附註:此為單項公告,自費總金額依實際醫療服務狀況計算 107年8月
類別 英文名稱 中文名稱 自付價格
牙科材料費 Gore-Tex periodontal membrane(L)
ＧＯＲＥ－ＴＥＸ牙周膜 5,915
牙科材料費 Gore-Tex periodontal membrane(S)
ＧＯＲＥ－ＴＥＸ牙周膜 3,500
牙科材料費 Dental implant (Core- Veat)(1)
牙齒種植體 18,000
牙科材料費 Dental implant (Lategrel)(1)
牙齒種植體（不論身分全額自付） 18,000
牙科材料費 Standard gold screw 平頭金螺絲 900
牙科材料費 Full denture with gold plate(1)
全口假牙另加金合金板 34,000
牙科材料費 Full arch implant denture 全牙弓種植義齒 50,000 牙科材料費 Conical gold cylinder 尖削型金柱體 7,000 牙科材料費 Gold 1 piece casting:
bil.(1)
兩側金鑄造義齒 25,500
牙科材料費 Gold casting obturator(1) 金合金鑄造閉孔器 35,000 牙科材料費 Casting Onlay Non-
precious Metal
冠蓋體（非貴金屬） 2,000
牙科材料費 Casting Onlay precious Metal
冠蓋體（貴金屬） 5,500
牙科材料費 Full denture;special mater.(1)
特殊材料上或下顎全口義齒 17,000
牙科材料費 Ball attachment 球狀連接體 8,400
牙科材料費 Alloplastic graft 異骨骨質移植 2,000
牙科材料費 Gold 1 piece casting:
uni.(1)
單側金鑄造義齒 10,000
牙科材料費 Single full ceramic implain crown
單顆植體全陶瓷義齒 16,000
牙科材料費 Cera-one gold screw 單顆植體金螺絲 4,200 牙科材料費 Casting Inlay Non-prec.
Metal
嵌體（非貴金屬） 5,500
牙科材料費 Casting Inlay prec. Metal Compl.
嵌體（貴金屬，複雜） 5,500
牙科材料費 Casting Inlay prec. Metal simple
嵌體（貴金屬，簡單） 5,500
牙科材料費 Treatment plan 診斷模型及治療計劃 500
牙科材料費 Prec. met-crown (1) 貴金屬牙冠（不論身份一律自付） 6,000 牙科材料費 Prec. met-crown,resin 貴金屬牙冠加硬樹脂牙面 6,500 牙科材料費 Precious gold coping per
root(1)
貴金屬薄蓋冠（每一牙根） 3,000
牙科材料費 Plastic cap and oring 塑膠帽附橡皮環 1,200 牙科材料費 "Biomatlante" MBCP Bone
Substitute
瑪蘭尼博萌得多孔雙向人工替代骨 1,726 牙科材料費 "Biomatlante" MBCP Bone
Substitute 0.5cc
瑪蘭尼博萌得多孔雙向人工替代骨，
０．５ｃｃ
2,446
16/99
附註:此為單項公告,自費總金額依實際醫療服務狀況計算 107年8月
類別 英文名稱 中文名稱 自付價格
牙科材料費 "Biomatlante" MBCP Bone Substitute,1cc
瑪蘭尼博萌得多孔雙向人工替代骨，
１ｃｃ
3,786
牙科材料費 Surgical stent 種植手術模板 5,000
牙科材料費 Implant surgery(1) 種植體手術 1,200
牙科材料費 Implants screening and study models
種植體手術前評估及診斷 650
牙科材料費 Implain resin crown 種植體樹脂牙冠 4,200 牙科材料費 Implant over denture 種植體覆蓋義齒（不含連接體） 30,000 牙科材料費 Standard gold cylinder 標準型金柱體 5,000 牙科材料費 Abutment connection 橋基體連接 12,000 牙科材料費 Bar-attachment (per
implain)
橫桿式連接體（每顆種植體） 7,000
牙科材料費 Dicor Crown(1) 鑄造瓷冠 9,700
17/99
