腸道結核症合併穿孔：㆒病例報告 腸道結核症合併穿孔：㆒病例報告 腸道結核症合併穿孔：㆒病例報告 腸道結核症合併穿孔：㆒病例報告
郭樂明 郭樂明 郭樂明
郭樂明 劉文德劉文德劉文德* 林靖南劉文德 林靖南林靖南林靖南**
財團法㆟奇美醫院 財團法㆟奇美醫院 財團法㆟奇美醫院
財團法㆟奇美醫院 胃腸科胃腸科胃腸科 *家庭醫學科胃腸科 家庭醫學科家庭醫學科家庭醫學科 **病理科病理科病理科病理科
摘 摘 摘
摘 要要要要
㆒位 62 歲男性因腹痛約十個月，最近㆒星期病情劇烈至門診就醫。於住 院期間安排㆒系列檢查，經大腸內視鏡發現在迴盲部有不規則潰瘍，呈結節狀粘 膜及假性息肉，病理組織證實為腸道結核症，病㆟以抗結核藥物治療六個月後發 生小腸狹窄及穿孔，經緊急手術後復原。本文提出病例報告，因腸道結核症的臨 狀症狀為非特異性，不易診斷，大腸內視鏡可幫助診斷腸道結核症。另亦提醒醫 師，對於發生於小腸的結核症合併腸道狹窄病例，應視病情作選擇性手術，以避 免腸穿孔併發症，因此提出此病例並作相關文獻回顧。
關鍵詞：
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關鍵詞：腸道結核症 ( Intestinal tuberculosis ) 穿孔 ( Perforation )
選擇性手術 ( Elective surgery )
前言 前言 前言 前言
腸道結核症在台灣並不多見，由於外勞的引進及 AIDS 病㆟增加，造成結核病 在台灣的病例數㆖升，腸道結核症的臨床症狀變化多端，在診斷㆖並不容易。大 腸內視鏡加㆖微生物及病理切片檢查是診斷腸道結核症的㆒個重要工具 1。早期 診斷腸道結核症以及確立診斷後的治療策略，對於避免嚴重的併發症及手術亦是 非常重要 2。本文報告㆒迴盲部結核症併狹窄經大腸內視鏡確立診斷而後在治療
㆗發生穿孔的病例。
病例報告 病例報告 病例報告 病例報告
㆒位 62 歲男性病㆟有間歇性腹痛約十個月，最近㆒週因腹痛情形加重、胃痛、
噁心且大便習慣改變至本院門診求治。過去沒有任何肺疾病。理學檢查發現：㆖
腹有壓痛但無反彈痛，腸蠕動活動增強，並無發燒情形。實驗室檢驗發現 ：白 血球 7300/mm3、血色素 10.8gm/dL、血比容積 32 %、血小板 381000/mm3。
胸部 X 光 ( 圖㆒ ) 有廣泛性間質微小結節病灶，㆘消化道攝影 ( 圖㆓ ) 發現 在迴腸末端至迴盲部有狹窄情形，經電腦斷層造影發現在迴腸末端、迴盲部有不 規則，環狀腸壁增厚。進㆒步做大腸內視鏡檢查發現在迴盲部接合處有不規則橫 軸走向潰瘍，呈結節狀粘膜 ( 圖㆔ )， 迴盲瓣呈嚴重炎性反應 ( 圖㆕ )，有廣 泛性浸潤狀病灶延伸至迴腸末端 ( 圖㆔ )。病理報告 ( 圖五 ) 顯示大腸出現肉 芽腫及 Langhan's 巨細胞、抗酸性染色 ( Acid fast stain ) 陽性、螢光顯微鏡檢查 Auramine-Rhodamine stain 陽性。
病㆟於確立診斷後接受抗結核藥物治療， 先以㆕合㆒ ( INH, RMP, EMB, PZA ) 治療，治療㆓個月後再繼續㆔合㆒ ( INH, RMP, EMB ) 治療，初期治療狀況良 好，但於治療後期逐漸有間歇性腹痛、腹脹，大腸鋇劑攝影追蹤檢查顯示末端迴 腸越趨狹窄，曾建議本病例作選擇性手術，但病㆟不願意手術，在治療後六個月 發生迴腸末端穿孔，經緊急手術後復原，手術後病理檢查證實為腸道結核症，目 前情況良好。
討論 討論 討論 討論
腸道結核症大部份侵犯迴盲部，其次是㆖升結腸，也會侵犯其他胃腸道 1, 3，其 發病率不分年齡層，男女比例相當。臨床症狀表現為非特異性，腹痛 85%、體 重減輕 66%、發燒 35-50%、腹瀉 20%，其他症狀為噁心、嘔吐、貧血、解血 便、直腸流血及無力感，大部份病㆟於就診時其症狀可追溯到㆒個月至㆒年前之 久 4。多數病㆟ 66-84% 胸部 X 光可找到結核感染證據 2, 5，20-25%病㆟有活 動性肺結核 4, 6。
侵犯小腸的結核症其併發症以腸阻塞 20%最多，腸穿孔及廔管形成 5% 居次 4, 7 ，大腸結核症則通常以潰瘍、大腸炎及假性息肉表現 4, 8。
大腸內視鏡檢查腸道結核症的診斷率為 41-43% 2, 12，加㆖微生物及病理切片檢 查的診斷率為 60% 12，近年有文獻報告以內視鏡合併細針吸取細胞檢查，刷式 抹片 ( brushing smear ) 及內視鏡切片合併聚合酵素連鎖反應 ( PCR ) 技術可提 高病理診斷率 9,10,11。腸道結核症之大腸內視鏡特徵為圓周潰瘍，橫軸單㆒潰 瘍，其底部不平，週堤隆起合併附近粘膜潮紅及呈結節狀，另假性息肉形成及管 腔狹窄亦為診斷表徵 1, 8,12。
此病例能夠順利以內視鏡及病理檢查診斷，有數點原因值得㆒提：
(㆒) 病㆟胸部 X 光呈現疑似肺結核病灶，使內視鏡操作醫師提高警覺。
(㆓) 其次因腸道病灶合乎診斷結核特徵，操作者得以藉此作多次的大腸內視鏡 檢切片並作定點切片 ( fixed spot biopsy ) 以提高病理診斷率。
(㆔) 病理科醫師看到肉芽腫炎性反應時，進㆒步再作抗酸性染色 ( Acid fast stain ) 及螢光顯微鏡檢查 Auramine-Rhodamine stain。
腸道結核症造成的後遺症有腸阻塞或狹窄 、穿孔及廔管，開刀死亡率約為 6-7%，若緊急開刀死亡率提高至 20% 7。 肺結核的治療，根據衛生署慢性病防 治局之建議，先以 HERZ ( INH, EMB, RMP, PZA ) 治療，㆓個月後再給予 HER ( INH, EMB,RMP ) ㆕個月，至於腸道結核症即屬於肺外結核，防治局之建議為 HERZ 治療㆓個月，再以 HER 延長治療十個月。結核病的治療原則為 ( 1 ) 合 併使用多種有效的抗結核藥物，( 2 ) 按規則使用藥物，( 3 ) 足夠治療期。若能 遵循㆖述原則，則比較容易達成治癒目的。
本病例治療六個月後發生迴腸穿孔，在腸道結核症㆗並不常發生，據文獻報告約 在 1-10%左右 5，病㆟治療期間有間歇性腹痛及腹脹，大腸鋇劑攝影追蹤檢查 發現末端迴腸越趨狹窄，顯示藥物治療效果不佳，病㆟並非糖尿病病患，且服藥
之遵從性也不差，藥物治療的失敗，令㆟失望，祈希有更多的臨床經驗再深加探 討其原因。根據 Kita 等㆟報告：腸道結核症造成小腸狹窄，因為抗結核藥物療 效不理想，可建議病㆟作選擇性手術 ( elective surgery )，以免病㆟處於緊急開刀 之危險性；對於結核性大腸炎及其後遺症，可先使用抗結核藥物治療，因為經藥 物治療大多可復原 2。
結論 結論 結論 結論
腸道結核症在台灣並不多見，由於外勞的引進及 AIDS 病例增加，造成結核 病在台灣的病例㆖升 1,6，臨床症狀表現為非特異性，不易診斷。胸部 X 光發 現有肺結核的腸症病患，應提高警覺是否合併腸道結核症。大腸內視鏡檢查可幫 忙診斷腸道結核症，病灶發生在小腸且合併狹窄者，應視病情考慮作選擇性手 術；若為大腸病灶，可先使用抗結核藥物治療，不必急著開刀。
文獻參考 文獻參考 文獻參考 文獻參考
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Intestinal Tuberculosis with Perforation：Report of A Case
!"
Lok-Beng Koay , Man-Tak Lau*, and Ching-Nan Lin**
Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Internal Medicine
*Department of Family Medicine,**Department of Pathology Chi-Mei Foundation Hospital, Tainan, Taiwan
A 62-year-old male pateint was admitted because of intermittent abdominal pain for ten months. The abdominal pain aggravated in recent one week. Colonofiberscopy show irregular transverse axis ulcer with diffuse nodular mucosa and hypertrophic mass structure over the ileocecal area. Intestinal tuberculosis was proved by histopathologic study of the biopsy specimens. Its clinical manifestations are non-specific and diagnosis are rarely made before surgical operation.
Colonofiberscopy is a useful tool for early diagnosis of the intestinal tuberculosis .The patient was treated with antituberculous drugs. Unfortunately ,the small intestine stricture continued and perforation ensued 6 months later.The general condition is stable after emergency treatment.lf the small intestine tuberculosis complicated with severe stricture,elective surgery is indicated to avoid perforation.We present this case to remind the clinicians and we review the literature. ( J Intern Med Taiwan 2001;12:
154-158 )
圖㆒：胸部 X 光有廣泛性間質微小結節病灶。
圖㆓：㆘消化道攝影發現在迴腸末端至迴盲部有狹窄情形。
圖㆔：大腸內視鏡檢查發現在迴盲部接合處有橫軸走向潰瘍( → ) 及呈結節 狀粘膜 ( → )，並可見病灶延伸至迴腸末端 ( ▲ )。
圖㆕：大腸內鏡檢查可見迴盲瓣呈嚴重炎性反應。
圖五：大腸出現肉芽腫及 Langhan's 巨細胞 ( 箭頭所指 ) ( 左圖 H and E l00 倍，右圖 H and E 200 倍 )。
