實證醫學於臨床之發展與應用
陳杰峰
1,2,3、羅恒
亷
1、郭耿南
1、譚家偉
1,4 1臺北醫學大學實證醫學研究中心、2臺北醫學大學萬芳醫院實證醫學中心、 3臺北醫學大學醫學系公共衛生學科、4臺北醫學大學醫學系外科學科 整 （ s y n t h e s e s ） 、 精 要 （ s y n o p s e s ） 、 結 論（summaries）、系統（systems）[3] 。然 而，實證資料庫建置再怎麼完善，還是需要 有人去使用，於是牛津大學實證醫學中心Paul Glasziou教授與McMaster大學的Brian Haynes教 授，將實證研究與臨床應用相結合，以達成讓 病人健康快樂的最終目標，詳如圖1。 Glasziou教授稱這個應用模式為證據管道 （evidence pipeline），由左邊的實證資料庫 進入到右側的應用端，主要有7個應用階段， 分別為注意到（aware）、 接受（accepted）建構實證應用管道
根據Balas and Boren 2000年的文獻指 出，需要花費17年的時間，才只有14%的原 始研究（original research）最後被實際應用 於病人身上[1]，由此反映出有眾多的研究在實 務應用時，存在著實際的障礙。實證知識資 源的發展十分迅速，加拿大學者Brian Haynes 在2001年提出實證資源分成「4S」階層的 概念[2] ，此一醫學資訊分類的原則很快地就 不夠用了，到2006年再進展成知識應用階層 的「5S」，5S即是由研究文獻（studies）、統
圖1. 實證醫學之知識轉譯地圖 from bench to bed（「B2B」：「5S」and「7A」） 焦點話題 ︱ Hot Topic
醫療品質雜誌2011年11月號︱第5卷第6期
模型改造而成的。Pathman從證據到行動包含 4個階段：臨床工作人員首先需要有注意到新 的研究建議（awareness），而且認同該建議（ agreement），接著採用（adoption），到最後 養成習慣（adherence）[5] 。在Pathman的研究 裡，最主要是探討醫師在實施疫苗注射指引時 ，每個階段的實踐比率都持續下降，例如在百 日咳疫苗的實施上，有90%注意到、67%同意 、46%採用及只有35%最後養成習慣[5] 。這樣 的發現和Rogers所提出創新的擴散裡的5個階 段（stage）是不謀而合的，這5個stage是知 道（knowing）、接受（accepting）、決定 （deciding）、實施（implementing）與持續操 作（continuing）[6] 。另外其他系統性回顧裡， 也提到影響使用證據時的障礙[7] 。綜合這些文 獻，Glasziou及Haynes二位教授所提出從注意 到養成習慣的這7個階段之行動模式，前半段 為臨床工作者執行的影響要素，後半段則納入 幾個新的要素，即是這整個過程裡，病人的參 與包括開始做、認同及養成習慣，而這更是呼 應到實證醫學核心價值的3個「E」，在於有效 運用現有最好的科學研究證據（evidence）， 並與醫護人員的經驗（experience）及病人的 期望（expectation）相結合[8] 。本文將針對實 證醫學臨床應用裡的7個階段，進一步的描述 及舉例有可能發生的臨床應用，以克服各階段 所產生的障礙。 師可以「不得不」注意到，就變成是很重要 的一個步驟。例如早在2005年的考科藍文獻 回顧資料庫（Cochrane Database of Systematic Reviews，CDSR）就指出對於要做電腦斷層 的病人在打顯影劑時，首先需考量病人的腎 功能是否正常[9] 。因為在此之前，醫師開在 醫令時，往往會忘記或沒有注意到需要考量 腎功能，為了減少這個不足的（underuse）診 療，讓醫護人員注意到相關的實證研究，是推 動EBM臨床應用的首要步驟。實務上，醫院可 以設計自動取得病人腎功能指數及病人的抽血 歷史資料之資訊系統，將這證據直接呈現於醫 師眼前，並提醒讓醫師注意到參考的實證文 獻，讓醫師考慮是否需增加腎功能的檢驗。另 外，在電腦系統裡，也可以將臨床診療指引的 建議，結合到臨床照護的工作流程裡，這亦可 引起醫師的注意。實際案例如某一醫學中心已 建置結合ATP III抗高血脂指引的醫令系統，這 樣的醫師提醒裝置，已成功改善病人高血脂治 療的臨床結果[10]。
第二個「A」：接受（acceptance）
當臨床工作者知道一個新的介入或處置的 好處時，他卻不一定能接受這個新的作法。這 時就需要一些成功的故事，讓大家對於這些新 的操作可以產生信心。如何讓這些成功的故 事，在社會裡廣為流傳呢？例如BMJ（British www . TJCHA .org.tw !#Medical Journal）設置EBM case report專 欄，利用這個專欄將很多EBM成功的故事介紹 給大家[11,12] ，經由成功的案例，促進臨床工作 者接受實證新知。另外，臺灣也舉辦全球首 創的EBM全國比賽[13] ，目前由醫策會每年舉 辦，這也是一項「臺灣第一」。尤其是在比賽 的臨床應用組，有許多在醫療機構裡成功執行 實證醫學的經驗，例如肺炎病童有無執行胸腔 叩擊對改善呼吸道症狀是否有差異[14] ？全腹膜 外內視鏡腹股溝疝氣修補手術之人工網膜固定 改善專案等[15]。這些成功的故事都可能鼓舞臨 床工作人員，使其較易接受實證醫學的建議。
第三個「A」： 可行（applicable）
通 常 證 據 雖 然 被 接 受 了 ， 但 是 臨 床 工 作 人 員 或 是 臨 床 指 引 有 時 候 不 一 定 能 夠 用 在 正 確 的 病 人 族 群 裡 ， 為 了 減 少 這 種 誤 用（misuse），這時就需要適當的檢測。例 如Carbamazepine在臺灣是常用的止痛藥，但 這止痛藥有時會產生全身表皮溶解症（toxic epidermal necrolysis，TEN），一旦症狀嚴 重時，有3分之1會因此死亡，因此，健保局 從2010年6月開始健保給付HLA-B*1502基 因檢測。根據2008年Ferrell研究指出Number Needed to Screen（NNS）是407人，即表 示約檢測407位病人可以讓一位病人得到好 處 ， 這 顯 示 我 們 可 以 經 由 這 樣 的 篩 檢 ， 而 避 免 在 有 H L A - B * 1 5 0 2 基 因 的 病 人 上 使 用 Carbamazepine[16] 。尤其華人有HLA-B*1502基 因的比率比白人高，NNS較低，所以應用在臺 灣的社會裡有特別的效益。第四個「A」：有能力做（available &
able）
在很多複雜的操作裡，這不只是給個止痛 藥這麼單純而己，例如要完成一個減重計畫或 是操作顯微手術，這些都是需要長時間的教 育訓練，尤其現在醫療愈來愈複雜，這部分 也就愈來愈重要。另外也要讓臨床工作人員在 臨床實踐操作的養成有足夠的時間。在2003 年時開始試辦畢業後的住院醫師一般醫學訓 練，並將實證醫學納入教育訓練課程，反映出 醫師需要的養成時間愈來愈長，這些都可以改 善「able」這部分的應用。第五個「A」：開始做（acted on）
儘 管 我 們 已 經 知 道 並 且 接 受 的 一 件 事 情，有時仍會忽略或忘記去做，因此，如何 讓醫護人員或病人開始做，這需要各種「提 醒」的功能，例如在前述所提到的系統，當我 們開啟醫令系統時，病人過去抽血的異常值即 可呈現出來，這些提醒裝置可提醒醫師，且在 臨床應用上也都非常重要，或者也可以應用一 些機上盒（set top box）來當作老人或行動不 便者，在健康照護上的遠距雙向溝通工具，提 醒病人該吃藥或量血壓，監護起居，甚至於做 自己的健康自主管理[17]。第六個「A」：認同（agreed）
病人有時被告知BMI過高需要減重，但也 許病人並不認同這個治療，所以如何讓病人 認同治療理念，需要一些輔助的工具用以溝 通。因此，讓病人做決策的輔助工具（patient decision aids）慢慢的被發展出來，也是希 焦點話題 ︱ Hot Topic 醫療品質雜誌2011年11月號︱第5卷第6期 !$cart） ，證據車本來是用於教學，但是千禧 年之後，各種證據車逐漸被實際運用到醫療 裡[19]，因為病人有可能無法活動，所以這種 證據車就是把病人的臨床知識或病人的資料帶 到病床面前，讓病人可以清楚瞭解自己的病 情，因此，這樣的輔助工具可以增進病人的自 主決策（patient autonomy），尤其現在智慧型 平板電腦（tablet PC、i pad）的盛行，更可以 把證據及臨床資訊帶到病人面前，變成一個醫 護人員與病人良好的溝通工具。 另外，在溝通的過程裡，廣為人知的障 礙就是「語言」，因為大部分的臨床知識主 要還是以英文為主，有鑑於此，在國衛院的 主 導 下 ， 國 內 執 行 了 一 個 大 規 模 的 翻 譯 計 畫，即考科藍實證醫學中文資料庫（http:// clc.nhri.org.tw/admin/clcmain1.aspx）建構計 畫，為推廣實證醫學臨床應用，國衛院與全 國各醫院，動員了700餘位醫護人員，費時2 年，共同翻譯CDSR摘要。除了讓醫護人員可 以掌握最高品質、最及時的臨床證據外，也大 幅增加知識截取速度，節省寶貴的時間。而考 科藍實證醫學中文資料庫，也讓更多的病人多 一個管道可以較正確的瞭解實證醫學知識。 記，而無法有效的完成治療。考科藍文獻回顧 報告亦顯示提醒病人，可以有效地提高疫苗接 種率[20]，以及慢性病長期用藥的遵從性[21]。也 可以用簡訊的方式提醒病人疫苗接種[22] 。另 外，公告公正透明的品質指標本身，亦可以 促進品質指標的執行，例如行政院衛生署– 全民健康保險醫療品質資訊公開網（http:// www.nhi.gov.tw/mqinfo/）對各院所的糖尿 病實證品質指標（evidence-based quality indicators–DM）之公開，可以看到整體病人 有做空腹血脂測驗及檢驗尿中微蛋白的檢測比 率已逐年增加。
結語
以上是這整個從實證醫學到臨床應用的管 道上，需要注意的環節。在克服整個推動過程 的障礙時，需要由上而下的政策制定，以及由 下而上的經驗分享。Glasziou教授指出7個在 證據管道中可能遇到的主要問題，也是實證醫 學於臨床之發展與應用時，應該持續關心的主 題。 www . TJCHA .org.tw !%【參考文獻】
1. Balas EA, Boren S. Managing clinical knowledge for health care improvement. In: Bemmel J, McCray A, editors. Yearbook of Medical Informatics 2000: Patient-Centered Systems. Stuttgart, Germany: Schattauer Verlagsgesellschaft mbH, 2000:65-70.
2. Haynes RB. Of studies, syntheses, synopses, and systems: the "4S" evolution of services for !nding current best evidence. Evidence Based Medicine 2001;6(2):36-38.
3. Haynes RB. Of studies, syntheses, synopses, summaries, and systems: the "5S" evolution of information services for evidence-based healthcare decisions. Evidence Based Medicine 2006;11(6):162-64.
4. Glasziou P, Haynes B. The paths from research to improved health outcomes. ACP Journal Club 2005;142(2):A8-10.
5. Pathman DE, Konrad TR, Freed GL, Freeman VA, Koch GG. The Awareness-to-Adherence Model of the Steps to Clinical Guideline Compliance: The Case of Pediatric Vaccine Recommendations. Medical Care 1996;34(9):873-89.
6. Rogers EM. Diffusion of innovations. 5th ed. New York: Free Press, 2003.
7. Cabana MD, Rand CS, Powe NR, Wu AW, Wilson MH, Abboud P-AC, et al. Why Don't Physicians Follow Clinical Practice Guidelines? A Framework for Improvement. JAMA: The Journal of the American Medical Association 1999;282(15):1458-65.
8. Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM. 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2000.
9. Zacharias M GI, Herbison GP, Sivalingam P, Walker RJ. Interventions for protecting renal function in the perioperative period. Cochrane Database Syst Rev 2005;20(3):CD003590.
10. Chen C, Chen K, Hsu C-Y, Chiu W-T, Li Y-C. A guideline-based decision support for pharmacological treatment can improve the quality of hyperlipidemia management. Computer Methods and Programs in Biomedicine 2010;97(3):280-85.
11. Salzberg SP. In patients hospitalised with acute heart failure, nesiritide, compared with placebo, is not associated with improvements in dyspnoea or 30-day rehospitalisation or mortality. Evidence Based Medicine 2011.
12. Ryan LM. Vitamin D supplementation of deficient children may improve bone mineral density. Evidence Based Medicine 2011;16(5):153-54.
13. Kuo KN, Chen C, Lo HL. Evidence-Based Practice Competition in Taiwan. International Society for Evidence-Based Health Care Newsletters 2011 January, 2:18-19.
14. 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會。第9-11屆醫療品質獎優秀案例專刊:實證醫學臨床運用。 臺灣：新北市: 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會，2011。
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醫療品質雜誌2011年11月號︱第5卷第6期
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雜 誌 徵 稿
Bourke A, Olaighin G, Sdogati C, Jobes A, Narvaiza L, Rodríguez-Molinero A. Innovations in health care services: The CAALYX system. Int J Med Inform. 2011 April 8.
18. Sackett DL, Straus SE. Finding and Applying Evidence During Clinical RoundsThe "Evidence Car" . JAMA 1998;280(15):1336-38.
19. Chen C, Chiu WT. The Knowledge Translation Map of EBM. Formosan J Med 2008; 12(4):455-60. 20. Jacobson VJ, Szilagyi P. Patient reminder and patient recall systems to improve immunization rates.
Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003941.
21. Mahtani KR, Heneghan CJ, Glasziou PP, Perera R. Reminder packaging for improving adherence to self-administered long-term medications. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Sep 7;9:CD005025. 22. Ahlers-Schmidt CR, Hart T, Chesser A, Williams KS, Yaghmai B, Shah-Haque S, Wittler RR. Using
Human Factors Techniques to Design Text Message Reminders for Childhood Immunization. Health Educ Behav. 2011 October 10.
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