乳癌婦女的罹病衝擊、脆弱性與調適研究

成功大學教師休假研究報告

研究主題：乳癌婦女的罹病衝擊、脆弱性與調適研究

申請教師：護理學系林梅鳳副教授

研究期間：2015/02/01 至 2015/08/31

研究機構：美國華盛頓大學護理學院

報告日期:104 年 10 月 15 日 一、研究過程 自 2015/2/1 從台灣出發，啟程前往美國西雅圖，在安頓好生活與調整時差 後，依約開始了我的休假研究計畫。首先至華盛頓大學護理學院家庭兒童護理 學系(Department of Family and Child Nursing)，拜會系主任 Gail M. Houck 教授， 以及精神社區健康學系(Department of Psychosocial & Community Health)，拜會 系主任 Karen G. Schepp 教授，確認二系所提供的教學與學習資源、設備空間和 研究室環境等，展開了與 Dr. Frances Marcus Lewis，Karen G. Schepp 二位指導 教授的密集討論與學習計畫，並同時參與二系教師定期聚會、選修博士班學生 的課程、參加安寧病房的音樂治療閱讀和研究討論等。

在此七個月期間，參與華大教授開設的幾門課程，包括 Dr. Frances Marcus Lewis 開設的護理理論(Theoretical Perspectives in Nursing)、Dr. Basia Belza 開設 的研究計畫發展(Proposal And Project Development)、Dr. Noel Chrisman 開設的 文化多元性與護理實務 (Culture, Diversity and Nursing Practice)等三門課，紮實 的參與各項學習活動，包括課堂指定閱讀、作業書寫與同儕評價等，對於學習 者的主動性和參與討論的積極性、授課教師的即時回應、啟發與引導，都有了

親身參與的深刻體驗，對於個人在語言的轉換，以及討論議題的深化、和專業 性都有實質的磨練，增加了使用不同語言在口說表達的精熟度與適切性，充分 體驗學習者從陌生、熟悉到自信的轉變歷程。也在課餘，應用華大護理學院富 有盛名的護理研究中心(The Office for Nursing Research)進行諮詢與討論，包括 與精熟質性研究的資深教授 Dr. Barbara McGrath、量性研究專長的 Dr. Kevin Cain 都有數次的個別諮詢討論，對於目前構思的研究主題交換意見，給了許多 明確的建議與方法學的修正，對於年底的新研究計畫案：探討乳癌婦女與其伴 侶間的情感表達與對偶關係，有更具體的資料收集與分析架構。

每周三下午固定參與指導教授 Dr. Frances Marcus Lewis 所召開的研究團隊 會議，其領導的團隊班底包括：兩位跟隨 20 年以上的護理專家 Ellen H. Zahlis、 Mary E. Shands 負責研究資料收集與方案介入，並有共識 10 年以上的統計專才 Kristin Griffith 與行政預算庶務的人員，協助整個研究團隊所有研究案的進行;每 項業務負責人依照事先收集的研究討論議題，提出進度報告與小組意見討論， 培養了研究協調者的領導角色與功能，讓指導者有充分的構思與決策，對此一 團隊的互動模式與運作效能，留下深刻的印象，值得擷取並借鏡為個人研究團 隊的發展方向。 同時學習最多的是從跟隨 Professor Lewis 的親身學習過程，在華大校園裡， 她是乳癌婦女、夫妻互動與親子關係領域投入 20 年的專家，其受人敬重的領導 者地位，從其對醫護社群的無私貢獻中可以有深刻的觀察，不論是觀摩其與不 同學院教授之間的跨領域合作、或是陪同參與同一學院中帶領其他護理學系年 輕教授(Amy Walker; Kerryn W. Reding)的論文或計畫寫作指導，更常引入年輕 博士班新生 (Zainab Alzawad)參與研究團隊的任務工作見習與角色分派，都見識 指導教授的對後進的包容與培力指導，她並且也從許多機會教育，向我說明她 如何在繁忙的時間中，仍能親自督察、控制研究進度、同時不間斷地同步進行 研究論文投稿、兼具提出多件新計畫案件的申請，從每周三固定的討論、參加 各項癌症中心研討會議中空檔、與臨時交付給團隊的任務，發現 Professor Lewis 有如不停轉動的滾輪，不斷地激發整個研究團隊的能量與節奏，並且隨 時點出其中她覺得我需要能洞悉的領導模式，讓我從親自參與到熟習其中的運

作機制，啟發了對個人研究團隊運作的新構想，在此期間，亦同步指導我如何 建構未來在乳癌研究領域這學術藍海的發展拼圖、如師如友的互動學習，真是 此次休假研究最大的收穫。 二、研究成果 在此七個月的研究成果，共計投稿 4 篇研究論文至學術期刊，2 篇研究論文投 稿至國際研討會，與 2 篇進行中研究論文稿件。 (一)共有四篇研究論文投稿至國際期刊，第一篇論文主題為：探討住院慢性精 神分裂症對多感官介入方案的劑量效果關係(Dose-Response Relationships of Multisensory Intervention on Hospitalized Patients with Chronic Schizophrenia)，本文 是首篇以RCT研究設計，探討多感官介入方案應用於慢性精神分裂症的實證研究 成果，具有在臨床實務領域檢視創新性的心理介入法之價值，本文已經在今年 四月接受刊登在Journal of Nursing Research (SCI, Category of Nursing:

57/110=52%, IF: 0.970 in 2014)，目前已經進入排版校稿作業。

第二篇論文主題為：我不能和病人說話─從護生的觀點探討在癌症病房中的溝通 障礙(‘I couldn’t even talk to the patient’: Communication barriers from the views of nursing students in oncology setting)，本文是以質性深度訪談研究設計，探討大學

護生所知覺到的溝通困難經驗，以檢視目前癌症照護中對護病溝通不足之層面， 未來護理教育可以再強化的內涵，對於護生在面對重症病患的情緒勞務有深度 的反思，本文已經完成投稿在European Journal of Oncology Nursing (SCI, Category of Nursing)，目前已經進入第二次審稿流程。

第三篇論文主題為：護士和模擬病人互動過程中情緒─線索反應能力的預測因子 (The predictors of emotional-cue responding competence among nurses interacting with a simulated patient)，本文是以量性研究設計，以臨床情境為劇本，採護士與 模擬病人的互動模式，從錄影過程中分析護士的情緒─線索反應行為，並找出 影響情緒─線索反應能力的重要因子，從而據此發展強化護士對病人情緒線索 辨識的敏感度、與培養回應病人情緒線索的行為能力，與溝通訓練的策略，納 為未來癌症溝通教育的內涵與策略，本文已經接受於國際研討會發表 2016

Asia-Pacific Conference on Education, Society and Psychology (APCESP 2016)，將 在明年一月於韓國與教育、心理領域專家有交流學習機會( January 05-07, Seoul , Korea)，在會後將可能全文刊登於 American Journal of Applied Psychology。

第四篇論文主題為：音樂聆聽對大學生身心反應之影響，本文是以量性研究設計， 以大學生為樣本，探討大學生在聆聽各不同情緒類型音樂的心理與HRV反應訊 號，從而建立其音樂聆聽的情緒與生理之間的相關性探討，以科學性證據作為 建置療癒性音樂的基礎研究，未來可以應用在研發不同類型音樂在臨床應用之 架構，本文已經投稿在護理雜誌(編號 3852)。 (二) 共有2篇研究論文投稿至國際研討會，第一篇論文已經發表於美國西雅圖的 第17屆國際精神心理衛生護士年會，主題為多感官介入療法對台灣慢性精神分 裂症焦慮降低的軌跡和重要因子，本研究之研究設計、介入方法和研究發現， 受到與會人士之重視，在連續4天展出期間，有多位學者當面深入討論，交流有 關多感官療法在台灣與精神科病房施行之發展性，獲得許多新概念、介入元素 與施行方法的啟發，未來可進一步應用在未來新研究方案之研擬與臨床效果檢 視(Cheng, C., Lin, M.F., & Schepp, Karen G. (2015). Trajectory and determinants of the anxiety reduction of Multisensory therapy for chronic Schizophrenia in Taiwan. International Society of Psychiatric-Mental Health Nurses Psychopharmacology Institute and 17th Annual Conference: Looking to the Future: Interprofessional

Relationships and Collaborations in Mental Health, March 24-28. Seattle, Washington, U.S.A.)

第二篇論文主題為：我不能和病人說話─台灣護生和癌症病人的溝通障礙 (‘I couldn’t even talk to the patient”: Perceived Barriers to Communicating with Cancer Patients among Nursing Students in Taiwan)，本文是以質性深度訪談研究，發現有 1/3的大學護生未接受溝通訓練，多數學生經驗到和病患、家屬的溝通困難形成 其情緒負荷，這些負向經驗導來自於疾病末期的醫療環境、學生的低自我效能 及社會權力、較差的情緒調控。僅有1/3學生最後能學會如何成功克服這些負向 經驗的溝通技巧，未來護理教育可以增設正式的溝通訓練，以幫助學生克服不 敢面對重症病患和家屬的行為，面對以家庭為為中心的溝通挑戰。本文已經投 稿在美國癌症護理每年一度最大的conference，其論文品質與大會安排主題均有

極佳口碑(ONS 41st Annual Congress in San Antonio, Texas, April 28–May 1, 2016 )。

(三) 進行中稿件

與台北醫學大學護理學系張秀如教授共同指導的學生論文已經將論文投稿至國 際護理期刊(Clinical Nursing Research )，論文主題為：中文版情緒和社會功能不 良工具之發展，以中風病患為樣本檢視其效度和跨文化適用性( Validation and Cross-Culture Adaptation of a Chinese version of the Emotional and Social

Dysfunction Questionnaire for Assessing Psychological Distress in Stroke Patients) (CNR-A-15-172)

指導碩士畢業生莊雅雯將其碩論整理完成，主題為新診斷乳癌婦女在化療期間 的癌因性疲憊之預測因子分析(Predictors of cancer-related fatigue in women newly diagnosed with breast cancer undergoing chemotherapy)，已完成投稿文本，預備 投稿至 Oncology Nursing Forum，將於本月底完成。

三、研究事項

在此主要研究事項為與 Dr. Lewis 共同合作，發展新的研究主題，探討乳癌 婦女與其配偶的情感表露與婚姻品質之關係，在每周固定與 Dr. Lewis 的討論與 團隊會議中報告進度，協助本研究之設計能凸顯其科學性、特殊性與創新性特 色。完成了一份新的研究計畫撰寫，以縱貫性研究設計探討在罹病歷程中乳癌 夫妻的觀點、情感表露和婚姻品質(Dyadic perspectives and interactions of couples living with early stage breast cancer along the illness trajectory: A longitudinal study)。 將以不同研究工具(結構式問卷評量、互動行為觀察分析)，不同研究觀點(伴侶、 夫妻)，比較何種評估方法，能更真實反映出華人文化下的乳癌婦女與其配偶的 情感表露現象，進行本概念與評量工具之轉譯與本土化研究，建立夫妻情感表 露工具在乳癌樣本的信效度，近而檢視其與婚姻品質之關係。 並與中國北京首都醫科大學護理學系劉均娥教授共同合作，探討以家庭功 能為焦點的乳腺癌患者社會支持干預模式之研發與評價(H1613，2016-2019)， 將以華大 Dr. Lewis 建置完成之美國乳癌婦女與其配偶介入方案─幫助她療癒

(Help Her Heal)轉譯為中文版手冊，並將之測試是否適用於華人文化的乳癌婦女 與其配偶，從伴侶的接受度與可行性建立其適用性與本土化，未來擬使用本土 化方案後比較中國與台灣樣本的施行效果。 在此期間也充分的利用美國成熟的心理衛生專業學會、心理治療模式發展、 西雅圖豐沛的學習資源，參加幾項專精的治療法或進階工作坊，預計納為癌症 心理介入法之應用模式，包括：

(一) 華盛頓州西雅圖(US, WA, Seattle)舉辦 International Society of Psychiatric-Mental Health Nurses (ISPN)國際精神衛生護理研討會(2015/03/25-28)

約 500 位來自世界各地的心理衛生與精神護理的專業人士參與 4 日大會， 並提供給精神醫療、心理衛生專業人員進修機會，邀請認知行為治療專家與資 深護理學者進行專題講演、並有許多創新議題報告。參與此 4 天研習會，獲益 最多的是海報報告「Trajectory and determinants of the anxiety reduction of

Multisensory therapy for chronic Schizophrenia in Taiwan」此一論文研究結果時， 其研究設計、介入方法和研究發現，受到與會人士之重視，在連續 4 天展出期 間，有多位學者當面深入討論，交流有關多感官療法在台灣與精神科病房施行 之發展性，獲得許多新概念、介入元素與施行方法的啟發，未來可進一步應用 在未來新研究方案之研擬與臨床效果檢視。

另外大會邀請 Beck 認知行為治療法訓練機構之理事長 Judith Beck 博士進 行專題講演，精闢分析認知行為治療法對憂鬱與焦慮等負面情緒之臨床實證、 介入技巧與成效分析，更激發本人再深度學習認知行為治療法之動機。同時有 多場專題講演，分別由學校資深教授、臨床執業護理師分享應用認知行為療法 在創傷兒童、憂鬱症成人之介入工作坊，對於其發展之各項認知改變圖卡、應 用策略與介入方案，深受感動，亦強化參與 BECK 機構有關基礎技巧研習的信 心，未來擬納入此套認知與行為改變技術應用於調整癌症個案之負面情緒的困 擾。

(二) 華盛頓州西雅圖(US, WA, Seattle) 舉辦 Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) Training 眼動治療法工作坊(2015/3/6-6/7)

共參加二階段訓練，3/6-8，6/5-7，共計 6 天，40 小時，由 Barbara Parrett 負責主授 EMDR 相關概念與技術講解，並於下午分組演練中強化 EMDR 的操

作能力，二段受訓期間必需接受 10 次個別 EMDR 督導，才能完成 EMDR 初階 段受訓合格資歷。Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) 中文 翻譯為眼動治療法，在台灣只有極少的心理治療工作者曾經接受此一訓練，是 一項新興的治療理論與心理療癒方法，適合應用在遭受心理壓力、創傷經驗之 身心疾病與情緒困擾的個案。

EMDR 由 Francine Shapiro 教授於 1990 年在美國加州所創，以調適性訊息 處理模式(Adaptive Information Processing Model)為理論基礎，進行評估、記憶 網絡、喚起主要的回憶、減輕情緒和身體困擾的敏感度，透過再處理的過程將 調適不良的記憶網絡系統轉為正向與功能化。

透過近年來的臨床實證，已在美國成立二個 EMDR 學會(EMDR Institute, EMDRIA)，發展各項介入措施與治療手冊，已納入美國保險給付項目。本次接 受的 40 學分訓練，屬於美國二個 EMDR 學會認證的 EMDR 初階課程。從講師 經驗與相關文獻之報導，發現 EMDR 比其他介入法，能較快速、有效的幫助出 現身心症狀者之心理創傷，應用的介入技巧包括 calm place, self-soothing

technique 結合於 EMDR 介入過程，其中的調適性訊息處理技巧主要在協助當事 人增加自我覺察、與其對身體和情緒困擾之正面改變，未來可將此一技巧與理 論應用於罹患癌症出現身心困擾者，可以檢視其對減輕其面對罹患癌症的負面 情緒與記憶網路系統的施行效益。

(三) 赴美國費城(US, Philadelphia)參加 Cognitive Behavior Therapy (CBT) for Depression and Suicidality 認知行為治療訓練(2015/7/20-22)

接受 3 天密集式認知行為治療課程與技巧演練，獲得 18 小時的學習時數認 證課程，首先由 Judith Beck 教授主授認知行為治療理論與基本治療結構技巧， 其對核心信念的概念化與引導技巧，有其特別的認知引導的策略與精心研發的 格式，有多份成熟發展的表格與工具可以有效地在臨床使用，包括功能不良的 認知表(Dysfunctional thought record)、想法測試表(Testing your thoughts)、優點/ 缺點分析表(Advantage/disadvantage Analysis)、核心信念單(Core belief worksheet) 等，非常容易幫助學者在學習後回到各自的臨床進行演練和自我強化，累積成 為具有應用認知行為改變技術的信心。真不愧是 BECK 認知行為改變策略家族

最優秀的傳承人，有其女性特有的敏感與細膩性，必且減少在認知引導過程的 爭辯，尤其發展的蘇格拉底式的問話術亦有其匠心獨具的水準。 再由另三位資深講師示範與引導如何面對憂鬱症狀、自殺負面想法時的認 知行為介入方法，此一訓練機構已成為全世界學習 CBT 的中樞，每期有來自全 世界心理衛生與心理介入學有專精的工作者，前來取經，學習有關進階的 CBT 策略、擷取該機構已建構完成之應用手冊，並且美更新其訓練教材，尤其 CBT 是全世界應用最廣泛、以建立許多的臨床實證介入手冊，是本人在研發乳癌身 心療癒介入策略值得借鏡與深入學習之處。此次工作坊最精采處是第三天，高 齡已達 94 歲的 CBT 療法創始人 Aron Beck 教授親自示範 CBT 與模擬個案的介 入過程，其幽默、睿智、人性化的反應，不著痕跡的導入 CBT 技巧，令全場學 習者感動與深受啟發，原來 CBT 可以加入人性關懷與對個案的同理，同步也在 改變當事人的觀點與自我信念，是在台灣學習 CBT 時數年之後，親自得見大師， 親訪其治療手法最大的感動與高峰經驗，相信對本人在未來使用與設計 CBT 於 癌症患者之介入策略時，將更有彈性的應用各項改變認知、行為與情緒之方法， 以更符合罹癌者價值觀的態度，幫助其重整個人的價值信念與調適負面情緒。 四、其他

完成 10 次 EMDR 個別治療臨床個案，並接受資深 EMDR 治療師 Katy Murray 的臨床督導，在 EMDR 應用與概念有更多精進並且擬在未來應用此治療 法於心理創傷個案，包括乳癌、流產婦女。 未完成新研究計畫有關夫妻情緒表露的對偶分析效度，接受華大心理系教 授 Dr. Gottman 訓練機構資深編碼專家個別訓練，共完成 20 小時的夫妻情緒編 碼分析課程，檢核容易出現的偏差與不一致，從而修正不同評量者的一致性， 建立以研究者為情緒表露分析工具之信度。 五、附件