評價早產兒抽痰時包裹四肢對穩定生理指標的效果- 李文能量保存護理模式之應用; Evaluating Effectiveness of Swaddling on Physiological Indicators among Preterm-Infants During Suction Period- on the Application of Levine’s Conservation Model of Nursing.
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(2) 誌 謝 本研究的完成要感謝感謝台中榮民總醫院研究經費的補助(計畫編號： TCVGH-947404A)，蔣老師立琦、吳老師聖良在研究設計上、統計上和論文 寫作的指導與建議，陳老師威麗於口試期間所提供的寶貴意見，林主任綽 娟不斷提攜與鼓勵；早產兒父母們在他們小寶寶的生命仍危在旦夕之際， 能耐心聽我說明研究目的並同意讓我進行收案；新生兒加護病房的同仁們 在忙碌中仍密切配合讓我能順利的觀察整個抽痰過程；我的同事江青珊對 研究用包布的構思與建議，吳副護理長幸娟、陳護理師永娟、侯護理師慧 明對論文進度的關心，藍護理長麗美不僅在資料輸入與分析中給予指導與 協助，並且在我情緒最低落時一起相伴與支持，在此一併獻上我最誠摯的 謝意！.
(3) 摘. 要. 背景：抽痰是使用呼吸器的早產兒經常必需執行之措施，但對其生理指標 會有負面影響，因會消耗早產兒的能量進而影響其生長發育。 目的：比較包裹與未包裹對早產兒抽痰前後心跳、呼吸、血氧濃度及血壓 等生理指標的影響及能量消耗情形。 方法：採類實驗研究、自我交叉重複測量設計，以某醫院出生體重小於 2000gm 並使用呼吸器之早產兒 17 人為對象，隨機分派 10 位早產兒先包 裹，7 位後包裹，於抽痰前 5 分鐘與抽痰後 5 分鐘進行 10 次心跳、呼吸、 血氧濃度與 3 次血壓的測量，資料則以 SPSS for Window 12.0 及 SAS(9.1)/ GEE 軟體來進行分析。 結果：抽痰前後早產兒平均心跳，實驗組(包裹)比對照組(未包裹)平緩 9.18 次/分，且呈顯著性差異(Z= -2.91 , P=0.004)；但是組別與時間並無交互作 用，顯示有無包裹並無法改變早產兒在抽痰後的心跳變異。其次呼吸速率、 血氧濃度、血壓等生理指標，在接受抽痰前後，有無包裹所造成的生理改 變，兩組並無明顯的不同，而且時間與組別亦無交互作用。 結論：早產兒接受包裹措施可以使生理指標較為穩定的假設並無法證實， 包裹並未使早產兒在抽痰過程所造成的生理指標改變較為穩定，可見以非 藥物性處置穩定抽痰時的生理指標相當困難；但包裹措施可以使抽痰前後 心跳超過 140 次/分的發生率減少，促使能量獲得保存。. I.
(4) 應用:包裹不能使早產兒在抽痰過程的生理指標較為穩定，但是仍可讓能量 獲得保存，建議包裹措施仍可應用於早產兒的抽痰過程。. 關鍵詞：早產兒、抽痰、包裹、生理指標、李文能量保存護理模式。. II.
(5) Abstract Background: Suctioning was a necessary procedure to ventilated preterm infants. Yet it was negative impacts on physiological indicators, which would deplete the energy of preterm infants and affect their growth and development. Purpose: to investigate the effectiveness of swaddling (experimental groups) on indicators of heart rate, respiratory rate, O2 saturation, blood pressure and energy expenditure. of. preterm-infants. while. suctioning. compared. to. non-swaddling(cmparison groups). Method: This was quasi-experimental, cross-over, and repeated measurement design. Seventeen subjects whose birth weights were under 2000gm and ventilated preterm-infants were tested in a medical center. Randomized sequencing, there were 10 for swaddling first then nonswaddling, and 7 for nonswaddling first then swaddling. Used SPSS for Window 12.0 and SAS (9.1)/GEE to analyzed these data. Results: Preterm infants’ mean heart rates were more stable 9.18 beats/min while swaddling compared to non-swaddling before and after suctioning, and showed significant statistic difference (Z=-2.91, P=0.004). However, after control the times’ interaction, there were no difference between swaddling and non-swaddling in variations on heart rate. The other physiological indicators such as respiratory rate, O2 saturation and blood pressure were no group difference, and had no group and time interaction during suction stimulating to preterm-infants. Conclusion: The hypothesis of preterm infant with swaddling could stabilize. III.
(6) their physiological indicators while suctioning period was not proved. So, it was difficult to stablize the physiological indicators by non-pharmacological intervention during the suctioning process. But the energy was conserved because the HR > 140 beats/min in experimental groups during the suction period was less than the cmparison groups. Implication: Although swaddling could not stablize the physiological indicators in preterm infants during the suctioning process, their energy was conserved. The swaddling intervention was suggested to apply in the sution process for the preterms.. Keywords: preterm infants, suctioning, swaddling, Physiological indicators, energy conservation.. IV.
(7) 目. 錄. 中文摘要------------------------------------------------ I 英文摘要------------------------------------------------ III 目. 錄------------------------------------------------ V. 圖表目錄------------------------------------------------ VII 第一章 緒論 第一節 研究背景與動機-------------------------------. 1. 第二節 研究目的與假設-------------------------------. 4. 第三節 名詞界定-------------------------------------. 5. 第二章 文獻探討 第一節 李文能量保存護理模式(Levine’s Conservation Model of Nursing) ---------------------------------- 6 第二節 應用李文能量保存護理模式於早產兒照護---------. 8. 第三節 能量保存受威脅-抽痰措施對早產兒生理指標之影響. 13. 第四節 與能量保存有關的之非藥物性處置---------------. 17. 第五節 概念架構-------------------------------------. 22. 第三章 研究方法 第一節 研究設計-------------------------------------. V. 24.
(8) 第二節 研究對象與場所-------------------------------. 26. 第三節 研究工具-------------------------------------. 31. 第四節 介入措施-------------------------------------. 34. 第五節 資料收集過程---------------------------------. 36. 第六節 倫理的考量-----------------------------------. 38. 第七節 資料處理與分析-------------------------------. 39. 第四章 研究結果 第一節 研究對象基本資料 ---------------------------- 40 第二節 早產兒抽痰前後生理指標之描述性分析----------- 42 第三節 早產兒接受包裹與否對抽痰前後生理指標之影響--- 46 第四節 早產兒接受包裹對能量保存之效益--------------- 53. 第五章 討論 第一節 包裹與否對早產兒心跳的影響------------------. 56. 第二節 包裹與否對早產兒呼吸的影響------------------. 59. 第三節 包裹與否對早產兒血氧濃度的影響--------------. 60. 第四節 包裹與否對早產兒血壓的影響------------------. 61. 第六章 結論與建議 第一節 結論----------------------------------------. 63. 第二節 研究限制------------------------------------. 64. VI.
(9) 第三節 應用與建議----------------------------------. 67. 參考資料 一、中文部份---------------------------------------. 69. 二、英文部分---------------------------------------. 70. 附錄一 早產兒抽痰觀察記錄表------------------------. 79. 附錄二 抽痰技術標準--------------------------------. 83. 附錄三 抽痰技術評鑑--------------------------------. 87. 附錄四 人體試驗研究計畫許可書----------------------. 88. 附錄五 參與研究計畫志願書（同意）書----------------. 89. 附錄. 圖表目錄 圖 2-2-1 李文能量保存護理模式------------------------. 12. 圖 2-5-1 研究之概念架構------------------------------. 23. 圖 3-1-1 心跳、呼吸、血氧濃度指標評價設計------------. 24. 圖 3-1-2 血壓指標評價設計----------------------------. 25. 圖 3-2-1. The flowchart of study------------------------- 28. 圖 3-3-1 數位心跳、呼吸、血氧、血壓監視器------------. 32. 圖 3-4-1 包裹用的嬰兒包布----------------------------. 34. VII.
(10) 圖 3-4-2 嬰兒包布放在嬰兒睡的圍巢下------------------. 35. 圖 3-4-3 完成包裹------------------------------------. 35. 圖 3-4-4 未包裹的早產兒------------------------------. 35. 圖 3-5-1 資料收集過程--------------------------------. 36. 圖 4-3-1 早產兒抽痰前後心跳變化趨勢圖----------------. 47. 圖 4-3-2 早產兒抽痰前後呼吸變化趨勢圖----------------. 48. 圖 4-3-3 早產兒抽痰前後血氧濃度變化趨勢圖------------. 49. 圖 4-3-4 早產兒抽痰前後平均動脈壓變化趨勢圖----------. 51. 圖4-4-1 心跳速率與代謝速率關係圖-------------------- 53 表 2-3-1 早產兒血壓正常範圍--------------------------. 13. 表 2-4-1 抽痰時非藥物性處置的相關研究----------------. 18. 表 3-3-1 護理人員抽痰方式是否有差異之 Mann-Whitney 檢 定分析-------------------------------------- 33 表 3-7-1 資料處理與分析------------------------------. 39. 表 4-1-1 早產兒基本資料分析-------------------------- 41 表 4-2-1 早產兒抽痰前後其生理指標之描述性分析--------. 43. 表 4-3-1 早產兒包裹與否對抽痰前後生理指標的影響------. 50. 表 4-3-2 早產兒包裹與否對抽痰前後生理指標的影響------. 52. VIII.
(11) 表 4-4-1 早產兒包裹與否對抽痰前後其能量消耗之描述性分 析------------------------------------------ 54 表 4-4-2 早產兒包裹與否對抽痰前後其心跳速率是否有差異 之卡方檢定---------------------------------. IX. 55.
(12) 第一章 緒論 第一節 研究背景與動機 在過去四年來，台灣每年約有 2 萬名小於 37 週的早產兒出生，最新的 資料顯示早產兒佔全部出生數比率有逐年緩慢上升的趨勢，依次為九十年 度：8.9%，九十一、九十二年度：9.0%，九十三年度：9.7%（吳，2005）； 早產兒常見的合併症為呼吸窘迫症候群，需要使用呼吸器維持肺功能，抽 痰是使用呼吸器早產兒每日經常必需執行之侵入性、疼痛性的護理措施。 許多學者發現抽痰過程對脆弱的早產兒有一些負面的影響，如動脈血氧分 壓可能驟降導致缺氧 (Abrams & Jonson, 1984；Cassani, 1984；Durand, Sangha, Cabal, Hoppenbrouwers, & Hodgman, 1989；Fanconi ＆Duc , 1987； Shah, Kurth, Gwiazdowski, Chance , Delivoria-Papadopoulos, 1993)；心跳改變 (Durand, et al., 1989）；血壓增高(Durand, et al., 1989；Fanconi ＆ Duc , 1987；Pearlman, McMenamin, ＆ Volpe, 1983)；顱內壓上升(Durand, et al., 1989；Pearlman, et al., 1983)；腦部的灌流壓上升(Durand, et al., 1989)或下降 (Fanconi ＆ Duc , 1987) ； 血 液 中 adrenaline 的 值 上 升 2 倍 (Greisen, Frederiksen, Hertel, & Christensen, 1985)等，這些生理改變會消耗早產兒的能 量，影響早產兒生長發育。而穩定生理功能及適應環境刺激也需要耗費許 多能量，早產兒為了存活與成長面臨極大的挑戰，所以張(2003)認為減少. 1.
(13) 要的能量消耗是護理人員照護早產兒最重要的著力點。Mefford (2004)則根 據「李文能量保存護理模式」(Levine’s Conservation Model of Nursing)照護 早產兒，發現此模式很適宜作為新生兒加護病房(Neonatal Intensive Care Unit, [NICU])照護的參考架構。 兒童發展學家 Als 的研究指出 (Als, et al.,1986, 1994) 早產兒的發展預 後，會受到照顧環境及照顧方式的影響；因此護理人員應規則的評估嬰兒 的行為、環境和照顧過程對嬰兒的影響，採取個別化的照顧計畫如減少光 線、聲音的刺激、使用輔助物協助維持如子宮內屈曲的姿勢(築巢、擺位、 寧握等)，減少壓力性行為促進自我調節行為、減少能量的消耗，以達到最 理想的發展預後(Als, et al., 1986)；國內學者分別嘗試以寧握護理(王、顧， 1997)、音樂治療(Chou, Wang, Chen, & Pai, 2003)、計劃性的皮膚觸摸(黃、 王、白、陸，2002) 、寧握護理或布包裹等(Huang, Tung, Kuo, & Chang, 2004) 來檢驗對早產兒的壓力性行為之影響；在抽痰方面，Velasco-Whetsell, Evans and Wang (1992)的研究指出，使用寧握護理於抽痰過程的早產兒，其抽痰 後皮下氧分壓(trans- cutaneous Oxygen Pressure, [tcPO2])的值回復較快， Ward-Larson, Horn, and Gosnell (2004) 的研究結果顯示寧握護理較未寧握 護理於早產兒在抽痰過程，其疼痛反應顯著較低；上述的這些介入性護理 措施，其最終的目的都是在「能量的保存」。. 2.
(14) 但目前臨床上，因照顧者不同可能有或沒有給與安撫性措施，雖然學 者建議抽痰要由兩位同仁一起執行 (Hagedorn, Gardner, Abman, 1998)，執行 寧握護理亦需要有兩位同仁一同執行，但在臨床人力有限情況下，有實務 上的困難，較不容易普遍應用，使用布包裹可以一個人獨立執行，在實務 上應較可行；且 Huang, et al. (2004) 的研究顯示，早產兒扎足跟血接受寧握 護理及布包裹對其心跳及血氧飽和度均有穩定的效果，但包裹措施尚未實 際運用於早產兒的抽痰過程；因此本研究的目的想要瞭解包裹(Swaddling) 是否對早產兒抽痰過程的生理指標有穩定的效果。. 3.
(15) 第二節 研究目的與假設 研究目的：1、比較早產兒接受包裹與未包裹在抽痰前後之心跳、呼吸、 血氧濃度及血壓等生理指標。 2、比較早產兒接受包裹與未包裹在抽痰前後能量消耗情形。 研究假設：1、接受包裹比未包裹的早產兒，抽痰前後的心跳、呼吸較 平穩，血氧濃度、血壓值較穩定。 2、接受包裹比未包裹的早產兒，能量消耗較少。. 4.
(16) 第三節 名詞界定 一、概念性定義 早產兒：是指受孕後 24 週未滿 37 週就出生的新生兒 (Stoll & Kliegman, 2004)。 二、操作性定義 （一）早產兒：本研究的早產兒是指受孕後 24 ~37 週出生，且出生體重小 於 2000gm 及符合本研究收案條件的新生兒。 （二）抽痰：以無菌 6 號抽吸管放入早產兒的氣管內管、口腔、鼻腔抽出 分泌物的過程。 （三）包裹：以包布裹住早產兒的四肢，使其四肢靠近驅體，但仍能作輕 微活動之措施。 （四）生理指標:由心電圖監視器(Drager Delta and Delta XL patient monitors ) 所測量出的早產兒心跳、呼吸、血氧濃度和血壓。. 5.
(17) 第二章 文獻探討 第一節 李文能量保存護理模式(Levine’s Conservation Model of Nursing) Levine(1967)認為健康與疾病是個體適應型態的改變過程，個體內外在 環境不協調時就會生病。內在環境包含生理和病理的過程，外在環境包含(1) 知覺性的環境(perceptual environment)：指個體需根據感官來反應的外在環 境；(2)操作性的環境(operational environment)：指對身體造成影響的外在環 境，如微生物、放射線…；(3)概念性的環境(conceptual environment )：指認 知、情緒、心理和靈性的生活經驗。個體持續與環境動態的交流，包含能 量輸入、回饋及輸出等循環，當個體能量輸入與輸出不平衡時，會造成內 外在環境不協調，此時就需要護理措施的介入(Levine, 1969)。 四個保存原則是 Levine 護理照顧的理論架構，包括(1)能量保存 (conservation of energy)：疾病過程使個體能量改變，護理措施要衡量病患所 擁有的資源和病理生理過程中能量的耗損來維持平衡；(2)結構完整性保存 (Conservation of structure integrity)：如以外科手術來恢復結構的完整；避免 發炎反應造成組織結構受損；維持功能性的解剖位置及被動運動來防止臥 床病患肌肉骨骼系統改變；(3)個人完整性保存(Conservation of personal integrity)：維持病患自我認同和自尊感，真正的保存是護理人員能接受病患 的表現方式(the way he is)，不只是護理常規；(4)社會完整性保存. 6.
(18) (Conservation of social integrity)：個體是經由他人來了解自己，人若存在於 社會脈絡之外，就不能視為完整的個體，因此護理措施要維持個體社會的 完整性，需包含維持個體與他人、家庭、朋友、社會的動態關係，以及宗 教需求所代表的意義(Levine, 1967；Todaro-Franceschi, 2001)。 護理目標為經由保存使個體達到適應和維持整體性(Levine, 1967)。根 據「四個保存原則」 ，個體能量在治療過程中持續進行轉換，護理人員經由 觀察個體所提供的訊息如生命徵象、行為表現等，評估個體需求的優先次 序正確的回應，當護理措施能夠使病患達到適應，重新恢復健康，護理人 員扮演治療性的角色；當護理措施不能使病患達到適應，只能維持現狀或 更差，那麼護理人員即扮演支持性的角色 (Levine, 1966, 1967)。護理的重 點在改變環境以保存能量，使個體能量的供給與支出盡量達到平衡。. 7.
(19) 第二節 應用李文能量保存護理模式於早產兒照護 早產兒是妊娠 37 週前出生的新生兒；出生體重小於 2500 公克稱為低 體重兒，小於 1500 公克稱為極低體重兒(Stoll & Kliegman, 2004)；由於不成 熟的嬰兒提早到了子宮外的環境，破壞了胎兒在子宮內正常的發展過程及 家庭的心理社會適應；醫療科技進步的新生兒加護中心，充滿各類儀器設 備、光線及聲音，與子宮、媽媽的乳房及家庭社區是截然不同的環境，為 了在子宮外存活，早產兒面臨極大的挑戰（Als, 1982 & 1994）。 外在環境包含(1)知覺性的環境：早產兒在環境中也根據感官系統來反 應，NICU 中充滿複雜的感覺刺激(光線、噪音、人、儀器)，對尚未成熟的 聽、視覺和神經系統有很大的影響；(2)操作性的環境：大部分的操作性環 境對早產兒都有潛在性的傷害；子宮和胎盤提供對抗微生物保護性的屏 障，充滿液體的子宮同時也保護胎兒避免受到重力傷害；而早產兒出生後 不成熟的皮膚及免疫系統，尚未提供抵抗微生物的能力，肌肉較少且張力 低，對重力的反應呈現過度伸展的姿勢；(3)概念性的環境：包含認知、情 緒、心理和靈性的生活經驗。胎兒在子宮內環境，很少需要執行概念性的 技能；但出生後，為了存活早產兒要學習如何由口進食，如何與父母及照 顧者社會性的互動，懷孕週數愈小，中樞神經系統功能愈不成熟，因此更 困難克服這些挑戰 (Mefford, 2004)。. 8.
(20) 內在環境為早產兒生理病理的過程。早產兒常見的問題有(1)呼吸系 統：呼吸窘迫症候群(Respiratory Distress Syndrome, [RDS])、呼吸暫停 (Apnea)；(2)心血管系統：開放性動脈導管(Patent Ductus Arteriosus ,[PDA])， 心搏遲緩(Bradycardia)；(3)血液：高膽紅素血症；(4)腸道：腸蠕動不良、壞 死性結腸炎(Necrotizing Enterocolitis, [NEC])；(5)代謝及內分泌：低血钙、 低血糖、血糖過高、低體溫；(6)中樞神經系統(Central Nervous System, [CNS])：腦室出血（Intra-Ventricular Hemorrhage, [IVH]）、腦室周圍白質軟 化症、早產兒視網膜病變(Retinopaty of prematurity, [ROP])、低張力；(7)免 疫系統：感染等( Stoll & Kliegman, 2004) ，而這些合併症會耗費早產兒賴 以成長的能量。 根據 Levine 四個保存原則的架構，早產兒可能面臨以下的護理問題(1) 能量保存方面：RDS、呼吸暫停及心血管系統的問題等會影響細胞獲得合 適的氧合作用、NEC 會影響營養的攝取、代謝及內分泌疾病會使能量保存 受到威脅，侵入性的檢查與治療措施導致的生理行為改變，也會使能量的 消耗增加；(2)結構完整性方面：PDA、NEC、IVH、ROP、感染等合併症使 結構完整受威脅；(3)個人完整性方面：腦室出血、腦室周圍白質軟化症影 響早產兒的 CNS 的發展，而干擾其個人完整性；(4)社會完整性方面：早產 兒住院與親屬分離，影響正常的親子關係建立的過程等。. 9.
(21) 依據 Levine 四個保存原則，對早產兒的照護包括 (1)能量保存：疾病 過程使個體能量改變，護理措施要衡量病患所擁有的資源和病理生理過程 中能量的耗損來維持平衡(Levine, 1969)；對早產兒的護理措施包括支持其 肺臟和心血管系統，以確保細胞獲得合適的氧合作用。在急性期維持能量 的供需平衡，如提供腸道外營養、胃管灌食，當嬰兒達到康復期，護士必 須扮演幫助嬰兒學習由口進食的角色(Mefford, 2004)，同時應修正照護模式 減少治療措施造成的能量消耗；(2)結構完整性保存：如以外科手術來恢復 結構的完整；避免發炎反應造成組織結構受損；維持功能性的解剖位置及 被動運動來防止臥床病患肌肉骨骼系統改變(Levine, 1969)；早產兒面臨許 多結構完整的威脅必須精緻的護理照顧，如氧氣是早產兒視網膜病變的危 險因子，但腦部對缺氧沒有耐受性(Stoll & Kliegman, 2004)，因此護理措施 除了促進合適的氧合狀態，也要儘可能減少氧氣的需求來減少 ROP 及腦損 傷；此外使用麻醉劑者和極低體重之早產兒其肌肉張力較低，肩部及髖關 節呈伸展、外旋、四肢軟弱無力，易形成青蛙腿的姿勢(Frog-legged posture)， 此種姿勢若持續幾天到幾星期後，會使關節固定於外展的姿勢而導致攣 縮，影響早產兒神經運動的發展，如翻身及坐的能力(Aucott, Donohue, Atkins, & Allen, 2002)；須使用捲軸或築巢支持肩部及髖關節微向前內收，促進四 肢屈曲及維持身體在中線位置，擺位成類似在子宮內的姿勢以幫助早產兒 對抗重力的影響，並幫助維持手到口及手交握的姿勢(Als, et al., 1994；. 10.
(22) Mefford, 2004)；(3)個人完整性保存：維持病患自我認同和自尊感(Levine, 1969)；早產兒雖然無法以語言來溝通自我價值及獨特性，但個人完整性的 神經基礎已經建立，而發展中的神經系統會受到內外在環境的改變受到損 傷，NICU 的環境和介入措施對早產兒個人完整性有很大的威脅，護士要提 供一個發展性和支持性的環境以促進復原(Levine, 1966)；而 Als 認為早產兒 藉行為來溝通，神經發展能力的改變反應在行為上，護理人員應規則的評 估早產兒的行為、環境和照顧過程對早產兒的影響，採取個別化的照顧計 畫減少壓力性行為、促進自我調節行為，來達到最理想的發展預後(Als, 1986)；(4)社會完整性保存：個體與他人維持互動的動態關係，包含親屬、 朋友、社會及宗教性等靈性需求所代表的意義(Levine, 1967)；護理照護包 括減輕父母的焦慮和學習照護早產兒的能力，如協助適應與早產和 NICU 環境有關的壓力源、促進親子依附、指導父母認識早產兒的行為訊息，使 她們了解早產兒生理上的挑戰，幫助家庭由早產的危機中保存社會的完整 性(圖 2-2-1)。. 11.
(23) 護理：四個保存 能量 保存. 醫 院. 病患 完整性受威脅 -. 結構 完整. 適應. 內在環境 個人 完整. 宗教. 家 庭. 社會 完整. 外在環境. 文化. 圖 2-2-1 李文能量保存護理模式. 綜合上述，早產兒因不足月就出生，導致發展中的各器官組織(內在環 境)無法適應外界的環境，造成能量保存、結構完整性、個人完整性及社會 完整性保存受威脅；而能量保存是維持各結構完整的基石，需要醫護人員 配合早產兒的行為反應，依早產兒的個別性修正照護計劃，減少住院期間 能量的耗損，促進能量保存，進一步促使結構完整性和個人完整性保存， 以達到更好的發展預後。. 12.
(24) 第三節 能量保存受威脅-抽痰措施對早產兒生理指標之影響 抽痰是使用呼吸器的早產兒必需的護理措施，本節說明新生兒的正常 生理指標範圍及抽痰措施對早產兒生理指標之影響。 一、新生兒的正常生理指標範圍 心跳：正常心跳速率是 100-180 次/分，通常醒著時為 120-160 次/分，早產 兒的心跳有時會更快(Gomella, Cunningham, Eyal, Zenk, 2004，p29)。 呼吸：新生兒正常的呼吸速率是 40-60 次/分(Gomella, et al, 2004，p29)。 血氧濃度：SaO2 (Oxygen saturation of arterial blood) 88-93%時約等於 PaO2 50-80mmHg (Gomella, et al, 2004，p46, 68)，早產兒的 PaO2 應至 少 50mmHg。 血壓：2000 公克以下的早產兒，平均動脈壓為 35-49 mmHg，收縮壓範圍 46-62mmHg，舒張壓 23-36 mmHg(見表 2-3-1)。 表 2-3-1 早產兒血壓正常範圍 出生體重. 平均動脈壓. 收縮壓. 舒張壓. gm 501-750 751-1000 1001-1250 1251-1500 1501-1750 1751-2000. mmHg 38-49 35.5-47.5 37.5-48 34.5-44.5 34.5-45.5 36-48. mmHg 50-62 48-59 49-61 46-56 46-58 48-61. mmHg 26-36 23-36 26-35 23-33 23-33 24-35. Hegyi, T. et al. (1994). Blood pressure range in premature infants: 1. The first hours of life. Journal of Pediatrics, 124-627. ( retrieved from Gomella, et al, 2004, p670) 13.
(25) 二、抽痰措施對早產兒生理指標之影響 根據文獻資料顯示，抽痰過程對病患會造成心跳、血氧濃度、血壓及 其他：如腦壓及疼痛反應等的影響。 (一)抽痰對心跳的影響 Durand, et al. (1989) 評價早產兒氣管內管抽痰前、抽痰期間及抽痰後 五分鐘的心跳變化發現，抽痰前平均心跳為 146±12 次/分, 抽痰期間心跳下 降為 131±18 次/分，下降幅度達 15 次/分(F=3.69, P<0.005), 抽痰後心跳稍微 上升 (1 分鐘：148±13 次/分, 2 分鐘：147±11 次/分, 3 分鐘：148±11 次/分, 4 分鐘：148±11 次/分, 5 分鐘：147±11 次/分)；抽痰時會刺激到黏膜組織上的 迷走神經，促使心跳遲緩(Durand, et al., 1989；Gunderson, et al., 1991； Kohlhauser, et al., 2000)；因此 Gunderson, et al. ( 1991)認為氣管內管抽痰導 致的心跳遲緩與缺氧無關；是因為抽吸管對氣管組織迷走神經接受器 J-receptors 及 C-fibers 的機械性刺激所造成的。. (二)抽痰對血氧濃度的影響 Fanconi and Duc ( 1987)的研究發現抽痰對血氧濃度(tcPO2)有輕微的影 響；Durand, et al. (1989) 比較抽痰過程的 tcPO2 變化也發現，抽痰期間其 tcPO2 稍低於基準值 (54±10 vs 58±11 mmHg)，抽痰後第一分鐘最低(51±12 mmHg)，於第五分鐘恢復至基準值 (58±12 mmHg)；Shah, et al. (1993)的研. 14.
(26) 究指出抽痰前後血氧濃度(SpO2)下降 10% (從 94% ± 1% 降至 84% ± 1%)；造成血氧濃度下降的原因是抽吸時會同時抽掉氣體，管子的置入會使 呼吸道部分被阻塞所致(Gunderson, Stone, & Hamlin, 1991)；抽吸五秒後發生 低血氧現象，給予再度換氣(re-ventilation)後恢復(Shah, et al., 1993)；因此預 防抽痰造成的缺氧措施包括謹慎評估早產兒抽痰的必要性(Gunderson, et al., 1991)，抽痰管不要大於氣管內管內徑的 2/3 (Nugent & Goldsmith, 1988)，而 Wood (1998)由系統性的文獻查證後建議抽痰管的尺寸以不大於氣管內管內 徑的 1/2 為宜；此外抽痰前後給予氧氣，可以預防腦部血管擴張及缺氧(Shah, et al., 1993)等情形。 (三)抽痰對血壓的影響 抽痰時血壓會稍微上升 2.7-4.9 mmHg；但 Durand, et al.(1989)的研究發 現，抽痰期間平均動脈壓(Mean Arterial Pressure, [MAP])上升 12 mmHg(抽痰 前：36±5 mmHg vs 抽痰時:48±12 mmHg)，抽痰後 1 分鐘為 40±6 mmHg， 約抽痰後 5 分鐘恢復至抽痰前的數值(37±6 mmHg)，抽痰導致血壓升高的幅 度因不同研究而不同，但大部份的研究發現仍是以血壓升高為主。. (四)其他 (1)對腦壓的影響 研究顯示抽痰刺激會使顱內壓上升， Durand, et al.(1989)的研究指出 早產兒抽痰前的顱內壓(Intra-Cranial Pressure, [ICP])為 6 ± 2cmH2O，抽痰 15.
(27) 時顯著升高為 13 ± 4 cmH2O，上升幅度達 117﹪，但抽痰後一分鐘就恢復 至基準值；但腦部的灌流壓(Cerebral Perfusion Pressure, [CPP])因同時受到 ICP 及 MAP 兩個參數的影響(CPP=MAP-ICP)，有研究指出抽痰時 CPP 上升 (Durand, et al., 1989)，有研究卻發現 CPP 下降(Fanconi ＆ Duc , 1987)，本 研究因設備不足無法進行顱內壓之監測。 (2)疼痛反應 抽痰是一種壓力性的護理措施，和其他侵入性措施一樣會引起相關的 生理反應(Anand, 2001)。雖然新生兒無法口述，即使是神經系統在發展中的 早產兒就能感受到疼痛；反覆相同的有害刺激會導至誇大效應(Windup)，即 使疼痛刺激停止，疼痛的反應依然持續(Agarwal, Hagedorn, & Gardner, 1998)。 綜合上述文獻顯示抽痰對病患造成的影響為：抽痰期間心搏遲緩、血 氧濃度下降、血壓及腦壓上升及疼痛反應；抽痰後心跳速率增加，約抽痰 後 5 分鐘心跳、血氧濃度、血壓恢復至抽痰前的數值。這些負向影響及壓 力反應會使早產兒的能量保存受到威脅。. 16.
(28) 第四節 與能量保存有關的之非藥物性處置. 本節說明執行侵入性措施時，為減輕早產兒疼痛不適反應，促進能量 保存的非藥物性處置；包括：一、 非藥物性處置之專家建議；二、非藥物 性處置之相關研究；三、包裹與能量保存。. 一、非藥物性處置之專家建議 抽痰是一種侵入性的護理措施，會造成早產兒生理指標的改變及疼痛 不適；若能減輕其不舒服的反應，可以使早產兒生理指標較穩定進而減少 其能量的耗損。根據 International Evidence-Based Group for Neonatal Pain 對 新生兒氣管內管抽痰時的疼痛處置建議(Anand, 2001)，非藥物性處置如給予 奶嘴、糖水(sucrose)吸吮(Stevens, Taddio, Ohlsson, & Einarson , 1997；Stevens & Ohlsson, 2000)；適當的包裹(swaddling)及寧握(containment)(Corff, 1993； Corff, Seideman, Venkataraman, Lutes, & Yates, 1995)。 二、非藥物性處置之相關研究 能量保存之相關研究頗多，針對抽痰時非藥物性處置的相關研究則較 為缺乏，茲整理各種處置的方法於表 2-4-1，包括寧握、計畫性皮膚接觸及 音樂治療，主要的評價指標為心跳、呼吸、血氧濃度與疼痛反應。. 17.
(29) 表 2-4-1 抽痰時非藥物性處置的相關研究 作者（年代） 目的. 研究方法. 王銘賢(1997). 樣本數：12 個 抽痰後給予寧握護理 10 分 對象：台北某教學醫院新生兒加 鐘與否其血氧飽和濃度無 護中心的早產兒 顯著差異。 方法：重複測量類實驗設計,實驗 組也是對照組，抽痰前 1 分鐘及 抽痰後 10 分鐘每一分鐘與前測 血氧飽和濃度比較。. 寧握護理對早 產兒抽痰的效 益評估. 結果. 周莉莉、王如 音樂治療對接 華、陳淑貞、 受抽痰護理之 白 璐 早產兒其生理 指標之影響及 Chou, et al. 成效探討 (2000). 樣本數：30 名 對象：早產兒 方法：重複測量類實驗設計,實驗 組也是對照組，抽痰前 1 分鐘及 抽痰後 30 分鐘每一分鐘與前測 心跳、呼吸、血氧飽和濃度比較。. 抽痰護理之早產兒配合音 樂治療後生理指標改變較 未接受音樂治療時小，回復 至基準值的時間較快。. 黃惠滿(2002). 探討抽痰後提 供有計劃性的 國防醫學院護 皮膚觸摸，其生 理研究所碩士 理指標之影響 論文 與臨床應用之 實際效果。. 樣本數：30 個 對象：23-32 週有 RDS，使用呼 吸器的早產兒。 方法：自我交叉研究設計，方便 取樣。. 早產兒接受觸摸措施後，其 心跳速率與血氧濃度回復 至參考值之時間減少(P＜ 0.05)。. Ward-Larson, Horn,Gosnell ( 2004). 樣本數：40 個 寧握組的疼痛行為反應 對象：23-32 週，體重 560-1498 公 (PIPP)分數與非寧握組有 克、放置有氣管內管的低體重 顯著的差異(P = 0.001) 。 兒。 方法：前瞻性、隨機交叉設計， 嬰兒為自己的對照組；寧握為實 驗介入；比較抽痰前後 30 秒的疼 痛行為反應(PIPP)，使用變異數 重複測量分析。. 比較寧握與否 對低體重兒氣 管內管抽痰時 的止痛效果。. 18.
(30) 綜合言之，根據研究文獻抽痰時減輕早產兒不適所提供的非藥物性處 置有：(1)減少新生兒四肢的揮動如寧握、包裹；(2)提供吸吮滿足口慾：如 給予奶嘴、糖水；(3)提供觸覺刺激：計畫性的皮膚觸摸；(4)提供聽覺刺激： 音樂治療等。抽痰是壓力性的侵入措施，提供額外的觸覺、聽覺刺激需要 非常謹慎的評估是否會對早產兒造成更多的壓力性行為，大部份的研究仍 以寧握為主(王，1997；Corff, 1993；Corff, et al., 1995；Ward-Larson, et al., 2004)，然而抽痰時寧握護理至少需 2 人以上，才可能同時執行抽痰技術與 安撫躁動不安的早產兒，在人力有限的臨床工作中，包裹的可行性較大。. 三、包裹與能量保存 (一)包裹的定義、方法 包裹是以包布裹住嬰兒，使其上下肢維持屈曲姿勢的技術(Short, Brooks-Brunn, Reeves, Yeager, & Thope, 1996)；國內學者 Huang 等(2004)所 指的包裹是使用嬰兒包布置於嬰兒下面，將嬰兒上肢屈曲靠近胸前，嬰兒 右側的包布摺向左側，在下肢的包布摺向腹部，而左側的包布摺向嬰兒右 側，邊緣塞於軀幹下，不要包太緊使嬰兒在包布中能作輕微的活動(Huang, et al, 2004)。. 19.
(31) (二)包裹的作用 包裹可以改善嬰兒屈曲的姿勢及屈肌的張力，維持姿勢的對稱性與中 線的位置，促進較佳的眼-手-口的控制及自我安撫(Short, et al., 1996)，減少 新生兒四肢不必要的揮動以促進其生理的穩定 (Corff, et al., 1995)。布包裹 及寧握護理對穩定心跳及血氧飽和度有類似的效果，國內的學者(Huang, et al., 2004)比較早產兒使用寧握護理及布包裹對扎足跟血之疼痛反應發現,扎 足跟血後接受兩種護理處置時，平均心跳及血氧飽和濃度分別高於及低於 基準值(p < 0.05)，使用布包裹之早產兒比寧握護理組較快回復到基準值， 但兩種護理處置之下，心跳及血氧飽和度均無顯著差異;使用布包裹及寧握 護理對於急性疼痛所產生之生理及行為上的壓力之穩定作用並無太大之差 異，因此 Huang 等認為包裹和寧握護理可交替使用於護理措施中; 國外的 學者運用包裹措施於扎腳跟血的早產兒也發現，大於 31 週的早產兒使用包 裹措施顯著的減少壓力性行為(如心跳增加、血氧濃度下降、睡眠型態及臉 部表情改變等)(Fearon, Hains, Muir, & Tranmer, 1997)。 由上述文獻可見，包裹措施是一種非藥物性的能量保存處置，藉著減 少嬰兒四肢不必要的揮動及促進嬰兒屈曲縮攏的姿勢，達到促進生理的穩 定性及自我安撫的效果。Chessex, et al. (1981) 的研究指出當嬰兒的心跳介 於110-140次/分時，心跳速率與耗氧量呈平緩的曲線關係；但當心跳速率大 於140次/分時，心跳速率與耗氧量呈線性正相關 (Energy expenditure per. 20.
(32) beat=0.258 ± 0.03cal/ kg)，因此穩定生理指標，減少能量消耗，促進能量保 存，是早產兒護理重要的處置，需要更多實證研究做為臨床執業之依據。. 21.
(33) 第五節 概念架構 學者指出( Als, 1982；Mefford , 2004)為了讓早產兒能適應子宮外環境， 需要修正新生兒加護中心的護理照顧模式來幫助嬰兒與家庭，使早產兒能 夠減少壓力性的行為表現，促進能量保存；而國內學者張(2003)也指出照顧 早產兒除了提供適當的能量外，減少能量的消耗也相當重要；能量消耗的 指標可以用耗氧量、心跳、活動度及行為狀態等指標來檢測照護措施的適 切性(張, 2003)；耗氧量的測量需要使用複雜的儀器設備；活動度及行為狀 態的觀察會受到包裹措施影響，無法準確觀察，護理人員每天都要對早產 兒的生命徵象執行評估，因此本研究主要是以上述生理指標的變化作為指 標來看包裹措施對能量保存的效益。 本研究「有無包裹」為介入變項(自變項)，生理指標為結果變項(依變 項)；護理人員抽痰方式及早產兒的基本屬性可能會干擾其生理指標，為控 制變項，研究中以同一個護理人員執行實驗組與對照組的抽痰技術，以減 少操作不一致造成的影響，研究設計上則以相同個案自我交叉(cross-over) 之重複測量，使實驗組也是對照組來控制基本屬性資料不同對結果指標的 影響；生理指標是否穩定會直接影響早產兒的能量保存(見圖 2-5-1)進而影 響其生長。抽痰過程所造成的刺激也可能使早產兒的行為及神經系統造成 改變， 本研究依據李文能量保存護理模式，主要測試與能量消耗較有關的 生理指標。. 22.
(34) 有 無 包 裹. 生理指標 1 心跳 2 呼吸 3 血氧濃度 4 血壓. 抽痰. 護理人員抽痰方式 1 氧氣給與 2 抽痰部位 3 抽痰次數 4 抽痰持續時間. 圖 2-5-1 研究之概念架構. 23. 能 量 保 存.
(35) 第三章 研究方法 第一節 研究設計 本次研究採類實驗、自我交叉(cross-over)之重複測量設計。由於個案 數較少且有研究上時間的限制，故實驗組(G1)同時也是對照組(G2)，但先包 裹(X1)或不包裹(X0)則以隨機方式分派，為了減少第一次測量的累積效應 (carry over) (Polit & Beck, 2004)，並且顧及到第二次抽痰時是否有痰可抽故 間隔時間採約 4 小時後重複測量，觀察抽痰前後 5 分鐘早產兒的心跳、呼 吸、血氧濃度(SpO2)及血壓值。心跳、呼吸、血氧濃度指標方面以每一分鐘 為觀察間隔，其評價設計見圖 3-1-1；而血壓指標以 5 分鐘為觀察間隔見圖 3-1-2。 測量時間. 1-5. 6-10. 11-15 分. G1 X1. O1-5. 抽痰. O6-10. G2 X0 O’1-5. 抽痰. O’6-10. R. 4 小時. 1-5 X0 X1. 6-10 11-15 分. O’1-5 抽痰 O1-5. O’6-10. 抽痰 O6-10. 圖 3-1-1 心跳、呼吸、血氧濃度指標評價設計 說明： G1：先包裹→不包裹；G2：先不包裹→包裹。 X1：包裹（實驗組）； X0：不包裹（對照組） O1-5 ：包裹組，抽痰前 5 分鐘的心跳、呼吸、血氧濃度觀察值 O6-10 ：包裹組，抽痰後 5 分鐘的心跳、呼吸、血氧濃度觀察值 O’1-5 ：不包裹組，抽痰前 5 分鐘的心跳、呼吸、血氧濃度觀察值 O’6-10：不包裹組，抽痰後 5 分鐘的心跳、呼吸、血氧濃度觀察值 24.
(36) 測量時間 G1 X1 R. 1. 6-10. 11. O1. 抽痰. O6 O10. G2 X0 O’1. 15 分. 4 小時. 抽痰 O’6 O’10. 1. 6-10 11 15 分. X0. O’1 抽痰. O’6 O’10. X1. O1 抽痰. O6 O10. 圖 3-1-2 血壓指標評價設計. 說明： G1：先包裹→不包裹；G2：先不包裹→包裹。 X1：包裹（實驗組）； X0：不包裹（對照組） O1 , O6 ,. O10 分別為包裹組抽痰前 5 分鐘、抽痰後 1 分鐘、抽痰後 5 分鐘 的血壓觀察值。. O’1 , O’6 , O’10 分別為不包裹組，抽痰前 5 分鐘、抽痰後 1 分鐘、抽痰後 5 分鐘的血壓觀察值。. 25.
(37) 第二節 研究對象與場所 研究對象 以住某醫學中心 NICU 之早產兒且須符合以下條件：(1)姙娠週數： 24~37 週出生；(2)出生體重小於 2000gm；(3)APGAR score 第五分鐘≧3 分； (4)出生後天數≦10 天；(5)使用氣管插管及呼吸器；(6)父母同意參與研究； (7)且沒有重大的先天異常(如發紺型心臟病、橫膈疝氣、染色體異常、先天 代謝性異常、2 度以上的腦室出血)或資料收集前 12 小時前無重大的身體壓 力事件，如手術、插中心靜脈導管...使用麻醉、鎮靜等藥物，母親在懷孕時 無藥物濫用者為樣本。 樣本數的估算 以 Green (1990)對同組重複測量樣本數檢力的估算，重複測量的次數越 多，所需的樣本數越少；當檢力等於 0.8，平均相關值(average correlation) 等於 0.8；effect size 等於 0.56 重複測量 7 次，所需樣本數為 14。 以 Lwanga 及 Lemeshow (1999) 的 Sample Size (2.0)之 Hypothesis test for two population means 公式(註一)計算樣本數；心跳指標方面：設α=.05, 1-β=80, δ=12, υ0=150, υa=140 所需樣本數為 23 ；呼吸方面：α=.05, 1-β=80, δ=15, υ0=55, υa=45 所需樣本數為 36 ；血氧濃度方面：α=.05, 1-β=80, δ=5, υ0=85, υa=90 所需樣本數為 16 ；血壓指標方面，α=.05, 1-β=80, δ=5, υ0=40, 註一. υa=35 所需樣本數為 16。. n= 26. 2σ2 (Z1-α/2 + Z1-β )2 (υ1-υ2 )2.
(38) 因考慮研究時間與樣本數較少的限制，以 cross-over 重複測量設計來克 服此困難，以 Hypothesis test for two population means 公式計算的樣本數， 四個指標中最多需要 36 名，而本研究之樣本為相依樣本，所需樣本數較少， 因此計畫收案 30 名。. 收案流程 以 SPSS 軟體進行隨機分派。結果如下，第一次序組(G1)：先包裹→不 包裹編號為：1、2、4、5、7、9、10、11、12、14、18、20、21、23、27； 第二次序組(G2)：先不包裹→包裹編號為：3、6、8、13、15、16、17、19、 22、24、25、26、28、29、30。自 94 年 7 月 1 日至 95 年 4 月 30 日止，將 新入院的早產兒列入篩選名單，選定符合收案條件的個案依序編號，符合 (1) 出生體重小於 2000gm；(2)使用氣管插管及呼吸器兩項條件的早產兒有 18 人，其中一名有先天性染色體異常而排除在外，故共收案 17 人為樣本。其 中第一次序組(G1)共 10 人，編號為：1、2、4、5、7、9、10、11、12、14； 第二次序組(G2) 共 7 人，編號為：3、6、8、13、15、16、17，其研究收案 流程如圖 3-2-1。. 27.
(39) Assessed for eligibility (n=18). Enrollment. Excluded (n=1) Not meeting inclusion criteria (n=1) Refused to participated (n=0). Randomization*. Allocated to experimental group (n=17) Received allocated intervention (n=17). Analyzed (n=17). Allocation. Allocated to control group (n=17) Received allocated intervention (n=17). Analysis. * randomized by SPSS. 圖 3-2-1. The flowchart of study. 28. Analyzed (n=17).
(40) 研究場所 研究收案的場所為某教學醫學中心新生兒加護病房，病房中的專業人 員與設備符合衛生署醫學中心的評鑑標準(行政院衛生署，2003)。共有 14 床，占床率約 70%，住院標準為四個月以下的重症新生兒，約一位護理人 員照顧兩位病患，護理人員均接受過加護病房 120 小時及新生兒救護 8 小 時以上的專業訓練，NICU 護理長及新生兒科主任則接受過個別化新生兒發 展性照護與評估計畫之訓練(Neonatal Individualized Developmental Care and Assessment Program, [NIDCAP], 1986, 1995)，並分別於民國八十七年和八十 八年通過 Als 認證。護理照護原則是依據 Als(1982)共同互動理論(synactive theory )所發展的個別化新生兒發展性照護(Als, 1986)為指引，因此，出生體 重 2000 公克以下使用呼吸器的嬰兒，在環境控制上，多半集中住在一間有 6 個床位的早產兒照護區，早產兒會睡在含有溫度控制的保溫箱中，每小時 監測保溫箱的溫度及每 4 小時測量體溫以維持體溫的衡定；保溫箱上會覆 蓋布罩，在沒有治療措施時會關閉天花板上的光源以減少光線照度對早產 兒的視覺刺激；定時以音量測量計來監測環境中的音量，儘可能控制在 50 分 貝 以 下 (Consensus Committee to Establish Recommened Standard for Newborn ICU Design, 2002)以減少噪音對早產兒的聽覺刺激；在護理措施 上，會以包布捲成鳥巢狀來支持早產兒的四肢與軀幹，形成類似早產兒在 子宮內屈曲的姿勢，以減少重力對早產兒低張力造成肌肉骨骼變形的影. 29.
(41) 響；儘可能集中護理以免干擾早產兒的睡眠；鼓勵父母與早產兒皮膚對皮 膚的直接接觸-袋鼠護理(Kangaroo care)，以促進早產兒生理的穩定和親子 關係的建立。. 30.
(42) 第三節 研究工具 一、數位心跳、呼吸、血氧濃度、血壓監視器(Drager Delta and Delta XL patient monitors ) (圖 3-3-1)。 (一)儀器的精準度： 心跳：(1)測量範圍：15-300 次/分；(2)正確性：± 1%。 呼吸：(1)測量範圍：0-155 次/分；(2)正確性：± 2%。 血氧濃度(SpO2)：(1)測量範圍：1-100%，69%以下較不準確； (2)正確性：± 3%（指測量範圍 69%以上的正確性） 。 血壓：(1)測量範圍：0-140mmHg；(2)正確性：± 5 mmHg（指充氣壓力） 。 (Drager Medical, 2004, Systems, Inc. 16 Electronics Avene Danvers, MA 01923-1079, USA) (二)測量信度：以五位安靜休息的早產兒，每分鐘測量其心跳、呼吸、 血氧濃度、血壓，共重複測量 5 次，以 Pearson 相關計算其 信度，心跳、呼吸、血氧濃度、血壓相關係數值分別為 （r=0.95，r=0.89，r=0.71，r=0.95） 。. 31.
(43) 圖 3-3-1 數位心跳、呼吸、血氧濃度、血壓監視器 二、早產兒抽痰觀察記錄表：包括(一)早產兒基本資料；(二)工作人員抽痰 方式；(三)抽痰活動、時間、早產兒的行為狀態；與(四)摘記觀察情境(見 附錄一)。. 所有個案其生理指標的測量及記錄均由研究者一個人執行，且心跳、 呼吸、血氧濃度、血壓監視器均為數值型(digital) ，故沒有測量員間一致 性的問題。執行抽痰技術者為照顧個案的護理人員，她們依照抽痰技術標 準(見附錄二)來執行抽痰；評鑑人員依據抽痰技術評鑑表(見附錄三)定期 對護理人員進行技術評鑑；雖然實驗組與對照組由同一位護理人員執行抽 痰，但為了瞭解其前後兩次執行抽痰方式是否一致，故以 Mann-Whitney 檢定分析其抽痰技術的一致性，結果發現護理人員在執行實驗組與對照組 的抽痰方式上並無統計上顯著差異(Z =-0.07, -0.20, -0.20, -0.34, -0.02, P>0.05)(見表 3-1-1)。. 32.
(44) 33.
(45) 第四節 介入措施 本節說明早產兒包裹的介入措施，其步驟如下： 將嬰兒包布(圖 3-4-1)於預計收案日先放入個案的保溫箱中保暖，以減 少因包布溫度較低對早產兒的體溫造成影響。實驗組於抽痰前約 10 分鐘由 研究者將包布置於早產兒之圍巢下；包布邊緣捲於早產兒身體的左右二側 (如圖 3-4-2)，協助將早產兒的上肢曲屈靠近胸前，下肢亦曲屈於包布圍成 的巢中，若有注射之管路儘可能移離軀幹，或以小毛巾隔開，以免包裹時 壓迫到早產兒身體；於抽痰前 5 分鐘將包布由左右二側拉向胸前及腹部覆 蓋，以縫製在包布上的魔術氈固定(如圖 3-4-3)。對照組則沒有包裹如圖 3-4-4。. 圖 3-4-1 包裹用的嬰兒 包布。. (註：本研究包裹用的包布，是經過與其他兩種包布比較測試後發現最不影 響包裹時對早產兒的搬動，且容易調整包裹的鬆緊度，當需要打開包布觀 察早產兒時，也最容易操作。). 34.
(46) 實驗組(包裹). 對照組(未包裹). 實驗組的早產兒，上肢曲屈靠近胸. 對照組的早產兒，上肢曲屈靠近胸. 前，下肢亦曲屈於包布圍成的巢中， 前，下肢亦曲屈於包布圍成的巢中， 於抽痰前 5 分鐘，以包布裹住早產兒 但並無使用包布將早產兒裹住，如圖 的四肢，使其四肢靠近驅體，但仍能 3-4-4。 作輕微的活動之措施，如圖 3-4-3。 圖 3-4-2 嬰兒包布放在 早產兒睡的圍巢下。. 圖 3-4-4 未包裹的早產 兒。. 圖 3-4-3 完成包裹的 早產兒。. 35.
(47) 第五節 資料收集過程 本研究期間為 94 年 1 月至 95 年 6 月；研究過程為計畫期：94 年 1 月 至 94 年 6 月，資料收集期：94 年 7 月至 95 年 4 月，資料分析與報告撰寫 期：95 年 4 月至 95 年 6 月；其資料收集過程見圖 3-5-1。 一、以研究計畫書向某醫學中心人體試驗委員會申請「人體試驗研究計 畫許可書」(附錄四). 二、將新入院的早產兒列入篩選名單，選定符合收案條件的個案依序編 號；資料收集前向家屬說明研究目的，徵求同意後填寫「參與研究 計畫志願書(同意)書」(附錄五)。 三、隨機分組 第一次序組 G1：先包裹→不包裹， 實際收案 10 人編號為 1、2、4、5、 7、9、10、11、12、14。. 第二次序組 G2：先不包裹→包 裹，實際收案 7 人編號為 3、6、 8、13、15、16、17。. 四、由病歷資料收集及登錄早產兒的基本資料，確認早產兒於前 12 小時 沒有執行侵入性的治療措施。. 五、向護理人員說明研究者想要觀察早產兒抽痰的反應，請她評估早產 兒需抽痰前先告知研究者，抽痰時依醫院制定的技術標準執行。. 六、由照顧的護理人員評估早產兒是否需要抽痰，實驗組與對照組兩次 抽痰均由同一位護士執行，以減少介入不同造成的誤差。. 36.
(48) 七、實驗組在抽痰前 10 分鐘由研究 者親自執行包裹及放置測量血 壓的壓脈帶於早產兒的肢體上。. 七、對照組在抽痰前 10 分鐘由研 究者放置測量血壓的壓脈帶 於早產兒的肢體上。. 八、抽痰前 5 分鐘由研究者測量第一次血壓；觀察及記錄早產兒每一分鐘 的行為狀態及活動度於「早產兒抽痰觀察記錄表」上。. 九、抽痰時記錄護理人員執行的抽痰部位與時間(依 EKG monitor 上的時間 為準)。. 十、抽痰過程結束後，研究者測量第二次血壓. 十一、觀察及記錄早產兒抽痰後五分鐘每一分鐘的行為狀態及活動度於「早 產兒抽痰觀察記錄表」上；並於抽痰後 5 分鐘由研究者測量第三次血 壓，並結束觀察。. 十二、依記錄表上的時間，由 EKG monitor 的中央監測系統找出抽痰前 5 分鐘、抽痰後 5 分鐘共 10 次的心跳、呼吸、血氧濃度及 3 次血壓數 值登錄於記錄表上。. 十三、將記錄表上的資料存入電腦 EXCEL 中。. 圖 3-5-1 資料收集過程. 37.
(49) 第六節 倫理考量 本研究基於研究之倫理考量，依規定向研究場所之人體試驗委員會申 請「人體試驗研究計畫許可書」 ，於 94 年 5 月 23 日獲得審查許可(編號 IRB TCVGH No 940505/ C05084) (附錄四)。收案前先向個案的法定代理人(早產 兒父母)詳細說明本試驗之目的、進行的方法及步驟，以期家屬能充分瞭解， 並保證研究所得資料可能將發表於學術性雜誌，但受試者姓名將不會公 佈，同時受試者之隱私將給予絕對之保密，家屬於試驗過程中可隨時退出 本計畫；家屬若同意個案參與研究，填寫「參與研究計畫志願書(同意)書」 (附錄五)後才開始進入收案程序。參與此計劃並無副作用或危險，但若資料 收集過程中，早產兒有任何需要緊急處理之醫療處置，將立即停止收案， 以早產兒的救治為優先考量。. 38.
(50) 第七節 資料處理與分析 將 EXCEL 資料轉換成 SPPS 資料檔，以 SPPS for Window (version 12.0; Inc., Chicago, II, USA) 及以 SAS (version 9.1; SAS Institute Inc.NC, USA)軟 體進行資料統計分析，分析內容及項目見表 3-7-1。. 表 3-7-1 資料處理與分析 目的. 統計分析方法. 使用軟體. 瞭解早產兒基本資料的分. 描述性統計：. SPSS 12.0. 佈. 百分率、平均值、中位數、眾數、 標準差、最小值、最大值. 瞭解早產兒抽痰前後生理. 描述性統計：平均值、標準差. SPSS 12.0. GEE 統計分析. SAS 9.1. 卡方檢定. SPSS 12.0. 指標之變化 比較包裹與否對早產兒抽 痰前後生理指標的影響 比較早產兒包裹與否對抽 痰前後其心跳速率是否有 差異. 39.
(51) 第四章 研究結果 本研究於 94 年 7 月 4 日至 95 年 4 月 30 日止，共收集符合選樣標準的 個案 17 人；因實驗組也是對照組，故共有 34 人次，每人次在心跳、呼吸、 血氧濃度共進行 10 次測量，因此應有 340 筆觀察值(實驗組：170 筆，對照 組：170 筆)，血壓共進行 3 次測量，因此應有 102 筆觀察值(實驗組：51 筆，對照組：51 筆)；但因第 8 個個案於實驗組抽痰後 3 分鐘進行拔管，只 有監測到 7 次的心跳、呼吸、血氧濃度及 2 次血壓值，所以在心跳、呼吸、 血氧濃度指標方面實驗組實際只有 167 筆資料，對照組有 170 筆資料；在 血壓指標方面，實驗組有 50 筆資料，對照組有 51 筆資料進行統計分析。 第一節 研究對象基本資料 在 17 位早產兒中，男性占 47.06%，懷孕週數平均 29 週(範圍：26 週 ~33 週)，出生體重平均 1195 公克(範圍：740~1904 公克)，出生時第一分鐘 的 APGAR 分數平均為 4 分，第五分鐘為 6 分，所有的早產兒均放置氣管內 管使用呼吸器治療，於出生後第 2~9 天進行收案，因需考慮早產兒的病況 及取得家屬之同意，以第四天大時收案最多占 41.2%。收案時體重平均為 1087 公克(見表 4-1-1)，較出生體重減少 108 公克，下降幅度約 9 %。17 位 早產兒中，14 位(82.35%)有 RDS 及 PDA； 而 IVH(Gr.I)、胎便吸入症候 (MAS)、氣胸(pneumothorax)，各有一例。. 40.
(52) 表 4-1-1 早產兒基本資料分析 個數 百分率 平均值 中位數. 眾數. 標準差 最小值 最大值. 性別 男 女 妊娠週數(週). 出生體重(gm) APGAR 1 分鐘(分) APGAR 5 分鐘(分) 年齡(天) 目前體重(gm). 8 9 17 17 17 17 17 17. 47.06 52.94 29 1195 4 6 5 1087. 29 1190 3 6 4 1050. 41. 29 1.55 870 310.71 3 1.97 5 1.82 4 1.90 1120 288.82. 26 740 1 3 2 720. 33 1904 8 10 9 1770.
(53) 第二節 早產兒抽痰前後生理指標之描述性分析 本節描述早產兒：一、 心跳方面；二、呼吸方面；三、血氧濃度方面； 及四、血壓方面在抽痰前後的變化。 一、 心跳方面 實驗組(包裹)的早產兒，抽痰前五分鐘平均心跳 138.21 ± 13.59 次/分， 抽痰後平均心跳 141.82 ± 13.02 次/分。以抽痰後一分鐘心跳最快為 145.53 ± 14.53 次/分，與抽痰前一分鐘 138.00 ± 13.62 次/分比較，上升幅度 8 次/分， 其次依序為抽痰後二分鐘 143.18 ± 13.64 次/分，抽痰後三分鐘 142.81 ± 14.73 次/分，抽痰後四分鐘 140.69 ± 12.69 次/分，於抽痰後五分鐘恢復至抽痰前 5 分鐘平均值為 139.19 ± 12.30 次/分；抽痰前後平均心跳 140.63 ± 13.16 次/ 分 (見表 4-2-1)。 對照組(未包裹)的早產兒，抽痰前五分鐘平均心跳 148.24 ± 14.09 次/ 分，抽痰後平均心跳 149.71 ± 15.31 次/分。以抽痰後一分鐘心跳最快為 152.88 ± 16.25 次/分，與抽痰前一分鐘 149.29 ± 13.30 次/分比較上升幅度 4 次/分，其次依序為抽痰後二分鐘 150.88 ± 16.55 次/分，抽痰後三分鐘 149.71 ± 15.68 次/分，抽痰後四分鐘 149.18 ± 15.51 次/分，於抽痰後五分鐘恢復至 抽痰前 5 分鐘平均值為 146.29 ± 15.99 次/分；抽痰前後平均心跳 149.03 ± 13.97 次/分(見表 4-2-1)。. 42.
(54) 43.
(55) 二、呼吸方面 實驗組(包裹)的早產兒，抽痰前五分鐘平均呼吸 49.87 ± 13.87 次/分， 抽痰後平均呼吸 47.98 ± 13.02 次/分，抽痰前的呼吸比抽痰後快 2 次/分；抽 痰前後平均呼吸 48.42 ± 12.75 次/分(見表 4-2-1)。 對照組(未包裹)的早產兒，抽痰前五分鐘平均呼吸 55.04 ± 11.71 次/ 分，抽痰後平均呼吸 50.93 ± 13.10 次/分，抽痰前的呼吸比抽痰後快 5 次/ 分；抽痰前後平均呼吸 52.98 ± 10.79 次/分(見表 4-2-1)。. 三、血氧濃度方面 實驗組(包裹)的早產兒，抽痰前五分鐘平均血氧濃度 96 ± 3.17%，於 抽痰前 2 分鐘血氧濃度開始上升，抽痰後五分鐘平均血氧濃度為 96.61 ± 2.96% ，且一直維持在 96%左右，抽痰前後平均血氧濃度 96.38 ± 2.58% (見 表 4-2-1)。 對照組(未包裹)的早產兒，抽痰前五分鐘平均血氧濃度為 95.64 ± 3.95%，於抽痰前 3 分鐘血氧濃度開始下降，於抽痰後一分鐘最低(94.53 ± 5.66%)，抽痰後五分鐘平均血氧濃度為 95.41 ± 3.88%，抽痰前後平均血氧 濃度 95.52% ± 3.17% (見表 4-2-1)。 四、血壓方面 實驗組(包裹)的早產兒，抽痰前平均收縮壓值為 54.76 ± 9.88 mmHg， 抽痰後一及五分鐘分別為 55±11.73 mmHg、53.63±14.21mmHg；抽痰前平均 44.
(56) 舒張壓值為 29.47±8.21 mmHg，抽痰後一及五分鐘分別為 29.59 ± 7.19 mmHg、 27.94 ±7.741 mmHg；以平均動脈壓＝(收縮壓＋2×舒張壓)/3，所 得的血壓變化為抽痰前五分鐘為 37.90±8.49mmHg，抽痰後一分鐘平均動脈 壓稍微上升為 38.06 ± 7.93mmHg，抽痰後五分鐘下降為 36.50 ± 9.37mmHg (見表 4-2-1)。 對照組(未包裹)的早產兒，抽痰前平均收縮壓為 52.88 ± 14.45 mmHg， 抽痰後一及五分鐘分別為 53.65 ± 11.55 mmHg, 51.41 ± 9.29 mmHg；抽痰 前平均舒張壓為 30.94 ± 12.37 mmHg，抽痰後一及五分鐘分別為 29.65 ± 8.75 mmHg, 27.59 ± 7.31 mmHg；以平均動脈壓＝(收縮壓＋2×舒張壓)/3， 所得的血壓變化為抽痰前五分鐘 38.25 ± 12.82 mmHg，抽痰後一及五分鐘分 別為 37.65 ± 8.84 mmHg、35.53 ± 7.61 mmHg，有稍微下降之趨勢(見表 4-2-1)。 綜合上述，實驗組的早產兒抽痰前後生理指標變化為：心跳於抽痰後 加快，五分鐘回復至抽痰前的平均值；呼吸速率抽痰前比抽痰後喘促；血 氧濃度抽痰前比抽痰後稍低；血壓於抽痰後一分鐘上升，於抽痰後五分鐘 下降。而對照組的早產兒抽痰前後生理指標變化為：心跳於抽痰後增加， 五分鐘後恢復至抽痰前的平均值；平均呼吸速率則抽痰前較抽痰後快；血 氧濃度以抽痰前後一分鐘最低；血壓於抽痰後下降。. 45.
(57) 第三節 早產兒接受包裹與否對抽痰前後生理指標之影響 本節主要探討早產兒接受包裹與未包裹對其心跳、呼吸、血氧濃度與 血壓變化之影響，主要是以廣義估計方程式(Generalized Estimating Equation, [GEE])檢定實驗組 (包裹)與對照組(未包裹)間生理指標是否有組別差異及 組別與時間序列之交互作用，以確定包裹介入措施之成效。 一、早產兒接受包裹與否對心跳的影響 研究假設：接受包裹比未包裹的早產兒，抽痰前後的心跳較平穩。 由表4-3-1分析結果顯示，實驗組 (包裹)與對照組(未包裹)的早產兒其 抽痰前後各五分鐘所測量的心跳指標有組別間顯著的差異（Z= -2.91 , P=0.004） ，實驗組比對照組心跳平緩9.18次/分；在時間序列上，以抽痰後1 分鐘的心跳最快，由組別與抽痰前後時間之交互作用來看，在控制時間的 變項之後，早產兒包裹與否對抽痰措施造成的心跳改變，並沒有顯示統計 上的顯著差異，亦即實驗組抽痰前後的心跳變異情形與對照組並無差異(見 表4-3-1)。兩組抽痰前後心跳變化趨勢見圖4-3-1。. 46.
(58) 抽痰. 次/分. 心 跳. 156 154 152 150 148 146 144 142 140 138 136 134 132 130 128. 包裹 未包裹. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 時間. 圖 4-3-1 早產兒抽痰前後心跳變化趨勢圖. 47. 分.
(59) 二、早產兒接受包裹與否對呼吸的影響 研究假設：接受包裹比未包裹的早產兒，抽痰前後的呼吸較平穩。 由表4-3-1的結果顯示，實驗組 (包裹) 的早產兒的呼吸比對照組(未包 裹)的早產兒平緩5.59次/分，但其抽痰前後的呼吸指標沒有組別間統計上顯 著的差異(Z= -1.52 , P>0.05)；在時間序列上，以抽痰前的呼吸較快，由組別 與時間之交互作用來看，實驗組抽痰前後的呼吸變異情形與對照組並無顯 著差異(見表4-3-1)。兩組抽痰前後呼吸變化趨勢見圖4-3-2。. 次/分 59. 抽痰. 呼 吸. 57 55 53 51 49 47. 包裹. 45. 未包裹. 43 41 39 37 35 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 時間. 圖 4-3-2 早產兒抽痰前後呼吸變化趨勢圖. 48. 分.
(60) 三、早產兒接受包裹與否對血氧濃度的影響 研究假設：接受包裹比未包裹的早產兒，抽痰前後的血氧濃度較平穩。. 由表4-3-1的結果可見，實驗組(包裹)與對照組(未包裹)的早產兒，其抽 痰前後的血氧濃度指標沒有組別間統計顯著的差異(Z= -0.57 , P>0.05)；在時 間序列上，以抽痰後1分鐘血氧濃度較低，但無統計上顯著的差異；由組別 與抽痰前後時間之交互作用來看，實驗組的血氧濃度與對照組比較，其抽 痰前後的血氧濃度變化並無顯著交互作用(見表4-3-1)。兩組抽痰前後血氧濃 度變化趨勢見圖4-3-3。. %. 100. 抽痰. 99. 血氧濃度. 98 97 包裹. 96. 未包裹. 95 94 93 92 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 時間. 圖 4-3-3 早產兒抽痰前後血氧濃度變化趨勢圖. 49. 分.
(61) 註：1.時間 1為抽痰前5分鐘，時間 5為抽痰前1分鐘；時間 6為抽痰後1分鐘， 時間10為抽痰後5分鐘。 2.實驗組=1；對照組=0. 50.
(62) 四、早產兒接受包裹與否對血壓的影響 研究假設：接受包裹比未包裹的早產兒，抽痰前後的血壓值較穩定。. 由表4-3-2的結果可見，實驗組 (包裹)與對照組(未包裹)的早產兒，其 抽痰前後的平均動脈壓沒有統計上顯著的差異(Z=-0.14 , P>0.05) (表 4-3-2)；在時間序列上，實驗組抽痰後一分鐘的平均動脈壓稍微上升，對照 組抽痰後一分鐘的平均動脈壓稍微下降，而抽痰後五分鐘兩組的平均動脈 壓均下降 ，但無統計上顯著的差異；由組別與抽痰前後時間之交互作用來 看，包裹措施對抽痰前後的平均動脈壓無影響。兩組抽痰前後平均動脈壓 變化趨勢見圖4-3-4。. 抽痰 mmHg 39. 平均動脈壓. 38 37 包裹 36. 未包裹. 35 34 1. 6. 10. 分. 時間. 圖 4-3-4 早產兒抽痰前後平均動脈壓變化趨勢圖. 51.
(63) 表 4-3-2 早產兒包裹與否對抽痰前後生理指標的影響. N=17. 平均動脈壓 變項. 迴歸係數. 標準誤. Z值. P值. 截距. 38.29. 2.17. 12.77. <0.0001. 組別(實驗組/對照組). -0.29. 2.81. -0.14. 0.89. 時間 6(6/1). -0.71. 1.89. -0.25. 0.80. 時間 10(10/1). -2.82. 3.05. -1.49. 0.14. 組別與時間 6 之交互. 0.82. 2.73. 0.27. 0.79. 組別與時間 10 之交互. 1.26. 4.40. 0.46. 0.46. 註：1.時間 1為抽痰前5分鐘，時間 6為抽痰後1分鐘，時間10為抽痰後5分鐘。 2.實驗組=1；對照組=0. 52.
(64) 第四節 早產兒接受包裹對能量保存之效益 研究假設：接受包裹比未包裹的早產兒，抽痰前後的能量消耗較少。 本節主要說明：一、心跳指標與能量消耗的關係；二、早產兒包裹與 否對抽痰前後其能量消耗之描述性分析；及 三、早產兒包裹與否對抽痰前 後其心跳速率是否有差異之檢定，來呈現包裹對能量保存之效益。 一、心跳指標與能量消耗的關係 根據Chessex, et al.(1981)針對新生兒和早產兒心跳與能量消耗的研究 發現，代謝速率與心跳速率有顯著的正相關(r=0.72, P<0.001)，當心跳速率 大於140(次/分)時與耗氧量呈線性正相關(r=0.997, P<0.001)，當心跳>140(次 /分)時，每增加一次心跳會消耗51.8±6.8 ul/kg 的氧氣量，相當於0.258 + 0.03cal/ kg 的能量。. 圖4-4-1 心跳速率與代謝速率關係圖 (Chessex, et al., 1981, p1079) 53.
(65) 二、早產兒包裹與否對抽痰前後其能量消耗之描述性分析 將每個個案抽痰前後10分鐘內之每次心跳指標觀察值>140次/分的數值 與140相減後的差值再累加所得之數值為a (見表4-4-1)，目前體重× a × (0.258-0.03)=b； 目前體重× a ×(0.258+0.03)=c，b, c 的值即為早產兒心跳 超過140次/分，所增加的能量消耗量的範圍。. 表 4-4-1 早產兒包裹與否對抽痰前後其能量消耗之描述性分析 包 個案 目前體重. 心跳>140. 裹. 未 包 裹. 0.258 ± 0.03cal/kg. 心跳>140. kg. a. 0.255 b. 1 2 3 4 5 6 7 8 9. 1.12 0.82 1.12 0.72 1.26 1.41 0.76 1.50 0.86. 0 55 68 353 2 0 0 0. 0.00 11.50 19.42 64.81 0.64 0.00 0.00 0.00. 0.00 11.77 19.88 66.34 0.66 0.00 0.00 0.00. 8 94 40 400 75 3 54 137. 2.28 19.66 11.42 73.44 24.10 1.07 10.47 52.40. 2.34 20.12 11.69 75.17 24.66 1.10 10.71 53.64. 10 11 12 13 14 15 16 17. 1.26 1.77 1.02 0.87 0.79 1.05 1.20 0.96. 55 0 7 83 51 0 86 109 35. 12.06 0.00 3.16 21.59 11.31 0.00 23.03 33.35 8.57. 12.35 0.00 3.23 22.10 11.58 0.00 23.57 34.14 8.77. 55 0 30 103 115 75 114 159 395. 12.06 0.00 13.54 26.79 25.51 15.11 30.52 48.65 96.70. 12.35 0.00 13.86 27.42 26.11 15.46 31.24 49.80 98.97. 904. 209.45. 214.37. 1857. 463.73. 474.64. 次/分. 總計. 54. 0.261 c. 次/分. 0.258 ± 0.03cal/kg. a. 0.255 b. 0.261 c.
(66) 由表4-4-1可以看出，包裹的早產兒心跳超過140次/分的總次數為904次 /分，能量消耗量增加的範圍為209.45~214.37 cal/ kg；未包裹的早產兒心跳 超過140次/分的總次數為1857次/分， 能量消耗量增加的範圍為463.73~ 474.64 cal/ kg，約是包裹時的2倍。 三、早產兒包裹與否對抽痰前後其心跳速率是否有差異之檢定 將心跳指標觀察值分成110-140次/分及140次/分以上兩類，包裹組的早 產兒心跳介於110-140次/分者占53.3%，心跳140次/分以上者占46.7%；未包 裹組的早產兒心跳介於110-140次/分者占30%，心跳140次/分以上者占 70%；進行卡方檢定分析顯示未包裹的早產兒其心跳140次/分以上的百分率 高於包裹組，且呈現統計上顯著的差異(χ2=17.88，P<0.001) (見表4-4-2)。. 表 4-4-2 早產兒包裹與否對抽痰前後其心跳速率是否有差異之卡方檢定 N=337. 變 項. 心跳 110-140 次/分 次數. 心跳 140 次/分以上. 百分率. 次數. χ2. P 值. 17.88. <0.001. 百分率. 介入方式 包裹. 89. 53.3. 78. 46.7. 未包裹. 51. 30. 119. 70. 由此可見，早產兒在抽痰措施前給予包裹，其抽痰前後的心跳會較平 緩，能量消耗情形較少，亦即，包裹措施可以促進早產兒能量的保存，有 其臨床上的意義。. 55.
(67) 第五章 討論 本章針對早產兒包裹與未包裹對生理指標的反應來討論，分別為第一 節包裹對心跳的影響、第二節包裹對呼吸的影響、第三節包裹對血氧濃度 的影響及第四節包裹對血壓的影響。 第一節 包裹與否對早產兒心跳的影響 本節描述包裹對心跳的影響包括：一、包裹措施無法改變抽痰刺激對 心跳的變異情形；二、包裹措施可以使抽痰前後心跳超過 140 次/分的發生 率減少，促進能量保存；分別說明如下： 一、包裹措施無法改變抽痰刺激對心跳的變異情形 以組別與時間序列並無交互作用的結果顯示，實驗組(包裹)與對照組 (未包裹)抽痰前後心跳的變化曲線一致，抽痰後兩組心跳速率都增加，包裹 措施無法改變抽痰刺激對心跳的變異情形。本研究實驗組的早產兒因抽痰 前就進行包裹措施，故心跳速率在抽痰前就比對照組平緩，抽痰後一分鐘 心跳速率明顯上升，但抽痰後五分鐘與對照組一樣回復至抽痰前平均心跳 值；由於無前測之生理指標可供比較，因此包裹措施無法顯示出對抽痰刺 激造成的心跳改變有穩定的效果。 Durand, et al. (1989) 探究早產兒氣管內管抽痰前、抽痰期間及抽痰後五 分鐘的心跳變化發現，其抽痰前後心跳變化不大，抽痰後心跳只上升 2 次/ 分(146 ± 12 次/分 vs 148 ± 13 次/分)，但抽痰中心跳 131 ± 18 次/分，心搏 56.
(68) 遲緩 15 次之多，可能是其抽痰管放置的深度為將管子放入氣管內管中直到 遇到阻力後再往外拉出 0.75-1cm，當抽痰管插入後遇到阻力表示管子已經 觸碰到氣管粘膜組織，因此會刺激氣管組織迷走神經接受器導致心跳遲緩 (Gunderson, et al., 1991)；本研究未將抽痰中的生理指標列入分析的範圍所 以無法比較，但抽痰標準為抽痰管的深度不可超過氣管內管的深度，因此 較不會有氣管組織受到刺激造成心搏遲緩的問題，可能是使本研究抽痰後 心跳增加幅度看起來較 Durand 的研究大的原因之一。. 二、包裹措施可以使抽痰前後心跳超過 140 次/分的發生率減少，促進能量 保存 本研究結果顯示實驗組(包裹)與對照組(未包裹)其抽痰前後心跳速率 在組別上有顯著的差距。由結果中發現抽痰前實驗組平均心跳比對照組平 緩10次/分(138次/分 vs 148次/分)，抽痰後實驗組平均心跳比對照組平緩8次 /分(142次/分 vs 150次/分)，整體而言，抽痰前後實驗組平均心跳比對照組 平緩8.4次/分(140.63次/分 vs 149.03次/分)；以能量保存的觀點來看，包裹的 早產兒心跳超過140次/分的總次數，只有未包裹早產兒的二分之一，而心跳 大於140次/分所占的百分率上，實驗組只有46.7%，對照組高達70%，因此， 包裹措施有使早產兒心跳快速的發生率減少；依Chessex, et al.(1981)的能量 消耗公式 Energy expenditure per beat=0.258 ± 0.03cal/ kg，計算出一個1 kg 的早產兒，抽痰時若執行包裹措施，其能量保存會比未包裹的早產兒多 57.
(69) 21.4~22 cal [8.4次/分(實驗組抽痰前後平均心跳與對照組平均心跳之差 距)×10(抽痰前後5分鐘，共10分鐘)× 0.258 ± 0.03cal＝21.4~22 cal]，若一天 要抽8次痰，則可以保存170~176 cal的熱量，因此抽痰過程包裹早產兒可以 促進能量保存。. 58.
(70) 第二節 包裹與否對早產兒呼吸的影響 由研究結果顯示實驗組(包裹)抽痰前後的呼吸速率一直維持在 47 至 52 次/分之間；對照組(未包裹)的早產兒，抽痰前的呼吸較抽痰後快速，抽痰 前呼吸範圍在 52.5 至 56 次/分之間，平均呼吸速率為 55 次/分，抽痰後才恢 復至 49 次/分之間；但包裹與否對早產兒呼吸的影響並無統計上的差異。 本研究之早產兒 82.35% 有 RDS，RDS 屬於病理生理的過程( Stoll & Kliegman, 2004)，使早產兒內在環境不穩定(Levine, 1967)；而抽痰前呼吸較 快的原因是因為呼吸道有分泌物使部分呼吸道受阻塞，早產兒需要代償性 的加速換氣以獲得足夠的氧氣，這些內在因素造成早產兒抽痰前後呼吸速 率的變化，無法以包裹措施使其平穩，也無法減少其能量消耗。. 59.
(71) 第三節 包裹與否對早產兒血氧濃度的影響 由研究結果中發現抽痰前實驗組平均血氧濃度比對照組高 0.4% (96 % vs 95.6%)，抽痰後實驗組平均血氧濃度比對照組高 1.2% (96.6 vs 95.4%)， 整體而言，抽痰前後實驗組平均血氧濃度比對照組高 0.9% (96.4 vs 95.5%)； 但包裹與否對早產兒血氧濃度的影響並無統計上的差異。 Shah, et al. (1993) 的研究顯示抽痰前後血氧濃度下降 10%；造成血氧 濃度下降的原因是抽吸時會同時抽掉氣體，管子的置入會使呼吸道部分被 阻塞所致 (Gunderson, et al., 1991)；抽吸五秒後會發生低血氧，於再度換氣 (re-ventilation)後回復(Shah, et al., 1993)；本研究抽痰前後血氧濃度變化很 少，從筆者的臨床觀察發現護理人員在抽痰過程能遵守抽吸時間不超過 8 秒，且會由觀察監視器上血氧濃度的變化來決定是否要進行抽痰或先給予 氧氣，因此個案都沒有發生低血氧的狀況；這些人為的操縱因素，干擾包 裹措施對早產兒抽痰前後血氧濃度的影響。. 60.
(72) 第四節 包裹與否對早產兒血壓的影響 本研究的結果發現，包裹與未包裹對血壓的影響並沒有明顯的差異。 且抽痰後的血壓，並未如文獻中所述有上升的情形(Durand, et al., 1989； Fanconi ＆Duc , 1987；Pearlman, et al., 1983)，比較 Durand, et al.(1989)的研 究，其抽痰期間平均動脈壓抽痰前為 36 mmHg， 抽痰後一分鐘為 40 mmHg，約抽痰後五分鐘恢復至抽痰前數值 (37 mmHg)；本研究之平均動 脈壓，實驗組抽痰前五分鐘、抽痰後一分鐘、抽痰後五分鐘分別是 37.9 mmHg 、 38.1 mmHg、 36.5 mmHg，其抽痰後平均動脈壓上升的幅度較少， 而對照組分別是 38.3 mmHg、37.6 mmHg 、35.5 mmHg，抽痰後的血壓有 稍微下降的現象，但變化幅度均在正常範圍(35-49 mmHg) (Gomella, et al., 2004, p670)；包裹措施對早產兒抽痰前後的血壓變化並無影響。. 綜合上述四節的描述可見，早產兒接受包裹其抽痰前後的生理指標較 穩定之假設，並沒有獲得足夠的證據支持；四個生理指標中，只有心跳指 標有組別的差異，其餘三個指標均無統計上的顯著差異；同時以時間的交 互作用來看，包裹措施無法顯示出對抽痰刺激造成的生理指標改變有穩定 的效果；根據研究文獻抽痰時減輕早產兒不適所提供的非藥物性處置中， 使用寧握護理與否對對抽痰後的血氧飽和濃度沒有穩定效果(王 ，1997)， 但對抽痰前後 30 秒的疼痛行為反應(PIPP)有顯著的差異(Ward-Larson, et al., 2004)，而黃 (2002)及 Chou, et al. (2000)則以生理指標回復至基準值的時間 61.
(73) 分別作為早產兒接受觸摸措施、音樂治療後之評價均有顯著之差異，可見 評價指標不同其介入結果也不同。但過去的研究均未對能量保存方面做評 估，本研究發現包裹能使早產兒的能量消耗減少，進而促進能量保存，但 仍需更多研究證實。. 62.
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