疫苗接種嚴重不良反應通報單
1. 發生日期︰ 年 月 日 時 2. 通報者獲知日期︰ 年 月 日
3. 通報中心接獲通報日期： 年 月 日（由通報中心填寫）
個案編
號:
4. 填表者
姓名︰ 服務機構︰
電話： 電子郵件信箱：
地址：
原始通報者屬性：
□醫療人員 (職稱︰□醫師□藥師□護理人員□其他：___________) □廠商□ 民眾
5.接種單位名稱（或院所十碼代碼）︰
地 址：__________縣市__________鄉鎮市區 接種人員姓名:
連絡電話:
6.就診醫院名稱（或院所十碼代碼）︰
地 址：__________縣市__________鄉鎮市區 主治醫師姓名:
連絡電話:
I. 接種個案基本資料
7.姓名： 8.性別︰□男□女 9.出生日期︰ 年 月 日 或年齡：_____歲
10.身分證字號或識別代號： 11.聯絡電話： 12.居住地： __________縣市__________鄉鎮市區
II. 不良事件有關資料
13. 不良事件結果 (單選，以最嚴重結果勾選)
□A.死亡，日期︰ 年 月 日，死亡原因︰_______
□B.危及生命
□C.造成永久性殘疾
□D.胎兒先天性畸形
□E.導致病人住院或延長病人住院時間
□F.其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)
□G.非嚴重不良事件（非上述選項者）
15.相關檢查及檢驗數據（將結果與數據依日期填寫）
16.其他有關資料（包含過去疾病史、過敏病史、類似之不良事件 及其他相關資訊）：
14.通報不良事件描述（應包括不良事件發生之日期、部位、症 狀、嚴重程度及處置）：
不良事件症狀:
相關診斷結果:
17. 後續處理情形：
目前是否已康復︰□是□否
Ⅲ. 接種疫苗資料
18.可疑疫苗疫苗名稱 劑次 接種途徑 接種日期/時間 接種部位 劑量 廠牌 批號 效期
年 月 日 時 年 月 日 時 年 月 日 時 19.併用疫苗（通報接種前 1 個月接種之疫苗）及藥品：
疫苗名稱(含劑次)
/藥品名稱 接種途徑/
給藥途徑 接種/給藥日期 接種部位 劑量頻率 廠牌 批號 效期
