以專業間教育強化團隊合作方式的醫病溝通
Doctor-patient Communication under Teamwork Intensified by Interprofessional Educaiton
鄭希彥 Shi-Yann Cheng 中國醫藥大學醫學系助理教授
中國醫藥大學北港附設醫院教研部暨婦產科主任
Assistant Professor, School of medicine, China Medical University
Director, Department of Medical Education and Research, and Obstetrics and Gynecology, China Medical University Beigang Hospital
通訊作者：鄭希彥
地址：雲林縣北港鎮新德路123 號
Tel: 886-5-7837901 Ext.1213 Fax: 886-5-7836439
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摘要
為與生態。因此醫病溝通解釋病情為台灣當前亟迫需要教育的課題。 若能以專業間教育教導以團隊方式來進行醫病溝通，應可避免不必 要的糾紛，故探討學員受此類教育訓練後的反應，作為爾後推廣的 參考。 研究對象與方法 以工作坊方式進行教育訓練，並通知全國所有醫 療專業均可免費參加，課後的滿意度問卷以李克特量尺來評估。 結果 學員共有124 名，對各課目的滿意度平均值都在 4.1 以上， 且在回饋中提到「如何促進及培養良好的溝通技巧並善盡說明告知才 是避免醫療糾紛的根本之道」。 結論 以專業間教育方式提供團隊成員間醫病溝通的訓練，可使學 習者在人性關懷與臨床溝通的實務上有更深切的體認。 關鍵詞：專業間教育，團隊合作，醫病溝通
Key Words: interprofessional education, teamwork, doctor-patient communication
前言
台灣近年來醫療糾紛與訴訟快速成長，且八成為刑事案件（以 刑逼民），加以賠償金額屢創天價，嚴重影響醫師執業行為與生態，
更影響著醫學生畢業後避免選擇高風險的急重症專科，對台灣的整 體醫療環境已產生了重大的影響。此種醫療環境的變遷，可由各醫院 紛紛反應近年來內、外、婦、兒、急診五大科醫師招募困難、醫師人力 流失越來越明顯獲得證實。當我們思考探討台灣發生此項困境的根本 原因時，可發現台灣普遍缺乏醫病溝通的教育。雖然近年來衛生福利 部與醫策會均要求規定需有醫學倫理與法規的繼續教育，而各醫學 院校也都把醫學倫理列為必修課程，以發揮人文關懷的環境氛圍， 但在臨床實務上仍有不足。病人普遍覺得看診時間過短，有問題也無 法與醫師做充分的溝通，醫師的專業解釋也常無法理解。因此如何進 行醫病溝通解釋病情並洞悉病方想法，亦為台灣當前亟迫需要教育 的課題。 為了避免錯誤或疏失的發生，近來醫界推展「跨領域團隊合作 照護教育」，鼓勵專業間有良好的溝通，減少意見交流的障礙，才可 以更有效率的團隊合作以解決問題，並促使病人照護的路徑順利運 作[1]。同樣的醫病溝通若能在醫療團隊合作的方式下，與病人及其家 屬進行互動式的充分溝通，並請其共同參與醫療決策及承擔醫療風 險，且表現出同理心與人文關懷，除可避免某部分告知的遺漏，更 可避免病方對醫療結果不良而導致糾紛的發生[2]。因此以專業間教育
行醫病溝通，便成為醫病雙方能否互相了解的關鍵所在。故本研究探 討以IPE 教導以團隊方式來進行醫病溝通，評估學員課後的反應， 以作為爾後推廣的參考。 研究對象與方法 I. 醫病溝通的教育方式 本院擬定以工作坊進行教育訓練的計畫，獲南區醫療網的經費補 助，於2013 年 8 月 9 日與 2014 年 6 月 6 日各舉辦 4 小時的訓練課 程，並以公文公告及通知全國所有醫院各醫療職類均可免費參加。 課目分別為「跨領域團隊合作照護下之醫病溝通簡介」、「醫療風險 充分告知之實務」、「臨床實例之醫病溝通解析」與「臨床案例之醫 病溝通角色扮演與綜合討論」等，教育內容如下列的說明，課後以 滿意度調查問卷來評估學員的反應。 II. 醫病溝通的教育內容 分別以課目內容摘要說明如下 1.「跨領域團隊合作照護下之醫病溝通簡介」 A.醫病溝通方式 為使病人與家屬充份了解上述醫病溝通的內容，若僅賴醫師 一人的口述，往往無法確定病方是否已經完全了解，故有必 要以醫療團隊方式，在醫師解釋完之後，由相關的醫事人員
予以詢問確認是否了解；若仍有不清楚處，醫師應再給予解 說。此種團隊合作的方式，也就是醫療團隊資源管理（team resource management, TRM）的技能。說明如下： (1)領導（leadership）：主責醫師確認醫病溝通時需在場的團 隊成員，這些成員已接受教育訓練具備該類疾病的基本知 識。 (2)溝通（communication）：主責醫師以淺顯易懂的語言向病 方解說，團隊成員此時也需專心聆聽，並注意病方的反應。 (3)守望（situation monitor）：醫病溝通過程中，團隊成員遇 有病方遲疑或難懂處，可詢問病方是否了解或需重複說明。 (4)相助（mutual support）：團隊成員若覺得主責醫師的說明 有不清晰處，亦可提出詰問，加深病方的了解，最終達成 病人與家屬全盤了解的程度而信賴整個醫療團隊。 充分的溝通是需要足夠的時間，也常隨疾病的進展需分階段 告知，在病人自主權的高漲下，唯有透過此種方團隊合作方 式才能確保醫病溝通內容的完整，更可避免萬一有不良醫療 結果時發生糾紛。 B.醫病溝通的技能與進行步驟 為確保溝通的內容，醫療團隊仍需於先培養基本的溝通技能 與熟悉進行的步驟[3-4]。茲說明如下：
(1)建立關係： 喊出病人名字與確認家屬並自我介紹，用詞、語調、節奏、 眼神、與姿勢在整個面談過程中表現出對病人的關切與照護， 且適時的反應病人的思想、情感與價值。 (2)開放討論 讓病人有完整的陳述，不要打斷，並詢問病人有否其它需 再陳述的事情，且對病人的陳述做出詮釋而歸納出個綱要。 (3)收集訊息 以開放式的問句讓病人陳述某項問題，並適時的對細節以 特定的「是」或「不是」來澄清闡明，且在做出結論時能讓病 人有機會校正調整或補充訊息，而後有效率的過渡到其他 的問題。 (4)了解病人期望 詢問病人會影響身心健康的生活的事件、環境與人群，引導 出病人對疾病與治療的認知、關切與期望。 (5)分享資訊 評估病人對問題的了解程度以及有否渴望獲得更多的資訊 並以病人容易理解的用詞來解釋，最後再詢問病人有無其 他的問題需了解。 (6)達成協議
涵蓋病人渴望的選擇與決策，查核彼此對診斷與治療計畫 的了解程度，以詢求病人遵循該診斷與治療計畫的能力， 並適當的確認其他額外的訊息，是否有影響到原來的治療 計畫而需作變更。 (7)提供終結 再詢問病人有無任何問題，顧慮或其他議題，適度的展現 同理心並對此次面談做出總結，接著說明後續的追蹤與下 次接觸的安排，最後感謝病人的配合而結束此次的溝通。 C.緊急臨床情境的醫病溝通 上述的步驟為一般臨床狀況時的醫病溝通，但若遇到病況緊 急或突然變化的臨床問題，此時醫療團隊可依循下列步驟來 作病情說明： (1)目前病況（situation）：病人目前生命徵象如何？是否已有 確定的診斷？現況如何 ? 若已有診斷，是得了什麼疾病？ 是否有合併症？如何得病？ (2)治療計畫（treatment）：有哪些治療方法？治療成功與併 發症的機率為何？我們計畫用什麼治療(抗生素、呼吸器、洗 腎、升壓劑…)、處置或手術來試圖阻擋攔截疾病的惡化！須 強調疾病本身就會惡化，我們的所有努力，就是要阻擋病 情變差，但不是每一次都能成功。
(3)觀察重點（observation）：未來數天內病情觀察重點，例 如－加護病房案例，升壓劑是否會用到最高量？氧氣是否 用到100%？有沒有尿量？卵巢輸卵管膿瘍手術案例，細菌 培養已做須 4-5 天才有結果，經驗性抗生素先行使用，須 觀察血壓、脈博、體溫變化？尿流量？引流管量？ (4)可能進展（progression）：事先說明病情可能的進展，不 要等到發生了才說。例如－卵巢輸卵管膿瘍會導致敗血性休 克以至於死亡、胸痛病人可能會心率不整或猝死、腦中風要 告知可能在第三或第四天因腦水腫而惡化、急性腎衰竭可能 需要洗腎、喘的病人可能需要插管等等。 透過如此的醫病溝通，讓病方了解不是所有疾病都可確保良 好的醫療結果，且醫療團隊已盡了最大的努力來挽救，可避 免不必要的誤解而導致訴訟。 2.「醫療風險充分告知之實務」 A.具備醫療事故分析的能力 醫療事故乃指病人因接受醫療行為而發生死亡或傷害之結果， 且該結果與醫療行為具因果關係。就疾病的「結果預知可能 性」及「結果迴避可能性」加以檢視，可把醫療事故簡單區分 為醫療過失、醫療不幸或醫療意外三種情況[5]。
(1)醫療過失－當「結果預知可能性」及「結果迴避可能性」都可 以做到時，卻因疏忽而造成病人傷害的醫療事故。此為事實 自證原則，如左腳病症開成右腳，手術殘留紗布在腹腔。 (2)醫療不幸－當「結果預知可能性」可以做到，而「結果迴避 可能性」雖努力去做，仍無法避免發生的醫療事故，此為可 容許的醫療風險，可分成兩種情況： (a)醫療併發症：如腹腔鏡手術有萬分之五的機會造成腸內 動脈血管傷害，子宮全切除術有百分之三造成輸尿管傷 害。 (b)藥物副作用：如止痛藥會有胃出血，Nizoral 會致肝毒性。 (3)醫療意外－當「結果預知可能性」及「結果迴避可能性」都無 法做到時，而發生的醫療事故，也為可容許的醫療風險， 可分成兩種情況： (a)疾病合併症：如小兒感冒會併發心肌炎導致傷亡，生產 併發羊水栓塞症導致傷亡。 (b)藥物過敏反應：抗癲癇藥卡巴氮平過敏會發生史蒂芬－ 強生症候群導致傷亡，麻醉藥 propofol 過敏會支氣管痙 攣導致傷亡。 B.醫病溝通內涵 病情告知為醫病溝通的內涵所在，一般而言含蓋的範圍需包
括： (1)診斷。 (2)病況。 (3)治療方案及其他可能之替代治療方案暨其利弊。 (4)治療（藥物、處置或手術）的風險、常發生之併發症及副 作用暨雖不常發生，但可能發生嚴重後果之風險。 (5)不接受治療之後果。 (6)預後。 (7)治療之成功率及疾病本身之死亡率。 然而在臨床實務的診療上，這些內容不是一次溝通就可達成， 需視診療的過程在甚麼時期，而分階段告知。尤其在診斷的 過程，醫師透過症狀、徵象、病史詢問與身體檢查有了初步 的臆斷，再經過影像、檢驗、特殊檢查或病理來驗證，最後 得到確定的診斷。在尚未有確定的診斷時，特別需就目前檢 查的結果予以告之。不過某些急性疾病或不典型疾病在還未 有確切診斷前發生了不可預期之傷害或死亡的結果，常造成 病方的誤解而導致了醫療糾紛。因此若以醫師未善盡充分告 知就歸罪於醫方，非但於事無補也導致了急重科別醫師人力 的流失與招募的困難。況且在臨床實務上，醫師常是忙碌且 無充分的時間可作詳盡的解釋，此時若能有資深的團隊成員
以團隊合作的方式協助醫病間的充分溝通，讓病方滿足知悉 病情的權利，才能化解此臨床困境，同時醫療團隊也可在病 歷上留下充分的記錄。 3.「臨床實例之醫病溝通解析」 以數個實際發生的訴訟案例作互動式的討論，以加深學員的了 解如何在團隊合作照護時作病情的解釋與溝通，已奠定最後課 目「臨床案例之醫病溝通角色扮演與綜合討論」之能力基礎。 4.「臨床案例之醫病溝通角色扮演與綜合討論」 先以三個實務的情境教案針對所提的問題作討論，在團隊成員 對醫師及其他領域的角色、功能、決策理念與醫病溝通等產生 一定程度的瞭解與達成共識後，以角色扮演的方式（小組成員 分別扮演醫師、專科護理師、護理師、行政專員【負責對抱怨申 訴的溝通與醫糾事件的調解】‧‧‧病人與家屬等角色）上台 實際演練分享應如何合作溝通，來加深學習的效果。此類的臨 床情境教案，可遵循IPE 的內容模式，即「雙 C 的知識態度技 能 （ Double Core/ Contextualized Knowedge、Attitue、Skill，DCKAS）」[6]，包括核心（core）與
情境特定（contextualized）[6-8]的知識、態度、技能等六部分，
讀者可參閱先前發表在本雜誌 2013 年第 7 卷第 4 期第 76 至 80 頁的示範教案，可更清晰了解此種教案的架構[2]。 III.教育訓練的回饋評量 依課程滿意度調查問卷來評量學員對上述 4 個課目的反應，內 容分為評估項目與意見回饋。評估項目包括「課程內容具實用」、 「講師的授課方式清楚有效」、「課程整體規劃合宜」、「本課程能啟 發我的興趣」與「本課程能增加個人知識涵養」等5 個項目，以李 克特量尺（Likert scale）方式來勾選（5：非常滿意，4：滿意， 3：普通，2：不滿意，1：很不滿意）；意見回饋則為開放式的 意見描述。 結果 參加教育訓練課程的學員於2013 年 8 月 9 日有 40 名（男性 14 名，女性 26 名），2014 年 6 月 6 日有 74 名（男性 21 名，女 性53 名），包括醫師、藥師、護理、檢驗、放射、物理治療、職能治療、 呼吸治療等各醫療專業與政府衛生行政人員，主要來自雲嘉南縣市， 只有2 位來自其他縣市。兩個塲次均以護理職類佔多數而且各職類都 很資深，背景年資分析詳見表一。 學員對各課目的滿意度反應如表二所示，平均值均在4.1 以上。 尤其2014 年 6 月 6 日場次之參加人數遠高於 2013 年 8 月 9 日場
次，可從意見回饋中得知，主要是授課內容切合實務且有臨床教案 的討論演練，深獲學員的口碑相傳，故第二年的參加人數大幅增加。 同時在2014 年時，由於跨領域團隊合作照護已是各教學醫院所熟 知的教育訓練，故將「跨領域團隊合作照護下之醫病溝通簡介」之內 容簡化融入「醫療風險充分告知之實務」之內，做更精闢透徹的講解 讓學員可更了解如何與病人及家屬解釋醫療風險。以相同的課目做比 較，雖然2014 年 8 月 9 日的塲次的滿意度稍低於 2013 年 6 月 6 日的塲次，但相差甚微。尤其在課後調查意見中更有學員提到「如何 促進及培養良好的溝通技巧並善盡說明告知的義務才是避免醫療糾 紛的根本之道」、「良好的醫療品質需與跨領域的專業人員共同照護 病人並與病人及時溝通」與「請病人與家屬參與醫療決策，共同承擔 醫療風險」，如此可知經本課程教育訓練後，人文關懷善盡告知的醫 病溝通已注入他們往後的行醫行為的觀念中。 討論 衛生福利部與醫策會重視醫療訴訟在國內日趨嚴重之趨勢，不 論在新制醫院或教學醫院評鑑，均要求應有醫學倫理與法規的繼續 教育，並應設立醫學倫理委員會，建立檢討醫療倫理與法律相關之 病例與主題。為徹底落實辦理此項的教育訓練，並鑑於理想教案乃此 項教育訓練能否成功的關鍵因素，故提出本院在這團隊合作方式下 之醫病溝通的教育經驗與作法供醫教界參考。 本院根據參加學員對課程的內容反應與回饋意見得知，學員對 各課目都能高度認同，並對教師的教學給予極高的評價。從這些回饋
意見得知，學員對現今病患需跨領域團隊的合作照護與醫病需相互 溝通的觀念，都已有基本的認識；同時也促使他們思考如何在往後 的醫學生涯中執業。尤其從本院對來院實習之醫學生的教育訓練及擴 展到平常在職員工教育訓練的經驗中，更可確定此種搭配IPE教案實 際演練的工作坊教育，是值得採取的訓練內容與方式。 回顧本院自2009年正式實施「培養醫學生在醫療體系下行醫能 力的新課程」於醫學生以來，即以情境教案搭配問題導向式的小組討 論作為在整合模組中的教學方式，深獲學生高度正面的回饋且評價 高於其他任何模組[9]。此課程更從2012學年開始，為讓學生體驗臨 床醫病溝通最迫切需要了解的課題，增加這方面的時數並獨立出「倫 理法律模組」，針對臨床醫師最需知道的「知情同意」（Informed Consent, IC）與相關的醫學倫理議題，以整合式的授課方式進行 教學，包括原則法規的講授討論、臨床教案的問題導向式學習 （Problem-Based Learning, PBL），同時增加醫病溝通的角色扮 演演練，讓學生能事先在模擬的狀況下，體驗醫病溝通的實務運作。 尤其學生在課後心得提到，對病人以及其家屬多付出一點關懷、多一 點耐心、解釋病情的更詳細一點,所謂的醫療糾紛幾乎就不會發生 [10]。因此本院此類教學方式原僅限於來本院實習的醫學生，現已擴 大至全院各類專業的在職人員繼續教育，讓各類畢業後新進人員相 聚一起以此類情境教案來共同學習。尤其藉由角色扮演的交叉訓練， 更讓所有參與人員體會到團隊合作的參與溝通，可使病方更加了解 病情的進展處置，並體會到醫療團隊的用心關懷。此次藉由南區醫療 網的經費補助，將此教育方式擴展於院外的同業，深獲參加學員熱 烈的正面回饋，也因本院推此教育後醫療糾紛之和解補償或訴訟案 件稀少，而於2014年12月榮獲南區醫療網「103年度輔導醫院預防 醫療糾紛及提升服務品質計畫」之標竿楷模獎座。因此本院除在成果 發表會上分享本院的經驗外，也促使本院規畫「醫病溝通工作坊」4 小時的套裝課程，預備推廣於全國各醫院，期望能促進醫療團隊之 醫病溝通的技能來提升醫病雙方的相互了解。各醫院在了解此種以案 例為基礎的模擬交叉訓練之後，就長期而言，可將此種訓練方式納 入平常的在職繼續教育來深化醫護人員日常照護的習慣，並由爾後 醫療糾紛事件的發生率來作為評估成效的根據。 結論 以跨專業教育的教學方式提供團隊成員演練如何與病方互動溝
通，證明經由案例的討論與角色扮演，可使學習者在人性關懷與臨 床溝通的實務操作有更深切的體認與認同，才能建立人文關懷與醫 病同心的醫療環境與文化。也唯有透過團隊合作的方式，才能讓醫病 溝通能更加詳細沒有遺漏並共同承擔醫療風險，避免不必要的紛爭， 建立一個尊重病人自主與信賴醫療專業的祥和社會，以遏阻台灣醫 療環境的繼續崩壞。 致謝 感謝南區醫療網提供教育訓練的經費補助，也感謝本院蔡馨芳 與黃寶寬專員的教學協助，尤其特別感謝張雅華助理協助行政工作 與整理資料。 參考文獻 1. 鄭希彥、王紫緹、蔡馨芳：如何創作跨領域團隊合作照護教育 之理想教案。醫療品質雜誌 2012；6(4)：75-85。 2. 鄭希彥、高忠漢：如何創作跨專業教育之醫學倫理法律教案。 醫療品質雜誌 2013；7(4)：72-80。
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表一 學員背景資料 學員背景資料 場次 2013 年 8 月 9 日 2014 年 6 月 6 日 醫師 2(5.0%)；31.5 5(6.8%)；14.1 藥師 0(0.0%)；—— 1(1.4%)；35.7 護理 15(37.5%)；18.3 16(21.6%)；11.4 物理治療 8(20.0%)；7.1 16(21.6%)；8.5 職能治療 4(10.0%)；7.5 6(8.1%)；7.7 醫事檢驗 0(0.0%)；—— 14(18.9%)；7.6 醫事放射 10(25.0%)；8.0 9(12.2%)；8.5 呼吸治療 1(2.5%)；8.2 7(9.5%)；5.3 資料表示：個數(%)；平均年資
表二 課程滿意度反應 課目 類別 滿意度 2013/8/9 2014/6/6 跨領域團隊合作照護下之醫病 溝通簡介 課程內容具實用 4.4±0.5 講師的授課方式清楚有效 4.4±0.6 課程整體規劃合宜 4.4±0.6 本課程能啟發我的興趣 4.3±0.7 本課程能增加個人知識涵養 4.4±0.7 醫療風險充分告知之實務 課程內容具實用 4.2±0.5 講師的授課方式清楚有效 4.2±0.5 課程整體規劃合宜 4.2±0.6 本課程能啟發我的興趣 4.1±0.5 本課程能增加個人知識涵養 4.2±0.6 臨床實例之醫病溝通解析 課程內容具實用 4.4±0.6 4.2±0.6 講師的授課方式清楚有效 4.4±0.5 4.2±0.6 課程整體規劃合宜 4.4±0.6 4.2±0.6 本課程能啟發我的興趣 4.3±0.6 4.2±0.6 本課程能增加個人知識涵養 4.4±0.5 4.2±0.5 臨床案例之醫病溝通角色扮演 (Workshop)與綜合討論 課程內容具實用 4.4±0.6 4.2±0.6 講師的授課方式清楚有效 4.4±0.6 4.2±0.6 課程整體規劃合宜 4.4±0.7 4.2±0.6 本課程能啟發我的興趣 4.4±0.5 4.2±0.6 本課程能增加個人知識涵養 4.4±0.5 4.2±0.5 李克特量尺：5 非常滿意；4 滿意；3 普通；2 不滿意；1 很不滿意 資料表示：平均值±標準差
