，不論是 GFR、 URINE_PCR 以及存活率都表現的比較好，因此 CKD 病人及早加入計畫應有較佳的效果。

一、創作理念

慢性腎臟病（Chronic Kidney Disease，CKD）可為五期，若 CKD 病人進入屬於第五階段的 ESRD，此階段病人除了腎臟移植外，必須接受持續性的透析服務，透析服務價格昂貴，對於病人造成沈重負擔。台灣健保制度中支付透析服務且免部分負擔，雖然減少就醫時財務障礙，定期的透析服務仍造成病人生活上極度的不便。相對的，由健保

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所負擔的門診透析醫療費用 97 年已高達 285 億元（全民健康保險醫療費用協定委員會、中央健康保險局，2008），在健保體系財務上也形成沈重的負擔。此外，相較於其他各國，台灣 ESRD 不論發生率還是盛行率都有較高的情形（U.S. Renal Data System， 2008），此議題值得相當的重視，若能有效於 CKD 前期給予病人適當的治療與處置以延緩病程發展甚至回復健康狀態，將可減少病人進入 ESRD 的情形，有效降低 ESRD 的發生率與盛行率。ESRD 前其他階段 CKD 的照護也需要投入更多的關注及資源。

二、學理基礎

依據美國腎臟基金會的定義慢性腎臟病（Chronic Kidney Disease，CKD）的定義分為五期（National kidney Foundation，2002），主要以腎絲球過濾率（Glomerular Filtration

Rate，GFR）為標準，第一期：GFR：≧90 ml/min/1.73 m2，此期為觀察期，腎功能正常但出現微量蛋白尿，稱為腎臟受損但腎功能正常（Mild decreased GFR），需 6 個月至 1 年追蹤一次。第二期：GFR：60~89 ml/min/1.73 m2 ，此期為輕度慢性腎衰竭，需 3-6 個月追蹤一次。第三期：GFR：30~59 ml/min/1.73 m2，此期稱為中度慢性腎衰竭，需 3-6 個月追蹤一次。第四期：GFR：15~29 ml/min/1.73 m2，此期為重度慢性腎衰竭，需 1-2 個月追蹤一次。第五期： GFR ：＜ 15 ml/min/1.73 m2，此期為末期腎臟疾病（End-Stage-Renal-Disease , ESRD），需每個月追蹤一次。在衛教部分則是針對不同期別有不同的發展重點（黃、楊，2004），第一期強調早期診斷的重要性，此階段著重病理診斷與積極的原發疾病治療。第二期重要的是能早期轉診到腎臟專科門診繼續追蹤治療，增加存活率。第三、四期著重於血壓控制，飲食治療，及防止各種併發症如貧血、心血管疾病、鈣磷平衡的處理、透析的心理建設與各種腎臟替代療法模式的介紹選擇與準備。第五期著重於末期腎臟病透析方式，移植選擇與準備，並教導開始透析之適當時機已減少併發症的發生及心理支持與調適。文獻指出若能藉由適當衛生教育計畫的實施，可達到增加病人知識及促進健康行為的效果，進而達成延緩 CKD 惡化（Yen, Huang, and Teng，2008；Devins et al.，2003）以及降低死亡率（Goldstein et al.，2004）等效果。健保局也採用提供支付誘因的方式，鼓勵院所對 CKD 病人提供整合性服務，以達成有效減少末期腎臟病之目的（中央健康保險局，2008）。

三、主題內容

個案醫院於 2007 年 11 起開始慢性腎臟病病患即時全方位照護「OS-MDRD」計畫，此計畫包括了醫師、護理人員、營養師及社工師等人員，此照護團隊在病人就醫當時，於診間（on-site），由醫師主導，配合現場營養師、護理衛教師、個案管理師及社工人員，提供醫療處置、病人狀況追蹤、護理照護以及飲食營養諮詢等醫療服務（multi-disciplinary care of renal disease），病人於看診同時，立即可獲得完整性的照護，無須額外再約他日參與衛生教育課程，藉以增加病人參與程度與持續性。此計畫實施迄今已 16 個月，未對實施效果進行評估，本研究將探討「OS-MDRD」計畫之效果提供個案醫院參考。

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四、方法與技巧

1. 研究材料本研究將採用本研究將採用個案醫院慢性腎臟病病患收案資料庫以及共同研究室之檢驗數據進行分析。 2. 研究方法本研究首先進行文獻探討，蒐集先前研究結果作為發展評估模型基礎以及本研究發展存活分析比較基礎。其次依據個案醫院收集病人資料進行存活分析模型建構，再將個案醫院存活分析模型與先前研究結果比較評估全方位照護計畫成效。

五、成果貢獻

1. 研究樣本 a.研究樣本選取條件本研究資料中共 190 人加入計畫，其中 28 人只有個人資料沒有檢驗資料因此排除於研究樣本之外，剩餘 162 人中有 42 人只有一筆檢驗資料，無法探討變化情形也排除，剩餘 120 人為研究樣本。 b.研究樣本觀察期間本研究為動態研究，觀察 2007.11 至 2009.09 的資料，研究對象於過程中有加入與退出使得每個人觀察期間不一定會相同，研究對象觀察期間分佈情形如表一，計畫開始時 CKD Stage 為第 3 期共 76 人，最長已觀察 21 個月，共 6 人。76 人中已有 5 人離開計畫，剩餘 71 至觀察截止日仍存在於計畫中。計畫開始時 CKD Stage 為第 4 期共 33 人，最長已觀察 21 個月，共 3 人。33 人中已有 5 人離開計畫，剩餘 28 至觀察截止日仍存在於計畫中。計畫開始時 CKD Stage 為第 5 期共 11 人，最長已觀察 21 個月，只有 1 人。11 人中已有 6 人離開計畫，剩餘 5 至觀察截止日仍存在於計畫中。 c.CKD Stage 變化情形觀察 2007.11 至 2009.10 的資料，若同一人具備多筆檢查資料僅觀察首尾二筆， CKD Stage 變化情形如表二，計畫開始時 CKD Stage 為第 3 期的 76 人中有 8 人好轉為第 2 期，62 人維持第 3 期，6 人轉變為第 4 期。計畫開始時 CKD Stage 為第 4 期的 33 人中有 4 人好轉為第 3 期，19 人維持第 4 期，10 人轉變為第 5 期。計畫開始時 CKD Stage 為第 5 期的 11 人中有 1 人好轉為第 4 期，10 人維持第 5 期。 d.研究樣本個人特質及疾病狀況本研究樣本個人特質及疾病狀況分佈如表三，女性佔 49.2%，64 歲以下人佔 26.7%，有伴隨糖尿病者佔 36.7%，有伴隨高血壓者佔 65%，有伴隨高血脂者佔 19.2%，有吸菸者佔 16.7%，有喝酒者佔 12.5%，有吃檳榔者佔 1.7%。

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2. GFR 與 URINE_PCR 變化情形 a.GFR 變化情形觀察 2007.11 至 2009.09 的資料，若同一人具備多筆檢查資料僅觀察首尾二筆， GFR 變化情形如表四，計畫開始時 CKD Stage 為第 3 期的 76 人中平均每月 MDRD_S 上升 0.0339，CC_GFR 上升 0.0486，MDRD_S 與 CC_GFR 相關係數為 0.9790。計畫開始時 CKD Stage 為第 4 期的 33 人中平均每月 MDRD_S 下降 0.2216，CC_GFR 下降 0.2453，MDRD_S 與 CC_GFR 相關係數為 0.9775。計畫開始時 CKD Stage 為第 5 期的 11 人中平均每月 MDRD_S 下降 0.1142，CC_GFR 下降 0.1536，MDRD_S 與 CC_GFR 相關係數為 0.9859。以整體來看研究樣本共 120 人中平均每月 MDRD_S 下降 0.0499，CC_GFR 下降 0.0508，MDRD_S 與 CC_GFR 相關係數為 0.9764。所有相關係數皆達統計顯著差異。 b.URINE_PCR 變化情形觀察 2007.11 至 2009.09 的資料，本計畫原則上 3 個月需進行檢查，並非每位觀察對象皆確實執行，因此於 3、6、9…等觀察月份時，每位觀察者不一定都有檢驗的資料。以加入計畫為起點，分別取 6、12、18 個月三種觀察期間，若某研究對象於該觀察期間有檢驗資料則納入分析中，URINE_PCR 變化情形如表五。當觀察 6 個月時有 74 名研究對象有檢驗資料，平均每人 URINE_PCR 下降 472，計畫開始時 CKD Stage 為第 3 期者平均每人下降 332，為第 4 期者平均每人下降 595，CKD Stage 為第 5 期者平均每人下降 1,100。當觀察 12 個月時有 53 名研究對象有檢驗資料，平均每人 URINE_PCR 下降 561，計畫開始時 CKD Stage 為第 3 期者平均每人下降 437，為第 4 期者平均每人下降 1,211，CKD Stage 為第 5 期者平均每人上升 986。當觀察 18 個月時有 25 名研究對象有檢驗資料，平均每人 URINE_PCR 下降 534，計畫開始時 CKD Stage 為第 3 期者平均每人下降 647，為第 4 期者平均每人下降 1,132，CKD Stage 為第 5 期者平均每人上升 1,108。 3. 存活分析結果 a.計畫開始時 CKD Stage 為第 3 期計畫開始時 CKD Stage 為第 3 期共 76 人，至結束觀察共 68 人維持 Stage3，8 人進入 Stage4，佔 10.5%，其他個人特質與疾病狀況 Stage 演進如表六。將進入 Stage4 視為發生事件，以 Kaplan-Meier 存活分析方法分析，至 21 個月存活率為 0.8519， Log-Rank 檢定結果如表七，不同個人特質及疾病狀況 Stage 演進情形為達顯著差異，存活分析圖如圖 1-8。 b.計畫開始時 CKD Stage 為第 4 期計畫開始時 CKD Stage 為第 4 期共 33 人，至結束觀察共 21 人維持 Stage4，12 人進入 Stage5，佔 36.4%，至 21 個月存活率為 0.3759，存活分析圖如圖 9。由結果得知加入計畫的 CKD Stage 越早，不論是 GFR、URINE_PCR 以及存活率都表現的比較好，因此 CKD 病人及早加入計畫應有較佳的效果。

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六、參考文獻

1. 中央健康保險局，全民健保 97 年 Pre-ESRD 預防性計畫及病人衛教計畫，2008。 [cited 2008/01/23]; Available from:

http://www.nhi.gov.tw/webdata/AttachFiles/Attach_10897_1_6.5.1%EF%BC%9APre-E SRD%E9%A0%90%E9%98%B2%E6%80%A7%E8%A8%88%E7%95%AB%E5%8F %8A%E7%97%85%E4%BA%BA%E8%A1%9B%E6%95%99%E8%A8%88%E7%95 %AB.doc 2. 全民健康保險醫療費用協定委員會，中央健康保險局。全民健康保險總額支付制度協商參考指標要覽；2008。 3. 黃智英、楊郁（2004），慢性腎臟病衛教簡介，台灣腎臟護理學會雜誌，3（2）， 81-87。

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8. Yen M, Huang JJ, Teng HL. Education for patients with chronic kidney disease in Taiwan: a prospective repeated measures study，J Clin Nurs，2008 Nov；17（21）： 2927-34。

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表 1. 研究對象觀察期間分佈情形離開計畫計畫開始時 CKD Stage 觀察月份透析轉他院治療續 CKD 照護死亡拒絕治療其他觀察時間終止總計 3 3 1 1 12 14 6 2 8 10 9 10 10 12 15 15 15 8 8 18 1 12 13 21 6 6 合計 1 1 2 1 0 71 76 4 3 1 4 5 6 3 3 9 5 5 12 1 1 4 6 15 1 5 6 18 1 4 5 21 3 3 合計 2 1 1 1 0 28 33 5 3 1 1 2 4 6 1 1 12 3 3 18 1 1 21 1 1 2 合計 5 1 0 5 11

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表 2. CKD Stage 變化情形觀察期結束時 CKD Stage 2 3 4 5 計畫開始時 CKD Stage 觀察月份人數佔率人數佔率人數佔率人數佔率合計人數 3 3 3 21.4% 10 71.4% 1 7.1% 14 6 10 100.0% 10 9 9 90.0% 1 10.0% 10 12 3 20.0% 11 73.3% 1 6.7% 15 15 1 12.5% 6 75.0% 1 12.5% 8 18 1 7.7% 12 92.3% 13 21 4 66.7% 2 33.3% 6 合計 8 10.5% 62 81.6% 6 7.9% 76 4 3 3 60.0% 2 40.0% 5 6 1 33.3% 2 66.7% 3 9 5 100.0% 5 12 1 16.7% 3 50.0% 2 33.3% 6 15 1 16.7% 3 50.0% 2 33.3% 6 18 1 20.0% 1 20.0% 3 60.0% 5 21 2 66.7% 1 33.3% 3 合計 4 12.1% 19 57.6% 10 30.3% 33 5 3 1 25.0% 3 75.0% 4 6 1 100.0% 1 12 3 100.0% 3 18 1 100.0% 1 21 2 100.0% 2 合計 1 9.1% 10 90.9% 11

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表 3. 研究樣本個人特質及疾病狀況個人特質人數佔率性別女 59 49.2% 男 61 50.8% 年齡分組 00-64 32 26.7% 65-99 88 73.3% 伴隨糖尿病有 44 36.7% 無 76 63.3% 伴隨高血壓有 78 65.0% 無 42 35.0% 伴隨高血脂有 23 19.2% 無 97 80.8% 有無吸菸有 20 16.7% 無 100 83.3% 有無喝酒有 15 12.5% 無 105 87.5% 有無吃檳榔有 2 1.7% 無 118 98.3% 表 4. GFR 變化情形計畫開始時 CKD Stage 觀察個數 MDRD_S 平均每月變化率 CC_GFR 平均每月變化率 MDRD_S 與 CC_GFR 平均每月變化率相關係數 3 76 0.0339 0.0486 0.9790 4 33 -0.2216 -0.2453 0.9775 5 11 -0.1142 -0.1536 0.9859 合計 120 -0.0499 -0.0508 0.9764

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表 5. URINE_PCR 變化情形觀察月份計畫開始時 CKD Stage 觀察個數 URINE_PCR 平均變化情形 06 3 46 -332 06 4 22 -595 06 5 6 -1100 06 合計 74 -472 12 3 36 -437 12 4 14 -1211 12 5 3 986 12 合計 53 -561 18 3 17 -647 18 4 5 -1132 18 5 3 1108 18 合計 25 -534 表 6. 不同個人特質及疾病狀況 Stage 演進-計畫開始時 CKD Stage 為第 3 期維持 Stage3 進入 Stage4 合計個人特質人數佔率人數佔率人數全體 68 89.5% 8 10.5% 76 性別女 26 83.9% 5 16.1% 31 男 42 93.3% 3 6.7% 45 年齡分組 00-64 22 95.7% 1 4.3% 23 65-99 46 86.8% 7 13.2% 53 伴隨糖尿病有 _{22 81.5%} ₅ _18.5% ₂₇ 無 _{46 93.9%} ₃ _6.1% ₄₉ 伴隨高血壓有 43 91.5% 4 8.5% 47 無 25 86.2% 4 13.8% 29 伴隨高血脂有 13 86.7% 2 13.3% 15 無 55 90.2% 6 9.8% 61 有無吸菸有 14 93.3% 1 6.7% 15 無 54 88.5% 7 11.5% 61 有無喝酒有 10 90.9% 1 9.1% 11 無 58 89.2% 7 10.8% 65 有無吃檳榔有 2 100.0% 2 無 66 89.2% 8 10.8% 74

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表 7. 不同個人特質及疾病狀況 Log-Rank 檢定結果-計畫開始時 CKD Stage 為第 3 期個人特質 Chi-Square DF Pr >Chi-Square 性別 1.5076 1 0.2195 年齡分組 1.2568 1 0.2622 伴隨糖尿病 3.1365 1 0.0766 伴隨高血壓 0.4956 1 0.4814 伴隨高血脂 0.1409 1 0.7074 有無吸菸 0.3103 1 0.5775 有無喝酒 0.0973 1 0.755 圖 1. CKD Stage 演進存活分析結果-計畫開始時 CKD Stage 為第 3 期 Survival Distribution Function 0 . 0 0 0 . 2 5 0 . 5 0 0 . 7 5 1 . 0 0 月份 0 . 0 2 . 5 5 . 0 7 . 5 1 0 . 0 1 2 . 5 1 5 . 0 1 7 . 5 2 0 . 0 2 2 . 5 L e g e n d : P r o d u c t - L i m i t E s t i m a t e C u r v e C e n s o r e d O b s e r v a t i o n s 圖 2. CKD Stage 演進存活分析結果-計畫開始時 CKD Stage 為第 3 期(性別分組) Su rv iv al Di st rib ut io n F un ct io n 0 . 0 0 0 . 2 5 0 . 5 0 0 . 7 5 1 . 0 0 月份 0 . 0 2 . 5 5 . 0 7 . 5 1 0 . 0 1 2 . 5 1 5 . 0 1 7 . 5 2 0 . 0 2 2 . 5 S T R A T A : S E X 1 = 女 C e n s o r e d S E X 1 = 女 S E X 1 = 男 C e n s o r e d S E X 1 = 男

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圖 3. CKD Stage 演進存活分析結果-計畫開始時 CKD Stage 為第 3 期(年齡分組) S urviva l Dist ributi on Fun ction 0 . 0 0 0 . 2 5 0 . 5 0 0 . 7 5 1 . 0 0 月份 0 . 0 2 . 5 5 . 0 7 . 5 1 0 . 0 1 2 . 5 1 5 . 0 1 7 . 5 2 0 . 0 2 2 . 5 S T R A T A : A G E G P = 0 0 - 6 4 C e n s o r e d A G E G P = 0 0 - 6 4 A G E G P = 6 5 - 9 9 C e n s o r e d A G E G P = 6 5 - 9 9 圖 4. CKD Stage 演進存活分析結果-計畫開始時 CKD Stage 為第 3 期(伴隨糖尿病) Sur vival Dist ribut ion F uncti on 0 . 0 0 0 . 2 5 0 . 5 0 0 . 7 5 1 . 0 0 月份 0 . 0 2 . 5 5 . 0 7 . 5 1 0 . 0 1 2 . 5 1 5 . 0 1 7 . 5 2 0 . 0 2 2 . 5 S T R A T A : C O M _ D M 1 = 有 C e n s o r e d C O M _ D M 1 = 有 C O M _ D M 1 = 無 C e n s o r e d C O M _ D M 1 = 無

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圖 5. CKD Stage 演進存活分析結果-計畫開始時 CKD Stage 為第 3 期(伴隨高血壓)

Survival Distribution Function 0 . 0 0

0 . 2 5 0 . 5 0 0 . 7 5 1 . 0 0 月份 0 . 0 2 . 5 5 . 0 7 . 5 1 0 . 0 1 2 . 5 1 5 . 0 1 7 . 5 2 0 . 0 2 2 . 5 S T R A T A : C O M _ H Y P E R 1 = 有 C e n s o r e d C O M _ H Y P E R 1 = 有 C O M _ H Y P E R 1 = 無 C e n s o r e d C O M _ H Y P E R 1 = 無圖 6. CKD Stage 演進存活分析結果-計畫開始時 CKD Stage 為第 3 期(伴隨高血脂) Su rv iv al D ist ri bu ti on F unc ti on 0 . 0 0 0 . 2 5 0 . 5 0 0 . 7 5 1 . 0 0 月份 0 . 0 2 . 5 5 . 0 7 . 5 1 0 . 0 1 2 . 5 1 5 . 0 1 7 . 5 2 0 . 0 2 2 . 5 S T R A T A : C O M _ L I P I D 1 = 有 C e n s o r e d C O M _ L I P I D 1 = 有 C O M _ L I P I D 1 = 無 C e n s o r e d C O M _ L I P I D 1 = 無圖 7. CKD Stage 演進存活分析結果-計畫開始時 CKD Stage 為第 3 期(有無吸菸) Su rv iv al D is tr ib ut io n Fu nc ti on 0 . 0 0 0 . 2 5 0 . 5 0 0 . 7 5 1 . 0 0 月份 0 . 0 2 . 5 5 . 0 7 . 5 1 0 . 0 1 2 . 5 1 5 . 0 1 7 . 5 2 0 . 0 2 2 . 5 S T R A T A : T A B A C C O 1 = 有 C e n s o r e d T A B A C C O 1 = 有

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圖 8. CKD Stage 演進存活分析結果-計畫開始時 CKD Stage 為第 3 期(有無喝酒) S urv ival Dis tri buti on Func tio n 0 . 0 0 0 . 2 5 0 . 5 0 0 . 7 5 1 . 0 0 月份 0 . 0 2 . 5 5 . 0 7 . 5 1 0 . 0 1 2 . 5 1 5 . 0 1 7 . 5 2 0 . 0 2 2 . 5 S T R A T A : D R I N K 1 = 有 C e n s o r e d D R I N K 1 = 有 D R I N K 1 = 無 C e n s o r e d D R I N K 1 = 無圖 9. CKD Stage 演進存活分析結果-計畫開始時 CKD Stage 為第 4 期 Su rvi va l D is tri bu ti on Fu nct io n 0 . 0 0 0 . 2 5 0 . 5 0 0 . 7 5 1 . 0 0 月份 0 . 0 2 . 5 5 . 0 7 . 5 1 0 . 0 1 2 . 5 1 5 . 0 1 7 . 5 2 0 . 0 2 2 . 5 L e g e n d : P r o d u c t - L i m i t E s t i m a t e C u r v e C e n s o r e d O b s e r v a t i o n s