以口服直接抗病毒藥物治療慢性C 型肝炎之現況與展望

內科學誌　　 2018：29：364-373

以口服直接抗病毒藥物治療慢性 C 型肝炎之現況與展望

—兼論「嘉義縣 C 肝巡迴醫療服務計畫」

羅清池

　　陳美足

　　黃國智

　　林建宏

　　鄭旭盛

廖義堂

　　洪憶雯

　　盧勝男

　　陳健弘

1 天主教聖馬爾定醫院　內科部腸胃肝膽科

2 嘉義長庚紀念醫院　腸胃肝膽科

3 台大醫院雲林分院　內科部

摘　要

慢性 C 型肝炎為台灣肝病排名中居高不下之主要原因之一，隨著口服直接抗病毒藥品的 普及，台灣於 2017 年有條件給付口服直接抗病毒藥物 (DAA)，該年度達到很好的成效。然而 儘管成效好，在台灣整體 C 型肝炎族群中，低於一成的人願意去診間尋求治療，因此防疫上 仍有待突破。藉由擴大給付直接抗病毒藥物以及簡化治療的概念，在有限資源下，擴大篩檢 以及治療普及化，期許能盡早將台灣的 C 型肝炎根絕弭除。

關鍵詞：慢性 C 型肝炎 (Chronic hepatitis C)

直接作用抗病毒藥物 (Direct-acting antiviral agent, DAA) 持續病毒學反應 - (Sustained virological response, SVR)

前　言

慢 性 C 型 肝 炎 為 台 灣 罹 患 肝 癌 之 主 要 原 因 之 一， 過 去 在 台 灣 主 要 以 長 效 型 干 擾 素 (pegylated interferon) 合併雷巴威林 (ribavirin) 健 保給付治療，而去年 2017 年 1 月 24 日起，健 保開始給付直接作用抗病毒藥物 (direct-acting antiviral agent, DAA)。雲嘉地區為台灣肝癌以及 C 型肝炎發生率最高的地區，文中將呈現嘉義 某地方醫院之 C 型肝炎之治療成果。

隨 著 直 接 作 用 抗 病 毒 藥 物 研 發 的 推 陳 出 新，其中泛基因型藥品將能夠提供更簡化的治

療 方 式。 本 文 將 討 論 最 新 治 療 指 引 提 出 的 概 念 —治療簡單化，針對偏鄉、原鄉地區等醫療 資源缺乏之地區，要如何善用直接作用抗病毒 藥物以及相關資源，於文中進一步討論。

流行病學

近幾年肝及肝內膽管等癌症為台灣十大癌 症死亡率及發生率的第二名，而慢性 C 型肝炎 為台灣罹患肝癌之主要原因之一

。根據肝病防 治學術基金會於 2017 年公布一項自 2011~2015 年 的 全 台 C 肝 篩 檢 資 料， 篩 檢 21 縣 市 14 萬 人，結果發現雲嘉南地區的 C 肝陽性篩出率為

聯絡人：陳健弘　通訊處：雲林縣斗六市雲林路二段579 號　臺大醫院雲林分院內科部

DOI：10.6314/JIMT.201812_29(6).03

7.3%，遠高於 4.2% 的全國平均

。目前全球病 毒基因型的分布以 1 型為主，現行台灣基因型 的分布以 1b 居多，2a 為其次

。慢性 C 型肝炎 之患者在感染二十到三十年之後，約有 20~30%

的患者會出現肝硬化，肝硬化一旦發生，每年 約有 1-4% 的機率會進展成肝癌 (hepatocellular carcinoma, HCC)。

WHO 治療宣言

世 界 衛 生 組 織 WHO 發表 2016-2021 年病 毒性肝炎策略，針對全球各國提出具體的目標 以及策略，期望在 2030 年之時，病毒性肝炎當 中新感染的人數減少 90%，因病毒性肝炎死亡 的人數減少 65%，在 2030 年之前，至少要治療 80% 的病人

。

在台灣，新生兒接種 B 型肝炎疫苗以及相 關的防治成效，因 B 肝造成的肝癌以及死亡率 顯著下降，為世界典範。然而 C 型肝炎疫苗不 易研發，目前市場上仍無疫苗接種可預防，因 此在防治上，需要加強努力

。

過去治療的阻礙

早期的 C 型肝炎的治療方式為干擾素合併 雷巴威林治療，由於副作用較多，常見副作用 如類感冒症狀、疲倦噁心、精神疾病、骨髓抑 制、溶血性貧血、皮膚搔癢等，導致病人容易 因副作用中斷治療，或是復發後因先前經驗而 不願意再接受新的療程

。

過去 2012~2013 年期間的研究顯示，台灣 慢性 C 型肝炎之病患有近 45% 的人是未接收治 療的，其中主要原因 (36.9%) 在於害怕干擾素治 療所造成的不良反應，甚者，大於 65 歲的年老 病患害怕副作用的機率是一般患者的 2.3 倍。其 他原因包括未符合健保給付規範 (17.6%)，以及 缺乏治療的自覺 (11.3%) 等。該研究亦顯示在 C 型肝炎的人當中，願意去醫師診間尋求治療並 達到治療成功的比例僅 8.1%

。

過去由於病患對於干擾素治療之副作用感 到卻步、缺乏治療的自覺，以及未能符合健保 給付的標準，導致高比例的感染患者未接受治 療。若是需要根除 C 肝，需要雙管齊下，加強

C 型肝炎的診斷並且擴大給付標準直接撲滅 C 肝感染源，方有機會達成目標。此時新型口服 直接作用抗病毒藥品的出現，相較於干擾素治 療，有較低的副作用、較短療程以及更高的療 效，會是撲滅 C 肝的一大利器，讓病患有更有 意願接受治療。

直接抗病毒藥物 - 台灣健保給付情形

2016 年衛生福利部提出「C 型肝炎國家辦 公室旗艦計畫」 ( 簡稱：C 肝辦公室 )，集結各 方專家共同擬定策略，提出幾點致力於根除 C 肝： 1. 預防新的感染、2. 提高診斷的速度以及 公衛認知、 3. 增加偏鄉治療的觸及率、4. 擴大 治療人數。藉由以上期望能達成世界衛生組織 2030 年根除病毒型肝炎的願景。

去年 2017 年 1 月 24 日起健保署開放第一 階 段 C 肝 基 因 型 1 型 ( 包 含 1a 以 及 1b) 之 慢 性 C 型肝炎病患，對於曾經使用干擾素合併雷 巴威林治療失敗且肝纖維程度為 F3 ( 含 ) 以上 者，可優先使用健保給付的口服直接作用抗病 毒藥物治療，當年後期逐步開放至肝纖維程度 為 F3 ( 含 ) 以上、未曾治療過者可使用健保給 付之藥品。 106 當年共治療 9,538 位患者，整體 成效 (SVR12) 高達 97.3%

，成效斐然。

2018 年，由於編列預算的增加，更開放給 付基因型第 2 型之患者可使用健保給付，目標 治療 164,40 位病患

。

目前台灣已上市之 DAA 藥品

直接作用抗病毒藥品 (DAA) 根據歐洲肝臟 研究學會 (EASL) 的 2018 年指引可分為針對特 定基因型之藥品組合 (specific genotypic regimen) 以 及 泛 基 因 型 之 藥 品 組 合 (pan-genotypic regimen)。 台 灣 目 前 已 上 市 之 藥 品 列 於 ( 表 一 )。

由於台灣健保給付標準的開放，許多醫師

對於直接作用抗病毒藥物的用藥經驗已有相當

熟悉度，仍須提醒用藥前務必詳查病患之相關

病史、肝和腎功能，以及併用藥品之間交互作

用，病患用藥期間需根據肝策會用藥指南以及

實際病況規劃病患回診次數

。

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嘉義聖馬爾定醫院為例

本 院 於 民 國 2017 年 1 月 24 日 2018 年 至 12 月 31 日，共收案並完成治療 280 人，其中 BMS 組 (Daklinza + Sunvepra) (DAC + ASU) 佔 46 人，PrOD 組 (Viekirax + Exviera) 佔 191 人，

ZEPATIER 組 佔 43 人。 治 療 成 效 (SVR 12)：

( 表二 )。

BMS 為 86.95%，ProD 為 98.4%，Zepatier 為 100%，平均療效為 96.78%，成效幾乎超越 歐美國家、令人振奮！

其中 BMS 組有 6 人失敗、兩人因肝硬化併 發症死亡，與藥物本身無關！此組之成功率為 86.9%。ProD 組有 14 位總膽紅素上升達 2.0 mg/

ml 以上、但經調整後均平安下降、成功率達 98.4%。Zepatier 成功率為 100%，有一位因肝 癌死亡 ( 先前已達 SVR)、也與藥物無關。PrOD 及 Zepatier 成功率都幾乎達 100%，成效卓著 ( 圖一 )。

總括而言，去年三種 DAA 藥物效果都不 錯，副作用也不多、與過去干擾素比較起來，

可說大大改善、患者對藥物整體療效，也都十 分滿意。 ! 因為藥物安全有效，值得推廣至全國 各偏鄉地區、早日實現根除 C 肝的計劃。

治療指引新概念

隨著更有效、安全且耐受性佳的泛基因直 接作用抗病毒藥物上市，如何改善介入 HCV 治 療成為全球的議題，歐洲肝臟研究學會 (EASL) 在 2018 年會暨國際肝病大會 (The International Liver Congress, ILC 2018) 特別強化了這個「簡 化」 (simplified treatment) 概念，並列於 EASL 2018 年的指引中

( 表三 )。

指 引 當 中 提 到， 由 於 泛 基 因 型 直 接 作 用 抗病毒藥物能簡化治療，在有限的資源的情況 下， 治 療 前， 醫 師 只 需 根 據 提 供 病 患 的 相 關 資訊： HCV replication (HCV RNA or HCV core antigen testing) 以及可能的藥品交互作用來開立 並調整處方 ( 證據等級：B1)。

檢 查 病 患 是 否 為 嚴 重 纖 維 化 (F3) 或是肝 硬 化 (F4) 是必要的，較簡單的非侵入式量表 如 FIB-4 或是 APRI，在無儀器輔助下可用來評 估，並決定病患是否要治療後的追蹤肝癌 ( 證據 等級： A1)。

EASL 提到兩個泛基因型直接作用抗病毒 藥 物 — sofosbuvir/velpatasvir 以 及 glecaprevir/

pibrentasvir。Sofosbuvir/velpatasvir (Epclusa®) 為 Gilead 公司的藥品，目前尚未在台灣上市，

表一：2018 年台灣已上市之直接作用抗病毒藥物以及健保給付

特定基因型 泛基因型

商品名 維建樂

+ 易奇瑞

(Viekirax+Exviera)

賀肝樂

(Zepatier)

速威干

(Sunvepra)

坦克干

(Daklinza)

索華迪

(Sovaldi)

夏奉寧

(Harvoni)

艾百樂

(Mavyret) 成分 ombitasvir, paritaprevir,

ritonavir + dasabuvir elbasvir,

grazoprevir asunaprevir daclatasvir sofosbuvir ledipasvir,

sofosbuvir glecaprevir, pibrentasvir

仿單核准基因型 1, 4 1, 4 1b 1-4 1-4 1, 2, 4-6 1-6

作用標的 NS3/4A,

NS5A, NS5B NS3/4A,

NS5A NS3/4A NS5A NS5B NS5A,

NS5B NS3/4A, NS5A 失代償性肝硬化者

(Child-Pugh B, C)

不建議 不建議 不建議 不需調整 須加上

RBV

須加上 RBV

不建議

腎功能不全者 eGFR<30(ml/

min/1.73m

)

不需調整 不需調整 須調整劑量 不需調整 尚未建立 安全性報告

尚未建立 安全性報告

不需調整

療程 12~24 週 12~16 週 24 週 12~24 週 12~24 週 12~24 週 8~16 週 健保給付條件 第 1 型 第 1,4 型 第 1b 型

( 合併坦克干 )

需與速威干 合併使用

第 2 型須 與 RBV 合併使用

第 1,4,5,6 型 第 1-6 型

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非肝硬化以及代償性肝硬化 (Child-Pugh A) 之 患者，療程為 12 週；而失代償性肝硬化 (Child- Pugh B 以及 Child-Pugh C)，則需要與雷巴威林 合併使用。該藥對於重度腎功能不全 (eGFR<30 (ml/min/1.73m

) 患者或須接受血液透析治療之 末期腎病變 (ESRD) 患者的安全性與療效尚未確 立，因此不建議使用

。

而 glecaprevir/pibrentasvir (Maviret®) 為 AbbVie 公司在台灣已上市之產品，代償性肝硬 化之患者療程為 12 週，而針對多數非肝硬化之 患者，療程可縮短至八週，皆不須與雷巴威林 並用，並對於腎功能不全以及透析治療之患者 不需要調整藥品劑量。需注意的是，由於該藥 品包含 NS3A/4A 蛋白酶抑制，不建議用於失代 償性肝硬化之病患

。此藥已於 2018 年 8 月 1 日由健保署核准使用於基因型 1-6 型，療效值得 期待。

由於這兩種藥品適用族群較廣且具有高療 效，若是病人遵從服藥可免除療程結束後 12 週 的 SVR12 檢測 ( 證據等級：B1)。

在此之前，不少學者已陸續提出相似的概 念，其中 Nathan Ford 團隊曾於 2014 年發表有 關醫療資源缺乏下要如何簡化 HCV 的治療並 達到最大的治療效益，這種簡化的構想來自於 WHO 早期對於醫療侷限地區的 HIV/AIDS 治療 防疫的概念延伸。在醫療資源以及設備完整的 地區，治療 HCV 患者前會有一系列完整的檢

驗以及評估，然而在醫療侷限之地區卻無法如 此，若要將治療成效擴大 (scale-up)，在有高療 效以及高安全性的泛基因型直接作用抗病毒藥 物的情況下，將治療前的評估簡單化會是未來 的重點

( 表四 )。

目前台灣偏鄉之現況

由於城鄉落差以及當地地區的病患較為年 長，偏鄉地區的 C 肝盛行率偏高，例如嘉義縣 衛生局分析 2014 年至 2016 年的社區篩檢資料 發現，嘉義縣的整體 C 肝陽性比率為 11.9%，

遠高於台灣 C 肝平均盛行率的 4~5%。但是他們 接受治療的比率普遍偏低，例如台南地區曾針 對偏鄉地區進行 C 型肝炎之患者之調查，在 C 型肝炎患者中有 57.1% 的患者是不知道自己自 己有罹患 C 型肝炎，甚者，在已知疾病下，只 有 46.8% 的人有接受治療以及追蹤。對疾病不 了解以及無意願接受治療者有 34.9%

。

深入偏鄉需要積極介入並當地居民，藉由 衛生教育以及擴大篩檢活動，找出患者，強化 與患者之間的醫療照護網，由醫護同仁追蹤病 患回診接受治療。由於新藥的治療時間較短，

可較早結束療程以及後續的 SVR12 的追蹤，對 於當地患者或許有較高的用藥意願

。過去曾 在偏鄉成立 C 肝專科治療門診的衛生所，第一 個是在台南市玉井區衛生所，第二個是彰化田 中衛生所，當時治療門診的開設難度很高，因 表三：在沒有肝硬化或代償性肝硬化 (Child -Pugh A) 的 C 型肝炎患者使用泛基因型藥物簡化治療方案

建議

• 由於高效、安全、且耐受性良好的泛基因型抗 C 型肝炎藥物的核准，現在簡化的泛基因型抗 C 型肝炎治療建議已經 成為可能 (B1)

• 治療前評估可以僅限於證實 HCV 確有複製的證據 (HCV-RNA 或血清中 HCV 核心抗原的存在 )，及通過簡單的非侵 入性工具 ( 如 FIB-4 或 APRI) 來評估肝硬化的存在與否，以確定患者是否需要進行治療後追蹤評估 (B1)。

• 沒有肝硬化或有代償性肝硬化 (Child A) 的患者、可以使用固定劑量的 sofosbuvir 和 velpatasvir 組合治療 12 週，或使 用固定劑量的 glecaprevir 和 pibrentasvir 組合治療 12 週、即使沒有測試基因型 (B1)

• 如果在未接受過治療的患者中、可以通過非侵入性工具可靠地排除肝硬化，那麼 glecaprevir 和 pibrentasvir 的組合、

只要使用 8 週即可 (Al)

• 學名藥只要質量確實管控、並由提供商提供保證、是可以使用的 (A1)

• 應仔細檢查可能的藥物 - 藥物交互作用，並在必要時實施劑量修改 (A1)。

• 所有患者群體中、這些治療方案預期的 SVR12 成功率都很高 ( 如果遵從醫囑的話 )，在治療結束後 12 週、檢查 SVR12 是可有可無的 (B1)。

• 具有高風險行為和再感染風險的患者、應測 SVR12, 爾後也要儘可能每年進行一次病毒測試 (B1)。

• 在患有晚期纖維化 (F3) 或代償性肝硬化 (F4) 的患者中，必須提供 SVR 後監測、以早期診斷肝癌、並儘速提供肝癌

之治療與照護 (A1)

為當年干擾素針劑副作用較多，且要釋出處方 簽，當地藥局不一定會配合，導致民眾配合意 願不高。

現 在 新 型 口 服 直 接 作 用 抗 病 毒 藥 品 的 出 現， 相 較 於 舊 型 干 擾 素 治 療， 有 較 低 的 副 作 用、較短療程以及更高的療效，會是撲滅 C 肝 的一大利器，且全部口服不需打針，會讓病患 有更有意願接受治療。

台灣根除 C 型肝炎的策略

為了能消除台灣 C 型肝炎並達成 WHO 在 2030 年根除病毒性肝炎全球目標，國家 C 型肝 炎旗艦計畫辦公室目前第二期計畫執行時間為 2016-2020 年，規劃因地制宜的篩檢策略與公共 衛生介入模式，確保有足夠病人能出來接受治 療。台灣在 2017 年 1 月 24 日開始給付 C 型肝 炎全口服新藥後，也正規劃「八年減半」的國 家防治計畫，期望在 2025 年，達到治療 20 萬 人的目標，達成 C 肝治療涵蓋率 50%，同時降 低 50% 新感染人數，與減少 50% 因肝病而死亡 的人數。為了能控制 C 型肝炎，我們必須發展 出精準的公衛防治策略，來針對高盛行地區居 民如原住民、舊有的個案 以及特殊族群去規劃 不同介入策略

。

嘉義縣的 C 型肝炎相當猖獗

嘉義縣可以說是肝病的故鄉。根據財團法 人肝病防治學術基金會的篩檢資料，並與 C 肝 辦公室盧勝男教授的台灣肝炎地圖資料做對 照， 顯 示 出 C 型肝炎最高盛行地區為雲嘉地 區，依嘉義縣衛生局分配聖馬爾定醫院負責區 域為中埔鄉，其 2002-2015 年複篩 C 肝人數統 計為 373/4302 (9%)；阿里山因歸原鄉計畫，故 另案處理。

嘉義縣肝病病人就醫障礙

在嘉義縣過去幾年對肝病控制成效不彰，

我們假設的可能原因有以下幾點：

一、 不知道：有一半病人不知自己已罹患肝病。

二、 不想來：病人已知罹患肝病，但欠缺醫療 知識，不知肝病是沉默的器官，大部分肝 病無症狀故不想就醫。

三、 來不了：已知罹患肝病但因地區偏僻交通 不便無法就醫。

四、 無人醫：找不到合適醫師治療。

五、 不持續：有不少肝病病人，曾經到過醫療 院所追蹤，但是追蹤幾次就不來了，沒有 持續追蹤的原因可能相當異質性。但是這 表四：促進低收入和中等收入環境中、擴大獲取 DAA 的關鍵步驟

允許大規模遞送 HCV 治療的關鍵步驟 潛在方法

簡化治療篩查 • 聯合檢測（例如抗體和抗原）用於同步診斷

治療方案的標準化 • 資源有限的環境中、有限數量的優選方案的定義其主要特徵：

- 口服 - 泛基因型 - 無干擾素 - 固定劑量組合

簡化的實驗室監測 • 定義最簡單的診斷及監測試驗

服務提供 • 受過較少培訓的衛生人員下放關鍵任務

• 將醫療照顧下放到下級衛生機構

患者自我管理 • 以患者為中心的治療

負擔得起的藥品 • 自願許可

• 強制許可

• 專利異議

• 提高價格透明度

• 專利共享安排

• 批量採購

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一群病人是知情，而且有辦法到得了醫療 院所。

由於嘉義縣老弱婦孺眾多且幅員遼闊交通 不便，進而無法做肝病追蹤及治療，為以上四 個原因之首要。假使我們的策略是在大醫院體 系中等待病人就醫，將無法突破上述的四大障 礙，對於控制整個嘉義縣肝病之功效不大。既 然肝病患者無法前往大醫院就醫，我們將派醫 療人員至各鄉鎮進行醫治。此外台灣城鄉差距 大，於都會區如台北採取策略並非能成功用來 根除偏鄉嘉義縣 C 型肝炎，因此需擬出一套適 合用於嘉義縣之策略。

消除嘉義縣 C 型肝炎的戰略及戰術 思考

由 於 國 家 級 C 型肝炎消除工作，執行度 非常困難，實際做法是可以將目標分為比較的 小 單 位 執 行， 我 們 稱 之 為「 微 消 除 」 (Micro- elimination)

。根據不同的病人族群去做不同 的 預 防 防 治 策 略， 這 樣 C 型肝炎消除會比較 有效率。使用微消除的優勢是可鼓勵政策制定 者以及資金贊助者，能夠設定比較實際的亞國 家級目標。為了可成功執行微消除計畫，必須 比 較 精 準 的 估 計 C 型肝炎次族群被感染人數 以及診斷方式，以及如何於這些族群裡開始進 行 治 療。 消 除 C 型肝炎除了需要國家的政策 top-down 的計畫之外，在技術層面仍需要衛生 單位以及醫療院所做 bottom-up 應用。

根據以上的背景，在台大陳健弘教授及長 庚盧勝男教授的指導下，我們認為可以從以下 幾個策略，來消除嘉義縣的 C 型肝炎。

策略一： 外展門診 (outreach clinic) - 定點巡迴肝 炎專科治療門診。

策略二： 醫院 C 型肝炎陽性個案召回。

策略三： 健康照護教育訓練。

策略四： 肝病就醫障礙。

策略五： 美沙冬替代療法特別門診病人的 C 型 肝炎治療。

策略六： 在監獄篩檢及治療 C 型肝炎。

策略七： 篩檢來找出潛在的 C 型肝炎病人。

本計畫是針對策略一的計畫

一、本計畫的具體目標 (Specific Aim)

（一） 從現有的資料庫撈出 C 型肝炎抗體陽性的 病人。

（二） 成功的到鄉衛生所設立外展門診。

（三） 召回 C 型肝炎抗體陽性病人至外展門診接 受追蹤治療。

二、計畫目的

本案申請辦理「消除 C 型肝炎 - 嘉義縣 C 肝巡迴醫療服務計畫」期間自 107 年 07 月 01 日至 108 年 12 月 31 日止。本計畫的主要目的 是要解決以下的就醫障礙： (1) 來不了，已知罹 患肝病但因地區偏僻交通不便無法就醫， (2) 無 人醫，找不到合適醫師治療。

三、規劃構想

（一） 服務範圍：以「中埔衛生所」為主，擴大 至周遭鄉鎮。

（二） 實施對象：主要服務對象為 C 肝病患者。

（三） 執行策略：

1. 肝病特別門診模式

由於衛生所設立一個外展的肝膽科門診，

以 VPN 方式將就醫資料傳送回聖馬爾定醫院資 訊系統，肝病藥物由聖馬爾定醫院提供、血液 檢查由聖馬爾定醫檢師採檢並將檢體帶回醫院 檢驗分析。此模式優點是人力、耗材、藥物支 出全部由聖馬爾定醫院提供，衛生所只需提供 醫療空間以及必要行政協助。

2. 執行運作

護理師或個管師根據衛生局及肝病基金會 提供 C 型肝炎抗體陽性個案資料，以電話追蹤 方式調查是否已於醫院或診所追蹤治療，並紀 錄已追蹤治療病人之目前現況。而未追蹤治療 之病患，將以電話聯絡或親自至府上服務之方 式協助其就醫。

醫療團隊每二週一次到衛生所看診半天，

對 C 型 肝 炎 病 人 做 初 步 評 估， 包 含 AST、

ALT、AFP、HCV RNA、C 型 肝 炎 病 毒 基 因

型，以及腹部超音波檢查等。符合肝病治療條

件給予治療，有疑似肝癌個案將轉至大醫院做

進一步檢查。 C 型肝炎治療方式有干擾素及口 服藥兩種，但因干擾素副作用大，目前 C 型肝 病都以口服藥為主， 2018 年健保已納入幾種口 服藥，效果更好副作用小，所以治療應該是以 口服藥為主。

由於這些病人的資料很珍貴，我們會在徵 得病人同意後，將多餘的檢體保存下來，以作 為日後需要補充資料時用。

四、藥事法規

（一） 本院巡迴醫療門診藥物採本院自行提供 C 肝口服藥，由本院藥師給予病患 C 肝口服 藥。

（二） 本院看診醫師及護理師於門診時對病患進 行藥物衛教。

（三） 本院醫護人員指導患者若有任何服藥問 題，可向藥師進行詢問。

五、醫療團隊

將由聖馬爾定醫院組成醫療團隊至衛生所 設置肝病特別門診，團隊成員包括肝膽腸胃科 醫師、護理師、藥師及司機各 1-2 名。

六、服務成果

預計 108 年 12 月 31 日前提出計畫執行成 果報。

七、 學術研究、國家發展及其他應用方面預期 之貢獻

兩年計畫算是 pilot study，若此計畫可以成 功，未來可將此模式擴展至整個嘉義縣，並使 教育程度低或經濟基礎較差的鄉鎮，都可經由 我們的計畫，來根除 C 型肝炎，並將此計畫推 廣到其他縣市。我們的方法可以做為國家級 C 型肝炎防治的重要參考，以便達成 WHO 所宣 示的， 2030 年前，至少 80% 的 C 型肝炎病人獲 得治療。

八、經費需求

本計畫所需的經費依「嘉義縣十年 C 肝減 半計畫醫療團隊進駐衛生所工作分配表」之單

位自籌辦理，中埔衛生所無償提供醫療空間供 醫療團隊進駐使用。

結　論

越來越多研究顯示，消除 HCV 可減少肝硬 化、肝外表徵 (extrahepatic manifestations)、肝 移植、肝癌以及死亡的發生風險。

由於 C 肝感染早期無任何明顯症狀，多數 病人會輕忽後續發生肝硬化等肝病之風險而未 接受治療，因此仍須宣傳防治與定期篩檢才能 及早發現治療。目前直接作用抗病毒藥物不論 是針對特定基因型或是泛基因型，相關研究都 將趨向成熟，特殊族群之相關試驗結果已大多 發表，更進一步討論多著墨在治療後肝癌復發 的追蹤以及探討公衛上如何使用有限的資源將 治療效益擴大化。

而泛基因型藥品，兩種皆使用方便，每日 僅需服用一次，並具有高療效、高耐受性以及 較短療程的特色，因不受基因型影響而能夠減 少相關病毒學檢測的次數，對於資源較貧乏的 地區的公衛防疫上或許能提供更多的幫助以及 便利性。

由於台灣健保給付標準的開放，許多醫師 對於直接作用抗病毒藥物的用藥經驗已有相當 熟悉度，未來要如何達到治療成效的最大化，

應藉由國家公衛政策的力量，擴大篩檢，盡快 找 出 未 接 受 治 療 之 潛 在 病 患， 特 別 是 針 對 偏 鄉、原鄉或是特殊族群如毒癮患者等較難介入 的族群，盡快將他們找出，並給予治療，盡早 將台灣的 C 型肝炎消彌。

誌　謝

感謝本院保肝小組鄧乃燕、黃雅莉衛教師 及教研部黃瑞芳研究專員對本研究之協助。

參考文獻

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2. 肝基會突破現行模式 從嘉義出發，全面提升C肝治療率 好心肝會刊 , 79期, 2017年7月出版.頁11。

3. Yu ML, Yeh ML, Tsai PC, et al. Huge gap between clinical

efficacy and community effectiveness in the treatment of

羅清池　　陳美足　　黃國智　　林建宏　　鄭旭盛　　廖義堂　　洪憶雯　　盧勝男　　陳健弘 372

chronic hepatitis C: a nationwide survey in Taiwan. Medi- cine 2015; 94: e690.

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Current Efficacy and Prospectives of Oral Direct-Acting Antiviral Drugs to

Treat Chronic Hepatitis C

Ching-Chu Lo

, Mei-tsu Chen

, Kuo-chih Huang

, Chien-hung Lin

, Hsu-sheng Cheng

, Yee-Tam Liao

, I-wen Hung

, Sheng-Nan Lu

, and Chien-Hung Chen

1

Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, St. Martin De Porres Hospital;

2

Division of Gastroenterology, Chai-Yi Chang Gung Memorial Hospital;

3

Department of Internal Medicine, National Taiwan University Hospital, Yunlin Branch

Chronic hepatitis C is one of the main reasons for the high ranking of liver diseases in Taiwan. With the

popularization of oral direct-acting antiviral drugs (DAA), DAAs have been reimbursed by the NHI, and achieved per-

protocol SVR rate up to 97%. Despite good SVR rate, less than 10% of the entire hepatitis C population in Taiwan

are willing to seek treatment, so there is still a great unmet need in prevention of hepatitis C. Under limited resources,

we suggest a pilot project by expanding screening and treatment universalization with DAA and expect to eradicate

hepatitis C in Taiwan as soon as possible. (J Intern Med Taiwan 2018; 29: 364-373)