社團法人桃園市樂善協會獎助學金申請表

社團法人桃園市樂善協會獎助學金申請表

學生姓名 性別 男 女 出生年月日 民國 年 月 日

就讀學校

(不含夜間部、進修部、在職專班、研究所)

年級 學號

申請成績 學業成績平均分數：　　　　分(有小數點者請寫至小數點第二位)

操行^{：　　　　　分，}（無分數者，摘錄老師評語）：　 　 　　 　

戶籍地址

□□□

(戶籍地在苗栗以北及花蓮、台東縣市)

身分證字號

通訊地址 □□□ 聯 絡 電 話 （ ）

手 機 電 話

◎ 導師推薦：（請說明推薦原因）

◎以下為必要檢附之文件(請自行檢查並勾選) 1.□申請表(附件 1)

2.□109 年度第二學期學業成績平均分數成績單正本或蓋學校章戳章成績單影本 3.□學生本人戶口名簿或戶籍謄本影本(請縮小為 A4 尺寸影印)

4.□學生證需蓋 110 學年度第一學期註冊章影本或在學證明正本

( 1~4 項請依順序排列後以迴紋針固定於左上角，未備齊者將為無效件處理，不再通知 補件及退件，並視同資格不符 )

注意 事項

1.申請書及附件恕不退還，惟尊重個人機密予以嚴格保密。

2.申請表可以電腦列影印或以正楷確實填寫，以利辦理相關事宜。

◎申請截止日：110 年 12 月 03 日止。