嘉義縣某地區醫院護理之家及精神病房慢性住院病人跌倒傷害嚴重程度相關因素研究

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(1)國立台灣師範大學健康促進國立台灣師範大學健康促進與衛生教育學系促進與衛生教育學系碩士論文. 指導教授：指導教授：陳政友博士. 嘉義縣某地區醫院護理之家及精神病房慢性住嘉義縣某地區醫院護理之家及精神病房慢性住院病人跌倒傷害嚴重程度相關因素研究院病人跌倒傷害嚴重程度相關因素研究. 研究生：蔡燿州撰中華民國九十八年十二月.

(2) 摘. 要. 本研究之目的是針對嘉義縣某地區醫院護理之家及精神病房慢性住院病人跌倒事件做分析，探討護理之家及精神病房慢性住院病人跌倒之特性及影響病人跌倒傷害嚴重程度之相關因素。研究方法採回溯性調查方式，樣本取自跌倒時意外事件報告單，共搜集122名住院病人發生跌倒事件，收集期間從民國94年1月1日至97年12月31日，以 SPSS統計套裝軟體進行統計分析。研究結果顯示:(1) 本研究中住院跌倒的病人以15歲至未滿65歲者、男性、住護理之家者、有活動障礙者居多。另外，發生地點與時間以床邊及白天班時段為主，而跌倒時以正在上下病床，無親友陪伴或使用輪椅的狀況為最多。(2) 研究對象跌倒發生率為0.048%，跌倒傷害率為47.54%，在跌倒傷害嚴重程度方面，無需醫療處置者佔七成八(無傷害佔52.5%，一級傷害佔25.4%)，而需醫療處置者佔二成二(二級傷害佔18.0%，三級傷害佔4.1%)。(3) 研究對象的年齡、住院別、藥物因素三者與跌倒傷害嚴重程度有顯著相關，其中65歲以上者、在護理之家者、無藥物因素者跌倒後較需醫療處置。(4) 研究對象跌倒傷害嚴重程度的主要預測變項為「跌倒時活動狀態」及「性別」，且以「跌倒時活動狀態」最具有解釋力，其中研究對象是在走動時或女性者，跌倒時越傾向需醫療處置。 i.

(3) 跌倒傷害相關因素的確認可提供資訊於減低護理之家及精神病房慢性住院病人發生跌倒時的傷害並且發展出跌倒介入課程，尤其是當病患在走動時、女性與年齡為65歲以上者。而合宜正確的預防策略能夠確保病人安全、提昇醫療照護品質並且減少醫療資源的耗用。. 關鍵字：慢性住院病人、跌倒傷害嚴重程度關鍵字. ii.

(4) ABSTRACT The purpose of this study was to identify and analyze the characteristics of patients who fall and the severity of injuries at the nursing home and psychiatric ward chronic hospitalized patients in a district hospital in Chiayi County. Risk factors of falls and factors that altered the severity of injuries were analyzed. In this retrospective study, data were collected by reviewing fall records in the safety reporting system. There were 122 patients who fell occurring from January1, 2005 to December 31,2008 at the nursing home and psychiatric ward . Analysis were performed by use of SPSS statistical software. The analysis showed that (1) a higher incidence was found in the aged 15 to 65; the majority was male, nursing home residents and poor mobility; at the time of fall, most of them occurred at bedsides, during daytime, at getting out of bed ; at the time of fall, most of them were unaccompanied and wheelchair used; (2) the incidence for hospitalized patient falls was 0.048%, 47.54% had injuries after falling, and regarding the severity of injuries after falling which “no need medical handling” was 78% ( no injuries was 52.5% and first degree injuries was 25.4%) and “need medical handling” was 22% ( second degree injuries was 18.0% and third degree injuries was 4.1%); (3) To explore factors related to falls and the severity of injuries, it was found that age, unit and medication factors showed significant difference. It was found that over 65 years old, nursing home residents and no medication factors showed need more medical handling; (4) To explore the key influencing factors for fall-related injuries was “activity status of fall” and “sex”. It was found that walking status and female showed need more medical handling. The identified factors associated with injury may provide the information on reducing falling injuries for the nursing home and psychiatric ward chronic hospitalized patients, and development of fall intervention programs especially when patients were walking status, female and over 65 years old . The preventive strategies can ensure patient safety, improve health care quality and reduce resource utilization. Key words：chronic hospitalized patients, severity of injuries.. iii.

(5) 誌. 謝. 隨著論文的完成，兩年半的研究所生涯即將劃下句點，內心充滿著無限的喜悅與感動，首先要感謝指導教授陳政友博士的熱心教導與研究方向指引，由於他建議我挑選與工作範圍相關的議題進行研究，才誕生這篇有特色的論文。在論文的寫作期間，陳老師的循循善誘與耐心指導，讓我認識到老師深厚的功力、豐富的學術涵養與治學態度，是我們學習的典範。除此之外，也要感謝我的口試委員黃松元教授及姜逸群系主任，給予我許多專業的知識與寶貴的意見，指導我的研究能夠更詳實完整。此外，深深感謝我的長官蔡明世院長的支持與鼓勵，讓我能夠實現我的理想，也要感謝玟雅與淑嫺兩位護理長的協助，讓病歷資料的搜集更完整。我也要感謝我的兩位好友，沈希哲院長及國中同學也是本系畢業校友侯世仁推薦我讀本系研究所。還有，要感謝黃淑貞導師與系上老師對我的加油與鼓勵，另外研究所的同班同學在課程中大家互相扶持、互相勉勵，點點滴滴讓我永生難忘。最後，我要感謝我的老婆品彬、女兒苓茹與暄葶、兒子煒俊，由於你們的關心、包容與支持，讓我能夠順利完成學業與夢想，在此向你們獻上我最誠摯的謝意。. 蔡燿州. 謹誌. 九十八年十二月. iv.

(6) 目. 次. 第一章緒論 ………………………………………………………. 1. 第一節研究動機與重要性 ……………………………………. 1. 第二節研究目的 ……………………………………………… 6 第三節研究問題 ……………………………………………… 7 第四節研究假設 ……………………………………………… 7 第五節名詞操作型定義 ……………………………………… 8 第六節研究限制 ……………………………………………… 11 第二章文獻探討 …………………………………………………… 13 第一節住院病人跌倒流行病學 ………………………………. 13. 第二節傷害性跌倒……………………………………………… 21 第三節跌倒對住院病人的影響………………………………… 26 第四節住院病人跌倒傷害嚴重程度的相關因素……………… 30 第三章研究方法 …………………………………………………… 41 第一節研究架構 ……………………………………………… 41 第二節研究對象 ……………………………………………… 42 第三節研究工具 ……………………………………………… 42 第四節研究步驟 ……………………………………………… 45 第五節資料處理與分析………………………………………… 45 第四章研究結果與討論 …………………………………………. 47. 第一節研究對象之基本屬性、內在因素與外在因素的分佈… 47 第二節研究對象跌倒發生率、傷害率與跌倒傷害程度之分佈…54 v.

(7) 第三節影響跌倒傷害嚴重程度的相關因素 …………………. 57. 第四節跌倒傷害嚴重程度重要預測因素之探討 ……………. 62. 第五章結論與建議. ……………………………………………… 69. 第一節結論 …………………………………………………… 69 第二節建議 …………………………………………………… 70 參考文獻 …………………………………………………………… 72 附錄…………………………………………………………………… 84 附錄附錄一異常通報事件單………………………………………………84. vi.

(8) 圖圖 3-1 研究架構. 目. 次. ………………………………………………. vii. 41.

(9) 表. 目. 次. 表 4-1 研究對象基本資料 ……………………………………. 47. 表 4-2 研究對象跌倒內在因素 ………………………………. 49. 表 4-3 研究對象跌倒外在因素 ………………………………. 51. 表 4-4 研究對象跌倒發生率……………………………………. 54. 表 4-5 研究對象跌倒傷害率 …………………………………. 55. 表 4-6 研究對象跌倒傷害嚴重度分級…………………………. 56. 表 4-7 研究對象跌倒主要因素與跌倒傷害嚴重程度是否需醫療處置之相關性…………………………………………. 59. 表 4-8 自變項間的變異數膨脹係數及容忍度 ………………… 64 表 4-9 病人特性與跌倒傷害嚴重程度是否需醫療處置之邏輯斯複迴歸分析結果 ……………………………………… 66. viii.

(10) 第一章緒論本章共分為六節，包括研究動機與重要性、研究目的、研究問題、研究假設、名詞操作型定義及研究限制。. 第一節研究動機與研究動機與重要性根據內政部戶政司全球資訊網統計資料之戶籍人口統計資料，顯示臺灣地區 65歲以上老年人口數佔總人口比率，從民國 80年的 6.52%，逐年增加，到民國82年老年人口比率達7.10%，正式進入高齡化社會( ageing society )之列，於民國85年比率達7.9％，民國90年比率達8.8％，至民國96年已達到10.2%，年終人口數達2,295.8萬人，其中男比女為102:100，並且民國96年老年人口數比民國85年增加2.48 ％，比民國90年增加1.4％(內政部，2007)。依行政院經建會的預估，高齡人口占總人口比率將由民國97年的10.4%到民國106年增加為 14.0%，達到國際慣例及聯合國等國際機構所稱的高齡社會（aged society），並於民國114年再增加為20.1%，邁入所謂的超高齡社會（super-aged society），也就是説總人口中每5人就有一位老人。估計由高齡化社會轉變為高齡社會約需24年，而由高齡社會轉變為超高齡社會所需時間更縮短為8年，顯示臺灣地區人口高齡化之歷程將愈來. 1.

(11) 愈快，於民國145年，高齡人口占總人口比率將達到37.5% (行政院經建會，2009)。病人安全是健康照護之基礎（Institute of Medicine,2004），故醫療機構必需要投注許多心力於促進病人安全的議題，因此病人安全是世界衛生組織(World Health Organization)及各先進國家最重視的議題。行政院衛生署在民國92年2月邀集學者專家正式成立「病人安全委員會」，擬訂國內病人安全的目標，財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會(簡稱醫策會)，也將病人安全列為醫院評鑑的重點之一，足見病人安全的重要性(財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會，2009)。醫院所發生的事故傷害事件中，以病患跌倒所佔比率最高，約佔所有事故傷害報告中之80%以上(陳清惠，1991)。楊美紅、徐姍姍(2003) 研究發現病患跌倒事件所佔比率雖有降低，但仍高達72%，醫院內發生跌倒事故以老人居多，雖然多數的跌倒事件並不會致死，但是對老人的心理造成很大的影響。陳玉枝、林麗華、簡淑芬(2002)的研究發現，病患因跌倒導致傷害，比未跌倒者延長住院天數6.4天，在住院總醫療費用方面，傷害性跌倒組比非跌倒組多23,339.2元。不同的醫院型態、操作定義、個案通報方式等差異，住院病人跌倒佔事故傷害比率約為15%-80%不等(Schwendimann, Buhler, DeGeest, & Milisen, 2006)。另有研究發現，2%-17%的住院病患有住院中跌倒. 2.

(12) 的經歷(Heinze,2002)。而院內跌倒事件發生率則由2.2%至17.9%不等 ( Halfon,2001; Von, 2004 )。跌倒造成傷害比率為15%-50%，造成嚴重傷害事件比率，包含骨折、扭傷、撕裂傷、挫傷等，則為1%-10% （Heinze,2002;醫策會，2007）。跌倒所導致之死亡事件中，有三分之二是可以避免的（Rubenstein ＆ Robbins,1989），而且值得注意的是，有64％的醫療機構內重複跌倒的地點與初次跌倒時相同（Gaebler,1993），顯示出醫療機構未對病人跌倒事件加以重視，或是預防工作成效不彰，而造成病人在同一個地點重複跌倒。在美國居住在社區且年齡大於65歲的老人約有1/3在一年內至少跌倒一次，而在護理之家，老人跌倒率是居住在社區的3倍(Sieri & Beretta,2004)。Miceli,Strumpf,Reinhard, Zanna and Fritz(2004)針對美國新澤西州的護理之家跌倒率的研究結果，發現小於50床的護理之家跌倒率較低(平均值為8.0%)，而床數在101-150床的護理之家的跌倒率最高(平均值為33.6%)。在臺灣目前尚無在護理之家的老人跌倒相關的流行病學資料，只有在陳家容、蘇慧芳、謝碧晴、王玫(2003)護理之家機構特性與照護品質相關性研究中提到在獨立經營型態的護理之家比醫院附設型態的護理之家傾向有較低的跌倒率，機構床位數大於 45床的護理之家比床位數小於或等於45床的護理之家傾向有較高的. 3.

(13) 跌倒率。有關精神醫療院所內跌倒比率研究，Poster and Pelleitier (1991) 提出在34個月之內，所有年齡層跌倒發生率為9%，60-69歲者跌倒發生率為10.9%，大於70歲者跌倒發生率為17%。Caley and Pinchoff(1994) 提出半年內所有年齡層跌倒發生率為23%，大於65歲者跌倒發生率為 37%。整體而言，國外的研究在所有年齡層跌倒發生率為9-23%，大於60歲者跌倒發生率為10-37%，但是這些研究是針對急性精神病人住院的研究數據。張鈺珊、蔡東杰、陳明招、陳泰瑞(2005)針對急性精神病人住院的研究跌倒發生率為21.0%，與國外研究相類似。然而國內對於慢性精神病人長期住院的跌倒發生率相關的流行病學文獻尚付闕如。根據台灣病人安全通報系統（Taiwan Patient-Safety Reporting System）2007年報顯示，發生在綜合醫院的跌倒事件共3,753件，為連續兩年蟬聯通報案件最多的事件類別，其跌倒傷害嚴重程度多為無傷害（43.2%），重度傷害以上的案例僅有146件（4.0%）；而發生在精神科醫院的跌倒事件共578件，其跌倒傷害嚴重程度主要為無傷害 (36.3%)，其次為中度傷害（30.6%）及輕度傷害（28.7％）。針對有無陪伴者與跌倒傷害嚴重程度的分析中，大多數的跌倒事件都是在有陪伴者的狀況下發生，所有無陪伴者的跌倒傷害案例中，在綜合醫院以. 4.

(14) 發生中度傷害的案例居多（26.0%），而在精神科醫院也是以發生中度傷害的案例居多（42.6%） (台灣病人安全通報系統，2007)。楊月嬌、謝立韋、羅秀媛、廖茂原(2004)調查745件住院病人跌倒事件，跌倒傷害率平均為56.2%，其中地區醫院跌倒傷害率為 73.5%，顯著高於區域醫院組的51.6%及醫學中心組的56.1%。楊月嬌等(2004)研究結果亦顯示住院病人跌倒造成傷害與否及傷害嚴重程度與病人的年齡組別、醫院類別有顯著相關，其中受傷組當中年齡大於65歲者超過六成(61.4%)，隨著住院病人年齡的增加，跌倒造成傷害嚴重程度也增高。受傷病人一級(輕度)傷害佔最多(77.3%)，其次分別為二級(中度,13.1%)傷害及三級(重度以上, 9.4%)傷害；一級傷害以醫學中心組佔最多(78.9%)，二級與三級傷害以地區醫院佔最多(分別為29.3%與12.0%)，而且地區醫院其住院病人跌倒傷害嚴重程度高於醫學中心組及區域醫院組，造成跌倒主要原因為病人健康狀況 (65.6%)。綜合上述，住院病患跌倒事件是醫院事故傷害之重要類別，跌倒所導致的傷害，不僅容易造成病人身體上的失能，也容易造成病人心理上的陰影，延長住院天數及增加醫療費用的支出，同時也會增加病患的家庭及社會的負擔（陳玉枝、林麗華、簡淑芬，2002）；對醫療機構而言，也會延長住院日數或是必須轉介至長期照護機構，不僅增. 5.

(15) 加病患及醫療的支出，同時也會增加照護人員的焦慮，甚至病人抱怨或醫療糾紛(Schwendimann et al. ,2006)。因此，有效的運用評估工具篩選出高危險性跌倒個案、執行預防跌倒措施，定期評價及觀察跌倒所致之傷害程度，多數可降低跌倒事件的發生率及病人跌倒導致傷害的嚴重程度（Rask, Parmelee, Taylor,Green,Brown & Hawley,2007）。臺灣目前尚無護理之家及精神病房慢性住院病人跌倒傷害嚴重程度相關因素研究，因此本研究乃針對嘉義縣某地區醫院護理之家及精神病房慢性住院病人跌倒傷害嚴重程度相關因素進行探討，期能找出可能影響跌倒傷害嚴重程度之相關因素，藉由相關改善計畫來提昇照護品質。. 第二節研究目的本研究之研究目的如下：一、瞭解研究對象基本屬性(性別、年齡)、內在因素(住院別、危險評估、健康狀況、藥物因素)、外在因素(環境因素、發生地點、發生時間、跌倒時活動狀態、發生時有無親友陪伴、發生時有無輔助器使用)的分佈情形。二、探討跌倒傷害嚴重程度之相關因素。三、提出改善方法，以建立早期防範跌倒之模式，減少跌倒傷害事件 6.

(16) 的發生。. 第三節研究問題根據上述研究目的，本研究擬回答問題如下：一、研究對象之基本屬性、內在因素及外在因素的分佈情形為何? 二、研究對象跌倒發生率、傷害率及跌倒傷害嚴重程度為何? 三、研究對象跌倒傷害嚴重程度之相關因素為何? 四、能有效預測研究對象跌倒傷害嚴重程度的變項為何?. 第四節研究假設依據上述研究問題，本研究提出下列二項研究假設：一、跌倒傷害嚴重程度會因基本屬性、內在因素及外在因素之變項的不同水準而有顯著差異。二、研究對象之基本屬性、內在因素及外在因素等變項能有效預測跌倒傷害嚴重程度。. 7.

(17) 第五節名詞操作型定義和本研究有關名詞之操作型定義如下：一、護理之家及護理之家及精神病房慢性精神病房慢性住院慢性住院病人住院病人指嘉義縣某地區醫院護理之家的住民與精神病房慢性住院病人。. 二、跌倒（）跌倒（falls）所謂跌倒是指從站立、坐姿或走路中，突然不預期的往下傾倒，或身體姿勢非故意的改變，導致某一部位觸地，或非預期地跌下至地面或較低處，跌下撞擊椅子或樓梯。因此，遭受外來重擊、意識喪失、中風似的肢體麻痺或癲癇發作造成之跌倒均排除在外。本研究的跌倒係指正式記錄於病患病歷、事故傷害報告、風險管理報告、或其他組織中正式記錄的跌倒事件。. 三、跌倒發生率計算公式如下：有紀錄的跌倒數住院人日數. ×100. 四、跌倒傷害率計算公式如下：. 8.

(18) 有紀錄的跌倒傷害事件數有記錄的跌倒數. ×100. 五、跌倒傷害嚴重程度跌倒傷害嚴重程度本研究所指跌倒傷害嚴重程度分為下列四個等級： 1. 無傷害:事件發生在病人身上，但沒有造成任何的傷害。 2. 一級：捏傷、擦傷、皮膚小撕裂傷或裂破，或僅需稍微的處理或觀察。 3. 二級：扭傷、大而深的劃破傷、撕裂傷，或小外傷需醫療及/或護理處置。處置包括縫合、繃帶、夾板或冰敷。 4. 三級：骨折、意識改變、身心狀況改變，並需要醫療處置或會診。以上又可將無傷害與一級歸為「無需醫療處置」；二級與三級歸為「需醫療處置」兩類。. 六、基本屬性本研究所指基本屬性分為： 1. 性別：包含男性、女性。 2. 年齡：包含15歲至未滿65歲、65歲以上。. 七、內在因素本研究所指內在因素分為：. 9.

(19) 1. 住院別: 包含護理之家、精神病房。 2. 危險評估:包含是高危險群、不是高危險群，危險評估是依醫院制定的「跌倒高危險群評估檢核表」進行評估，檢核表包含七大項目 (年齡、意識狀態、健康問題、活動性、藥物、病史、其他)共19個評估因子，評估時機為入院第一個月每週評估一次，爾後每月評估一次。當評估總分≧5分是高危險群，小於5分為不是高危險群。 3. 健康狀況: 包含無異狀者、活動障礙、暈眩、意識不清楚、臥床太久後初次下床、步態不穩、癲癇發作。 4. 藥物因素: 包含無、有藥物因素。. 八、外在因素本研究所指外在因素分為： 1. 環境因素:包含無異狀者、地板濕滑、床擱未拉、活動線上有不當物品、燈光昏暗。 2. 發生地點:包含床邊、走廊、浴室廁所、病房、交誼廳、其他。 3. 發生時間:包含白天班時段、小夜班時段、大夜班時段。 4. 跌倒時活動狀態:包含上下病床、如廁、至浴室盥洗、行走中、坐於輪椅、躺臥病床、坐於椅子、其他。 5. 發生時有無親友陪伴:包含無、有親友陪伴。 6. 發生時有無輔助器使用:包含無、輪椅、助行器、柺杖。 10.

(20) 第六節研究限制本研究之研究限制如下：一、本研究以有記錄的跌倒事件，由病歷、事故傷害報告中收集資料，病歷的完整性及正確性雖有尋求當班醫護人員的再確認，但仍無法避免時日久遠影響記憶的偏差，很難完全真實呈現當時跌倒發生之情形，也可能影響研究結果及解釋力。二、僅收集一家醫院資料，因各醫院環境因素不盡相同，所以研究結果無法推論至其他醫院。. 11.

(21) 12.

(22) 第二章文獻探討本章共分為四節，包括住院病人跌倒的流行病學、傷害性跌倒、跌倒對住院病人的影響及住院病人跌倒傷害嚴重程度的相關因素。. 第一節住院病人跌倒流行病學一、住院病人跌倒住院病人跌倒流行病學分析跌倒流行病學分析跌倒是老年人口經常面臨的健康問題，由於老化衰退及併存疾病、廢用性病況或症候等，使得老人發生跌倒傷害的機會更高。 Prudham and Evans(1981)研究指出在虛弱的老年人中，跌倒是相當常見的，並發現所有六十五歲以上的老人在過去一年中曾跌倒一次的人佔了三分之一，在八十歲以上的老人跌倒率則增加到二分之一。 Sattin(1992)研究指出，美國每年約有25～35％的老人跌倒，跌倒之發生率、併發症及死亡率亦隨年齡上升。 Halfon, Eggli, Melle and Vagnair(2001)針對醫院的異常事件通報資料研究調查分析，共收集 634件跌倒事件，男性比女性發生的比率高 2.7/1000人日，跌倒發生率為 1.8%。Fischer, Krauss, Dunagan, Birge, Hitcho, Johnson, Costantinou and Fraser (2005)收集住院病人跌倒異常事件通報資料分析，共收集 Urban academic hospital. 13. 2001年1月至.

(23) 2002年6月1235次跌倒事件，分析的結果顯示住院的各單位中以精神科病房發生比率最高6.36（每一千人日），其次為內科病房5.54（每一千人日），腫瘤病房3.83（每一千人日），神經內科及整形外科病房2.6（每一千人日）。在芬蘭住院病人跌倒發生率及傷害率都有逐年增高的趨勢，以 Kannus, Parkkari, Koskinen, Niemi, Palvanen, Järvinen and Vuori（1999）的研究為例，該研究收集芬蘭國家醫院的出院病人登錄資料系統（ National Hospital Discharge Register, NHDR），收集的對象為50 歲以上且因跌倒受到傷害而住院的病人，結果發現跌倒傷害病人人數由1970年 5,622名到1995年 21,574名，共成長了 284%。跌倒發生率也由每十萬人 494名增加到每十萬人 1,398名，成長了 183%。然而就性別而言，經調整年齡後其成長率在兩性之間並沒有顯著差異（女性127%，男性124%）。另外，因跌倒而造成死亡者，雖然死亡人數有80%的成長率且死亡發生率也成長 30%，但經年齡的調整後1970 年到1995 年的死亡率並沒有顯著的增加。根據台灣醫療品質指標計劃資料庫(2001)第三季資料顯示，住院病人跌倒發生率在國內平均為0.04%，跌倒傷害率為49.84~51.79 %，而2001年5月國際資料顯示跌倒發生率為0.20~0.21%，跌倒傷害率為 31.63~32.58%。楊月嬌等(2004)進行台灣地區兩家醫學中心、四家區. 14.

(24) 域教學醫院及兩家地區教學醫院住院病人跌倒事件之探討，對 745 件住院病人跌倒事件進行分析，結果顯示住院病人跌倒發生率為 0.02~0.10%，平均跌倒發生率為0.04%，跌倒傷害率為56.2%。檢視國內跌倒發生率發現遠低於國際資料，但是在跌倒傷害率方面卻遠高於國際許多(台灣醫療品質指標計畫，2001)，是否台灣的住院病人跌倒發生的少？或因跌倒造成傷害才有紀錄？是值得探討的議題。曾淑梅、李小菁、李淑桂、林惠暖、林隆堯(2005)探討中山醫學大學附設醫院住院病患之跌倒事故傷害事件，統計2002年1月至2003 年12月的資料，顯示住院病患平均跌倒率為0.02%、跌倒傷害率為 65.5%。呂基燕、張美娟、張玉芳(2008)在花蓮佛教慈濟綜合醫院進行兒科住院病童預防跌倒改善方案的研究，統計2003年7月至2004年5 月的資料，發現全院住院病患跌倒事件佔事故傷害事件43.6%，並且發現兒科住院病童跌倒事件佔兒科病房事故傷害事件57.1%，比一般病房高。張淑娟、賴仲亮、郭淑珍、邱慧菁、陳宜蓁、曾盈溶、薛怡柔、藍培心、詹佩珊(2008)進行中部某區域教學醫院住院病患跌倒事件分析．統計2006年1月至2006年12月的資料，顯示住院病患平均跌倒率為0.08%、跌倒傷害率為58.4%。李麗花、羅惠敏、林麗娟、鍾蝶起、李茹萍(2006)進行行政院衛生署花蓮醫院精神科住院病患跌倒因素之探討，統計2003年1月至2004年5月的資料，顯示精神科急性病. 15.

(25) 房住院病患平均跌倒率為0.38%、跌倒傷害率為67.7%。綜合上述國內跌倒傷害率均高出國外許多。因應全球醫療產業對病人安全（Patient Safety）的重視，美國、英國、丹麥、荷蘭等國陸續建置病人安全通報系統(Santell, Hicks, McMeekin & Cousins﹐2003；Santell, Hicks, McMeekin & Cousins﹐ 2003)。石崇良、林仲志、廖熏香、楊漢湶、翁惠瑛(2007)在台灣病人安全通報系統三年經驗的研究報告，指出台灣亦自2003年開始規劃並建構一全國性病人安全通報系統，於2005年起進行線上通報，根據 TPR 2006年報顯示跌倒事件共3,067件，佔通報類別最高比率。發生跌倒時段以00:00～07:59為最多(35.6%)，地點以病房區域的發生率最高(77.6%)。對跌倒病人的評估中，可發現有將近四成（37％）跌倒者被評估為高危險群，八成以上在跌倒當下意識清晰，但仍有7%呈現意識混亂狀態。輔具使用方面，跌倒病人六成未使用輔具，發生地點以上下床移位時(28%)、進出洗手間時(21%)的頻率最高 (台灣病人安全通報系統，2006)。. 二、護理之家住民跌倒流行病學分析護理之家住民跌倒流行病學分析目前在臺灣護理之家住民跌倒相關的流行病學資料，搜集文獻尚未發現。只有在陳家容等(2003)護理之家機構特性與照護品質相關性研究中提到，在獨立經營型態的護理之家比醫院附設護理之家傾向有 16.

(26) 較低的跌倒率，機構床位數大於45床的護理之家比床位數小於或等於 45床的護理之家傾向有較高的跌倒率。黃子庭(2005)在長期照護老年住民常見的安全問題：虐待、跌倒及及營養不良的文章中，提出安全議題是人類基本需要中非常重要的部份，而老人虐待、老人跌倒及老人營養不良是三個主要的安全問題，約20%老人跌倒需要就醫，10% 會造成髖骨骨折，約30%跌倒後仍需要住在機構中，即使未有嚴重的損傷，因跌倒後而形成的長期不活動會造成老人的肺炎、關節攣縮、壓瘡與功能性依賴，並且因為失去自尊心與害怕再跌倒而造成心理傷害是嚴重的耗損，可能引發再次跌倒與長期不活動。趙建蕾、古巧琴、龔建吉、許哲瀚 (2007)針對中部地區已立案的公私立老人安養、養護及長期照護機構的機構特性及人員組成對照護安全之相關因子進行為期3個月結構式問卷調查研究，結果發現機構規模較大者(大於46床)較規模較小者(小於等於46床)，住民的跌倒率較低，這點不同於 Miceli et al.(2004)針對美國新澤西州的護理之家跌倒率的研究結果，Miceli et al.發現小於50床的護理之家跌倒率較低 (平均值為8.0%)，而床數在101-150床的護理之家的跌倒率最高(平均值為33.6%)，但與Wilson and Truman（2004）的研究結果相類似，即機構規模較大者較小型機構有較佳的照護品質，雖然趙建蕾等進行是結構式問卷調查研究，但研究結果指出機構外在環境是造成跌倒的重. 17.

(27) 要因子，因為趙建蕾等發現機構規模較大者環境設備普遍較小型機構佳，空間規劃上的防護措施較為適當，這可能與規模較小的照護機構在經營成本考量下有關。美國一百七十萬護理之家的住民每年有一半跌倒，是社區跌倒人口的兩倍(Tinetti, Speechley & Ginter,1989)。Schoenfelder（2000）對 16 名護理之家住民的調查中指出，有12 名(75%)住民在一年內有跌倒的經驗，其中更有16.7%不只一次跌倒。失智是護理之家住民常見的健康問題，根據. Doorn,. Gruber-Baldini, Zimmerman, Hebel, Port and Baumgarten(2003) 於 1992-1995年針對護理之家 2015名住民進行世代(cohort)研究，發現有、無失智症的跌倒發生率每年分別為4.05%與2.33%，顯示失智症患者有較高的跌倒發生率。Shaw (2002)整理多篇文獻亦發現失智症患者的確有較高的跌倒發生率，社區失智者與護理之家的失智症跌倒發生率分別高達67%與85%。Shaw & Kenny(1998)在英國發表一篇關於失智症患者跌倒的研究，結果發現40-60%的失智老人每年曾跌倒一次，此發生率是非失智老人的兩倍，並且失智老人跌倒所造成的傷害也較嚴重，約四分之一會造成骨折且復原較慢，71%的失智老人在髖骨骨折6個月後死亡，此死亡率為非失智老人骨折死亡率的3倍以上。. 18.

(28) 三、精神病房慢性精神病房慢性住院慢性住院病人住院病人跌倒病人跌倒流行病學分析跌倒流行病學分析目前在臺灣慢性精神病房長期住院病人跌倒的流行病學資料，搜集文獻時亦未發現。研究多為研究急性精神病人住院跌倒，因此台灣病人安全通報系統自2007年1月新增精神科專科醫院通報。根據2007 年年報資料顯示，排序第一位的事件為傷害事件（佔41.4％），其次為跌倒事件（佔29.7％）與藥物事件（佔10.7％）。2007年於精神科醫院發生之跌倒事件共578 件，其嚴重程度主要為無傷害(36.3%)，其次為中度傷害（約30.6%）及輕度傷害（28.7％），其中超過九成的跌倒案例都是在病房發生（91.5%），而事件發生的可能原因以生理及行為因素佔最多（41.4%），其次是用藥因素佔26.8％，其中針對有無陪伴者與跌倒嚴重度的分析中，大多數的跌倒事件都是在無陪伴者的狀態下發生。而有陪伴者的跌倒傷害事件中，以發生中度傷害的案例居多（42.6%）(台灣病人安全通報系統，2007)。國外亦有急性精神病人住院跌倒事件的研究，Poster, Pelleitier and Kay (1991)提出在34個月之內，所有年齡層跌倒發生率為9%， 60-69歲者跌倒發生率為10.9%，大於70歲者跌倒發生率為17%。Caley and Pinchoff (1994)提出半年內所有年齡層跌倒發生率為23%，大於65 歲者跌倒發生率為37%。整體而言，國外的研究在所有年齡層跌倒發生率為9-23%，大於60歲者跌倒發生率為10-37%。. 19.

(29) 台灣病人安全通報系統資料也顯示2008年前三季期間精神科醫院發生病人安全事件類別的分布，第一季跌倒事件 150 件 ( 佔 36.23% )、傷害事件132件(佔31.88%)、藥物事件67件(佔16.18%)；第二季在傷害事件224件(佔44.5%)、跌倒事件133件(佔26.4%)、藥物事件96件(佔19.1%)；第三季在傷害事件244件(佔48.9%)、跌倒事件137 件(佔27.5%)、藥物事件57件(佔11.4%)，可見跌倒事件在精神科專科醫院病人安全的重要性，並且發現在跌倒事件中用藥因素於精神科醫院較高於綜合醫院，精神科醫院前三季分別為27.9％、29.0% 及 22% 高於綜合醫院的8.0％、11.4% 及 13%，可見用藥因素於跌倒事件的重要性(台灣病人安全通報系統，2008)。張鈺珊等(2005) 探討老年精神病房內老年精神病人跌倒之相關因素，進行回溯性之研究，收集自民國88年7月至民國93年6月，由老年精神病房出院且大於60歲之患者共587名，研究發現跌倒比率為 21.0%，以發生在大、小夜班(34.1%、35.0%)、病床旁(37.4%)與姿勢改變時(43.1%)居多，診察結果以頭臉部、下肢(36.6%、34.1%)著地佔多數，大部份無身體受損(64.2%)，其次為於病房內密切觀察(22.0%)，但有17名(13.8%)需轉介至綜合醫院進一步評估，這與國外研究相類似。綜合上述，國內外老人跌倒佔事故傷害發生率大部分，而且跌倒. 20.

(30) 發生率、併發症、死亡率隨年齡而增加，跌倒的後果常是骨折，尤其是髖骨骨折；由於骨質疏鬆的關係，老年女性比男性易發生跌倒及骨折，但老年男性因跌倒而死的比率卻高於女性；另外，有跌倒的病史也是發生跌倒的危險因子。. 第二節傷害性跌倒住院病患跌倒事件是醫院照護上極為重要的問題，嚴重的跌倒將造成病患、病患家庭及社會的負擔。根據 Baker and Harrey(1985) 研究顯示，因跌倒導致髖關節骨折所需的醫療照護成本，每年高達一億美元。而 Alexander, Rivara and Wolf(1992)研究發現，1989年華盛頓州每位老年人因為跌倒傷害所需的醫療費用為53,346,191美元，佔醫院醫療費用的5.3％。台灣醫療品質指標計畫監測資料顯示，在2005年國內住院病患跌倒重複發生率為4.5%，而國際為8.65%。跌倒發生後還有可能再發生的，因此，對於已發生跌倒的病患要預防再度跌倒。根據TPR 2006年年報顯示，95年度跌倒事件共 3,067件，大多數跌倒嚴重度為輕度，跌倒造成重度以上傷害的比率為3.7％(112件)，雖然所佔比率較低但仍須注意防範嚴重度高之跌倒事件。在事件再發機會的評估方面，有高達六成的比率認為一年內或數週內可能再發生 21.

(31) 一次以上，顯示通報者對跌倒事件的再發機會認知偏高。若比較有無陪伴者與嚴重度的關係，則發現有傷害的病人其無陪伴者的比率相對較高，其詳細原因仍需進一步探討。事件可能發生的原因方面，最多與病人生理及行為因素有關，其中又以步態不穩、肢體行動障礙、高危險群病人執意自行下床或活動、暈眩感等頻率偏高。醫院內部預防跌倒方法方面，超過四成認為應制定書面文件與實施相關教育訓練 (台灣病人安全通報系統，2006)。 Alexander et al. (1992)研究發現，住院老人5.3%因跌倒導致的傷害，醫療費用多花費了53,346,191美元，護理照護的投入也比未跌倒的病人多，跌倒的年發生率是千分之13.5，個案其每年每人多出92美元，故防範老年跌倒是值得重視的議題。 Currie (2004)在一針對腫瘤科、神經內科及老年科住院病人做傷害性跌倒的研究調查中發現，造成跌倒傷害的危險因子有五項：(1) 跌倒病史（過去7天內曾跌倒）；(2)男性；(3)認知受損；(4)步態不穩及沒使用柺杖；(5)藥物使用（使用一個或多個鎮靜藥物），其他有可能的原因為護理人員、病人行為因素。另一個針對住院病人跌倒異常事件通報資料分析，發現造成跌倒傷害的危險因子有三項：年齡75 歲(含)以上、意識混亂及老年精神病患（Fischer et al., 2005）。 Krueger, Brazil and Lohfeld(2001)在美國針對長期照護機構的住. 22.

(32) 民進行研究調查發現，61.6%的住民跌倒後有傷害發生的情形，並發現六個傷害性跌倒的因素：(1)年齡越大就越容易造成傷害；(2)失智症患者是非失智症患者的兩倍（勝算比為2.05）；(3)腸胃道相關診斷（勝算比為2.46）；(4)生殖泌尿道相關診斷（勝算比為2.71）；(5) 三個月內有無跌倒病史（勝算比為2.46）；(6)心智狀況（勝算比為 2.51）。陳玉枝等（2002）在住院病患傷害跌倒的影響因素與其醫療資源耗用之相關性研究中指出：(1)跌倒生理因素：病患血色素低及最近一年跌倒超過一次以上者，與傷害性跌倒有顯著相關的因素；（2）跌倒與藥物因素：24小時內服用鎮靜安眠劑及跌倒前四天服用抗組織胺藥物，與傷害性跌倒有顯著相關的因素；（3）平均住院天數：傷害性跌倒組比非跌倒組多6.4日；（4）住院總醫療費用：傷害性跌倒組比非跌倒組多23,339.2元。陳玉枝等（2002）研究亦證實傷害性跌倒會延長住院天數，增加醫療費用，也發現國內跌倒發生率遠低於國際資料，而跌倒傷害率卻高出國際資料很多，其原因有可能與對跌倒的定義因人而異；或家屬對病患的跌倒隱藏不說；或當病患跌倒時護理人員擔心受到責備，不敢填報事故傷害事件表，結果可能延誤病患及時的處理；或因台灣病患多半有家屬陪伴，跌倒的機會確實比國外少。這些原因須靠醫院建立完善的資料收集系統，才能針對病患跌倒. 23.

(33) 做進一步的瞭解及實施有效的防範策略。李權芳(2007)住院病人跌倒之相關因素探討，以某醫學中心為例研究中，探討跌倒住院病人之基本屬性、環境因素、藥物使用分佈及傷害程度之關係，發現：(1)住院病人之基本屬性（年齡、科別、地點、意識狀態、肌力、重心不穩、身體不適），確實會影響病人跌倒傷害嚴重度；(2)環境因素（地板溼滑）及藥物使用（精神鎮靜藥）與跌倒傷害嚴重度有顯著相關；(3)跌倒住院病人之基本屬性、環境因素及藥物使用與傷害嚴重度有顯著交互作用；(4)跌倒住院病人年齡、意識狀態、住院天數及肌力預測病人傷害程度是有顯著的路徑關係。李權芳(2007) 經邏輯迴歸分析中發現重心不穩而跌倒之病患會發生嚴重傷害是無重心不穩病患的1.68倍，因身體不適之病患跌倒會發生嚴重傷害是無身體不適病患的2.41倍，另地板濕滑而跌倒之病患會發生嚴重傷害是無地板濕滑病患的2.45倍，若服用精神鎮靜安眠藥物之病患而跌倒會發生嚴重傷害是無服用精神鎮靜安眠用藥之病患的1.75倍，同時因地板濕滑和重心不穩病患跌倒會發生嚴重傷害是無地板濕滑和重心不穩病患的7.283倍，同時因重心不穩和精神鎮靜安眠用藥病患跌倒會發生嚴重傷害是無重心不穩和精神鎮靜安眠用藥病患的6.89倍，同時因地板濕滑、精神鎮靜安眠用藥和重心不穩病患跌倒會發生嚴重傷害是無地板濕滑、精神用藥和重心不穩病患的. 24.

(34) 29.19倍。在傷害性跌倒與生理因素的相關文獻探討，多半與研究對象不同有關，Gluck, Wientjes and Rai(1996)研究指出在急性醫院及復健中心所發現的跌倒因子包括曾經跌倒過、混亂及定向感差、須協助入廁/ 失禁/腹瀉。Krueger, Brazil and Lohfeld(2001)研究指出在長期照護單位的跌倒因素如：過去三個月曾有跌倒、住在保護室的病人、心智狀態異常者、有疾病或行為異常者。Carle and Kohn (2001)研究指出在精神科病患的跌倒因素包括年齡、性別、電休克療法、精神神經安定劑及抗心律不整藥。張淑娟等(2008)在某區域教學醫院112名住院病患跌倒事件分析研究中發現，住院病患跌倒發生率為0.08%，跌倒後造成傷害有66名病患佔58.4%，在跌倒傷害嚴重程度分級方面以一級傷害最多佔 78.0%，而三級傷害佔11.0%，並且發現跌倒後有7名病患有三級傷害，其中以住院三週以上佔最多(5名病患)，在統計學上與跌倒後傷害嚴重程度具有顯著相關，而其餘危險因子並無關係，探討其原因可能為病患住院三週以上的病情大多較嚴重、身體虛弱無力，因此發生跌倒時損傷較嚴重。曾淑梅等(2005)在探討中山醫學大學附設醫院115位住院病患之跌倒事故傷害事件，顯示住院病患平均跌倒率為0.02%、跌倒傷害率. 25.

(35) 為65.5%，在探討年齡、性別與跌倒後傷害嚴重程度是否有相關的研究，結果發現兩者皆無顯著差異。. 綜合上述探討傷害性跌倒的高危險因子的文獻，可以瞭解這些造成傷害性跌倒的高危險因子後，更能協助臨床醫護同仁瞭解評估的重點，進而從其中發展降低傷害性跌倒的相關護理措施。另一方面，病患跌倒會增加醫療費用的支出，但能事先審慎評估易跌倒的個案，採取防範措施，或可減少重複檢查的浪費，將有助於降低醫療費用的支出，因此醫院管理者必須及早建立及落實防範病患跌倒措施，降低跌倒發生率及傷害率。. 第三節跌倒對住院病人的影響. Murphey and Isaacs(1982)指出雖然機構中跌倒的受傷、死亡率低，但跌倒後無法行動的情形很顯著、住院日延長、病人變得很憂鬱等，即使跌倒不嚴重，但對失能率、死亡率卻有顯著的影響，研究顯示只有輕微跌倒受傷的社區老人的死亡率卻是其他普通老人的五倍。Ferrini and Ferrini(1993）亦指出跌倒後若受傷嚴重，對個人及社會的成本將是龐大的影響。. 26.

(36) 蔡素蘭、林茂榮（2002）研究發現，老人跌倒有60.3%受傷，受傷部位以下肢較多有52.7%；受傷大多為輕傷，如擦傷、挫傷、瘀傷、或腳踝扭傷，佔所有跌倒的48.7%，其中7.7%造成骨折，19.3%的跌倒需門診或住院治療，跌倒後老人執行日常生活活動能力衰退項目中以洗澡最高（43.8%），其他依序為上廁所（38.5%）、走路（37.2%）、上下床舖（37.2%）、穿衣（23.1%）、而大小便控制（1.3%）及吃飯較低（5.1%）。. 一、髖骨骨折對老年人來說，跌倒最可怕的併發症為「髖骨骨折」，美國每年有二十萬人發生此症，其中以女生居多（Perry,1982）。張哲誌、周騰達（1994）指出身體任何部位均可能因為跌倒而發生骨折，但是由於骨質疏鬆的關係，老人跌倒所導致的骨折多發生於肱骨（上臂）、腕骨、髖骨與骨盆。 Gallagher(1997)提出跌倒後受傷的型態依序為淤青（46.9％）、骨折（29.6％）、割傷（25.9％）、其他（23.5％）及扭傷（4.5％），其中以髖骨骨折為最嚴重的後果。Winter（1995）表示，由跌倒後身體損傷及功能喪失的嚴重度而言，老年人跌倒後引起髖關節骨折者， 25%會在半年內死亡，而另外50%的老年人則在髖關節骨折後靠輪椅代步或以臥床為主。 27.

(37) Magaziner (1989)研究發現髖骨骨折是最常見與嚴重的失能，5％的髖骨骨折住院老人有嚴重的併發症且死亡，只有三分之一的老人能回家，其餘大多住進療養院，那些住院後殘存下來的有40％以上在六個月內死亡。Riggs and Melton(1986)指出髖骨骨折在老年婦女發生率是老年男人的兩倍，它的發生率會隨著年齡而上升，90歲以上老人，有三分之一女人、六分之一男人在死前將會有一次臀部骨折，對80 歲以上的婦女來說，發生率每年上升2％。Ferrini & Ferrini(1993）亦指出在髖骨骨折後4～6個月，是死亡率增加最嚴峻的時期，居家或機構復健是很重要的。黃子庭等（1993）調查台北市北投區老人，發現因跌倒而受傷的老人佔老人事故傷害比率的81％，受傷種類中以擦傷最多（31.7％）、以髖骨骨折最嚴重（9.8％），並且跌倒多帶來傷害，且會造成慢性疼痛，如手臂酸痛、腰酸背痛或肢體障礙，影響老人的健康甚大。. 二、老人跌倒嚴重的心理問題 Murphy and Isaacs (1982)提出跌倒後徵候群（post-fall syndrome）觀念，當老人在跌倒過後躺在地上或持續躺一個小時以上的經歷，會造成老人對走路能力有非常焦慮的狀態，甚至造成憂鬱，跌倒後症狀的輕重與憂鬱有顯著相關。因此跌倒恐懼症（fallaphobia）是指一種非典型的「害怕跌倒」，病人出現驚慌失措、突然焦慮、頭昏眼花、 28.

(38) 心悸等症狀，造成他不敢做任何可能會引起跌倒的活動。因此他會出現害怕跌倒（fear of falling）症候群，這反而有可能推高跌倒的危險性，更會導致社交退縮、生活品質惡化及失去獨立自主性，不僅增加入住長期照護機構的機會，同時也造成龐大的醫療支出及家庭社會問題。徐慧娟、吳淑瓊、江東亮（1996）研究發現，跌倒會影響老年人的生活品質，使日常生活功能、社會性活動、或體力活動能力變差，提高失能的機率，同時也影響步態平衡，造成持續疼痛的現象，這在重覆跌倒或嚴重跌倒的影響則更為顯著。綜合上述跌倒是住院病患常發生的問題，在講究醫療品質的21 世紀是不容忽視的。因為跌倒不僅會影響病患的身體健康，也會造成心理上的障礙，甚至影響身體康復的進度，延長住院天數，造成不必要之花費。. 29.

(39) 第四節住院病人跌倒傷害嚴重程度住院病人跌倒傷害嚴重程度的相關因素傷害嚴重程度的相關因素一、基本屬性 (一) 年齡張鈺姍等（2005）針對587名60歲以上住院的老年精神病患所做的回溯性調查發現，平均跌倒率為21％，但是80歲以上老人的跌倒率為33％，故高齡是一個跌倒的危險因子。但是也有研究顯示年齡不是一個危險因子， Mann、 Hurren、 Charvat and Tomita（1996）針對 392名65歲以上的社區民眾所做的調查，發現65歲與85歲老人的跌倒發生率並無顯著差異。不過，大多數研究顯示年齡越大，跌倒發生率越高。. (二) 性別據黃少君、陳曾基、周碧瑟(2005)針對台北市石牌地區65歲以上 2045位居家老人所做的調查發現，女性跌倒的機率是男性的1.65倍。詹莉君（2004）發現社區居家跌倒的老人以女性較多。Kron, Loy, Sturm, Nikolaus and Becker(2003)在德國針對長期照護機構的住民對跌倒做深入的探討，發現有跌倒的個案中有77%是女性。蔡益堅、周碧瑟、劉文良(1997) 針對高雄縣湖內鄉70歲以上的1,092名老人調查，發現與跌倒有關的變項包括性別，其中女性老人跌倒的風險是男 30.

(40) 性老人的2.07倍。住院跌倒的患者在性別的比率中，Goodwin and Westbrook (1993) 調查800名住院期間跌倒的病人，發現女性病人比男性發生率高，但 50 歲以下之男性病人之跌倒率則為女性的兩倍。另有文獻指出，住院跌倒病人以男性居多（郭慶華、李慶女、江怜妴、曾淑惠，2001； Halfon， 2001）。另一篇以醫學中心及區域醫院病人跌倒報告的結果也指出，住院跌倒病人以男性居多（陳玉枝、范毓佩、林麗華，2001；陳玉枝、林麗華、簡淑芬，2003）。在加拿大Gray and Hildebrand (2000) 在以原發性巴金森疾病為收案對象的研究中，在性別上男生跌倒的紀錄多於女性。然而在荷蘭的研究中，Tutuarima, Meulen, Haan, Straten and Limburg（1997）針對23 家醫院收集720 名腦中風患者研究發現，性別在發生跌倒上並沒有不同。另一方面Stolze, Klebe, Zechlin, Baecker, Friege and Deuschl(2004)研究神經疾病與住院跌倒病人危險因子中也指出，跌倒在性別上並沒有顯著的不同。另外，在Whitehead, Wundke and Crotty（2006）的研究發現，性別並不是影響個人採取預防跌倒行為的因素。綜合上述，大多數研究顯示性別為跌倒的重要因子，且女性跌倒發生率高於男性。. 31.

(41) 二、內在因素 (一) 住院別 Wilson(1998)指出跌倒病人科別以內科與精神科最多，因為一般內科多高血壓、心臟病、糖尿病、骨骼肌肉系統疾病，可能增加跌倒事故傷害事件的發生。洪如慧、李佩樺、張育菘、張偉洲(2005)住院病患跌倒事件探討分析中，係針對高雄市某區域醫院2003年之病患跌倒事故傷害報告書中41名個案進行分析，其中內科佔43.9%，其次是外科佔22%。. (二) 危險評估陳玉枝在台灣醫療品質指標計畫的週年研討會中，分享台北榮總經驗，她指出下列六項為高危險群：(1)意識障礙；(2)主訴頭暈、暈眩、虛弱感、收縮壓左右手相差20mmHg以上；(3)使用特殊藥物(鎮靜安眠劑、降壓劑、軟便劑)；(4)如廁需協助(頻尿、腹瀉情形)；(5) 步伐不穩(需使用助行器)；(6)過去一年有跌倒經驗，因此針對高危險群須加強跌倒防範措施作業(台灣醫療品質指標計畫，2001) 。根據TPR 2006年年報顯示，對跌倒病人的評估中，可發現有將近四成（37％）跌倒者被評估為高危險群，八成以上在跌倒當下意識清晰，但仍有7%呈現意識混亂狀態(台灣病人安全通報系統，2006)。. 32.

(42) (三) 健康狀況骨骼肌肉系統的退化及步態不穩是造成老年人跌倒的主要因素之一 (林銀秋，2003)。蔡佳良、吳昇光（2003）研究指出跌倒是造成老年人受傷、殘障或死亡的一個重要因子，它同時也是評估老人生理機能衰退的一個重要的指標。胡名霞、林慧芬（1994）在成年人站立平衡之研究－感覺整合與年齡效應之分析研究中指出，老人在單脚站立的情况下，其站立穩定度比年青人及中年人差，在步行中缺乏對步態穩定的控制力以及對維持重心動態平衡的能力亦下降，這步態不穩的問題容易造成跌倒。張哲誌、周騰達（1994）在老人跌倒的預防研究中指出，老化與步伐穩定度是息息相關的，與步伐穩定有關的感覺功能疾病，包括有視覺、聽覺、內耳前庭功能與固有本體感覺，如視力減退、良性姿勢性眩暈症、周邊神經病變與頸部的退化性疾病等都與老年人的跌倒有關。跌倒與疾病相關的因素有意識混亂、失眠、頭暈、暈眩、虛弱、運動失調、姿勢性低血壓、血色素低、聽力和視覺障礙、大小便失禁或腹瀉等 (Beauchet,. Eynard-Valhorgues, Blanchon, Terrat, &. Gonthier,2000)，活動需協助者及日常生活無法自立者，且需協助之項數越多者，其跌倒的危險性愈高(林茂榮、蔡素蘭、陳淑雅、曾信嘉，. 33.

(43) 2002; Beauchet et al., 2000)。張念慈、楊南屏、李建賢、周碧瑟(2008)單次跌倒與反覆跌倒之盛行率與相關因素探討，以都會區老人為例的研究中指出，都會區老人一年內曾經跌倒的比率為13.8%，單次跌倒的盛行率是10.0%，反覆跌倒是3.8%，女性不論是單次跌倒或反覆跌倒的盛行率都顯著高於男性，老人的慢性病況與跌倒有顯著相關，而女性、關節炎病史、精神疾患病史是台灣都會區老人單次跌倒和反覆跌倒的共同相關因素，另外視力障礙與單次跌倒有關，而糖尿病和心臟病等慢性病況則與反覆跌倒有關。. (四) 藥物因素藥物如果使用不當，反而會造成跌倒傷害，其中以精神科用藥（含抗精神病用藥、鎮靜劑、安眠藥、抗憂鬱劑等）、Ia 類抗心律不整用藥、利尿劑與毛地黃等用藥危險性相對較高（黎家銘、陳晶瑩， 2005）。 Sorock (1988)指出服用Benzodiazepin劑量大於或等於3mg/day 者，髖關節骨折發生率增加50％，最易發生的危險時間是最初使用的二週內 (60 ％ ) ，持續使用一個月以上跌倒發生率增加到 80 ％。 Passaro(2000)亦指出服用Benzodiazepin藥物後，有2.2％的病人曾發生跌倒一次或再次跌倒。另外，其他研究發現病人服用利尿劑(Diuretics) 34.

(44) 及安眠藥與跌倒的發生有顯著相關(Frels,2002)。Salgado(2004)對於老年住院病人之跌倒預測研究中發現，跌倒住院病人對於服用精神方面有關之藥物所占之比率高於非跌倒住院病人(60％ v.s 41.5％)。 Blain(2000)研究發現在護理之家之住民約有50％服用精神方面之藥物，有將近有30％發生跌倒，在社區之老年人服用精神方面之藥物大約有20％，發生跌倒者將近20％。Vaidyanathan(2001)也指出服用鎮定劑之相關藥物，例如temazepam、alprazolam、diazepam 以及 lorazepam 與病人發生跌倒有顯著相關。服用temazepam 之藥物會增加病人跌倒造成嚴重傷害的風險。沈武典(2004)指出抗精神病用藥有鎮靜思睡、疲倦、短暫性縮小視野、低血壓、步態不穩、遲發性不自主運動，以及椎體外徑症狀群等副作用，服用benzodiazepine安眠藥會出現嗜睡現象，易導致傷害性跌倒，且有2.2%的病人曾發生再次跌倒，是造成病患跌倒很重要且獨立的危險因素。. 綜合上述文獻可知，由於老化的緣故，老年人會有聽力、視力衰退、肌肉萎縮、關節僵硬的現象，生理功能的退化，造成老人平衡功能變差，導致跌倒的機率增加。因此，造成跌倒的內在因素，乃是老化、疾病與器官功能障礙各種因素累積的總效應。林碧珠（2001）研究發現，老年人跌倒前只有33.3%的老人視力 35.

(45) 清晰，跌倒前有42.7%走路步態不穩，87.4%的老人有一種以上的慢性病，75.7%的老人有使用一種以上的藥物，由此可見視力不良、步態不穩、慢性病、服用多種藥物是造成老人跌倒的內在危險因素。另一方面精神病患因疾病造成之心智狀態異常、行為異常、意識混亂、注意力分散、感覺知覺和認知障礙、定向感障礙以及判斷力缺失等，都是加重了跌倒的危險因子(Guse & Porinsky, 2003 ; Stewart, Richards, Brayne, & Mann, 2001)。另外Birk(2003)及Hauer(2003)也發現，有認知障礙和失智症的老人，姿位的控制能力降低導致容易跌倒。. 三、外在因素 (一) 環境因素黃子庭、廖秀珠（1993）針對台北市北投區居家老人居家環境評估發現，居家老人的住宅環境都沒有經過特別設計，室內環境基本設施及安全防護措施未達標準。在溫明寰、胡麗霞、劉君華（2002）的研究中指出，至少有 40 ％-50％之跌倒事故是可預先防患之環境因素。環境因素包括地面凹凸不平、地面濕滑、躁動病人未使用床欄、衣服拖鞋不合適或是無止滑效果，都可能會影響病患的平衡，造成病患跌倒。設備方面，如走道光線不足、輪椅固定不佳、呼叫鈴擺放位置太遠等，也是可能造成病患跌倒之危險因子。 36.

(46) (二) 發生地點吳中興、李福春、李世代(1992)，針對台中縣石崗鄉社區老人研究發現，500名個案中有87名跌倒比率為17.4%，70名(77%)跌倒引起傷害，室內跌倒者佔48.3%，主要多為內因性因子，室外跌倒者51.7% 以外因性因子為主。黃少君等(2005)針對石牌地區老年人跌倒研究發現，在跌倒發生地點，自宅內跌倒佔32.7%，而自宅以外則佔67.3%。黃子庭、廖秀珠（1993）針對台北市北投區居家老人研究發現，居家老人在跌倒地點方面，在室外跌倒者最多，佔63.3%；室內跌倒者次之，佔20.4%；而室內外均曾跌倒者則佔了16.3%。在室內跌倒方面：發生的地點以客廳（25.0%）、臥房（25.0）、廁所（16.7%）、浴室（16.7%）為多。王劼、張玲慧(1998)調查發現，家中某些場所，如浴室與從床邊到廁所的路徑，是最常跌倒的場所；或者是處在一個陌生的環境；家中家具擺設改變，室內夜間照明不良，家中物品散落一地等皆容易讓老年人跌倒。陳茂柏（1991）發現南部的健康老人跌倒地點以浴室最高、其次為樓梯、廚房、走廊、臥室；行動不便的老人則以臥室最高，其次為浴廁、客廳、走廊。大多數跌倒只發生於輕度至中等移位，如走路、上下樓梯、改變位置。其中約10％發生於樓梯，下樓梯比上樓梯發生. 37.

(47) 較多的跌倒。住院病患方面，Lee(1983)調查發現以病人床邊、浴室或床到盥洗室間的路段所佔比率最高，Colling and Park (1983)，Moorat(1983)， Kustaborder and Rigney(1983)指出住院病患在床邊跌倒的發生率最高，其次是廁所與浴室中。. (三) 發生時間陳清惠(1991)有關住院病患跌倒危險因子之探討中指出，高峰時段為晚上9點至隔天凌晨4點，共佔所有事故傷害事件之65.5%，其中 47.5%的個案發生在大夜班(00:00～07:59)，這時段的護理人員較少，可能病患需如廁或下床活動，在缺乏人手及環境燈光較暗下導致跌倒發生，其次為小夜班(16:00～23:59)，而白天班(08:00～15:59)僅佔 19.6%。另外黃子珍、劉小瓊、張芬瓊(1998)的研究發現，病患跌倒有46%的個案發生在大夜班，但在季節及月份均無顯著不同。根據 TPR 2006年年報顯示，發生跌倒時段以大夜班(00:00～07:59)為最多 (35.6%)，地點以病房區域的發生率最高(77.6%)(台灣病人安全通報系統，2006)。. (四) 跌倒時活動狀態溫明寰等（2002）的研究報告中指出，與如廁有關的動作造成跌. 38.

(48) 倒的事故傷害事件為最多。Cannard(1996)研究報告指出病患跌倒前活動與跌倒的事故傷害事件極為相關，34.5%跌倒事件發生於病人要移至座椅或正由椅子移出，28%之病人則要移回床上或由床上移出，而 29.5%於走路時跌倒，其他則佔8%。陳玉枝等﹙2001﹚研究報告指出跌倒發生時，當時活動狀態多半在病人移位，特別是下床時佔最多121 人(54.8%)，其次為如廁50人(22.6%)。根據TPR 2006年年報顯示，發生地點以上下床移位時(28%)、進出洗手間時(21%)的頻率最高，上下檢查台時、更衣時、進出電梯時、上下手扶梯時、從事復健活動時跌倒的頻率則偏低(台灣病人安全通報系統，2006)。. (五) 發生時有無親友陪伴根據TPR 2006年年報顯示，若比較有無陪伴者與嚴重度的關係，則發現有傷害的病人其無陪伴者的比率相對較高(台灣病人安全通報系統，2006)。而陳玉枝等﹙2001﹚研究報告指出無親友陪伴者導致跌倒是有親友陪伴者的0.51倍，陳清惠(1991)研究顯示，有親友陪伴者跌倒 62人(佔57.4%)，無親友陪伴者跌倒 46人(佔42.6%)，因此有陪伴者並不代表著絕對安全，陪伴人員對病人照顧能力及對環境、設備上的了解才是重點。. (六) 發生時有無輔助器使用. 39.

(49) 根據TPR 2006年年報顯示，輔具使用方面，跌倒病人六成未使用輔具(台灣病人安全通報系統，2006)。. 綜合上述文獻可知，住院病患可能因為許多複雜的原因造成跌倒，臨床護理照護則需要更多的實證依據，探索跌倒危險因子，執行有效之預防跌倒措施，提供護理人員在照護人力比及護理能力組成的照護政策參考，以提昇照護的成效，降低住院病患跌倒事件。此外，因為Benzodiazepine比其他半衰期長的鎮靜安眠劑藥物來得不安全，醫師在開立此類藥物給老年病人時，須審慎考慮其帶來的危險性。護理人員在給予鎮靜安眠藥後的24小時內，需多觀察病人，確實向病人說明會因藥物造成跌倒的危險性。. 透過文獻的整理讓我們對於住院病患跌倒事件有完整的了解，住院病患的跌倒事件雖然不如其他類別的事故傷害事件容易成為聚焦的新聞事件，但是逐漸增加的發生率及因跌倒造成的傷害及醫療資源的耗費，卻是不容小覷。透過跌倒事件的通報及調查分析，可以了解住院病患特性之跌倒危險因子，並且依病人的特性研擬危險因子評估表，掌握病人的潛在跌倒危險性，建立醫院執行預防跌倒措施的實證基礎，及符合照護病患特性之整合性計畫，同時持續改善，及早防範跌倒的發生。. 40.

(50) 第三章研究方法本章共分為五節，包括研究架構、研究對象、研究工具、研究步驟及資料處理與分析。. 第一節研究架構依據研究目的，本研究的研究架構如圖3-1 所示：. 一、基本屬性 1.年齡 2.性別. 二、內在因素 1.住院別 2.危險評估 3.健康狀況 4.藥物因素. 跌倒傷害嚴重程度. 三、外在因素 1.環境因素 2.發生地點 3.發生時間 4.跌倒時活動狀態 5.發生時有無親友陪伴 6.發生時有無輔助器使用. 圖3-1 研究架構. 41.

(51) 如圖3-1所見，本研究架構是根據某地區醫院的異常事件通報單、病歷記錄及參考國內外文獻，歸納引起跌倒的危險因子及進而探討影響跌倒傷害嚴重程度的相關因素。. 第二節研究對象一、母群體嘉義縣某地區醫院護理之家的住民與精神病房慢性住院病人。. 二、樣本本研究採回溯性調查分析法，收集嘉義縣某地區醫院護理之家的住民與精神病房慢性住院病人，於民國94年1月1日至97年12月31日計 4年期間內發生跌倒事件(含受傷與未受傷)，由護理人員填寫「異常事件通報單」，報告單內容含病人基本資料、傷害嚴重程度等資料，共收集122名發生跌倒事件住院病人。. 第三節研究工具本研究工具採用「異常事件通報單異常事件通報單」及病歷中收集資料，內容包異常事件通報單括: (1) 基本資料:包含病人性別、年齡、病歷號碼、床號。 42.

(52) (2) 跌倒事件內容: 危險評估是藉由跌倒高危險群評估檢核表，經評估總分≥ 5分即為高危險群；通報單之跌倒事件內容包含住院別、高危險群、健康狀況、藥物因素、環境因素、發生地點、發生時間、跌倒時活動狀態、發生時有無親友陪伴、發生時有無輔助器使用、跌倒傷害嚴重程度、發生經過與處理情形及改進措施。藉由整理歸納跌倒事件發生最主要因素，進而探討影響傷害嚴重程度之相關因素，說明如下: 一、基本屬性 1. 性別：包含男性、女性。 2. 年齡：包含15歲至未滿65歲、65歲以上。. 二、內在因素 1. 住院別:包含護理之家、精神病房。 2. 危險評估:包含是高危險群、不是高危險群，經跌倒高危險群評估檢核表總分≧5分即為高危險群。 3. 健康狀況:包含無異狀者、活動障礙、暈眩、意識不清楚、臥床太久後初次下床、步態不穩、癲癇發作。 4. 藥物因素:包含無、有藥物因素。. 三、外在因素. 43.

(53) 1. 環境因素:包含無異狀者、地板濕滑、床擱未拉、活動線上有不當物品、燈光昏暗。 2. 發生地點:包含床邊、走廊、浴室廁所、病房、交誼廳、其他。 3. 發生時間:包含白天班時段、小夜班時段、大夜班時段。 4. 跌倒時活動狀態:包含上下病床、如廁、至浴室盥洗、行走中、坐於輪椅、躺臥病床、坐於椅子、其他。 5. 發生時有無親友陪伴:包含無、有。 6. 發生時有無輔助器使用:包含無、輪椅、助行器、柺杖。. 四、跌倒傷害嚴重程度 1. 無傷害：事件發生在病人身上，但沒有造成任何的傷害。 2. 一級：捏傷、擦傷、皮膚小撕裂傷或裂破，或僅需稍微的處理或觀察。 3. 二級：扭傷、大而深的劃破傷、撕裂傷，或小外傷需醫療及/或護理處置。處置包括縫合、繃帶、夾板或冰敷。 4. 三級：骨折、意識改變、身心狀況改變，並需要醫療處置或會診。以上又可將無傷害與一級歸為「無需醫療處置」；二級與三級歸為「需醫療處置」兩類。. 44.

(54) 第四節研究步驟本研究之研究步驟如下：一、文獻收集及探討針對以研究目的為主軸的相關理論及理念依據，進行國內外文獻的蒐集及探討。. 二、資料收集採回溯性調查分析法，以嘉義縣某地區醫院護理之家的住民與精神病房慢性住院病人，收集於民國 94年1月1日至 97年12月31日計4 年期間內發生跌倒事件，進行分析。三、資料處理進行資料處理及統計分析工作。. 第五節資料處理與分析以SPSS for Windows 統計套裝軟體進行資料處理、編碼、譯碼、代碼轉換及相關的統計分析。依本研究之研究目的、研究假設和研究架構，採用下列幾種統計方法：一、描述性統計 (一) 頻率與百分率：呈現研究對象各項基本資料及各變項在類別資 45.

(55) 料之分佈情形。 (二) 平均值、標準差：呈現研究對象基本資料、跌倒事件內容、跌倒事件發生最主要因素等等距資料。二、推論性統計 (一) 卡方檢定（Chi-Squire test）：探討影響跌倒傷害嚴重程度的相關因素，若有顯著關聯則進一步以Bonferroni method進行事後比較。 (二) 邏輯斯複迴歸分析( Logistic multiple regression analysis ) : 探討跌倒傷害嚴重程度重要之預測因素。. 46.

(56) 第四章研究結果與討論研究結果與討論本章共分為四節，包括研究對象之基本屬性、內在因素與外在因素的分佈；研究對象跌倒發生率、傷害率與跌倒傷害程度之分佈；影響跌倒傷害嚴重程度的相關因素；以及跌倒傷害嚴重程度重要預測因素之探討。. 第一節研究對象之基本屬性、研究對象之基本屬性、內在因素與內在因素與外在因素的分佈一、研究對象之：研究對象之基本屬性：基本屬性：其分布情形敘述於下其分布情形敘述於下(見布情形敘述於下見表4-1)： (一) 年齡研究對象之年齡分佈，15歲至未滿65歲有63人(51.6%)、65歲以上有59人(49.4%)。 (二) 性別研究對象中，男性有63人（51.6%）、女性有59人（49.4%）。. 表4-1 研究對象基本資料變項年齡 15歲至未滿65歲 65歲以上性別男性女性 47. 個案數. 百分率(%). 63 59. 51.6 49.4. 63 59. 51.6 49.4.

(57) 二、研究對象跌倒：研究對象跌倒之跌倒之內在因素：內在因素：其分布情形敘述於下(見其分布情形敘述於下見表4-2)： (一) 住院別研究對象中屬精神病房者有21人(17.2%)、屬護理之家者有101人 (82.8%)。 (二) 危險評估研究對象中不屬跌倒高危險群者有11人(9.0%)、屬跌倒高危險群者有111人(91.0%)。 (三) 健康狀況研究對象之健康狀況，無異狀者為8人(6.6%)、有活動障礙者有 75人(61.5%)、有暈眩者有18人(14.8%)、意識不清楚者有12人(9.8%)、臥床太久後初次下床者有3人(2.5%)、步態不穩者有5人(4.1%)、癲癇發作者有1人(0.8%)。 (四) 藥物因素研究對象跌倒發生時其醫療處置，無藥物因素者有 101 人 (82.8%)、有藥物因素者有21人(17.2%)。. 48.

(58) 表4-2 研究對象跌倒內在因素變項住院別住院別精神病房護理之家危險評估危險評估不是高危險群是高危險群健康狀況無異狀活動障礙暈眩意識不清楚臥床太久後初次下床步態不穩癲癇發作藥物因素藥物因素無有. 個案數. 百分率(%). 21 101. 17.2 82.8. 11 111. 9.0 91.0. 8 75 18 12 3 5 1. 6.6 61.5 14.8 9.8. 101 21. 82.8 17.2. 2.5 4.1 0.8. 三、研究對象跌倒：研究對象跌倒之跌倒之外在因素：外在因素：其分布情形敘述於下(見其分布情形敘述於下見表4-3)： (一) 環境因素研究對象跌倒發生時環境因素屬無異狀者有110人(90.2%)、地板濕滑者有7人(5.7%)、床欄未拉者有2人(1.6%)、活動線上有不當物品者有1人(0.8%)、燈光昏暗者有2人(1.6%)。 (二) 發生地點研究對象跌倒發生時發生地點，在床邊者有60人(49.2%)、在走廊者有28人(23.0%)、在浴室廁所者有18人(14.8%)、在病房者有4人 49.

(59) (3.3%)、在交誼廳者有9人(7.4%)、其他者有3人(2.5%)。 (三) 發生時間研究對象跌倒發生時間，在白天班時段者有46人(37.7%)、在小夜班時段者有33人(27.0%)、在大夜班時段者有43人(35.2%)。 (四) 跌倒時活動狀態研究對象跌倒時活動狀態，上下病床者有53人(43.4%)、如廁者有12人(9.8%)、至浴室盥洗者有6人(4.9%)、行走中者有25人(20.5%)、坐於輪椅者有17人(13.9%)、躺臥病床者有5人(4.1%)、坐於椅子者有3 人(2.5%)、其他者有1人(0.8%)。 (五) 發生時有無親友陪伴研究對象跌倒發生時，無親友陪伴者有119人(97.5%)、有親友陪伴者有3人(2.5%)。 (六) 發生時有無輔助器使用研究對象跌倒發生時，無輔助器使用者有55人(45.1%)、坐輪椅者有64人(52.5%)、用助行器者有1人(0.8%)、用柺杖者有2人(1.6%)。. 50.

(60) 表4-3 研究對象跌倒外在因素變項環境因素無異狀地板濕滑床欄未拉活動線上有不當物品燈光昏暗發生地點床邊走廊浴室廁所病房交誼廳其他發生時間發生時間白天班時段小夜班時段大夜班時段跌倒時活動狀態上下病床如廁至浴室盥洗行走中坐於輪椅躺臥病床坐於椅子其他發生時有無親友陪伴無有發生時有無輔助器使用無輪椅助行器柺杖. 51. 個案數. 百分率(%). 110 7 2 1 2. 90.2 5.7 1.6 0.8 1.6. 60 28 18 4 9 3. 49.2 23.0 14.8 3.3. 46 33 43. 37.7 27.0 35.2. 53 12 6 25 17 5 3 1. 43.4 9.8 4.9 20.5 13.9 4.1 2.5 0.8. 119 3. 97.5 2.5. 55 64 1 2. 45.1 52.5 0.8 1.6. 7.4 2.5.